1、痛风的诊断与治疗痛风的诊断与治疗中南大学湘雅医院风湿免疫科中南大学湘雅医院风湿免疫科 1 痛痛 风风 是嘌呤代谢紊乱和是嘌呤代谢紊乱和/ /或尿酸排泄障碍所致血尿酸或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组疾病增高的一组疾病 临床特点：临床特点： 高尿酸血症高尿酸血症 痛风性急性关节炎反复发作痛风性急性关节炎反复发作 痛风石沉积痛风石沉积 痛风结节肿性慢性关节炎痛风结节肿性慢性关节炎 尿酸肾病尿酸肾病2流行病学流行病学 见于世界各地区、各民族见于世界各地区、各民族 我国的患病率我国的患病率 0.15%0.67%。3痛风患病年龄与性别痛风患病年龄与性别 男性男性 -中年以上占患病率的中年以上占患病率的9
2、595 - -患病高峰年龄在患病高峰年龄在5050岁左右岁左右 女性女性 -约占患病率的约占患病率的5 5左右左右 - -多发生在绝经期后多发生在绝经期后4 急性发作期急性发作期 间歇发作期间歇发作期 慢性病变期慢性病变期痛风的自然病程痛风的自然病程5痛风急性发作期痛风急性发作期 起病急骤，突发于夜间起病急骤，突发于夜间 发展快，发展快，24-48h24-48h达高峰达高峰 关节明显红、肿、热、痛，疼痛剧烈关节明显红、肿、热、痛，疼痛剧烈 初发单关节（初发单关节（85%85%），），70%70%首发于足第一跖趾关节首发于足第一跖趾关节 3-103-10天自行缓解天自行缓解 部分患者可有发热、寒
3、战等全身症状部分患者可有发热、寒战等全身症状6痛风发作间歇期痛风发作间歇期 急性关节炎发作缓解后，一般无明显后遗症状急性关节炎发作缓解后，一般无明显后遗症状。 多数患者在初次发作后出现多数患者在初次发作后出现1 12 2年的间歇期年的间歇期。 如果不进行防治，每年发作次数增多，症状持续如果不进行防治，每年发作次数增多，症状持续时间延长，以致不能完全缓解，且受累关节增多。时间延长，以致不能完全缓解，且受累关节增多。7左足痛风性关节炎左足痛风性关节炎8痛风性关节炎首发与痛风性关节炎首发与再发的间隔再发的间隔再发频率（再发频率（% %）首发后（年）首发后（年）7%7%10106%6%5-105-10
4、年年11%11%2-52-5年年16%16%1-21-2年年62%62%1420umol/L420umol/L13痛风的实验室检查痛风的实验室检查 24h24h尿尿酸：正常人低嘌呤饮食尿尿酸：正常人低嘌呤饮食5 5天天600mg600mg 常规饮食常规饮食1000mg1000mg 关节滑液尿酸盐结晶关节滑液尿酸盐结晶 痛风结节抽吸物尿酸盐结晶痛风结节抽吸物尿酸盐结晶14尿酸盐晶体尿酸盐晶体15痛风的痛风的X X线检查线检查 软组织肿胀软组织肿胀 软组织内不规则团块状致密影软组织内不规则团块状致密影 关节软骨缘破坏，关节间隙狭窄关节软骨缘破坏，关节间隙狭窄 关节边缘偏心性骨质凿蚀样缺损关节边缘偏
5、心性骨质凿蚀样缺损16痛风的痛风的X X线检查线检查偏心性骨质凿蚀样缺损偏心性骨质凿蚀样缺损17诊断标准（诊断标准（19771977年美国年美国ACR)ACR)符合以下三项中之一项中可确诊：符合以下三项中之一项中可确诊：A.关节液中有尿酸盐结晶关节液中有尿酸盐结晶B.痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶C. C. 有以下有以下1212条中的条中的6 6条者：条者：1. 1. 1 1次发作的急性关节炎次发作的急性关节炎 7.7.单侧跗骨关节炎发作单侧跗骨关节炎发作2. 2. 最大炎症在最大炎症在1 1天内天内 8.8.可疑痛风石可疑痛风石3. 3. 单关节炎单关节炎 9.
6、9.血尿酸高血尿酸高4. 4. 关节发红关节发红 10.10.一个关节非对称性肿一个关节非对称性肿5. 5. 第一跖趾关节痛或肿第一跖趾关节痛或肿 11.11.无破坏的皮质下囊肿无破坏的皮质下囊肿6. 6. 单侧第一跖趾发作单侧第一跖趾发作 12.12.关节炎发作时滑液培关节炎发作时滑液培 养阴性养阴性18诊断标准诊断标准(1985(1985年年HolmesHolmes标准标准) )具备下列具备下列1 1条者可确诊：条者可确诊：1.1.滑液中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现象；滑液中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现象；2.2.关节腔积液穿刺或结节活检有大量尿酸盐结晶；关节腔积液穿刺或结节活检有大量尿酸
7、盐结晶；3.3.有反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期、高尿酸血有反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有特效者。症及对秋水仙碱治疗有特效者。19鉴别诊断鉴别诊断 急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎 慢性痛风性关节炎慢性痛风性关节炎 蜂窝织炎，丹毒蜂窝织炎，丹毒 骨关节炎骨关节炎 化脓性关节炎化脓性关节炎 类风湿关节炎类风湿关节炎 反应性关节炎反应性关节炎 银屑病关节炎银屑病关节炎 创伤性关节炎创伤性关节炎 骨肿瘤骨肿瘤 其它晶体性关节炎其它晶体性关节炎 （假性痛风）（假性痛风）20治治 疗疗 急性期急性期 迅速控制炎症反应迅速控制炎症反应 预防急性关节炎的再次复发预防
8、急性关节炎的再次复发 缓解期缓解期 纠正高尿酸血症纠正高尿酸血症 预防尿酸沉积对关节、肾造成损害预防尿酸沉积对关节、肾造成损害 血尿酸维持在理想目标值：血尿酸维持在理想目标值：297-357 297-357 molmol/L /L （5-6mg/dl5-6mg/dl）21一般治疗一般治疗 低嘌呤饮食低嘌呤饮食 戒酒戒酒 避免诱因：外伤、受凉、劳累、精神紧张避免诱因：外伤、受凉、劳累、精神紧张 避免使用影响尿酸排泄的药物避免使用影响尿酸排泄的药物 防止合并症：高脂血症、糖尿病、高血压等防止合并症：高脂血症、糖尿病、高血压等22控制急性发作控制急性发作 尽早使用抗炎镇痛药物治疗尽早使用抗炎镇痛药物
9、治疗 - - 秋水仙碱秋水仙碱 - - NSAIDsNSAIDs - - 激素激素 - - 镇痛药镇痛药 早治疗比具体选择哪一类药更重要早治疗比具体选择哪一类药更重要 越早治疗，病人缓解越快越彻底越早治疗，病人缓解越快越彻底 不要改变降尿酸药物治疗方案，不要改变降尿酸药物治疗方案，“不加不停不加不停”23秋水仙碱秋水仙碱 首次首次1mg1mg，以后每，以后每2 23 3小时小时0.5mg0.5mg，直至，直至 疼痛缓解疼痛缓解 出现恶心、呕吐或腹泻出现恶心、呕吐或腹泻 24h24h总量达总量达6mg6mg 以后改以后改0.5mg0.5mg，TidTid维持，目前观点：维持，目前观点：0.5mg
10、 Bid0.5mg Bid 肝肾功能不全及老年人慎用肝肾功能不全及老年人慎用24非甾体抗炎药非甾体抗炎药( (NSAIDsNSAIDs) ) 首选、足量首选、足量 症状缓解后减量症状缓解后减量 副作用：胃肠道症状副作用：胃肠道症状 活动性消化道溃疡者禁用活动性消化道溃疡者禁用 副反应明显小于秋水仙碱副反应明显小于秋水仙碱25非甾体抗炎药非甾体抗炎药( (NSAIDsNSAIDs) ) 传统传统NSAID:NSAID: 吲哚美辛、萘普生、布洛芬、双氯芬酸、萘吲哚美辛、萘普生、布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮等丁美酮等 COX-2COX-2抑制剂：抑制剂： 塞来昔布、依托考昔塞来昔布、依托考昔26糖皮质
11、激素糖皮质激素 通常用于秋水仙碱和通常用于秋水仙碱和NSAIDsNSAIDs无效或不耐受者无效或不耐受者 口口 服：服： 强的松强的松 10 mg 10 mg qdtidqdtid 肌肌 注：注： 得宝松得宝松 关节腔内注射关节腔内注射 滥用激素滥用激素27长期激素治疗的长期激素治疗的痛风病人痛风病人28降尿酸治疗降尿酸治疗痛风长期治疗的目标是痛风长期治疗的目标是“治愈治愈”即要将血尿酸水平控制在即要将血尿酸水平控制在357357mol/L(6mg/dl)mol/L(6mg/dl)以下以下降尿酸药物的降尿酸药物的使用原则：使用原则： 小剂量开始，逐渐加大剂量小剂量开始，逐渐加大剂量 根据血尿酸
12、水平调整剂量根据血尿酸水平调整剂量 开始降尿酸治疗时，须预防性使用秋水仙碱或开始降尿酸治疗时，须预防性使用秋水仙碱或NSAIDsNSAIDs 药物的选择要考虑尿酸排泄量、肾功能及有无肾结石等因素药物的选择要考虑尿酸排泄量、肾功能及有无肾结石等因素29降尿酸药物的分类降尿酸药物的分类 痛风痛风 血尿酸增高血尿酸增高 尿酸产生过多尿酸产生过多 尿酸排泄障碍尿酸排泄障碍 （10%10%） （90%90%）内源性内源性 外源性外源性（80%80%） （20%20%） 1.1.促进尿酸排泄药物促进尿酸排泄药物 2.2.抑制尿酸生成药物抑制尿酸生成药物 3. 3.新型降尿酸药新型降尿酸药30促尿酸排泄的药
13、物促尿酸排泄的药物 丙磺舒丙磺舒 苯磺唑酮苯磺唑酮 苯溴马隆：苯溴马隆： 50mg QD 50mg QD 胃肠道反应，如腹泻胃肠道反应，如腹泻 偶有皮疹、粒细胞减少等偶有皮疹、粒细胞减少等31抑制尿酸生成的药物抑制尿酸生成的药物别嘌醇：别嘌醇： 100mg，QD 渐增至渐增至100200mg/次，每日次，每日3次次 副反应：副反应：胃肠道反应、皮疹、药物热、骨髓抑制、胃肠道反应、皮疹、药物热、骨髓抑制、肝肾功能损害等，肝肾功能损害等， 对于肾功能不全者，应减量使用。应定期检查肝对于肾功能不全者，应减量使用。应定期检查肝肾功能、血尿常规等。肾功能、血尿常规等。32 为防止尿酸在肾脏大量排出引起肾
14、脏损害及肾结为防止尿酸在肾脏大量排出引起肾脏损害及肾结石的副作用，尿酸排泄药物应小剂量开始并考虑石的副作用，尿酸排泄药物应小剂量开始并考虑碱化尿液碱化尿液 非诺贝特或氯沙坦与降尿酸药物联合使用时，有非诺贝特或氯沙坦与降尿酸药物联合使用时，有助于尿酸的排泄。助于尿酸的排泄。降尿酸治疗降尿酸治疗33新型降尿酸药物新型降尿酸药物 奥昔嘌醇奥昔嘌醇: :适用于部分对别嘌醇过敏的患者适用于部分对别嘌醇过敏的患者 非布索坦非布索坦: :适用于别嘌醇过敏的患者适用于别嘌醇过敏的患者 尿酸酶尿酸酶: :用于重度高尿酸血症、难治性痛风，特别用于重度高尿酸血症、难治性痛风，特别是肿瘤溶解综合征患者。是肿瘤溶解综合
15、征患者。34相关疾病的治疗相关疾病的治疗 降脂药：非诺贝特、阿托伐他汀、降脂酰胺降脂药：非诺贝特、阿托伐他汀、降脂酰胺 降压药：氯沙坦、氨氯地平降压药：氯沙坦、氨氯地平 降糖药：醋磺己脲等降糖药：醋磺己脲等35病例分析病例分析 患者患者4848岁，男性岁，男性 因反复发作性关节红肿痛因反复发作性关节红肿痛3 3年，再发年，再发2 2天就诊天就诊36 现病史：患者现病史：患者20092009年中秋节饮酒后，夜间突然出年中秋节饮酒后，夜间突然出现右足第一跖趾关节肿胀、疼痛，局部皮温高、现右足第一跖趾关节肿胀、疼痛，局部皮温高、皮肤红，当时未予重视，关节肿痛皮肤红，当时未予重视，关节肿痛5 5天后逐
16、渐缓解天后逐渐缓解。近近2 2年来，每次大量饮酒或天气剧变时易出现单侧年来，每次大量饮酒或天气剧变时易出现单侧足趾小关节或踝关节或膝关节肿胀、疼痛，自服足趾小关节或踝关节或膝关节肿胀、疼痛，自服止痛药可缓解。止痛药可缓解。 2 2天前患者大量饮酒后再次出现右踝关节肿胀、疼天前患者大量饮酒后再次出现右踝关节肿胀、疼痛，局部发红，活动明显受限。痛，局部发红，活动明显受限。病例分析病例分析37 既往：既往：2525年饮酒史，有高血压病史年饮酒史，有高血压病史 体查：体查：Bp 150/90mmHg Bp 150/90mmHg 肥胖体质，双侧耳廓可见数个痛风石肥胖体质，双侧耳廓可见数个痛风石 心肺（心
17、肺（- -） 右踝关节右踝关节S(+)T(+)S(+)T(+)，局部皮温高，皮肤红，局部皮温高，皮肤红病例分析病例分析38 辅助检查：辅助检查： BR：WBC 11.0*109/L 肾功能：肾功能：UA 507umol/L; CRP: 35mg/L RF、肝功能、肝功能(-) 泌尿系泌尿系B超：双肾大小形态正常，左肾内可见数超：双肾大小形态正常，左肾内可见数个大小不等强回声斑块。个大小不等强回声斑块。病例分析病例分析39 目前诊断：痛风目前诊断：痛风( (急性发作期急性发作期) ) 尿路结石尿路结石 高血压病高血压病 治疗治疗: : 1)1)戒酒、低嘌呤饮食、控制体重戒酒、低嘌呤饮食、控制体重 2) 2)止痛治疗：止痛治疗：NSAIDsNSAIDs 3) 3)碱化尿液：碳酸氢钠碱化尿液：碳酸氢钠 4) 4)降尿酸治疗：别嘌醇（缓解期）降尿酸治疗：别嘌醇（缓解期） 5) 5)控制血压：氯沙坦控制血压：氯沙坦病例分析病例分析4041
