1、宫颈癌治疗指南解读宫颈癌治疗指南解读FIGO 2012NCCN 2015林仲秋均采用均采用 FIGO 2009 临床分期临床分期必须进必须进行全面的盆腔检查，罕有需要在麻行全面的盆腔检查，罕有需要在麻醉下进行检查。如果对某一特定患者的分醉下进行检查。如果对某一特定患者的分期存在疑问时，必须归于较早的分期。期存在疑问时，必须归于较早的分期。选择：选择：触诊、视诊、阴道镜、宫颈内膜诊触诊、视诊、阴道镜、宫颈内膜诊刮、宫腔镜、膀胱镜、直肠镜、静脉尿路刮、宫腔镜、膀胱镜、直肠镜、静脉尿路造影以及肺和骨骼的造影以及肺和骨骼的X线检查。血液检查应线检查。血液检查应包括：全血细胞计数、肝肾功能。由于要包括：
2、全血细胞计数、肝肾功能。由于要同患者讨论相关高危因素，因此需要进行同患者讨论相关高危因素，因此需要进行梅毒和艾滋的血清学检查。梅毒和艾滋的血清学检查。FIGO观点：影像学的作用观点：影像学的作用CT/MR/PET可以了解淋巴结可以了解淋巴结或全或全身扩散情况，但不是常规检查身扩散情况，但不是常规检查。PET-CT能更精确地探测到直径超能更精确地探测到直径超过过10mm的淋巴结转的淋巴结转移。移。对对PET检检测到的孤立的、临床难以解释的测到的孤立的、临床难以解释的病灶病灶，应进一步行组织学检查，应进一步行组织学检查FIGO观点：观点：主动脉旁淋巴结主动脉旁淋巴结取样的作用取样的作用对主动脉旁淋
3、巴结病灶的评估，手术对主动脉旁淋巴结病灶的评估，手术切除比影像学评估更准确。切除比影像学评估更准确。对于晚期患者，可以考虑行主动脉旁对于晚期患者，可以考虑行主动脉旁淋巴结腹腔镜下分期，以便制定治疗淋巴结腹腔镜下分期，以便制定治疗方案。方案。尽管手术分期对生存期没有影响，但尽管手术分期对生存期没有影响，但如果手术排除了的腹主动脉旁淋巴结如果手术排除了的腹主动脉旁淋巴结累及，预示预后较好。累及，预示预后较好。浸润癌的治疗浸润癌的治疗 均根据临床分期选择治疗方法均根据临床分期选择治疗方法v IA1-IB12cm鳞癌，需保鳞癌，需保留生育功能者可选择保留留生育功能者可选择保留生育功能的手术生育功能的手
4、术v 不需保留生育功能的各期不需保留生育功能的各期患者采用根治性手术或放患者采用根治性手术或放疗疗+化疗化疗保留保留生育功生育功能：能：IA1 FIGO 2012NCCN 2015.1LVSI（-）锥切锥切，切缘切缘阴阴性性，观察。，观察。锥切，整块切除，切锥切，整块切除，切缘阴性缘阴性3mm，观察，观察切缘阳性再次锥切或切缘阳性再次锥切或宫颈广泛宫颈广泛LVSI（+）和和IA2相同相同保留保留生育功生育功能：能：IA2 FIGO 2012NCCN 2015.1大范围宫颈锥切大范围宫颈锥切+腹膜外或腹腔腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除镜下淋巴结切除术术锥切：整块切除切缘阴锥切：整块切除切缘阴性性3m
5、m+盆扫盆扫主动脉旁主动脉旁取样取样(2B) 切缘阳性：再次锥切或切缘阳性：再次锥切或宫颈广泛宫颈广泛+盆扫盆扫主动脉主动脉旁取样旁取样(2B)宫颈宫颈广泛广泛+腹膜腹膜外或腹腔镜下淋外或腹腔镜下淋巴结切除术巴结切除术 宫颈广泛宫颈广泛+盆扫盆扫主动脉主动脉旁取样旁取样(2B)保留保留生育功生育功能：能：IB1 FIGONCCN 2015.1无推荐无推荐一般推荐一般推荐2cm:宫颈广泛宫颈广泛盆扫主动盆扫主动脉旁取样脉旁取样4cm:经腹、腔镜或机器人经腹、腔镜或机器人不保留不保留生育功能：生育功能：IA1 FIGONCCNLVSI（-）经腹、经经腹、经阴或腹腔阴或腹腔镜下全宫镜下全宫切除。阴切
6、除。阴道镜检查道镜检查下生殖道，下生殖道，如果存在如果存在VAIN，切，切除相应阴除相应阴道段。道段。 锥切切缘阴性并不适合手术锥切切缘阴性并不适合手术者观察；能手术者：筋膜外者观察；能手术者：筋膜外全宫全宫 锥切切缘阳性锥切切缘阳性: CIN：筋膜外全宫：筋膜外全宫 癌：再次锥切或直接行次癌：再次锥切或直接行次广泛全宫广泛全宫+盆扫（盆扫（2B）LVSI（+）同同IA2不保留不保留生育功能：生育功能：IA2 FIGONCCNLVSI（-）筋膜外全筋膜外全全全宫宫+盆盆扫扫 次广泛全宫次广泛全宫+盆扫盆扫主动脉主动脉旁取样（旁取样（2B）或或盆腔外照射盆腔外照射+后装后装LVSI（+）次广泛全
7、次广泛全宫宫+盆扫盆扫不保留不保留生育功能：生育功能：IB1、IIA1 FIGONCCN手术和放疗疗手术和放疗疗效相当效相当 广泛全宫广泛全宫+盆扫盆扫主动脉旁淋巴结主动脉旁淋巴结取样（取样（1类）类）或或盆腔放疗盆腔放疗+后装后装同期含顺铂化疗同期含顺铂化疗次广泛或广泛次广泛或广泛全宫全宫+盆扫盆扫IB2、IIA2 FIGONCCN标准治疗方案：标准治疗方案：同期放化疗同期放化疗 盆腔放疗盆腔放疗+含顺铂同期化疗含顺铂同期化疗（指顺铂单药或顺铂加（指顺铂单药或顺铂加5-FU）+后装（后装（1类）类）或或广泛全宫广泛全宫+盆扫盆扫主动脉旁取主动脉旁取样（样（2B）或或盆腔放疗盆腔放疗+含顺铂同
8、期化疗含顺铂同期化疗+后装后装+全宫（全宫（3类）类）如手术，有如手术，有50-85%患者术后患者术后需辅助放疗或需辅助放疗或同期放化疗同期放化疗 术后辅助治疗术后辅助治疗“高危因素高危因素”：盆腔：盆腔淋巴结阳淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁性、切缘阳性和宫旁浸润。具备任何一个浸润。具备任何一个“高危因素高危因素”均推荐术后补充均推荐术后补充盆腔放疗盆腔放疗+顺铂同期化疗（顺铂同期化疗（1级证据）级证据）阴道近距阴道近距离放疗。阴道切缘阳性者，阴道近距离放疗可以离放疗。阴道切缘阳性者，阴道近距离放疗可以增加疗效。增加疗效。“中危因素中危因素”：淋巴脉管间隙浸润淋巴脉管间隙浸润、深层间质浸润、深层间
9、质浸润和原发肿瘤较和原发肿瘤较大大。主动脉旁淋巴结阳性：主动脉区放疗主动脉旁淋巴结阳性：主动脉区放疗+盆腔放疗盆腔放疗+顺铂同期化疗（顺铂同期化疗（1级证据）级证据）阴道近距离放疗。阴道近距离放疗。“中危因素中危因素”术后放疗指征术后放疗指征脉管脉管间质浸润间质浸润肿瘤大小（肿瘤大小（cm）+深深1/3任何大小任何大小+中中1/32+浅浅1/35-中或深中或深1/342015.1 NCCN 宫颈癌指南新增推荐宫颈癌指南新增推荐IB2/IIA2、IIB IVA FIGONCCN同期放化疗同期放化疗 影像学评估影像学评估 淋巴结阴性：放疗淋巴结阴性：放疗 淋巴结阳性：见后淋巴结阳性：见后 手术分期
10、手术分期 ：腹膜外或：腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除腹腔镜下淋巴结切除 淋巴结阴性：放疗淋巴结阴性：放疗 淋巴结阳性：见后淋巴结阳性：见后 IVA未侵犯到盆未侵犯到盆壁，尤其是合并壁，尤其是合并膀胱或直肠阴道膀胱或直肠阴道瘘瘘:可考虑盆腔脏可考虑盆腔脏器廓清术器廓清术 盆腔放疗盆腔放疗+近距离放疗近距离放疗+ 包含顺铂的包含顺铂的同期化疗同期化疗(1类类) 主动脉旁淋巴结放主动脉旁淋巴结放疗疗腹膜后淋巴结切除腹膜后淋巴结切除 主动脉旁阴性：盆腔放疗主动脉旁阴性：盆腔放疗+近距离放近距离放疗疗+包含顺铂的同期化疗包含顺铂的同期化疗(1类类) 主动脉旁阳性：延伸野放疗主动脉旁阳性：延伸野放疗+近距离近
11、距离放疗放疗+包含顺铂的同期化疗包含顺铂的同期化疗影像学影像学盆腔阳性盆腔阳性/主动脉旁阴性主动脉旁阴性考虑腹膜后淋巴结切除，术后考虑腹膜后淋巴结切除，术后延伸野放疗延伸野放疗+包含顺铂的同期化包含顺铂的同期化疗疗+近距离放疗近距离放疗有远处转移：可疑处活检，全有远处转移：可疑处活检，全身治疗身治疗个体化放疗个体化放疗 影像学影像学盆腔和主动脉旁均阳性盆腔和主动脉旁均阳性手术发现手术发现 淋巴结转移的处理淋巴结转移的处理盆腔阳性盆腔阳性/主动脉旁阴性：盆腔放疗主动脉旁阴性：盆腔放疗+包包含顺铂的同期化疗含顺铂的同期化疗(1类类)+近距离放疗近距离放疗主动脉旁阳性：先做全身影像学检查主动脉旁阳性
12、：先做全身影像学检查 无远处转移：盆腔放疗无远处转移：盆腔放疗+主动脉旁放疗主动脉旁放疗+包含顺铂的同期化疗包含顺铂的同期化疗+近距离放疗近距离放疗 有远处转移：可疑处活检有远处转移：可疑处活检v 活检阴性：盆腔放疗活检阴性：盆腔放疗+主动脉旁放疗主动脉旁放疗+包含包含顺铂的同期化疗顺铂的同期化疗+近距离放疗近距离放疗v 活检阳性：全身治疗活检阳性：全身治疗个体化放疗个体化放疗IVB FIGONCCN 全身治疗：化疗全身治疗：化疗 局部放疗：缓解局部放疗：缓解症状症状 支持治疗支持治疗 多病灶或不可切除多病灶或不可切除 化疗化疗 支持治疗支持治疗 可切除可切除 考虑切除考虑切除+术中放疗术中放
13、疗 同期放化疗同期放化疗 化疗化疗FIGO观点：观点：远处转远处转移患者的移患者的全身治疗全身治疗尚没有随机试验对比化疗和尚没有随机试验对比化疗和最好的支持治最好的支持治疗对疗对IVB期患者的疗效期患者的疗效。制定治疗计划时应。制定治疗计划时应考虑到患者考虑到患者的中位生存期大约为的中位生存期大约为7个月。个月。尽管作用有限，尽管作用有限，顺铂仍然是标准化疗药物。顺铂仍然是标准化疗药物。同期放化疗后同期放化疗后再再单用顺铂反应率较低，最单用顺铂反应率较低，最近证据支持以顺铂类为基础的双药化疗近证据支持以顺铂类为基础的双药化疗顺铂可以和顺铂可以和紫杉醇、拓扑替康、吉西他滨紫杉醇、拓扑替康、吉西他
14、滨或者长春瑞滨联或者长春瑞滨联用。用。NCCN推荐化疗方案推荐化疗方案一线联合化疗一线联合化疗一线单药化疗一线单药化疗二线化疗二线化疗顺铂顺铂/紫杉醇紫杉醇/贝伐单抗贝伐单抗顺铂顺铂贝伐单抗贝伐单抗顺铂顺铂/紫杉醇紫杉醇卡铂卡铂多西紫杉醇多西紫杉醇卡铂卡铂/紫杉醇紫杉醇紫杉醇紫杉醇5-FU顺铂顺铂/拓扑替康拓扑替康吉西他滨吉西他滨拓扑替康拓扑替康/紫杉醇紫杉醇异环磷酰胺异环磷酰胺拓扑替康拓扑替康/紫杉醇紫杉醇/贝伐单抗贝伐单抗伊立替康伊立替康顺铂顺铂/吉西他滨吉西他滨丝裂霉素丝裂霉素拓扑替康拓扑替康培美曲塞培美曲塞长春瑞滨长春瑞滨FIGO观点观点: 手术的优点手术的优点能提供更准确能提供更准确
15、的分期信息。的分期信息。切除了原发瘤灶切除了原发瘤灶，避免了腔内近距离，避免了腔内近距离放疗。放疗。放疗对直径放疗对直径2-3cm的转移淋巴结作用的转移淋巴结作用有限，手术切除了增大的转移淋巴结有限，手术切除了增大的转移淋巴结可能可能有益。有益。从病理上明确淋巴结是否有转移从病理上明确淋巴结是否有转移，准准确确选择辅助治疗方法。选择辅助治疗方法。FIGO观点观点: 手术的缺点手术的缺点 术后为了降低局部复发术后为了降低局部复发的风险，如切缘阳的风险，如切缘阳性或宫旁浸润或淋巴结转移性或宫旁浸润或淋巴结转移，淋巴脉管间，淋巴脉管间隙和宫颈间质深层浸润隙和宫颈间质深层浸润，可能需要增加辅可能需要增
16、加辅助治疗。助治疗。经过初始手术治疗经过初始手术治疗后，后，50%-85%的的IB2-IIA期患者术后需要行辅助放疗期患者术后需要行辅助放疗或同期放化疗。或同期放化疗。联合采用手术和放疗者，联合采用手术和放疗者，并发症并发症更高。更高。 FIGO 新的提法新的提法IB1期患者发生淋巴结转移的风险大概为期患者发生淋巴结转移的风险大概为16%。盆腔淋巴结转移率随着肿瘤盆腔淋巴结转移率随着肿瘤直径直径的增加而的增加而上上升，从升，从6%（肿瘤小于（肿瘤小于2cm）到）到36%（肿（肿瘤大于瘤大于4cm）不等。）不等。对于肿瘤直径超过对于肿瘤直径超过3cm者，为了最大程度者，为了最大程度降低术后放化疗
17、以及联合治疗所带来的并降低术后放化疗以及联合治疗所带来的并发症，通常不推荐手术治疗作为初始治疗发症，通常不推荐手术治疗作为初始治疗的方法。的方法。FIGO观点：观点：小病灶宫颈癌缩小手术范围的趋势小病灶宫颈癌缩小手术范围的趋势低风险浸润癌包括低风险浸润癌包括：IA2-IB1期、期、肿瘤直径肿瘤直径2cm、宫颈间质浸润宫颈间质浸润50%、MR/CT提示提示淋巴结阴淋巴结阴性性。低危患者除了可以选择低危患者除了可以选择广泛广泛子宫加盆子宫加盆扫扫外外，单纯全子宫切除或宫颈切除术加盆单纯全子宫切除或宫颈切除术加盆扫扫或前或前哨淋巴结评估也可以作为另一种选择哨淋巴结评估也可以作为另一种选择。手术病理研
18、究提示肿手术病理研究提示肿瘤直径瘤直径2cm且无脉管且无脉管间隙浸润者的宫旁转移发生率相当低，可间隙浸润者的宫旁转移发生率相当低，可以考虑行范围较小的以考虑行范围较小的根治性手术。根治性手术。 证据等级证据等级DFIGO观点观点关于关于新辅助化疗新辅助化疗后后手术手术（1）理论理论上来讲上来讲，新辅助化疗，新辅助化疗可以可以减少术后辅减少术后辅助治疗的高危因素。助治疗的高危因素。但是，但是，新辅助化疗新辅助化疗是是否足够尚不清楚。否足够尚不清楚。尚无比较新辅助化疗后手术尚无比较新辅助化疗后手术与同期放化疗与同期放化疗的疗效差别的随机数据的疗效差别的随机数据。在有些国家较在有些国家较多采用新辅助
19、化疗联合手术，多采用新辅助化疗联合手术，但是但是NACT的作用仍然不确定。对目前已有的作用仍然不确定。对目前已有的文献回顾分析发现，的文献回顾分析发现，NACT加手术并不比加手术并不比手术后联合辅助治疗的效果手术后联合辅助治疗的效果好。好。FIGO观点观点关于关于新辅助化疗新辅助化疗后后手术手术（2）许多被随机分配到许多被随机分配到NACT后手术组的患者中，后手术组的患者中，要么在化疗后不能进行随后的根治性手术要么在化疗后不能进行随后的根治性手术（40%），要么在手术后需要额外的辅助），要么在手术后需要额外的辅助治疗（治疗（26%）。大病灶或腺癌患者对）。大病灶或腺癌患者对NACT的反应率较低
20、，选择的反应率较低，选择NACT联合手术应慎重。联合手术应慎重。NACT可混淆手术切除标本的病理学因素，可混淆手术切除标本的病理学因素，从而使评价术后是否需要辅助放疗（加从而使评价术后是否需要辅助放疗（加/不不加辅助化疗）的指标更加复杂化。常常加辅助化疗）的指标更加复杂化。常常套套用一般用一般术后辅助放疗指标，将导致了部分术后辅助放疗指标，将导致了部分患者的过度治疗。患者的过度治疗。妇产科学妇产科学第第8版版 初稿初稿1手术治疗：手术治疗： IB2和和A2期：期：可直接或新辅助化疗后可直接或新辅助化疗后 行广泛性子宫切行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术和腹主动脉旁除术及盆腔淋巴结切除术和腹主
21、动脉旁淋巴结取样，或同期放化疗后行全子宫淋巴结取样，或同期放化疗后行全子宫切除术。切除术。妇产科学妇产科学第第8版版 定稿定稿1手术治疗：手术治疗： IB2和和A2期：期：可直接或新辅助化疗后可直接或新辅助化疗后 行广泛性子宫切行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术和腹主动脉旁除术及盆腔淋巴结切除术和腹主动脉旁淋巴结取样，或同期放化疗后行全子宫淋巴结取样，或同期放化疗后行全子宫切除术。切除术。也有采用新辅助化疗后行广泛也有采用新辅助化疗后行广泛性子宫切除术，化疗可使病灶缩小利于性子宫切除术，化疗可使病灶缩小利于手术，减少手术并发症，但其远期疗效手术，减少手术并发症，但其远期疗效有待进一步验证。有
22、待进一步验证。 FIGO指南指南 vs NCCN指南指南FIGO较较全面全面，包括包括所有妇科恶性肿瘤治疗指南所有妇科恶性肿瘤治疗指南以以及及病理、化疗原则和放疗原则病理、化疗原则和放疗原则；应用范围：应用范围：NCCN指南针对美国等发达指南针对美国等发达国家，国家，FIGO指南则面向全世界，既针对发达国家，也兼指南则面向全世界，既针对发达国家，也兼顾不发达国家顾不发达国家，特别适应我国基层，特别适应我国基层医院的水平医院的水平；FIGO指南易懂指南易懂，主要以文字描述为主主要以文字描述为主；NCCN指指南的路线图直观，但也有些医生称南的路线图直观，但也有些医生称NCCN指南为指南为“天书天书”，难懂，难懂。更新速度：更新速度：NCCN更新快，每年更新快，每年1-2次，次，FIGO每每三年更新一次。三年更新一次。
