1、CEA围手术期处理围手术期处理刘刘 兵兵 主任医师主任医师天津医科大学总医院神经外科天津医科大学总医院神经外科p术前准备术前准备p术中监测与转流管、补片术中监测与转流管、补片 (1) 脑缺血监测脑缺血监测 (2) 血管通畅评估血管通畅评估p术后并发症的预防与处理术后并发症的预防与处理术前评估术前评估神经功能状态神经功能状态(NIHSS，mRS)全身基础性疾病状态全身基础性疾病状态颈动脉超声颈动脉超声CT与与MRI高分辨磁共振成像高分辨磁共振成像“黑血黑血”技术，可显示动脉壁及斑块影像。技术，可显示动脉壁及斑块影像。脑血流灌注：脑血流灌注：SPECT，CTP，MRP，PET，Xe-CTCTA与与
2、MRADSA脑卒中评估脑卒中评估NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表：美国国立卫生研究院卒中量表改良改良Rankin评分评分(mRS)记分记分指标指标0分分无症状无症状1分分轻微症状，能完成正常的工作和生活轻微症状，能完成正常的工作和生活2分分轻度残疾，生活自理轻度残疾，生活自理3分分中度残疾，需要帮助，可独立行走中度残疾，需要帮助，可独立行走4分分重度残疾，生活不能自理重度残疾，生活不能自理5分分长期卧床长期卧床检测项检测项检测内容检测内容评分标准评分标准1A意识水平意识水平0=清醒，清醒，1=朦胧，朦胧，2=模糊，模糊，3=昏迷昏迷1B对答对答(月份，年龄月份，年龄)0=均正确，均正确，
3、1=一个正确，一个正确，2=均错误均错误1C执行命令执行命令(睁眼闭眼，睁眼闭眼，握拳张手握拳张手)0=均执行，均执行，1=一个执行，一个执行，2=均不执行均不执行2凝视凝视0=水平眼动正常，水平眼动正常，1=部分凝视麻痹，部分凝视麻痹，2=完全凝视麻痹完全凝视麻痹3视野视野0=正常，正常，1=部分偏盲，部分偏盲，2=完全偏盲，完全偏盲，3=双眼偏盲双眼偏盲4面瘫面瘫0=正常，正常，1=轻度，轻度，2=部分部分(中枢性瘫中枢性瘫)，3=完全完全(周围性瘫周围性瘫)5上肢运动上肢运动0=抬起维持抬起维持10秒，秒，1=不能维持不能维持10秒，秒，2=部分抵抗重力，部分抵抗重力，3=不不能抵抗重力
4、，能抵抗重力，4=无自主运动无自主运动6下肢运动下肢运动0=抬起维持抬起维持5秒，秒，1=不能维持不能维持5秒，秒，2=部分抵抗重力，部分抵抗重力，3=不能不能抵抗重力，抵抗重力，4=无自主运动无自主运动7共济运动共济运动0=正常，正常，1=一个肢体共济失调，一个肢体共济失调，2=两个肢体共济失调两个肢体共济失调8感觉感觉0=正常，正常，1=轻度，轻度，2=重度重度9语言语言0=正常，正常，1=轻度失语，轻度失语，2=重度，重度，3=完全失语完全失语10构音障碍构音障碍0=正常，正常，1=轻度，轻度，2=重度重度11忽视忽视0=正常，正常，1=轻度，轻度，2=重度的偏身忽视重度的偏身忽视NIH
5、SS全身状态全身状态高血压、糖尿病、高血脂高血压、糖尿病、高血脂吸烟吸烟心、肺、肝、肾功能心、肺、肝、肾功能下肢血管、冠状动脉、肾动脉下肢血管、冠状动脉、肾动脉脑卒中影像脑卒中影像-MRIDWI：急性新鲜的梗死灶，：急性新鲜的梗死灶，2h后即可显现后即可显现T2：不可逆，陈旧性梗死灶：不可逆，陈旧性梗死灶缺血半暗带：急性期，缺血半暗带：急性期，PWIDWI超急性期和急性期超急性期和急性期亚急性期亚急性期慢性期慢性期DWI高信号高信号高信号高信号低信号低信号T2无异常无异常高信号高信号高信号高信号脑血流动力学测定脑血流动力学测定TCD：血流速度，盗血：血流速度，盗血CTP/MRP：CBF (脑血
6、流脑血流) CBV (脑血容量脑血容量) MTT (平均通过时间平均通过时间) TTP (峰值时间峰值时间)SPECT：半定量：半定量CBFPET：摄氧分数：摄氧分数(OEF)，定量，定量Xe-CT：定量：定量CBF脑循环储备脑循环储备脑灌注状态：脑灌注状态：CTP/MRP/SPECT侧支循环：侧支循环：DSA血管反应性血管反应性(CVR)： 局部脑血流的储备能力激发试验局部脑血流的储备能力激发试验(CO2吸入法，静脉注射乙酰唑胺吸入法，静脉注射乙酰唑胺法法)前后的前后的CBF的变化。的变化。 (激发前激发前-激发后激发后)/激发前激发前CBF100% 增加增加20-75%，如果达不到，说明储
7、备能力下降。，如果达不到，说明储备能力下降。狭窄部位与程度狭窄部位与程度血管超声：颈动脉，无创血管超声：颈动脉，无创CTAMRADSA 狭窄程度狭窄程度 NASCET：最狭窄腔径：最狭窄腔径/远端颈内动脉正常直径远端颈内动脉正常直径 ECST：最狭窄腔径：最狭窄腔径/颈动脉球部直径颈动脉球部直径狭窄位于颈内狭窄位于颈内狭窄位于分叉狭窄位于分叉狭窄主要位于颈总动脉内狭窄主要位于颈总动脉内斑块性质斑块性质 高分辨率高分辨率MRI-“黑血黑血”技术技术动脉硬化斑块动脉硬化斑块偏心性偏心性T2高信号高信号强化强化不稳定斑块的标志？不稳定斑块的标志？非动脉硬化性狭窄非动脉硬化性狭窄-大动脉炎大动脉炎向心
8、性狭窄向心性狭窄管壁均匀增厚管壁均匀增厚手术相关血管评估手术相关血管评估高分叉高分叉低分叉：切断肩胛舌骨肌低分叉：切断肩胛舌骨肌颈内、颈外动脉颈内、颈外动脉“并行并行”斑块溃疡，出血斑块溃疡，出血远端血栓，闭塞远端血栓，闭塞高度狭窄：高度狭窄：“线样症线样症”颈内动脉纤细颈内动脉纤细远端颈内动脉迂曲、扭结远端颈内动脉迂曲、扭结双侧重度狭窄双侧重度狭窄高分叉高分叉“并行并行”斑块溃疡，出血斑块溃疡，出血远端血栓、闭塞远端血栓、闭塞颈内动脉远端纤细颈内动脉远端纤细颈内动脉远端迂曲、扭结颈内动脉远端迂曲、扭结双双侧重度狭窄侧重度狭窄术前准备术前准备严格控制血压与血糖严格控制血压与血糖抗血小板药物：单
9、抗抗血小板药物：单抗 还是还是 双抗双抗 ？稳定斑块：他汀类药物稳定斑块：他汀类药物麻醉选择麻醉选择局部麻醉或区域阻滞麻醉局部麻醉或区域阻滞麻醉全身麻醉全身麻醉高分叉：鼻插管高分叉：鼻插管术中监测术中监测脑梗塞的防治脑梗塞的防治脑出血的防治脑出血的防治血管通畅的评估血管通畅的评估术中脑梗塞的来源术中脑梗塞的来源分离暴露动脉时，血栓脱落分离暴露动脉时，血栓脱落颈内动脉阻断远端血栓形成颈内动脉阻断远端血栓形成内膜剥脱区域，血栓形内膜剥脱区域，血栓形 成、脱落、延伸成、脱落、延伸内膜剥脱远端形成夹层，闭塞内膜剥脱远端形成夹层，闭塞转流管内有血栓转流管内有血栓动脉夹闭时间过长动脉夹闭时间过长术中脑梗塞
10、的防治术中脑梗塞的防治-1分离显露动脉时，动作轻柔。分离显露动脉时，动作轻柔。全身肝素化全身肝素化(60-80IU/kg)内膜剥脱部位，完整清洁。内膜剥脱部位，完整清洁。阻断夹的松开顺序。阻断夹的松开顺序。术中脑梗塞的防治术中脑梗塞的防治-2术中血压的调控术中血压的调控脑缺血的监测：脑缺血的监测： TCD：MCAV下降下降60%，栓子的脱落，栓子的脱落 颈内动脉残端压：颈内动脉残端压：50mmHg 电生理监测：电生理监测： EEG(慢波慢波) SSEP(潜伏期延长或振幅下降潜伏期延长或振幅下降50%) 转流管的使用转流管的使用转流管的使用转流管的使用所有手术均使用转流管：监测不可靠所有手术均使
11、用转流管：监测不可靠从不使用：增加远端栓塞，末端内膜损伤从不使用：增加远端栓塞，末端内膜损伤根据术中监测：根据术中监测： 觉醒：神经功能缺损在觉醒：神经功能缺损在60秒以内秒以内 颈动脉残端压颈动脉残端压50mmHg TCD EEG：单侧持续衰减：单侧持续衰减8-15Hz或双侧或双侧2倍倍1Hz的的波波 SSEP：振幅下降：振幅下降50%或潜伏期增加或潜伏期增加转流管使用的要点转流管使用的要点湿化湿化预试球囊是否正常预试球囊是否正常腔内充满肝素盐水，排空空气腔内充满肝素盐水，排空空气首先插入颈总动脉首先插入颈总动脉轻柔的插入颈内动脉轻柔的插入颈内动脉评估是否有效评估是否有效钉合钉合动脉补片动脉
12、补片人体血管：大隐静脉人体血管：大隐静脉合成材料：聚四氟乙烯合成材料：聚四氟乙烯(Gore-Tex)，涤纶，涤纶优点：降低卒中发生，减少再狭窄优点：降低卒中发生，减少再狭窄缺点：延长手术时间和夹闭时间缺点：延长手术时间和夹闭时间 增加感染的机会增加感染的机会 增加出血、破裂、动脉瘤形成机会增加出血、破裂、动脉瘤形成机会指证：指证：ICA管径过小管径过小(3mm，或远端超出颈动脉窦部，或远端超出颈动脉窦部术中血管通畅的评估术中血管通畅的评估血管造影造影复合手术室的应用血管造影造影复合手术室的应用荧光造影吲哚箐绿荧光造影吲哚箐绿血管超声血管超声术后并发症术后并发症-1全身并发症：全身并发症： 心肌
13、梗塞，肾功能不全心肌梗塞，肾功能不全神经系统并发症：神经系统并发症： 急性脑出血，过度灌注急性脑出血，过度灌注 急性脑梗塞急性脑梗塞 急性颈内动脉闭塞急性颈内动脉闭塞处理要点处理要点动脉血压监测动脉血压监测维持血压稳定：比基础血压低维持血压稳定：比基础血压低20%应应迅速判定是出血还是梗塞迅速判定是出血还是梗塞判定剥脱部位是否血栓形成：彩超，判定剥脱部位是否血栓形成：彩超，CTA/MRA如剥脱部位有症状性血栓形成，应考虑再次手术如剥脱部位有症状性血栓形成，应考虑再次手术术后并发症术后并发症-2局部并发症：局部并发症： 神经损害神经损害: 迷走神经，舌下神经，副神经迷走神经，舌下神经，副神经 局
14、部肿胀，窒息局部肿胀，窒息 声音嘶哑，吞咽困难声音嘶哑，吞咽困难 缝合部位裂开缝合部位裂开处理要点处理要点气管切开气管切开绝大多数患者吞咽困难、声音嘶哑，均可绝大多数患者吞咽困难、声音嘶哑，均可2-4周后恢复，短期内可周后恢复，短期内可胃管。胃管。如伤口在短时间内突发肿胀加重，应考虑有动脉缝合部位裂开。如伤口在短时间内突发肿胀加重，应考虑有动脉缝合部位裂开。并发症并发症-3远期并发症：再狭窄，症状性远期并发症：再狭窄，症状性4-5%处理要点：补片的使用处理要点：补片的使用 双抗使用双抗使用3个月，单抗使用至少一年个月，单抗使用至少一年 联合使用他汀类药物联合使用他汀类药物 可考虑再次可考虑再次CEA，或，或CAS天津医科大学总医院神经外科欢迎您天津医科大学总医院神经外科欢迎您THANKYOU
