1、颅颅 内内 肿肿 瘤瘤(Intracranial Tumors) (Intracranial Tumors) 概概 述述 分原发和继发二类: 原发性颅内肿瘤 肿瘤发生于脑组织、脑膜、脑神经、垂体、血管和残余胚胎组织。年发病率7.8-12.5/10万人。男性略多于女性，幕上多于幕下。 继发性颅内肿瘤 其他部位恶性肿瘤转移或侵入颅内，以肺癌脑转移最多见，主要经血流到颅内。流行病学流行病学（EpidemiologyEpidemiology）原发性颅内肿瘤（原发性颅内肿瘤（Primary intracranial tumorPrimary intracranial tumor） 发病率发病率 7.8-
2、12.5/107.8-12.5/10万万平均平均 10/1010/10万万脑转移瘤脑转移瘤(Metastatic tumor)(Metastatic tumor) 发病率发病率 2.1-11.1/102.1-11.1/10万万颅内肿瘤流行病学颅内肿瘤流行病学流行病学流行病学2016 CA: A Cancer Journal for Clinicians: 2015年我国脑肿瘤发病人数10,1600： M-5,2300，F-4,9300 脑肿瘤死亡人数：6,1000 (M-3,5800，F-2,5200)2011 恶性脑肿瘤的发病率6.47/10万， 占全部恶性肿瘤的2.59%(第9位)， 病死
3、率3.77/10万(占第8位)上海地区(1973-2007)男女发病率均上升趋势， 分别从3.5/10万和3.03/10万到5.88/10万和7/10万颅内肿瘤相对发生率颅内肿瘤相对发生率各国统计资料不同，以我国为例颅内肿瘤相对发生率颅内肿瘤相对发生率(%)051015202530354045胶质瘤脑膜瘤垂体瘤神经鞘瘤先天性肿瘤血管肿瘤转移瘤其他年龄相关的常见脑肿瘤颅内肿瘤的年龄分布颅内肿瘤的年龄分布不同病理类型的颅内肿瘤，在其发病年龄上有其明显特点010203010 20 30 40 50 60 70年龄胶质瘤年龄分布部分胶质瘤年龄分布010203040506010203040506070年
4、龄( 岁)%星形细胞瘤胶质母细胞瘤髓母细胞瘤室管膜瘤部分良性肿瘤年龄分布（% ）部分良性肿瘤年龄分布（% ）0102030405010203040506070脑膜瘤 垂体瘤神经鞘瘤颅咽管瘤 肿瘤的分布肿瘤的分布 幕上：幕上：70.96% 成人，成人，1岁以岁以 幕下：幕下：29.04% 1-12 四大好发区：占四大好发区：占3/4（74.24%） 大脑半球、额、颞、顶叶大脑半球、额、颞、顶叶 1/3+ 垂体、蝶鞍区垂体、蝶鞍区 1/6+ 小脑桥脑角小脑桥脑角 1/8+ 小脑蚓部、第小脑蚓部、第IV脑室脑室 1/10-病因病因(Etiology)(Etiology)颅内肿瘤的病因 病因不明 肿瘤
5、分子生物学研究表明，癌基因和抗癌基因与肿瘤的发生发展密切相关 遗传、环境、物理、化学和生物等因素可诱发肿瘤的发生。 尚未发现确切的病因, 但是根据某些肿瘤的发病的特点、病理和基础研究，存在几种假说。1. 遗传学说遗传学说 视网膜母细胞瘤染色体13一对长臂缺失其一 或14带缺失，半数以上传给子代 血管网织细胞瘤、多发性神经纤维瘤病 常染色体显性遗传，外显率很高 多发神经纤维瘤病I型： 7号染色体 II型：22号染色体颅内肿瘤颅内肿瘤(原发性原发性)病因病因实验表明，RNA、DNA 病毒如接种于动物脑内，可诱发脑瘤 猴空泡病毒（SV40） 脉络丛肿瘤 室管膜瘤 肉瘤病毒（RSV） 髓母细胞瘤 少枝
6、胶质细胞瘤 神经母细胞瘤 但是目前尚未发现可诱发人类脑瘤的病毒2 病毒学说病毒学说1.X线辐射是唯一被证实的可能诱发包括胶质瘤在内的脑肿瘤的环境危险因素，比如职业暴露、核辐射、放射线治疗等诸多电离辐射环境均可造成基因突变而诱发肿瘤（脑膜瘤、肉瘤、胶质瘤等） 3. 理化学说理化学说：物理因素物理因素 2.手机使用与脑瘤的关系：争议手机使用与脑瘤的关系：争议1) 1992-2007: 美国恶性脑肿瘤的年发病率从6.5/10万降至6.2/10万，但 儿童却从13.4/10万上升至18.2/10万，与之相对应的青少年和儿童的 手机使用率逐年升高，2004年45%上升到2008年71% 2）上海：近30
7、年脑肿瘤的发生率持续稳步升高，手机普及率也逐步升高 3）国际上多家机构开展了手机使用与脑肿瘤关系的流行病学研究 Hardell研究小组的Interphone项目，发表8篇手机使用与脑胶质瘤关系相关论文：射频点磁场定为人类可能致癌剂（Group 2B），重度手机使用者（30min/天，持续10年）患胶质瘤的风险增加，但较低的暴露不增加患病风险，但是其他研究不能重复这一结果。 4）2014华山医院龚秀做了荟萃分析：同侧长期使用手机与胶质瘤患病风险呈正相关(P=0.006)，使用手机可增加低级别胶质瘤的患病风险（P=0.002），长期使用风险明显增加（P0.00001），但未见与高级别胶质瘤明显相关
8、。 中华医学杂志 2014;94(39):31023. 理化学说理化学说：物理因素物理因素 多环芳香化合物和硝酸化合物 甲基胆蒽、二甲蒽、亚硝基哌啶、 甲基亚硝脲等 可诱发胶质瘤、脑膜瘤、肉瘤3. 理化学说理化学说：化学因素化学因素某些肿瘤明显发生于残留于脑内的胚胎残余组织： 颅咽管瘤颅咽管上皮组织 皮样囊肿外、中胚层异位组织 表皮样囊肿外胚层异位组织 畸胎瘤 三胚层 脊索瘤 残留的脊索组织这些组织具有增殖分化潜力,在一定的条件下发展为肿瘤4 胚胎残余学说胚胎残余学说分类分类ClassificationClassification颅内肿瘤的分类1. 神经上皮组织肿瘤：星形细胞瘤、室管膜瘤2.
9、脑膜的肿瘤：脑膜瘤、脑膜肉瘤3. 神经鞘细胞肿瘤：听神经鞘瘤、三叉神经鞘瘤4. 垂体前叶肿瘤：垂体腺瘤5. 先天性肿瘤：颅咽管瘤、畸胎瘤6. 血管性肿瘤：血管网状细胞瘤7. 转移性肿瘤8. 邻近组织侵入到颅内的肿瘤9. 未分类的肿瘤颅内肿瘤的分类脑实质内肿瘤脑实质内肿瘤星形细胞瘤（星形细胞瘤（Astrocytoma）少枝胶质细胞瘤少枝胶质细胞瘤（Aligodendroglioma）多形性胶质母细胞瘤（多形性胶质母细胞瘤（Glioblastoma multiforme）神经节细胞瘤（神经节细胞瘤（Gangliocytoma）髓母细胞瘤髓母细胞瘤（Medulloblastoma）生殖细胞肿瘤生殖细
10、胞肿瘤（Germ cell tumor）颅内肿瘤的分类脑实质外肿瘤Meningioma 脑膜瘤脑膜瘤Pituitary adenoma 垂体腺瘤垂体腺瘤Neurinoma 神经鞘瘤神经鞘瘤Craniopharyngioma 颅咽管瘤颅咽管瘤Epidermoid Cyst 表皮样囊肿表皮样囊肿Chordoma 脊索瘤脊索瘤Metastasis 转移瘤转移瘤颅内肿瘤的分类脑室内肿瘤Ependymoma室管膜瘤室管膜瘤papilloma乳头状瘤乳头状瘤Meningioma脑膜瘤脑膜瘤.神经系统肿瘤的神经系统肿瘤的WHO分类分类(2007)神经上皮组织肿瘤神经上皮组织肿瘤(Neuroepithella
11、l tissue)周围神经的肿瘤周围神经的肿瘤(tumors of peripheral nerves)脑（脊）膜的肿瘤脑（脊）膜的肿瘤(tumors of meninges)淋巴瘤和造血组织的肿瘤淋巴瘤和造血组织的肿瘤(lymphomas and haemopoieticneoplasms)胚生殖细胞肿瘤胚生殖细胞肿瘤(germ cell tumors)鞍区的肿瘤鞍区的肿瘤(tumors of sellar region) （不包括垂体腺瘤）（不包括垂体腺瘤）转移性肿瘤转移性肿瘤(metastatic tumors)2016 WHO建立了建立了CNS肿瘤分子诊断的新概念肿瘤分子诊断的新概念2
12、016版版CNS肿瘤分类的重大变动总结肿瘤分类的重大变动总结u将分子遗传学诊断引入中枢神经系统肿瘤分类将分子遗传学诊断引入中枢神经系统肿瘤分类u结合遗传学明确的实体，对弥漫胶质瘤进行重大调整结合遗传学明确的实体，对弥漫胶质瘤进行重大调整u结合遗传学明确的实体，对髓母细胞瘤进行重大调整结合遗传学明确的实体，对髓母细胞瘤进行重大调整u结合遗传学明确的实体，对其他胚胎性肿瘤进行重大调整，结合遗传学明确的实体，对其他胚胎性肿瘤进行重大调整， 并删除了并删除了“原始神经外胚层肿瘤原始神经外胚层肿瘤”这一术语这一术语u增加了遗传学明确的室管膜瘤变异型增加了遗传学明确的室管膜瘤变异型u通过新方法将一些儿童胶
13、质瘤亚型从组织学相似的成人亚型中区分开来，通过新方法将一些儿童胶质瘤亚型从组织学相似的成人亚型中区分开来， 包括命名了遗传学明确的新实体包括命名了遗传学明确的新实体u增加了新认识的肿瘤实体，变异型和组织病理学模式增加了新认识的肿瘤实体，变异型和组织病理学模式发病部位发病部位 大脑半球发生脑肿瘤的机会最多大脑半球发生脑肿瘤的机会最多, ,不同性质的肿瘤好发部位不同不同性质的肿瘤好发部位不同： 星形细胞瘤、胶质细胞瘤大脑半球的皮层下 室管膜瘤脑室壁 髓母细胞瘤小脑引部 脑膜瘤与蛛网膜颗粒分布一致，多见于矢状 窦旁和大脑凸面 神经鞘瘤桥脑小脑角 垂体腺瘤鞍区临床表现临床表现(Clinical(Cli
14、nical Features)Features)临床表现主要包括 颅内压增高的症状与体征 局灶性的症状与体征局灶性症状与体征 一类是早期的刺激症状如癫痫、疼痛、抽搐 一类是晚期的正常神经组织挤压和破坏而导 致功能丧失如偏瘫、失语、感觉障碍 最早出现的局灶性症状有定位意义 如额叶前部的精神症状 中央前回刺激性癫痫及破坏性上运动神经元 瘫痪中央后回对侧半身感觉异常不同部位颅内肿瘤临床表现的特点 大脑半球肿瘤的临床表现大脑半球肿瘤的临床表现 精神症状：额叶肿瘤；癫痫发作：额叶、颞叶、顶叶肿瘤常见；感觉障碍：为顶叶肿瘤常见症状；运动障碍；失语症；视野损害。额叶底部肿瘤额叶底部肿瘤颞上回后部颞上回后部P
15、ost-opRecurrence, Pre-op垂体腺瘤-GH瘤成年前：巨人症成年前：巨人症成年：肢端肥大成年：肢端肥大 国风的 闭经、泌乳、不孕闭经、泌乳、不孕垂体腺瘤-PRL瘤垂体瘤垂体瘤-促甲状腺激素（促甲状腺激素（TSH）TSH瘤临床特征 有些被误诊原发性甲亢，行甲状腺切除和/ 或碘放射治疗 曾行部分甲状腺切除的患者中，因由于TSH刺激，残存的甲状腺会再生长，可发生单个或多个结节的甲状腺肿（72%） TSH-oma患者出现的甲状腺结节，可细针穿刺活检，有可能为甲状腺癌甲状腺肿 垂体瘤首发症状者，特别GH(16%)和PRL(11%)，要检测TSH和FT4甲亢 头痛、视力视野改变，垂体低功
16、垂体瘤局部症状测定TSH和FT4Harvey Cushing 1932 First described Cushing Syndrome, or hypercortisolismIncidence 10/1,000,000Usually in adults, rarely in childrenMost endogenous common cause is pituitary adenoma- Cushings disease Incidence 0.7-2.4/1,000,000/yrNot usually associated with MEN-1Women: Men8:1Untreate
17、d patients: death rate 51% at 5 yrs:Serious infection, Cerebrovascular accidents, pulmonary emboli, myocardial infarction垂体瘤垂体瘤-ACTH瘤瘤垂体瘤垂体瘤-ACTH瘤临床表现瘤临床表现Sudden onset and progressive central weight gain (向心性肥胖向心性肥胖) Obesity in the dorsal neck above the supraclavicular fossae buffalo hump(水牛背水牛背) ky
18、phosis Thin extremities because of muscle wasting Moon facies(满月脸满月脸): Multiple violaceous striae (紫纹紫纹) greater than 1 cm on the abdomen or proximal extremities 垂体腺瘤内分泌科、神经外科、放射科、放疗/刀，讨论药物或放射治疗手术治疗内分泌科神经外科治疗前内分泌评估治疗后内分泌、神经外科、放射、病理， etc.讨论制定进一步治疗方案随访病人由神经外科、内分泌组成的联合门诊进行，指导病人用药或随访方案，并专人管理病人资料诊断诊断治疗治疗
19、随访随访瑞金医院垂体腺瘤规范的临床路径瑞金医院垂体腺瘤规范的临床路径after 1 yearpostoperative MRIPre-op 小脑半球肿瘤：肢体共济障碍， 爆破性语言，眼球震颤；小脑蚓部肿瘤:步态不稳,行走不能。 桥小脑角肿瘤：眩晕、耳鸣、进行 性听力下降、颅神经麻痹， 后期、X、后组颅神经麻痹。后颅窝肿瘤女性女性 41岁岁乳腺癌脑转移F/41Breast cancer with brain metastases最常见：肺癌脑转移最常见：肺癌脑转移小病灶，大水肿小病灶，大水肿诊断诊断(Diagnosis)(Diagnosis)颅内肿瘤的诊断颅内肿瘤的诊断主要依靠： 病史 症状 体
20、检体征 特殊检查 头颅X、CT、MRI等颅内肿瘤的诊断CT：应用最广泛，无损伤，依靠直接和间 接征象来判断。 直接征象肿瘤组织形成的异常密度 间接征象脑室或脑池的变形移位 增强扫描静脉注射造影剂提高组织 的密度对比MRI：分辨率优于CT，无创、无辐射、无伪影、三维成像颅X线平片:垂体腺瘤蝶鞍扩大 颅咽管瘤蛋壳样钙化 听神经瘤内听道扩大颅内肿瘤的诊断颅内肿瘤的诊断需解决三个问题：需解决三个问题： 1 1 是否颅内肿瘤是否颅内肿瘤 2 2 颅内肿瘤的位置（定位）颅内肿瘤的位置（定位） 3 3 颅内肿瘤的性质（定性）颅内肿瘤的性质（定性） 病史：详细询问病史病史：详细询问病史 体征：体征： 辅助检查
21、：辅助检查： 1 1 头颅平片：头颅平片： 2 2 神经电生理检查：神经电生理检查： 3 3 神经影像学检查：神经影像学检查：CTCT、MRMR1 脑脓肿脑脓肿2 脑结核瘤脑结核瘤3 脑寄生虫病脑寄生虫病4 慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿5 脑血管病脑血管病6 良性颅内压增高良性颅内压增高体内各种原发灶体内各种原发灶起病时发热，有脑膜刺激征起病时发热，有脑膜刺激征WBC增多增多CT示典型环状增强示典型环状增强体内结核病灶体内结核病灶CT示高密度圆形病变，中心为低密度示高密度圆形病变，中心为低密度疫区生活史疫区生活史检查证实有寄生虫感染检查证实有寄生虫感染嗜酸性粒细胞增多，脑脊液补体结合试验阳性嗜
22、酸性粒细胞增多，脑脊液补体结合试验阳性CT、MRI等影像学检查等影像学检查假性脑瘤假性脑瘤颅内压增高，视乳头水肿颅内压增高，视乳头水肿病因：颅内静脉系统阻塞、脑脊液分泌过多病因：颅内静脉系统阻塞、脑脊液分泌过多 神经系统中毒、过敏反应、内分泌失调神经系统中毒、过敏反应、内分泌失调颅内肿瘤的鉴别诊断颅内肿瘤的鉴别诊断治疗治疗(Treatment)(Treatment)颅内肿瘤的治疗原则1. 降低颅内压治疗 脱水治疗；脑脊液外引流；综合治疗。 2. 手术治疗 肿瘤切除术；内减压术；外减压术；脑脊液分流术。 3. 放射治疗及放射外科 内照射法；外照射法；等中心离子照射法。 4. 化学治疗 5. 基因
23、药物治疗降低颅内压降低颅内压的根本办法是手术切除肿瘤其他方法有： 脱水治疗 CSF外引流 亚低温、激素、体位、呼吸道通畅 手术治疗是治疗颅内肿瘤最直接、最有效的方法，包括: 肿瘤切除：保留正常脑组织、 尽可能多切除肿瘤 内减压术 外减压术 CSF分流术复杂的颅底肿瘤手术复杂的颅底肿瘤手术 (微创手术微创手术)从蝶骨嵴脑膜瘤中分离出包绕的大脑中动脉术前术后巨大天幕脑膜瘤巨大天幕脑膜瘤Pre-OPPost-OP 1wBone flapincision眶上匙孔切除垂体瘤放射治疗指征： 手术后残留或防止复发 肿瘤位于重要功能区不能手术 病人全身情况差 对放射线敏感的颅内肿瘤 目的： 抑制肿瘤生长、延缓
24、复发、 延长生命放射治疗方法内照射法： 放射性同位素植入肿瘤组织内 外照射法： 颅外远距离照射，包括X线机、60钴、伽玛刀（r-knife）、等中心直线加速器（ X 刀）化疗和基因药物治疗化疗： 为辅助治疗方法对一些肿瘤有效 基因药物治疗： 处于实验研究阶段免疫治疗：CART胶质瘤胶质瘤神经外神经外科手术科手术病理诊病理诊断断放、化放、化疗疗随访随访？胶质瘤治疗现状 病人要流转相关科室需要等待病人要流转相关科室需要等待 后续治疗方案不统一后续治疗方案不统一 缺乏长期统一随访缺乏长期统一随访 .CNS肿瘤神经外科放射诊断神经内科病理放射治疗血液科胸外科科眼科感染科内分泌科疾病管理疾病管理单病种、多学科联合模式，病人为中心单病种、多学科联合模式，病人为中心
