1、蛛蛛网网膜下腔出血膜下腔出血护护理理查查房房1 珠网膜下腔出血（珠网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）各种病因导致脑底部或脑及脊髓表面血管自发性破裂，血液直接流入珠网膜下腔。又称原发性SAH。脑出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛网膜下腔称继发性SAH。 一、概一、概 念念2 病因病因先天性动脉瘤（最常见）、脑血管畸形、高血压动脉硬化性动脉瘤、脑底异常血管网病（moyamoya病）、感染性脑动脉炎、颅内肿瘤、结缔组织疾病、血液病。二、病因和发病机制二、病因和发病机制3二、病因和发病机制 发病机制发病机制动脉瘤和动静脉畸形动脉瘤和动静脉畸形管壁薄弱管壁薄弱 血
2、管破裂蛛网膜下腔血管破裂蛛网膜下腔血压骤升和饮酒血压骤升和饮酒血液血液4三、临床表现 临床特点临床特点可见于各年龄组；多有明显诱因而无前驱症状；剧烈头痛及呕吐和脑膜刺激征阳性；眼底玻璃体膜下片状出血和血性CSF；发病后23天低到高热。颈项强直、Kernig征、Brudzinski征5三、临床表现 并发症再出血；并发症再出血； 蛛网膜下腔出血致命性并发症。出血破裂口修复尚未完好而诱因存在；多见于起病4W内且尤以第2W最多；症状和体征又复出现或加重；CT和CSF检查提示新的出血。6 并发症脑血管痉挛并发症脑血管痉挛死亡和伤残的重要原因。系血凝块对血管的直接刺激。早发性（出血后，历时数十分至数小时
3、）；迟发性（出血后415天，可继发脑梗死）；意识障碍和局灶神经体征如偏瘫等。 三、临床表现三、临床表现7 头颅CT（首选）蛛网膜下腔出现高密度影像。 脑脊液（非首选和必检项目） CSF呈血性。 脑血管造影确定动脉瘤和血管畸形位置。四、实验室及其他检查8 一般治疗绝对卧床46W；避免一切可致血压及颅内压增高的诱因（用力排便、咳嗽、情绪激动等）；烦躁不安者给予镇静剂；心电监护；保持呼吸道通畅、降温、维持水电解质平衡、防止褥疮等。五、治疗五、治疗9 脱水降颅压20甘露醇、速尿、白蛋白等。 防止再出血（止血）6氨基乙酸（EACA）、白眉蛇血凝酶、止血敏、止血芳酸（PAMBA）、vitK3等。 防治脑血
4、管痉挛Ca+桔抗剂：尼莫地平、尼群地平等。五、治疗五、治疗10 其他疗法腰穿放出脑脊液10-20ml次，可降低颅内压，减轻头痛。有诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。 手术治疗去除病因、及时止血、预防再出血及血管痉挛、防止复发。在发病后2472小时进行。五、治疗五、治疗11病情介绍病情介绍 病史 体格检查 辅助检查 治疗及转归 护理要点 用药指导12病情介绍病情介绍 1104床患者潘珠英，女，床患者潘珠英，女，68岁岁 主诉主诉-意识不清意识不清2天。天。 初步诊断初步诊断1、蛛网膜下腔出血？、蛛网膜下腔出血？2、脑积水？、脑积水？3、脑梗塞后、脑梗塞后遗症遗症4、意识不清待查、意识不清待查
5、患者于患者于12-7 18:16 平车入院，家属代诉缘于入院前平车入院，家属代诉缘于入院前2天天出现意识不清，伴呕吐，躺床不起，初时尚对答切题，随出现意识不清，伴呕吐，躺床不起，初时尚对答切题，随后即出现意识不清加重，呼唤不应，急诊我院，急查颅脑后即出现意识不清加重，呼唤不应，急诊我院，急查颅脑CT示：左侧侧脑室后角旁低密度影，左侧放射冠区低密示：左侧侧脑室后角旁低密度影，左侧放射冠区低密度影可能；度影可能；2、少量蛛网膜下腔出血及脑室内少量出血；、少量蛛网膜下腔出血及脑室内少量出血；3、老年脑改变；老年脑改变；4、脑积水；、脑积水；5、鼻咽左侧壁粘膜增厚，并局、鼻咽左侧壁粘膜增厚，并局部颅底
6、骨质吸收、破坏；部颅底骨质吸收、破坏；6、副鼻窦炎症或积液。以蛛网、副鼻窦炎症或积液。以蛛网膜下腔出血收入我科。既往有高血压，脑梗塞，血压未检膜下腔出血收入我科。既往有高血压，脑梗塞，血压未检测，未正规服药治疗。测，未正规服药治疗。13体格检查体格检查 入院时T36.3 P76次/分， R20次/分 BP175/90mmHg，神志呈嗜睡状态，双侧瞳孔等大圆，直径约2.0mm，对光反射较迟钝，角膜反射灵敏。形体消瘦，被动体位，查体不合作。颈部强直，四肢肌力检查不配合，四肢肌张力稍强，深感觉正常。浅反射：腹壁反射正常，跖反射正常。腱反射：双侧膝反射、跟腱反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡反射正常
7、。指鼻和跟膝胫试验、轮替试验、Romberg征无法检查，双侧Babinski征阴性。克氏、布氏征阳性。14辅助检查辅助检查7/12血常规 中性粒细胞百分比 77.60 淋巴细胞百分比 13.00 尿常规检验报告：潜血 阳性(+) P，酮体 阳性(+) 白细胞(沉渣） 56.70 8/12生化检验报告：甘油三酯 3.20 mmol/L ，总胆固醇 5.80 mmol/L ，低密度脂蛋白 4.08 mmol/L ，高密度脂蛋白比率 18 ，非高密度脂蛋白胆固醇 4.78 ，动脉硬化指数 4.69 ，脂蛋白(a) 754.0 mg/L ，钾 3.00 mmol/L 12-10出现发热，体温最高到38
8、.6 。复查血常规 11/12 白细胞 10.04 15/12白细胞 11.20 中性粒细胞绝对值 8.12 单核细胞绝对值 1.51 中性粒细胞百分比 72.40 CT10/12 1.左侧侧脑室后角旁低密度影，左侧放射冠区低密度影可能；2.少量蛛网膜下腔出血及脑室内少量积血弥散减少；3.老年脑改变；4.脑积水好转；5.鼻咽左侧壁粘膜增厚，并局部颅底骨质吸收、破坏；6.副鼻窦炎症或积液；7.建议MR等进一步检查及随访复查。13/12肺部肺部1.双肺尖放射性炎症改变可能，请结合临床；2.右肺上叶少许陈旧性结核灶；3.双肺少许炎症改变伴双肺下叶轻度膨胀不全；4.纵隔、两肺门及两腋窝多发淋巴结影，部
9、分伴钙化；5.动脉硬化；6.骨质疏松改变，胸椎退行性变；7.肝IV段包膜下低密度影：考虑肝圆韧带影像可能；8.建议结合临床进一步检查并随访复查。 脑部脑部1.左侧侧脑室后角旁低密度影较前缩小，左侧放射冠区低密度影可能；2.少量蛛网膜下腔出血及脑室内少量积血继续弥散减少；3.老年脑改变；4.脑积水基本缓解；5.鼻咽左侧壁粘膜增厚，并局部颅底骨质吸收、破坏；6.副鼻窦炎症或积液；7.建议MR等进一步检查及随访复查。15诊疗经过及病情进展诊疗经过及病情进展1、7/1218:16 入院后予以病重通知，一级护理，暂禁食，2L/min氧气吸入，心电监护，嘱绝对卧床休息，避免屏气用力。患者尿失禁，予以持续导
10、尿处理 。予甘露醇、呋塞米脱水降颅压，白眉蛇毒血凝酶、氨基已酸止血，醒脑静开窍醒脑，泮托拉唑抑酸预防应激性溃疡等处理。并完善相关的辅助检查、测得指尖血糖6.2mmol/l。BP175/90mmHg予以尼莫地平10mg,2ml/h泵入。予以NS500ml+EACA12g,另一路15-20d/min滴入。患者躁动不安，予以苯巴比妥0.1肌注，未缓解。遵医嘱予以NS500ml+氯丙嗪25mg+异丙嗪25mg滴入后，患者安静。2、13/12-15/12体温升高，最高达到38.6，肺部CT提示有肺部感染，予以NS100+舒普深3g静滴，氨溴索静推及雾化吸入。护理上加强翻身拍背。予以冰枕，以降低体温，保护
11、脑组织。16诊疗经过及病情进展诊疗经过及病情进展3、13/12予以鼻饲流质饮食。患者意识朦胧 ，时有躁动不安，予以苯巴比妥0.1肌注。4、 17/12患者心电监护：心率在70-90之间，BP在110-160/70-90mmHg之间，遵医嘱撤出心电监护及尼莫地平静脉泵入。5、18/12患者神志转清，偶有胡言乱语，查体右侧肌力三级。6、19/12 10：00 患者排便困难，遵医嘱予以开塞露40ml纳肛后，排便一次。7、21/12患者自行将胃管拔出，遵医嘱予以低盐低脂半流质饮食。嘱进食时抬高床头，喂食不宜过快，防止呛咳。8、22/12遵医嘱拔出尿管，患者能自行排尿。9、23/12 患者及家属要求自动
12、出院，遵医嘱予以办理，嘱注意仍要卧床休息2-4W,低盐低脂饮食，按时服药，做好生活护理，门诊随诊。17存在的护理诊断存在的护理诊断 意识障碍 与蛛网膜下腔出血有关 头痛躁动与出血致颅内压增高有关。 。 体温过高体温过高 与体温调节中枢功能障碍及合并感染有关 潜在并发症再出血、脑梗死、脑疝。 尿道感染18存在的护理诊断存在的护理诊断 便秘便秘 长期卧床运动量减少，饮食中纤维过少引起 。 皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险 与长期卧床休息有关 有外伤的危险有外伤的危险 生活自理缺陷 与需绝对卧床有关。 焦虑、紧张焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。 睡眠形态紊乱睡眠形态紊
13、乱 与环境及生活规律改变有关19意识障碍 1、密切观察病情变化，最好有专人陪伴。严密观察意识和生命体征的变化，并做好护理记录； 2、绝对卧床休息，保持环境安静、避免各种刺激，并酌情加床档或保护性约束。 3、保持呼吸道通畅、吸氧，定时翻身、拍背。 4维持水、电解质平衡，保证病人有足够入量，密切观察脱水及电解质紊乱表现，准确记录每日出入量。 20头痛躁动 1、评估记录头痛的部位,性质及程度.遵医嘱予以对症处理。2、卧床休息4-6W，头部制动，尽量让病人保持头高，侧卧位，避免舌根后坠阻碍通气，及时清理口中呕吐物，以免误吸入气道 。3、 遵医嘱使用脱水剂，以降低颅内压，从而缓解头痛。4、 观察病人头痛
14、的情况及有无脑疝先兆的症状.21体温过高体温过高 高热使脑组织代谢增加，脑水肿及神经细胞损害，对高热患者给予物理降温以冷敷为主，同时加强口腔会阴护理。遵医嘱用药。观察体温变化，评估病人高热的程度1）体温超过39 ，采取物理降温，头置冰袋或冰帽，室温在1820，减少盖被。2）多喝水2500ml/d,必要时静脉补充液体3）出汗时及时擦干汗液，更换内衣及床单，保持清洁干澡4）遵医嘱应用抗生素及降温药物，并观察疗效。5）严密观察体温变化，每4小时1次测量并记录。22潜在的并发症潜在的并发症 主要是预防再出血及脑疝，告诉患者再出血多发生在发病的24周内，情绪激动、用力排便、咳嗽、打喷嚏等为诱因，因此，绝
15、对卧床休息46周，抬高床头1530，避免搬动和过早离床活动，保持环境安静，严格限制探视，避免各种刺激。防止再出血。当突然再次出现剧烈头痛、恶心呕吐、抽搐发作、意识障碍加重，应及时报告医生。其次是预防肺内感染和压疮的发生，病人可以每2小时更换一次体位，动作轻柔，注意保护头部，保持床铺干燥平整、无渣屑，骨突出部位垫软枕并予以按摩，同时注意保暖预防感冒。再次是预防口腔感染及泌尿系感染的发生，急性期不能进食的病人，每日给予2次口腔护理或含漱液漱口，防止口腔炎的发生，尿失禁的病人，予以持续导尿，应做好导管护理，翻身时妥善固定好尿管，引流袋不高于引流管，防止尿液逆流，会阴处注意干燥清洁，防止泌尿系炎症的发
16、生。 23便秘便秘 1、给予易消化、富含维生素的饮食及水果，多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。 2、嘱患者排便时不要太用力，排便用力会使心脏负荷加重，增加心脏的缺血缺氧。 3、用手在脐周顺时针按摩，每晚12次，每次1530分钟。必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑疝 24皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险 1、使用气垫床保持床单位整洁，保持皮肤清洁干净。 2、被动翻身，按摩受压部位。 3、勤翻身，每12小时协助翻身一次，避免骶尾部持续受压。25 有外伤的危险有外伤的危险 加用床档，防止坠床。嘱家属禁用热水袋，防止烫伤。 生活自理缺陷（1）协助做好口腔护理，保
17、持口腔清洁。（2）协助喂食、翻身、被动活动肢体。 紧张焦虑（1）向病人讲解疾病的相关知识。（2）多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。 26睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 评估并记录病人的睡眠状况睡眠期间避免不必要的操作,限制探视必要时给予辅助睡眠药物观察病人有效睡眠的时间和质量27用药指导 用药的宣教 急性期大量使用止血剂如EACA等以防止 纤维蛋白溶酶形成，抑制纤维蛋白的溶解，防止再出血。因静脉给药过快时可有低血压、心动过缓，故输入速度不宜过快（4060滴/分钟），嘱病人及家属不可随意调速。用药过程中注意观察有无胃肠道反应、早搏、皮疹及结膜充血等，并及时报告医生； 遵医嘱使用甘露醇等脱水剂治疗时应快速静滴，做好排尿的准备，经常观察输液血管有无肿胀，疼痛，防止药液外渗引起组织坏死，不可随意调节输液速度，保证治疗效果；为了防止出血后的继发性脑血管痉挛引起的缺血性神经损伤，使用微量泵注射尼莫地平等缓解脑血管痉挛的药物时，因其含有23.7%乙醇，常刺激血管引起皮肤发红和剧烈疼痛，应向病人解释清楚，使其有足够的心理准备，并告诉病人及家属不可随意搬动机器或触摸按键，防止药液输入错误影响治疗，有的病人可能出现皮肤发红、多汗、心动过缓、胃肠不适等反应，应及时通知医生，不要擅自把避光用物撤开，防止药液失效；使用降压药物时，不要随意更改剂量或停用，应严格遵照医嘱服用，定期测量血压观察疗效。 2829
