1、河南中医学院第一临床医学院 曹建西l一、概论l二、外科应用抗菌素的原则l三、浅部组织的化脓性感染l四、手部急性化脓性感染l五、全身性感染l六、特异性感染（有芽胞厌氧菌感染） l（一） 概念： 感染是由病原体入侵、滞留与繁殖所引起的炎症反应。l病原体包括细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体、寄生虫等。l外科感染(Surgical infection)是指需要外科手术治疗的感染性疾病和发生在创伤或手术后的的感染。l1. 一般感染：如疖、痈、蜂窝织炎、脓肿、急性阑尾炎、急性乳腺炎、急性胆囊炎、急性骨髓炎等。l2. 创伤或手术后的感染：如创伤合并感染、手术切口感染、以及手术后在远离伤口部位发生的感染。如膈
2、下脓肿、盆腔脓肿、胸腔感染、纵隔感染等。l3. 其他感染： 如器械检查、插管等引起的感染。留置尿管、静脉置管；膀胱镜、腹腔镜、关节镜、胸腔镜检查等并发的感染。l4. 特异性感染：如结核病、破伤风、气性坏疽等。 1. 大多由几种细菌引起，一部分即使开大多由几种细菌引起，一部分即使开始时是单种细菌引起，但在病程中，常始时是单种细菌引起，但在病程中，常发展为几种细菌的混合感染。发展为几种细菌的混合感染。 2. 多数有明显突出的局部症状。多数有明显突出的局部症状。 3. 病变常在某个局部发生炎症反应，发病变常在某个局部发生炎症反应，发展后常引起化脓、坏死等，使组织遭到展后常引起化脓、坏死等，使组织遭到
3、破坏，愈合后形成瘢痕组织，并影响功破坏，愈合后形成瘢痕组织，并影响功能。能。 按病菌的种类和病变的性质外科感染通常分为非特异性感染和特异性感染两大类： 1. 非特异性感染(Nonspecific infection)：亦称化脓性感染或一般性感染。这一类感染占外科感染的大多数，都是由一般常见的细菌引起，在临床表现和治疗方面都有其共同点。 临床常见的浅部组织的急性化脓性感染：疖、痈、丹毒；以及急性乳腺炎、急性阑尾炎等。常见致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等。其特点是：同一种致病菌可以引起几种不同的化脓性感染，如金黄色葡萄球菌能引起疖、痈、脓肿、伤口感染等；而不同的致病菌又可引起同一种疾病，如金黄
4、色葡萄球菌、链球菌和大肠杆菌都能引起急性蜂窝织炎、脓肿、伤口感染等。临床表现有化脓性炎症的共同特征：即红、肿、热、痛和功能障碍。防治上也有共同性，即抗生素应用和手术治疗。 亦称特殊感染。这一类感染由特殊的细菌引起，它们的致病菌、病程演变和防治方法，都与非特异性感染不同。每一种疾病都有其自身的特点。如 破伤风：由破伤风杆菌引起，临床表现有苦笑面容、阵发性痉挛等，治疗：除局部处理、应用抗生素外，还须用TAT。气性坏疽：由坏疽杆菌引起，可产生气体，临床表现为病情发展迅速、危重、产气等，治疗需早期切开。其他还有结核、炭疽、念珠菌病等。 此外，外科感染还有其他分类方法：例如按病程 来分，可分为急性、亚急
5、性和慢性三种。病程在3周以内者称为急性感染，超过2个月者为慢性感染，介于两者之间者称为亚急性感染。又如按感染的发生情况来分，可分为原发感染、继发感染、混合感染、二重感染、条件性感染和医院内感染等。条件性感染又称机会感染，指平常为非致病或致病力低的病原菌，由于数量多和毒性增大，或人体抵抗力下降，乘机侵入而引起的感染。医院内感染一般系指在医院内因致病微生物侵入人体所引起的感染，通常是指在医院内发生的创伤和烧伤感染，以及呼吸系统和泌尿系统的感染。医院内感染的主要病菌是条件性病原菌。l 外科感染的发生与致病微生物的数外科感染的发生与致病微生物的数量、毒力及人体的抵抗能力有十分密切量、毒力及人体的抵抗能
6、力有十分密切的关系。所谓毒力是指病原体形成毒素的关系。所谓毒力是指病原体形成毒素或胞外酶的能力以及入侵、穿透、和繁或胞外酶的能力以及入侵、穿透、和繁殖的能力。殖的能力。l（1）葡萄球菌： 革兰氏染色阳性。常存在于人的鼻、咽部粘膜和皮肤及其附属的腺体。金黄色葡萄球菌的致病力甚强，主要产生溶血素、杀白细胞素和血浆凝固酶等，造成许多种感染。 如疖、痈、脓肿、急性骨髓炎、伤口感染等。金黄色葡萄球菌感染的特点是局限性组织坏死，脓液稠厚、黄色、不臭。也能引起全身性感染。l（2）链球菌： 革兰氏染色阳性。存在于口、鼻、咽和肠腔内。链球菌的种类很多，溶血性链球菌、绿色链球菌和肠球菌是三种常见的致病菌。溶血性链
7、球菌能产生溶血素和多种酶，如透明质酸酶、链激酶等，破坏纤维所形成的脓肿壁，使感染容易扩散而缺乏局限化的倾向。脓液的特点是比较稀薄，淡红色，量较多。典型的感染是急性蜂窝织炎、丹毒、淋巴管炎等。 （3）大肠杆菌： 革兰氏染色阴性。大量存在于肠道内，每克粪内约有108个大肠杆菌。对维生素K的合成有重要作用。它的单独致病力并不大。纯大肠杆菌感染产生的脓液并无臭味，但因常和其他致病菌一起造成混合感染，如阑尾炎脓肿、急性胆囊炎等，产生的脓液稠厚，有恶臭或粪臭。l（4）绿脓杆菌： 革兰氏染色阴性。常存在于肠道内和皮肤上。它对大多数抗菌药物不敏感，故成为继发感染的重要致病菌，特别是大面积烧伤的创面感染。有时能
8、引起严重的败血症。脓液的特点是淡绿色，有特殊的甜腥臭。 （5）变型杆菌： 革兰氏染色阴性。存在于肠道和前尿道，为尿路感染、急性腹膜炎和大面积烧伤感染的致病菌之一。单纯的变型杆菌感染，脓液具有特殊的恶臭。l（6）克雷伯菌、肠杆菌、沙雷菌： 革兰氏染色阴性。 存在于肠道内，常为医院内感染的致病菌。往往和葡萄球菌、大肠杆菌或绿脓杆菌等一起造成混合感染，甚至形成脓毒症。l（7）拟杆菌： 革兰氏染色阴性的专性厌氧菌。 存在于口腔、胃肠道和外生殖道，而以结肠内的数量最多。它是阑尾炎穿孔所致的腹膜炎和胃肠道手术后感染的致病菌。并常和其他需氧菌和厌氧菌一起形成混合感染。它还可引起体表感染、深部脓肿、败血症等。
9、脓液的特点是有恶臭，涂片可见到革兰氏染色阴性的杆菌，但普通培养无细菌生长。 外科感染多为细菌性炎症，是由细菌侵入机体所引起的一系列反应，符合一般炎症的病理过程:充血、水肿、变性、坏死、化脓、增生、瘢痕形成、临床痊愈。l 致病菌进入人体，细菌的毒素、细胞和血浆蛋白释放出来的组织胺、激肽和血管活性物质等的作用，使局部毛细血管和微静脉内血流缓慢、压力增加，并发生扩张，血管通透性和血浆蛋白渗出增加；白细胞粘附、聚集， 抗体和细菌表面的抗原相结合，形成抗原抗体复合物，使补体激活，改变细菌的表面性质，使它们容易被中性白细胞和大单核细胞所吞噬。能很快将入侵的细菌消灭，则炎症被清除或局限，组织逐渐修复，可无明
10、显的临床感染出现。如果入侵的细菌量大，毒性强，则炎症反应剧烈，出现红、肿、热、痛等临床感染的表现。 1. 致病菌的毒力：因致病菌的种类、菌株、数量、繁殖速度和毒素的性质而定。如细菌的毒力强，这感染不易局限，形成播散。 2. 局部抵抗力：与感染部位的组织结构、血液循环和局部受伤情况有关。头颈部血液循环丰富，感染易控制，而臀部、腿部大块肌群损伤，则容易发生气性坏疽。伤口的大小、深浅、有无异物、死腔、血肿和坏死组织等，都与局部抵抗力有密切关系。 3. 全身抵抗力：与年龄、营养、一般健康状况有关。患有慢性消耗性疾病、贫血、血浆蛋白减少、维生素C严重缺乏等，都能削弱全身抵抗力。 4. 治疗是否及时恰当：
11、如脓肿的及时切开引流可减少毒素的吸收、防止炎症的播散，对控制感染的发展，有重要的作用。l外科感染可以有三种结局：外科感染可以有三种结局：l1 1. . 临床痊愈临床痊愈：当人体抵抗力大于细菌的毒力：感染局：当人体抵抗力大于细菌的毒力：感染局限、吸收，或形成脓肿。小的脓肿也可自行吸收；较大限、吸收，或形成脓肿。小的脓肿也可自行吸收；较大脓肿在破溃或经手术切开排脓后，转为修复过程，病变脓肿在破溃或经手术切开排脓后，转为修复过程，病变区逐渐长出肉芽组织，形成瘢痕而愈。区逐渐长出肉芽组织，形成瘢痕而愈。l2. 2. 感染扩散：感染扩散： 当人体抵抗力小于致病菌的毒力：感染当人体抵抗力小于致病菌的毒力：
12、感染可迅速向四周蔓延扩散，以至经淋巴系统、血液循环、可迅速向四周蔓延扩散，以至经淋巴系统、血液循环、引起严重的全身性感染，甚至死亡。引起严重的全身性感染，甚至死亡。l3. 3. 转为慢性感染或迁延不愈转为慢性感染或迁延不愈：当人体抵抗力与致病菌：当人体抵抗力与致病菌毒力处于相持状态。感染病灶被局限，形成溃疡、瘘窦毒力处于相持状态。感染病灶被局限，形成溃疡、瘘窦或硬结，由瘢痕纤维组织包围，不易愈合。病灶内仍有或硬结，由瘢痕纤维组织包围，不易愈合。病灶内仍有致病菌。在人体抵抗力降低时，感染可以重新急性发作。致病菌。在人体抵抗力降低时，感染可以重新急性发作。 1. 1. 局部症状：局部症状： 红、肿
13、、热、痛和功能障碍是化脓性感染的五个典型症状。其可因病程的迟早，病变范围和位置深浅而异。病变范围小或位置较深的，局部症状可不明显。这些症状的病理基础就是充血、渗出和坏死三个基本变化。l2. 2. 全身症状全身症状： 轻重不一。感染轻微的可无全身症状。感染较重的常有发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退等，一般均有白细胞计数增加、中型白细胞比例增加和核左移。病程较长时，因代谢的紊乱，包括水和电解质代谢失调，血浆蛋白减少和肝糖的大量消耗，可出现营养不良、贫血、水肿等。全身性感染严重的病人可以发生感染性休克。l外科感染一般可以根据临床表现作出正确诊断。波动感是诊断脓肿的主要依据。深部脓肿，尤其是位于筋
14、膜以下的，波动感不明显，但脓肿表面组织常有水肿现象，局部有压痛，全身症状明显，可用穿刺帮助诊断。l必要时，还可进行一些辅助检查，如化验、超声波、X线检查等。对疑有全身性感染者应抽血液作细菌培养检查，但一次阴性结果并不表示不存在全身性感染，应多作几次细菌培养检查，以明确诊断。l总的原则是增强人体的的全身和局部抵抗力，减总的原则是增强人体的的全身和局部抵抗力，减少致病菌进入人体的机会。少致病菌进入人体的机会。l1.1.开展卫生宣传，注意个人卫生，及时治疗各种开展卫生宣传，注意个人卫生，及时治疗各种瘙痒性皮肤病，以防止体表化脓性感染的发生。瘙痒性皮肤病，以防止体表化脓性感染的发生。l2.2.做好劳动
15、保护工作，预防创伤的发生；及时和做好劳动保护工作，预防创伤的发生；及时和正确处理，包括做好清创术。正确处理，包括做好清创术。l3.3.糖尿病、尿毒症、白血病、大剂量激素疗法和糖尿病、尿毒症、白血病、大剂量激素疗法和抗癌疗法等均可抗癌疗法等均可削削弱人体弱人体抵抵御感染的能力。要加御感染的能力。要加强对这些病人的医疗和护理，以防严重感染的发强对这些病人的医疗和护理，以防严重感染的发生。生。l4.4.注意手术时的无菌技术，操作轻柔，爱注意手术时的无菌技术，操作轻柔，爱护组织，彻底止血，防止积液。护组织，彻底止血，防止积液。l5.5.换药、气管切开、静脉内插管、留置导换药、气管切开、静脉内插管、留置
16、导尿管，以及烧伤病人的护理，均应遵守无尿管，以及烧伤病人的护理，均应遵守无菌操作规则，以预防或减少感染的发生。菌操作规则，以预防或减少感染的发生。l6.6.应用免疫疗法，如破伤风类毒素或抗毒应用免疫疗法，如破伤风类毒素或抗毒素预防破伤风。素预防破伤风。l7.7.合理预防性使用抗菌合理预防性使用抗菌药物。药物。l1. 局部疗法l（1）患部制动：休息可减轻疼痛，而且有利于得炎症局限化和消肿。感染在肢体的，可抬高患肢。必要时，可用夹板或石膏夹板固定。l（2）外用药：有改善局部血液循环，散瘀消肿、加速感染局限化，以及促使肉芽生长等作用，大多适用于浅部感染，但有时也用于深部感染。l方法：新鲜蒲公英、紫花
17、地丁、马齿苋、败酱草等捣烂外敷，在浅部感染初期有效。硫酸镁溶液湿敷，可用于蜂窝织炎、淋巴结炎等。金黄散、玉露散、双柏散等用醋调外敷，适用于浅部或稍深的感染初期或中期。鲫鱼膏、千捶膏等，或鱼有脂软膏，适用于疖等较小的感染中期。已破溃后，可用八二丹、生肌玉红膏、红油膏等。l3.物理疗法： 有改善局部血液循环，增加局部抵抗力，促进吸收或局限化的作用，较深的感染，可用热敷或湿热敷。耳疖、鼻疖等可用超短波或红外线。l包括脓肿的切开引流和发炎脏器的切除。脓肿虽穿破但引流不畅者，可行扩大引流术。局部炎症剧烈，迅速扩展，或全身中毒症状明显者，亦可切开减压，引流渗出物，以减轻局部和全身症状，阻止感染继续扩展。l
18、主要用于感染较重，特别是全身性感染的病人，包括支持疗法和抗菌药物等。l1.支持疗法： 目的是改善病人全身情况和增加抵抗力，使各种疗法可以通过人体防御功能而发挥作用。 l(1)保证病人有充分的休息和睡眠，必要时用镇静、止痛药物。l(2)高热量和易消化的饮食，补充多种维生素，尤其是维生素B、C。l(3)高热病人，宜用物理降温法（冷敷、冰袋、酒精擦浴）或针刺曲池穴降温，以减少身体的深消耗。l(4)高热和不能进食的病人，应经静脉输液，补充所需的液体与热量，并纠正水、电解质代谢和酸硷平衡失调。l(5)有贫血、低蛋白血症或全身性消耗者，应予输血。特别是败血症时，多次适量的输入鲜血，可补充抗体、补体和白细胞
19、等，对增强抵抗力、恢复体质有很大帮助。 l(6)有条件时，严重感染的病人可给予胎盘球蛋白、丙种球蛋白或康复期血清肌肉注射，以增加免疫能力。l(7)对严重感染，可考虑应用肾上腺皮质激素，以改善病人的一般情况，减轻中毒症状。但肾上腺皮质激素有使感染扩散的危险，并能掩盖临床症状，使用时必须同时给予足量有效的抗生素并进行严密观察。 2. 抗菌药物的应用：使用抗菌药物必须有一定的适应证。对较轻或较局限的感染，一般不用抗菌药物。对较重、范围产大或有扩展征象的感染，才需全身用药。通常可根据各种致病菌引起感染的一般规律（如痈主要由金黄色葡萄球菌引起，丹毒由链球菌引起）、临床表现、脓液性状、感染来源等，对致病菌
20、种类作出初步判断，选择药物。如果23日后疗效仍不明显，则应更换药物种类。如能作细菌培养和敏感试验，则更可作为选用药物的指导。l 3. 中药：一般可用清热解毒的蒲公英、紫花地丁、野菊花、金银花等煎剂，或用银黄片、清热消炎片、解毒消炎丸等成药。对较严重的感染应辩证论治。 在外科领域中，磺胺药和抗生素的应用，不仅提高了许多外科感染疾病的防治效果，而且在增加手术安全性，减少术后并发症，扩大手术范围和提高治愈率等方面，都起着重要的作用。但是，随着各种新抗菌药物的不断出现，滥用现象与招致的种种副作用已相当严重。外科感染不同于内科感染，常需要外科手术处理，假如存在坏死组织未清除、脓肿未引流或梗阻未解除，一味
21、依赖抗生素不但感染无法控制，换将招致耐药菌群的产生、微生物生态失衡以及其他的毒副作用。抗菌药物不能代替外科处理，更不能依赖药物而忽视无菌操作，这是必须重视的一条外科原则。l卫医发（）号文件l一、抗菌药物临床应用的基本原则l二、各类抗菌药物的适应症和注意事项l三、各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗l四、抗菌药物临床应用的管理1. 1. 抗菌药物的抗菌药物的 治疗性应用治疗性应用（）据症状、体征及血尿常规等检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原学检查确诊为细菌感染者。（）严重感染及无局限化倾向的感染：如急性蜂窝织炎、丹毒、急性骨髓炎、急性腹膜炎、败血症、手部感染等。（）由真菌、结核、支原体、衣
22、原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。 （）缺乏细菌即其他病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒感染者，均无者正应用抗菌药物。2 2外科手术抗菌药物的外科手术抗菌药物的预防性应用预防性应用 （）清洁手术）清洁手术：除下列情况外，通常不用。 A.手术范围大，时间长，污染机会增加。 B.手术涉及重要脏器，一旦发生感染后果严重者， 如头颅手术、心脏手术、眼内手术等。 C.异物植入手术：人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等。 D.高龄或免疫缺陷等高危人群。 （）清洁污染手术：）清洁污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经
23、以上器官的手术，开放性骨折或创伤手术，此类手术需用抗菌药物。 （）污染手术：（）污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体也大量溢出或开放性创伤未经扩创已造成手术野严重污染的手术。l 3 烧伤尤为大面积烧伤烧伤尤为大面积烧伤：皮肤屏障破坏及大量体液渗出，易于细菌感染。l1. 原则及理想的方法是对所有外科感染的病人，都应在使用抗菌药物前，及时收集有关的体液、分泌物，进行病原微生物检查及药物敏感试验。如作脓液、痰液、尿液或血液的细菌培养和药物敏感试验，以便根据结果选用有效抗菌药物。致病菌主要外科感染首选药可选药物葡萄球菌疖、痈、脓肿、淋巴结炎、败血症、急性骨髓炎青霉素、磺胺甲噁唑+甲氧嘧啶，苯唑西林、氯唑
24、西林红霉素、万古霉素、头孢菌素、克林霉素链球菌急性蜂窝织炎、丹毒、淋巴结炎、败血症青霉素、磺胺甲噁唑+甲氧嘧啶、氨苄西林+氨基糖甙类红霉素、万古霉素、头孢菌素大肠杆菌胆道感染、尿路感染、腹膜炎(混合感染)、败血症哌拉西林+庆大霉素，诺氟沙星(用尿路感染)氨苄西林、新头孢菌素、头孢菌素、吡哌酸(用于尿路感染)绿脓杆菌大面积烧伤创面感染、败血症、尿路感染哌拉西林+妥布霉素，多粘菌素羧苄西林、新头孢菌素变形杆菌大面积烧伤创面感染、尿路感染、腹膜炎青霉素(用于奇异变形杆菌)、哌拉西林(用于奇异变形杆菌)羧苄西林、新头孢菌素、氨基糖甙类克雷伯菌、肠杆菌、沙雷菌大面积烧伤创面感染、腹膜炎、败血症氨基糖甙类
25、新头孢菌素、哌拉西林拟杆菌腹膜炎、静脉炎、败血症甲硝唑、头孢菌素(用于脆弱拟杆菌)、青霉素、氯霉素(拟杆菌)克林霉素、氯霉素(用于脆弱拟杆菌)、克林霉素、头孢菌素结核杆菌结核病链霉素+异烟肼利福平、乙胺丁醇、卡那霉素白色念珠菌二重感染(局部或全身)二性霉素B(全身性感染)、制毒菌素(局部感染)氟胞嘧啶、酮康唑、氟康唑、克霉唑表表 13-1 13-1 抗菌药物的选用抗菌药物的选用l2根据临床诊断、细菌种类、抗菌药物的抗菌谱来选择有效的抗生素药物：l（1）疖、痈、急性蜂窝织炎等体表软组织感染、急性乳腺炎等多由金葡菌、溶血性链球菌引起，属戈兰氏阳性菌选用对戈兰氏阳性菌有效的药物。如青霉素、红霉素等。
26、l（2）急性化脓性阑尾炎、胆囊炎等：多由肠道细菌引起（包括厌氧菌），属革兰氏阴性菌，应选用氨苄青霉素和甲硝唑等。l（3）局部情况亦可供参考：绿脓杆菌感染，敷料易见绿染，厌氧菌感染，常有特殊的粪臭味等。（1 1）链霉素）链霉素：肌注易于吸收，可用于全身各部位的感染，口服不吸收，对肠道细菌作用较强，用于肠道准备。 （2 2）磺胺类、）磺胺类、大剂量的青霉素大剂量的青霉素：可透过血脑屏障，用于化脓性脑膜炎的治疗。 （3 3）红霉素：）红霉素：在肝脏代谢，经胆汁排泄，用于胆系感染。肝功能损害时，应慎用或减量使用。 （4）有数种同样有效的抗菌药物可供选用时，应选用药源充足、价格较低廉和副作用较小的。 （
27、5）在全身情况不良的病人中，应尽量使用杀菌性抗生素来治疗感染，以达到较快地控制感染的目的。l（三）给药方法：给药方法：1. 时间：要早。如创伤后，应予两小时内给药，手术的术前、术中应用优于术后用。2. 途径：口服、肌注、静脉注射、局部应用。原则：能口服不肌注，能肌注不静滴。3. 剂量：常用剂量在血清内可产生超过敏感细菌的敏感度数倍至十数倍的抗菌药物浓度，能满足一般的治疗要求，故通常不需应用无过大的剂量来治疗外科感染，以免造成浪费或增加副作用发生的机会。4. 停药时间：一般应在病人体温恢复正常，全身情况和局部状况好转后34日停药。l抗菌药物可分为：速效杀菌剂(青霉素类、头孢菌素类等)、慢效杀菌剂
28、（喹诺酮类）、速效抑菌剂（红霉素类）、慢效抑菌剂（磺胺类）四大类。抗菌药物联合应用可产生协同、相加、无关和拮抗四种结果。l1 1抗菌药物联合应用的目的：抗菌药物联合应用的目的：l（1）希望得到协同作用，提高抗菌效能。l (2)降低药物的剂量及毒副作用。l（3）防止或延迟细菌耐药菌株的产生。l2联合方式：l一般用两种或两种以上的药物，分别对戈兰氏阳性菌和戈兰氏阴性菌有效。对需氧菌和厌氧菌有效。如红霉素加氯霉素、头孢加灭滴灵等。l3注意事项：l（1）注意药物的拮抗现象，杀菌剂与抑菌剂不易同时应用。l（2）分别分次给药。l（3）注意药物间的配伍禁忌。l（一）疖（一）疖（furunclefuruncl
29、e）和疖病）和疖病l1病因和病理： 疖是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。致病菌大多金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。人体皮肤的毛囊和皮脂腺通常都有细菌，遭到磨擦和刺激，都可导致疖的发生。疖常发生于毛囊和皮脂腺丰富的部位，如颈项、头面、胸背、腋下、腹股沟及会阴部和小腿等部位。多个疖同时或在身体各部反复发生，则称为疖病。常见于营养不良的小儿或糖尿病病人。 2 2临床表现临床表现： 疖为毛囊入口处的急性化脓性感染，最初，局部皮肤出现红、肿、痛的小结节，以后逐渐肿大，呈锥形隆起。数日后，结节中央因组织坏死而变软，出现黄白色小脓栓；红、肿、痛范围扩大。再数日后，脓栓脱落，排出脓液，炎症便逐渐消失而愈。
30、疖一般无明显的全身症状。但在全身抵抗力减弱时，可引起不适、畏寒、发热、头痛和厌食等毒血症状。上唇周围和鼻是所谓“危险三角区”，此处的疖如被挤压或挑刺，感染容易沿内眦静脉和眼静脉进入颅内的海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎，出现延及眼部及其周围组织的进行性红肿和硬结，伴疼痛和压痛，并有头痛、寒战、高热甚至昏迷等，病情十分严重，死亡率很高。l3预防 ：注意皮肤清洁，特别是在盛夏，要勤洗澡、洗头、理发、勤换衣服、剪指甲，幼儿尤应注意。疖周围皮肤应保持清洁，并用70%酒精或碘伏涂抹，以防止感染扩散到附近的毛囊。l4治疗： 对炎症结节可用热敷或物理疗法（透热、红外线或超短波），亦可外敷鱼石脂软膏、红
31、膏药或金黄膏。已有脓头时，可在其顶部点涂石炭酸。有波动时，应及早切开引流。对未成熟的疖，不应随意挤压，以免引起感染扩散。面部疖、有全身症状的疖和疖病，应给予磺胺药或抗生素。并注意休息，补充维生素，适当增加营养。l1 1病因和病理病因和病理 ：痈是多个相邻的毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成。致病菌为金黄色葡萄球菌。中医称为疽。颈部痈俗称“对口疮”。感染常从毛囊底部开始，由于皮肤厚，感染只能沿阻力较小的皮下组织蔓延，再沿深筋膜向四周扩展，再向上传入毛囊群而形成具有多个“脓头”的痈(图13-1）。由于多个毛囊同时发生感染，痈的急性炎症浸润范围大，病变范围可累及深层皮下结缔组织，是
32、表面皮肤血运障碍甚至坏死，自行破溃常较慢，全身反应较重。图13-1 痈 2 2临床表现临床表现：病人年龄多在中年以上，老年居多，部分病人原有糖尿病，病变好发于皮肤较厚的部位，临床表现为一片浸润性的稍隆起的红肿区，质地坚韧，界限不清，在中央部的表面有多个脓栓，破溃后呈蜂窝状。以后，中央部逐渐坏死、溶解、塌陷，象“火山口”，其内含有脓液和大量坏死组织。痈易向四周和深部发展，周围呈浸润性水肿，局部淋巴结有肿大和疼痛。除有局部剧痛外，病人多有明显的全身症状，如畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数增加等。痈不仅局部病变比疖重，且易并发全身性化脓性感染。唇痈容易引起颅内的海绵静脉窦炎，危险性更大。 （1 1）
33、全身治疗）全身治疗： 病人应适当休息和加强营养。必要时用镇痛剂。可选用磺胺甲基异恶唑加甲氧嘧啶或青霉素、红霉素等抗菌药物。如有糖尿病，应根据病情同时给予胰岛素及控制饮食等治疗。 （2 2）局部处理）局部处理： 初期红肿阶段，治疗与疖同，局部理疗及外用药物。如红肿范围大，中央部坏死组织多，或全身症状严重，应作手术治疗。一般用“+”字或“+”字形切口，切口的长度要超出炎症范围少许，深达筋膜，尽量剪去所有坏死组织，以后每日换药，并注意将纱条填入伤口内每个角落，掀起边缘的皮瓣，以利引流。如分离面过大，待肉芽组织健康时，可考虑植皮。图13-2 痈 的 切 开 引 流l1 1病因和病理病因和病理：急性蜂窝
34、织炎是指疏松结缔组织的急性感染，可发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织。其特点是病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可为厌氧性细菌。炎症可由皮肤或软组织损伤后感染引起，亦可由局部化脓性感染灶直接扩散功经淋巴、血流传播而发生。溶血性链球菌引起的急性蜂窝织炎，由于溶血素、链激酶和透明质酸酶的作用，病变扩展迅速，有时能引起败血症。由葡萄球菌引起的蜂窝织炎，由比较容易局限为脓肿。l常因致病菌的种类与毒性、病人的状况、感染的原因、发病的部位基深浅而不同。l（1）一般性皮下蜂窝织炎： 致病菌以溶血性链球菌为主，金黄色葡萄球菌为多，病人可先有皮
35、肤损伤，或手 、足等处的化脓性感染，继之患处局部明显红肿、剧痛，并向四周迅速扩大，病变区与正常皮肤无明显分界。病变中央部位常因缺血发生坏死，可起水疱，或破溃出脓，病人常有畏寒，发热和全身不适。l（2）产气性皮下蜂窝织炎：致病菌以厌氧菌为主，如肠球菌、兼性大肠杆菌、变形杆菌、拟杆菌或产气荚膜梭菌，下腹部与会阴部比较多件，常在皮肤受损且污染较重的情况下发生。产气性皮下蜂窝织炎病变主要局限于皮下结缔组织，不侵及肌层，初期表现类似一般性蜂窝织炎，但病变进展快，且可触及皮下捻发音，破溃后可有恶臭，全身症状严重。（3）新生儿皮下坏疽：新生儿皮肤柔嫩，抵抗力弱，护理疏忽导致皮肤檫伤、沾污，并均可侵入皮下组织
36、治病。病变多发生在背、臀等受压部位，初起为皮肤发红，除至稍硬，病变范围扩大时，中心部分变暗变软，皮肤与皮下组织分离。触诊时皮肤有浮动感，脓液多时可有波动感，皮肤坏死时肤色呈灰褐色或黑色，患儿发热、拒乳、哭闹不安、全身状况不良。（4）颌下急性蜂窝织炎：小儿多见，感染起源于口腔惑面部，口腔起病者，因炎症迅速波及咽喉，局部肿胀而阻碍通气，病情甚为危急，患儿有高热，呼吸急迫、吞咽困难、不能正常进食，体检见颌下肿胀明显，表皮仅有轻度红热，检视口底可有肿胀。蜂窝织炎起源于面部者，局部有红肿热痛，全身反应较重，感染常向下方蔓延，累及颈阔肌内结缔组织后，也可妨碍吞咽和通气。 l3 3诊断诊断： 根据病史、体征
37、，诊断多无困难，血常规检查白细胞计数增多，有浆液性或脓性分泌物时涂片检查细菌的种类，病情较重时，应取血或脓液行细菌培养和药物敏感试验。l4 4预防预防：重视皮肤日常的清洁卫生，防止破损，受伤后及时处理，特别要重视老人和婴幼儿的生活护理。 l5 5治疗治疗：符合一般感染的治疗原则，抗生素一般选用青霉素或新青霉素，疑有厌氧菌感染时加用甲硝唑，亦可根据药敏和临床效果调整用药。休息，局部用热敷、中药外敷或理疗。化脓时及时切开引流，适当加强营养。必要时给止痛、退热药物。如经上述处理仍不能控制其扩散者，应作广泛的多处切开引流。发生于颈部、口底及颌下的急性蜂窝织炎，经短期积极的抗炎治疗无效时，即应及早切开减
38、压，以防喉头水肿，压迫气管而窒息致死；手术中有时会发生喉头痉挛，应提高警惕，并做好急救的准备。对捻发音性蜂窝织炎应及早作广泛的切开引流，切除坏死组织，伤口用3%过氧化氢溶液冲洗和湿敷。 1 1病因和病理病因和病理： 丹毒是皮肤及其网状淋巴管的急性炎症，由-溶血性链球菌从皮肤、粘膜的细小伤口入侵所致。丹毒蔓延很快，很少有组织坏死或化脓。2 2临床表现：临床表现：丹毒的好发部位为下肢和面部。起病急，病人常有头痛、畏寒、发热。局部表现为片状红疹，颜色鲜红，蹭较淡，边缘清楚，并略隆起。手指轻压可使红色消退，但在压力除去后，红色即很快恢复。在红肿向四周蔓延时，中央的红色消退、脱屑，颜色转为棕黄。红肿区有
39、时可发生水泡。局部有烧灼样痛。附近淋巴结常肿大、足癣或血丝虫感染可引起下肢丹毒的反复发作，有时并可导致淋巴水肿，甚至发展为象皮肿。l3 3治疗：治疗： 休息，抬高患处。局部用50%硫酸镁湿热敷，或用药敷膏外敷。全身应用碘胺药或青霉素，并在全身和局部症状消失后仍继续应用35日，以免丹毒再发。对下肢丹毒，如同时有足癣，应将足癣治好，以避免丹毒复发。还应防止接触性传染。 1 1病因和病理病因和病理： 致病菌从皮肤或粘膜的损伤处或其他感染性病灶侵入，经组织的淋巴间隙进入淋巴管内，引起淋巴管及其周围的急性炎症，称为急性淋巴管炎。淋巴管腔内有细菌、凝固的淋巴液和脱落的细胞。如急性淋巴管炎继续扩散到局部淋巴
40、结，或化脓性病灶经淋巴管蔓延到所属区域的淋巴结，就可引起急性淋巴结炎。好发部位多在颈部、腋窝、和腹股沟。如上肢、乳腺、胸壁、背部和脐以上腹壁的感染引起腹部淋巴结炎；下肢、脐以下腥壁、会阴和臀部的感染，可以发生腹股沟部淋巴结炎；头、面、口腔、颈部和肩部感染，引起颌下及颈部的淋巴结炎。急性淋巴管炎和急性淋巴结炎的致病菌常为金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌。l2 2临床表现：临床表现： 急性淋巴管炎分为网状淋巴管炎和管状淋巴管炎。丹毒即为网状淋巴管炎。管状淋巴管炎常见于四肢，以下肢为多，因为它常并发于足癣感染。l管状淋巴管炎：管状淋巴管炎： 可分为深、浅两种。浅层淋巴管炎，在伤口近侧出现一条或多条“红线
41、”，硬而有压痛。深层淋巴管炎不出现红线，但患肢出现肿胀，有压痛。两种淋巴管炎都要以产生全身不适、畏寒、发热、头痛、食欲不振等症状。l急性淋巴结炎：急性淋巴结炎： 轻者仅有局部淋巴结肿大和略有压痛，并常能自愈。较重者，局部有红、肿、痛、热，并伴有全身症状。通过及时治疗，红肿即能消退，但有时由于瘢痕和组织增生，可遗留一小硬结；炎症扩展至淋巴结周围，几个淋巴结可粘连成团；也可以发展成脓肿。此时，疼痛加剧，局部皮肤变暗红、水肿，压痛明显。l3预防： 及时处理损伤，治疗原发病灶如扁桃体炎、龋齿、手指感染及足癣感染等。l4治疗： 主要是对原发病灶的处理。本病早期作抗炎治疗。急性淋巴结炎已形成脓肿的，应作切
42、开引流。l1 1病因和病理病因和病理： 急性感染后，在人体组织内、器官内或体腔内病变组织坏死、液化后，形成局限性脓液积聚，并有一完整脓腔壁者，叫作脓肿。各种感染的后期都可形成脓肿。致病菌多为金黄色葡萄球菌。脓肿常继发于各种化脓性感染，如急性蜂窝织炎、急性淋巴结炎、疖等；也可发生在局部损伤的血肿或异物存留处。此外，还可从远处感染灶经血流转移而形成脓肿。l2 2脓肿产生的机制脓肿产生的机制：细菌的毒素、酶类组织的液化、坏死脓液（脓细胞、细菌、坏死组织）-周围的细胞浸润、充血水肿、肉芽组织增生脓肿壁。l3 3临床表现临床表现： 浅表脓肿-局部隆起，有红、肿、痛、热的典型症状，与正常组织分界清楚，压之
43、剧痛，有波动感。深部脓肿，局部红肿多不明显，一般无波动感，但局部有疼痛和压痛，并在疼痛区的某一部位可出现凹陷性水肿。患处常有运动障碍。在压痛或水肿明显处，用粗针试行穿刺，抽出脓液，即可确诊。小而浅表的脓肿，多不引起全身反应；大的或深部脓肿，则由于局部炎症反应和毒素吸收，常有较明显的全身症状，如发热、头痛、食欲不振和白细胞计数明显增加。结核杆菌引起的脓肿，病程长，发展慢，局部无红、痛、热等急性炎症表现，故称为寒性脓肿。常继发于骨关节结核、脊柱结核。l4 4 鉴别诊断鉴别诊断： 位于腘窝、腹股沟区的脓肿，应与此处的动脉瘤相鉴别。动脉瘤所形成的肿块有搏动，听诊有杂音，阻断近侧动脉，搏动和杂音即消失。
44、此外，新生儿的脑脊膜膨出，可根据其位于背腰部中线，加压时能缩小，穿刺可抽得脑脊液，以及X线摄片发现有脊柱裂等特点，与脓肿鉴别。l5 5治疗治疗： 脓肿尚未形成时的治疗与疖、痈相同；如脓肿已有波动或穿刺抽得脓液，即应作切开引流术，以免组织继续破坏，毒素吸收，引起更严重的后果。切开大型脓肿时，要慎防发生休克，必要时补液、输血。l1 1病因与病理病因与病理： 髂窝脓肿是髂窝淋巴结及其周围的疏松结缔组织发生感染，脓液向后穿破髂腰筋膜所致。可由血行感染，下肢损伤后金黄色葡萄球菌感染或会阴、肛门、髂窝附近的脏器感染经淋巴管播散引起。l2 2临床表现临床表现： 起病较急，往往有畏寒、发热、乏力、全身不适等症
45、状。由于解剖关系，多数病人的局部症状最初并不明显，一般仅有腹股沟上方疼痛，以后有行走困难或髋关节屈曲，并在髂窝部出现肿块。检查时，可在腹股沟部捫得长圆形、有压痛而无波动的肿块，髋关节不能伸直，伸髋时疼痛加剧。实验室检查白细胞计数增加，红细胞沉降率加快。至后期，脓肿可自腹股沟韧带下方穿破，形成脓窦。l3 3诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断： 根据典型的临床表现，本病的诊断一般不难，必要时可作穿刺，协助诊断。有时需与阑尾脓肿、嵌顿性疝、髋关节炎、急性精索炎、急性输卵管炎等相鉴别。阑尾脓肿病史中常有转移性右下腹痛，发热较低，无寒战，腹部肿块和压痛的位置较高，且偏向内侧，髋关节一般无屈曲。嵌顿性疝的肿块位
46、置比较偏向腹股沟的上内方，有急性肠梗阻的临床表现。急性髋关节炎时，髋关节活动受限，保持在一定位置，既不能伸直，又不能屈曲，叩击足跟时，髋关节疼痛加剧，X线摄片可发现关节病变。l4 4治疗治疗 早期诊断和积极治疗髂窝淋巴结炎，可以防止髂窝脓肿的形成。治疗包括局部热敷、理疗或蜡疗，应用较大量的抗生素。一旦形成脓肿，即应作切开引流术。在局部麻醉或株网膜下腔麻醉下，先进行穿刺。证实脓肿后，在脓肿部作一个与腹股沟韧带平行的切口，按层分离腹壁组织，切开脓肿，排出脓液，并用手指分开脓腔内的间隔。置卷烟引流23根后，用凡士林油纱布填塞脓腔，作压迫止血，2日后取出油纱布和换药。手术时，应注意避免损伤位于脓腔后壁
47、的髂外动、静脉和肌神经，且勿穿破腹膜，以免脓液进入腹腔。手术后，继续使用抗菌药物和逐步纠正患侧髋关节的屈曲，必要时可作下肢皮肤牵引。 l 甲沟炎、脓性指头炎、手掌侧的化脓性腱鞘甲沟炎、脓性指头炎、手掌侧的化脓性腱鞘炎、滑囊炎和掌深间隙感染均为临床上常见的手炎、滑囊炎和掌深间隙感染均为临床上常见的手部急性化脓性感染。部急性化脓性感染。l 手部感染大多由有外伤引起，即使是针刺、手部感染大多由有外伤引起，即使是针刺、微小擦伤、刺伤、逆剥和切伤等，有时也可引起微小擦伤、刺伤、逆剥和切伤等，有时也可引起手的严重感染，甚至造成不同程度的病残，以致手的严重感染，甚至造成不同程度的病残，以致影响手部功能。因此
48、，即使是细微的手部损伤，影响手部功能。因此，即使是细微的手部损伤，也应及时处理。也应及时处理。l1手掌面的皮肤表皮层厚且角化明显，故掌面的皮下感染化脓后可穿透真皮在表皮角化层下形成哑铃状脓肿，治疗时仅切开表皮难以达到充分引流。l2手掌面真皮与深层末节指骨的骨膜、近指节处腱鞘以及掌深筋膜之间有垂直的很致密的纤维组织条索连接，这些纤维将掌面皮下组织分隔成许多相对封闭的腔隙，发生感染化脓后很难向四周扩散，而往往向深部组织蔓延，引起腱鞘炎；在手指末节则直接延及指骨，形成骨髓炎。l3手背部皮下组织较疏松，淋巴引流大部分从手常到手背，故手常面感染时，手背常明显肿胀，易误诊为手背感染。l4手部尤其是手指，组
49、织结构致密，感染后组织内张力很高，神经末梢受压，疼痛剧烈。l5手部有腱鞘、滑囊、筋膜间隙等特殊的解剖结构，其间相互沟通（图13-3），当发生掌面感染时，炎症的播散有一定的规律，向深部、近侧蔓延。图13-3 手掌侧的腱鞘、滑液囊、和深间隙 l（二）手部急性化脓性感染的治疗：（二）手部急性化脓性感染的治疗：同一般细菌性感染的治疗。早期经抗生素应用和局部及时、恰当的处理后，感染大多可以治愈。但在感染已形成脓肿时，应及时、早期作切开引流术。应采用区域神经阻滞或全身麻醉，如臂丛麻醉、腕部阻滞、指根阻滞麻醉。禁用局部浸润麻醉，因这种麻醉能使感染扩散。应用手指基部的指神经阻滞时，剂量不应过多，也不可加用肾上
50、腺素，以免因肿胀压迫或血管痉挛而引起手指末端血液循环障碍。有条件时，对病情严重的病人应作细菌培养和药物敏感试验，以选用有效的抗菌药物。当炎症开始消退时，即应开始活动患处附近的关节，以尽早恢复其功能。以免因手部固定过久，而影响其关节的功能。l1 1病因与病理：病因与病理：l指甲的近侧（甲根）与皮肤紧密相连，皮肤沿指甲两侧向远端伸延，形成甲沟。甲沟炎是甲沟及其周围组织的感染。多因微小刺伤、挫伤、倒刺（逆剥）或剪指甲过深等损伤而引起，致病菌多为金黄色葡萄球菌。l2 2临床表现：临床表现：初期为指甲一侧的红、肿、痛，如未得到控制可迅速化脓，脓液自甲沟一侧沿甲根部向对侧蔓延，形成半环形脓肿。甲沟炎多无全
