1、肺结核的诊断及规范化治疗肺结核的诊断及规范化治疗前言v肺结核是一种肺部感染性疾病。由于大多数肺结核是一种肺部感染性疾病。由于大多数患者是在院外获得，因而也属于社区获得性患者是在院外获得，因而也属于社区获得性感染肺炎（）一种，它是呼吸科门诊常见的感染肺炎（）一种，它是呼吸科门诊常见的疾病。疾病。前言v中国是全球中国是全球 个结核病高负担国家之一个结核病高负担国家之一v每年新发病占全球总数每年新发病占全球总数 v每年发生活动性肺结核病人每年发生活动性肺结核病人 万例万例v其中涂阳肺结核其中涂阳肺结核 万例万例前言v“三个不改变三个不改变”v结核病患病率和死亡率在传染病中最高结核病患病率和死亡率在传
2、染病中最高不改变不改变v结核病的结核病的“六高六高”不改变不改变v（感染率、患病率、死亡率、新涂阳率、（感染率、患病率、死亡率、新涂阳率、耐药率、农村患病率）耐药率、农村患病率）v结核病患病人数在全球不改变结核病患病人数在全球不改变全国结核病死亡率（ 万）v全全 国国 : v 结核病结核病 v 肺结核肺结核 v江苏省江苏省 : v南通市南通市 : ？全国结核病死亡率（ 万）死亡原因死亡原因 全全 身身 衰衰 竭竭 心肺功能不全心肺功能不全 咯咯 血血全国次流调肺结核患病率（万） 患病率（万）患病率（万）一、肺结核病的临床诊断（）典型肺结核临床症状v呼吸系统症状：咳嗽、咳痰或伴有咯血、呼吸系统症
3、状：咳嗽、咳痰或伴有咯血、胸痛、呼吸困难胸痛、呼吸困难 v全身结核中毒症状：发热（常午后低热）全身结核中毒症状：发热（常午后低热）可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调者月经失调者（）典型肺结核临床症状v在肺结核患者中，临床上有患者无肺结核症在肺结核患者中，临床上有患者无肺结核症状状v在有肺结核症状患者中，只有患者伴有低热在有肺结核症状患者中，只有患者伴有低热（二）结核菌素皮肤试验v它是结核杆菌感它是结核杆菌感染的标誌。其方染的标誌。其方法是在前臂掌侧法是在前臂掌侧下和中结合部皮下和中结合部皮下注射下注射 （二）结核菌素皮肤试验v然后小时观察其硬结反然
4、后小时观察其硬结反应，无硬结或应，无硬结或或不足但有水泡、出血或不足但有水泡、出血坏死及淋巴管炎者为强坏死及淋巴管炎者为强阳性阳性（二）结核菌素皮肤试验如如 岁以内儿童未接种卡介苗（即使胸岁以内儿童未接种卡介苗（即使胸片线正常）出现阳性者片线正常）出现阳性者新近阳转者新近阳转者强阳性反应者强阳性反应者 这些表示近期有结核分枝杆菌感染，这些表示近期有结核分枝杆菌感染，即使未发现病灶，也应该作化学预防，即使未发现病灶，也应该作化学预防，防止发病。防止发病。（二）结核菌素皮肤试验v假阴性的出现：假阴性的出现：v 结核感染变态反应前期结核感染变态反应前期v 免疫系统暂时受到干扰，如重症结核、免疫系统暂
5、时受到干扰，如重症结核、 v 急性传染病、发热等急性传染病、发热等v 细胞免疫功能低下，如艾滋病、肿瘤、细胞免疫功能低下，如艾滋病、肿瘤、v 年龄老化及糖尿病等年龄老化及糖尿病等（二）结核菌素皮肤试验v假阴性的出现：假阴性的出现： v 营养不良的影响，如低蛋白血症等营养不良的影响，如低蛋白血症等v 结素过期或因其他质量问题结素过期或因其他质量问题v 注射技术不当或反应判断记录错误注射技术不当或反应判断记录错误（三）肺结核影像学诊断v胸部线表现胸部线表现v肺结核的胸部线表现复杂多样肺结核的胸部线表现复杂多样v渗出、变质（干酪样坏死）及增殖三个渗出、变质（干酪样坏死）及增殖三个病理过程，干酪样坏死
6、组织溶解形成空病理过程，干酪样坏死组织溶解形成空洞洞v三者可以互相伴存三者可以互相伴存（三）肺结核影像学诊断v可有如下特点：可有如下特点：v多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段后基底段v病变可局限也可多肺段侵犯病变可局限也可多肺段侵犯v线影像可呈多形态表现（即同时呈现线影像可呈多形态表现（即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变），渗出、增殖、纤维和干酪性病变），也可伴有钙化也可伴有钙化（三）肺结核影像学诊断可伴有支气管播散灶可伴有支气管播散灶可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连呈球形病灶时（结核球）直径多在以内周围呈球形病灶时（结核球
7、）直径多在以内周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征病变吸收慢（一个月以内变化较小）病变吸收慢（一个月以内变化较小）易合并空洞易合并空洞（三）肺结核影像学诊断（三）肺结核影像学诊断（三）肺结核影像学诊断（三）肺结核影像学诊断v在肺结核诊断中，胸部检查可补充线检查在肺结核诊断中，胸部检查可补充线检查的不足，可以用于下列情况：的不足，可以用于下列情况： v结核瘤或肿块状增生性结核与周围型肺癌结核瘤或肿块状增生性结核与周围型肺癌的鉴别，特别以下单发球形病灶及抗结核的鉴别，特别以下单发球形病灶及抗结核治疗下病灶继续增大者治疗下病灶继续增大者（三）肺结核影像学诊断v
8、肺门及纵隔多组淋巴结增大不能除外肿瘤肺门及纵隔多组淋巴结增大不能除外肿瘤时时v多发胸膜肿块或胸腔积液不能除外肿瘤时多发胸膜肿块或胸腔积液不能除外肿瘤时v咯血病人胸片和体层正常，临床疑为肺结咯血病人胸片和体层正常，临床疑为肺结核者核者v胸片及层有可疑的空洞阴影，需要进一步胸片及层有可疑的空洞阴影，需要进一步确定时确定时（四）纤维支气管镜检查v纤支镜检查可引起纤支镜检查可引起“激惹激惹”作用作用v在对例患者纤支镜检前及纤支镜检后天痰在对例患者纤支镜检前及纤支镜检后天痰菌检查，其痰菌阳性率从提高到。菌检查，其痰菌阳性率从提高到。 （四）纤维支气管镜检查v通过纤支镜检查既可直接观察气管、支气管通过纤支
9、镜检查既可直接观察气管、支气管树；通过纤支气管吸取分泌物，毛刷检查，树；通过纤支气管吸取分泌物，毛刷检查，活组织检查以及支气管肺泡灌洗液进行病原活组织检查以及支气管肺泡灌洗液进行病原学、细胞学、免疫学和分子生物学检查学、细胞学、免疫学和分子生物学检查v对支气管结核及因结核引起肺不张或含气不对支气管结核及因结核引起肺不张或含气不全者进行局部用药治疗全者进行局部用药治疗（五）结核病实验室检查v细菌学细菌学v涂片染色镜法涂片染色镜法:v 灵敏度为每毫升条菌，属低敏灵敏度为每毫升条菌，属低敏v 感性的方法感性的方法v培养法：培养法：v 属中敏感性的方法，时间约需周属中敏感性的方法，时间约需周（五）结核
10、病实验室检查v假假“菌阴菌阴”肺结核原因：肺结核原因：v病变是封闭；病变是封闭；v病变性质和其中能够排出的菌量和排出病变性质和其中能够排出的菌量和排出时间间歇；时间间歇；v结核分枝杆菌形态多样性；结核分枝杆菌形态多样性；（五）结核病实验室检查v假假“菌阴菌阴”肺结核原因：肺结核原因：v个别细菌营养要求的特异性；个别细菌营养要求的特异性；v细菌和细菌营养代谢异质性；细菌和细菌营养代谢异质性；v细菌培养前处理对细菌活性影响；细菌培养前处理对细菌活性影响；（五）结核病实验室检查v血清免疫学血清免疫学v 通过测定人体的结核抗体及结核抗通过测定人体的结核抗体及结核抗原的一种快速简单检查技术（、）原的一种
11、快速简单检查技术（、）v 结核病诊断，特别菌阴肺结核和肺结核病诊断，特别菌阴肺结核和肺外结核诊断中有价值的实验室辅助检查外结核诊断中有价值的实验室辅助检查之一之一（五）结核病实验室检查v分子生物学分子生物学v聚合酶链反应（聚合酶链反应（ ）:v 它具有快速、特异、灵敏和无培养依它具有快速、特异、灵敏和无培养依赖性等特征赖性等特征 v 其临床意义的评价仍需认真的较长时其临床意义的评价仍需认真的较长时间验证间验证（五）结核病实验室检查v干扰素释放试验v 用于结核病的诊断是自年以来结核病免疫血诊断技术的重要进展之一。v?（六）肺结核分类（六）肺结核分类v原发性肺结核原发性肺结核v血行播散性肺结核血行
12、播散性肺结核v继发性肺结核继发性肺结核 v结核性胸膜炎结核性胸膜炎 v菌阴肺结核菌阴肺结核v气管支气管结核气管支气管结核继发性肺结核继发性肺结核 v主要类型，占全部肺结核的主要类型，占全部肺结核的v包括浸润性肺结核包括浸润性肺结核v 空洞性肺结核空洞性肺结核v 干酪性肺炎干酪性肺炎v 结核球结核球v 纤维空洞型肺结核纤维空洞型肺结核原发性肺结核原发性肺结核急急性性血血行行播播散散性性肺肺结结核核急性血行播散性肺结核急性血行播散性肺结核慢性血行播散性肺结核慢性血行播散性肺结核慢性血行播散性肺结核慢性血行播散性肺结核浸浸润润性性肺肺结结核核空洞性肺结核空洞性肺结核干酪性肺炎干酪性肺炎干酪性肺炎干酪
13、性肺炎结核球结核球结结核核球球结核球结核球慢慢性性纤纤维维空空洞洞性性肺肺结结核核慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核结结核核性性胸胸膜膜炎炎气管支气管结核特点气管支气管结核特点v典型症状：阵发性剧咳、少痰典型症状：阵发性剧咳、少痰v肺内无明显病变，但痰结核菌肺内无明显病变，但痰结核菌阳性阳性v 气管支气管结核特点气管支气管结核特点v影像学检查：影像学检查：v 变化较快的肺不张或局限性肺气肿变化较快的肺不张或局限性肺气肿v 肺门附近浸润或块影、张力性空洞肺门附近浸润或块影、张力性空洞空洞内液平空洞内液平v 一侧或两侧肺反复出现不规则的支一侧或两侧肺反复出现不规则的支气管播散灶气管播散灶v
14、典型的影像改变典型的影像改变气管支气管结核特点气管支气管结核特点v不能确诊者，须作支气管镜检查，所得不能确诊者，须作支气管镜检查，所得标本应作结核菌培养、检测及病理标本应作结核菌培养、检测及病理v镜下可见：镜下可见：v .炎症浸润型炎症浸润型 .溃疡坏死型溃疡坏死型v .肉芽增殖型肉芽增殖型 .疤痕狭窄型疤痕狭窄型（七）肺结核病的几个概念v可疑肺结核：可疑肺结核：v 咳嗽、咳痰周以上，经抗感染治疗咳嗽、咳痰周以上，经抗感染治疗无效者。无效者。v菌阳肺结核病：菌阳肺结核病：v 痰涂片镜检抗酸杆菌阳性或和痰结痰涂片镜检抗酸杆菌阳性或和痰结核杆菌培养阳性的肺结核。核杆菌培养阳性的肺结核。 （七）肺结
15、核病的几个概念v涂阳肺结核：符合以下三项之一者涂阳肺结核：符合以下三项之一者:v直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性二次；直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性二次；v直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性一次，且胸直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性一次，且胸片显示有活动性肺结核病变；片显示有活动性肺结核病变；v直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性一次加痰结直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性一次加痰结核杆菌培养阳性一次。核杆菌培养阳性一次。 （七）肺结核病的几个概念v仅培阳肺结核：仅培阳肺结核：v 肺部有结核病变，直接痰涂片镜检抗肺部有结核病变，直接痰涂片镜检抗酸杆菌阴性，痰结核杆菌培养阳性。酸杆菌阴性，痰结核杆菌培养阳性。v菌阴肺结核病：菌阴肺结核病
16、：v 三次痰涂片镜检抗酸杆菌阴性及一三次痰涂片镜检抗酸杆菌阴性及一次培养痰结核杆菌阴性的肺结核。次培养痰结核杆菌阴性的肺结核。（七）肺结核病的几个概念v未检肺结核：未检肺结核：v 没有进行痰涂片镜检抗酸杆菌及痰没有进行痰涂片镜检抗酸杆菌及痰结核杆菌培养检查的临床肺结核患者。结核杆菌培养检查的临床肺结核患者。（七）菌阴肺结核的诊断定义：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培定义：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为：养阴性的肺结核，其诊断标准为：典型肺结核临床症状和胸部线表现典型肺结核临床症状和胸部线表现抗结核治疗有效抗结核治疗有效临床可排除其它非结核性肺部疾患临床可排除其它非结核
17、性肺部疾患 （）强阳性；血清抗结核（）强阳性；血清抗结核 抗体阳性抗体阳性 （七）菌阴肺结核的诊断 痰结核菌探针检测呈阳性痰结核菌探针检测呈阳性肺外组织病理证实结核病变肺外组织病理证实结核病变检出抗酸分支杆菌检出抗酸分支杆菌支气管或肺部组织病理证实结核病变支气管或肺部组织病理证实结核病变 具备中项或条中任何项可确诊。具备中项或条中任何项可确诊。（七）肺结核活动性v活动性系指肺结核病变中有可逆性病变，活动性系指肺结核病变中有可逆性病变，而不拘病变范围大小或所占肺野多少，而不拘病变范围大小或所占肺野多少，即需要治疗或在一定时间内可能好转或即需要治疗或在一定时间内可能好转或恶化的病变。恶化的病变。v
18、非活动性系指无可逆性病变，即不需治非活动性系指无可逆性病变，即不需治疗，经过一定时间观察即可达到痊愈。疗，经过一定时间观察即可达到痊愈。（七）肺结核活动性v新发现的肺结核患者，病变活动性未定者应新发现的肺结核患者，病变活动性未定者应观察管理。观察管理。v新发现的肺结核患者病变为非活动性，但范新发现的肺结核患者病变为非活动性，但范围较广泛未正规化疗或未治疗的患者应予以围较广泛未正规化疗或未治疗的患者应予以正规化疗。正规化疗。v新发现肺结核患者，病变范围局限，病变为新发现肺结核患者，病变范围局限，病变为非活动性、无症状、不排菌。观察年无改变非活动性、无症状、不排菌。观察年无改变即为痊愈。即为痊愈。
19、咳嗽周以上和或咯血咳嗽周以上和或咯血可疑肺结核可疑肺结核三份痰标本检查三份痰标本检查阳性结果阳性结果阴性结果阴性结果抗结核治疗抗结核治疗无改善无改善有改善有改善完成抗生素疗程完成抗生素疗程重复三次痰标本检查重复三次痰标本检查阳性结果阳性结果抗结核治疗抗结核治疗阴性结果阴性结果胸部线检查胸部线检查提示肺结核提示肺结核不提示肺结核不提示肺结核进一步查找病因进一步查找病因抗生素试验性治疗天抗生素试验性治疗天二、肺结核的规范化治疗（一）肺结核病治疗原则v采用强有力的化疗药物，规律全程地用药，采用强有力的化疗药物，规律全程地用药，杀灭结核菌，消除传染性，同时给结核病变杀灭结核菌，消除传染性，同时给结核病
20、变的修复创造条件，是肺结核治疗的基本。的修复创造条件，是肺结核治疗的基本。v当使用化疗药物，痰菌不能转阴，或虽已阴当使用化疗药物，痰菌不能转阴，或虽已阴转但病灶修复不充分，病灶内仍残留活菌将转但病灶修复不充分，病灶内仍残留活菌将来复发可能性较大时，才使用外科疗法。来复发可能性较大时，才使用外科疗法。（二）肺结核病化疗原则早期、早期、 规律、规律、 全程、全程、 联合、联合、 适量适量 化疗全疗程分为两个阶段化疗全疗程分为两个阶段 强化期强化期 巩固期巩固期（二）抗结核治疗原则（二）抗结核治疗原则v早期早期v结合菌生长繁殖，代谢旺盛时期结合菌生长繁殖，代谢旺盛时期v患者抵抗力强吞噬细胞活跃患者抵
21、抗力强吞噬细胞活跃v肺部病灶可逆性大，避免组织破肺部病灶可逆性大，避免组织破坏坏（二）抗结核治疗原则（二）抗结核治疗原则v规律规律v 每日一次服药；隔日一次服药每日一次服药；隔日一次服药v 每周次服药每周次服药v 切勿随意停药或断断续续用药切勿随意停药或断断续续用药（二）抗结核治疗原则（二）抗结核治疗原则v全程全程 “治必彻底治必彻底” v 抗结核治疗周后结核菌明显减抗结核治疗周后结核菌明显减 v 少，痰菌开始阴转少，痰菌开始阴转v 月短程疗法月短程疗法v 月标准疗法月标准疗法（二）抗结核治疗原则（二）抗结核治疗原则v适量适量v 药物种类药物种类v 给药方式给药方式v 患者年龄患者年龄v 有无
22、并发症有无并发症抗结核治疗原则（二）抗结核治疗原则（二）v联合联合v 增加药物的协同作用，减少继发耐增加药物的协同作用，减少继发耐药药v 短程化疗三药或四药联合短程化疗三药或四药联合v 复治患者避免采用假联合复治患者避免采用假联合v 两药联合用于病情较轻、菌阴患者两药联合用于病情较轻、菌阴患者v 巩固期治疗巩固期治疗（二）肺结核病化疗原则v强化期强化期v 杀死繁殖期菌群，防止或减少继杀死繁殖期菌群，防止或减少继发发 v 耐药菌产生耐药菌产生v巩固期巩固期v 杀死残留病灶内少数代谢低下杀死残留病灶内少数代谢低下或或v 半静止状态的结核菌，防止复半静止状态的结核菌，防止复发发（三）肺结核的规范化治
23、疗（三）肺结核的规范化治疗肺结核治疗规范化治疗肺结核治疗规范化治疗哪些肺结核需要治疗？哪些肺结核需要治疗？什么是规范化治疗？什么是规范化治疗？.需要治疗的肺结核需要治疗的肺结核v各种类型的活动性肺结核各种类型的活动性肺结核v有呼吸道症状的结核菌素试验强阳性者有呼吸道症状的结核菌素试验强阳性者v与结核进行鉴别诊断的肺部病变，需要与结核进行鉴别诊断的肺部病变，需要v 诊断性抗痨治疗者诊断性抗痨治疗者.需要治疗的肺结核需要治疗的肺结核痰菌阴性痰菌阴性结核菌素试验阴性结核菌素试验阴性结核抗体阴性结核抗体阴性不是排除活动性不是排除活动性肺结核的依据肺结核的依据.什么是规范化治疗v严格按照指南来制定治疗方
24、案严格按照指南来制定治疗方案.为什么要规范化治疗 年全球结核病疫情报告提示，无论是结核病的发病率、患病率还是死亡率，均呈现下降趋势。我国为此做出了巨大的贡献。根据我国年间的流行病学抽样调查资料，上述三率的下降更是令人瞩目。取得如此辉煌的成就，与标准短程化学治疗方案的推广应用和抗结核药物的合理使用密切相关。.为什么要规范化治疗（四）初治肺结核病化疗v初治肺结核治疗方案初治肺结核治疗方案v （）（）v （）（）v如病灶范围较广或粟粒性肺结核或有如病灶范围较广或粟粒性肺结核或有明确空洞者其巩固期延长明确空洞者其巩固期延长 v （四）初治肺结核病化疗 新涂阳肺结核患者治疗到个月末痰菌检查仍新涂阳肺结核
25、患者治疗到个月末痰菌检查仍为阳性，延长月强化期，继续期化疗方案不为阳性，延长月强化期，继续期化疗方案不变。变。 失败的定义：在治疗到第个月末或疗程结束失败的定义：在治疗到第个月末或疗程结束时痰涂片仍阳性者，新涂阴肺结核患者治疗时痰涂片仍阳性者，新涂阴肺结核患者治疗过程中任何一次痰菌检查阳性过程中任何一次痰菌检查阳性. （四）初治肺结核病化疗 一线抗结核药物的剂量及用法一线抗结核药物的剂量及用法注意两种药物剂量与体重相关：利福平、乙胺注意两种药物剂量与体重相关：利福平、乙胺丁醇丁醇（四）初治肺结核病化疗几点说明： 什么是初治病例尚未开始抗结核治疗病人规则抗结核治疗但未满疗程的病人不规则抗结核治疗
26、未满个月得病人（四）初治肺结核病化疗v二、初治结核病患者，在利福平敏感的情况 下，使用含有利福喷丁或利福布丁的治疗方案的痰菌阴转率和治疗成功率并不比标准方案高。v三、有利福喷丁或利福布丁的价格明显高于利福平。（四）初治肺结核病化疗v四、患者不能耐受利福平的胃肠道反应或出现肝损害时可选用利福喷丁。v五、如果系利福平引起的严重超敏反应，则不能再选用其他利福霉素类药物。v六、双重感染者正在服用抗病毒药物，建议首选利福布丁进行抗结核药物。（四）初治肺结核病化疗（四）初治肺结核病化疗v每日疗法：每日一次顿服每日疗法：每日一次顿服 强化期强化期 巩固期巩固期v 杀菌效果与药物峰浓度有关杀菌效果与药物峰浓度
27、有关v间歇疗法：结核菌接触抗结核药物后，一间歇疗法：结核菌接触抗结核药物后，一v 部分被杀死，另一部分受到抑部分被杀死，另一部分受到抑v 制而进入延缓生长期制而进入延缓生长期（四）初治肺结核病化疗 抗结核药物在体外对结核菌生长延缓时间抗结核药物在体外对结核菌生长延缓时间 药物药物 接触时间接触时间() 延缓生长天数延缓生长天数 异烟肼异烟肼 利福平利福平 链霉素链霉素 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 乙胺丁醇乙胺丁醇 （四）初治肺结核病化疗间歇疗法注意事项：间歇疗法注意事项：.一般用于巩固期一般用于巩固期.间歇时间以每周次为宜间歇时间以每周次为宜.按每日给药的常规剂量作间歇治疗按每日给药的常规剂量作间歇治疗
28、（四）初治肺结核病化疗v顿服与分服顿服与分服v 浓度依赖型药物其疗效取决于浓度依赖型药物其疗效取决于v 峰浓度，浓度越高接触结核菌峰浓度，浓度越高接触结核菌v 的时间越长，杀菌或抑菌效果的时间越长，杀菌或抑菌效果v 越好越好（四）初治肺结核病化疗 异烟肼顿服法与分服法效果比较异烟肼顿服法与分服法效果比较 痰菌阴转痰菌阴转 复发复发 恶化恶化 死亡死亡 例数例数 例数例数 例数例数 例数例数 顿服组顿服组 分服组分服组 急性血行播散型肺结核治疗急性血行播散型肺结核治疗v强化期种或种以上的杀菌药联用强化期种或种以上的杀菌药联用v强化个月，继之以异烟肼利福平巩固至总强化个月，继之以异烟肼利福平巩固至总疗程个月疗程个月v如合并结脑疗程延长至个月如合并结脑疗程延长至个月v严重中毒症状及呼吸困难者，加用激素严重中毒症状及呼吸困难者，加用激素南通市第六人民医院
