1、医疗体制改革医改进程及评价 2005年6月 来自国务院发展研究中心和世界卫生组织的一份合作研究报告表明，中国的医疗卫生体制改革，“从总体上讲是不成功的。”试点开始试点开始实施阶段实施阶段制定目标制定目标SARS打击打击调查失败调查失败深化医改深化医改攻坚阶段攻坚阶段12345671994年1998年2000年2003年2005年2009年2011年至今“7个不满意个不满意”：即政府不满意，医院、医生：即政府不满意，医院、医生不满意，病人不满意，城里人不满意，乡下不满意，病人不满意，城里人不满意，乡下人不满意，有钱人不满意，穷人也不满意。人不满意，有钱人不满意，穷人也不满意。 第一阶段（1978
2、年1984年）内容：加强医院管理 医疗主体多元化不足：未涉及体制上的变革 第二阶段（1985年1992年）内容：医疗行业市场化 医院分级管理不足：改革多模仿其他行业的改革，未认识医疗行业的特殊性 第三阶段（1992年2000年）内容：改革城镇职工医疗保险制度 改革卫生管理体制 积极发展社区服务 改革卫生机构运行机制不足：改革缺乏整体性、系统性 看病问题开始出现 医疗机构市场化存在争议 第四阶段（2000年2005年）内容：医院产权改革 医药分家模式试运行 重视发展社区服务不足：政府主导和市场主导的争论 看病难问题日渐突出政府主导市场主导 第五阶段（2005年至今） 现状与问题 “有病不医” 全
3、国卫生服务调查，每五年做一次，93年、98年、03年、08年、13年。从调查中可以看到的就是随着经济的发展，越来越多的老百姓看不起病，住不起院，曾经调查显示近50的老百姓因为经济原因该看病不能去看病，而30的老百姓因为经济原因应该住院不能去住院。路途遥远，特别是偏远山村的农民路途遥远，特别是偏远山村的农民基层医疗技术薄弱，资源稀缺基层医疗技术薄弱，资源稀缺程序复杂，科室设置混乱程序复杂，科室设置混乱大医院人满为患大医院人满为患看病难看病难1 药价贵药价贵器械贵器械贵看病贵看病贵“万家医院相继开，高楼大厦盖起来。万家医院相继开，高楼大厦盖起来。 富人有钱住进去，百姓门外多徘徊富人有钱住进去，百姓
4、门外多徘徊” “ “脱贫两三年，一病到从前脱贫两三年，一病到从前”过度治疗，小病大治过度治疗，小病大治检查费贵检查费贵2治感冒花费1812元，你感冒得起吗？ 诸如感冒、拉肚子等最常见的病，医院的治疗方法就是输液，少则三天，多则六天，花费从三百多元到八九百元不等。 我国医院为何遍是“吊瓶森林”? 医疗“行规”住院病人“每人1瓶，急诊病人“先来1瓶再说”。“常识”感冒可以不治自愈。专家说治疗 感冒最好的 药就是“多喝水、多休息”， 还要注意“保持室内通风和合适的湿度”。 以药补医 抬高药价天津药业集团新郑股份有限公司生产的规格为2毫升4毫克的氢溴酸高乌甲素注射液（一种镇痛药），出厂价为每支0.52
5、元，医院零售价为18.4元，中间利润超过3400%(3438%)；一种被称作芦笋片的“抗癌辅助药”，原本15.5元/盒的定价，在湘雅医学院第二附属医院却卖到了213元。 政府给医院的投资不到医院营运成本的10,医院收入基本上靠自己赚。商业化运作，药价不断上涨,大肆使用新药、贵药。诱导需求 提供不必要服务 医疗支付方式不科学，按服务项目收费，医生和医院在挣钱的激励机制下，服务提供得越多，得到的利润和收入也就越高。 某些医生诊治水平低，只知借助大型设备检查或滥检查。天价医疗费 “中国之最”：一位老人在哈尔滨某医院住院66天，住院费用139.7万元，平均每天2万多元。而病人家属又在医生建议下，自己花
6、钱买了400多万元的药品交给医院，作为抢救急用，合计耗资达550万元。但几百万元的花费没能挽回老人的生命。城镇医保改革历程存在的弊端存在的弊端主要来自于两方面：主要来自于两方面：一方面，医疗服务提供者有一定程度的提供医疗一方面，医疗服务提供者有一定程度的提供医疗服务的垄断权。服务的垄断权。另一方面，医疗服务提供者夸大疾病的严重程度另一方面，医疗服务提供者夸大疾病的严重程度是出于规避医疗事故中相关法律责任的考虑是出于规避医疗事故中相关法律责任的考虑。医疗服务提供者诱导需求道德风险严重1城镇医保改革历程存在的弊端存在的弊端由于按服务项目付费的后付制没有在医疗服务由于按服务项目付费的后付制没有在医疗
7、服务需求方和供给方之间形成激励相容的有效机制，需求方和供给方之间形成激励相容的有效机制，因此医疗服务提供者没有动力提供和医疗服务因此医疗服务提供者没有动力提供和医疗服务需求方目标函数一致的医疗服务，其医疗行为需求方目标函数一致的医疗服务，其医疗行为发生了一定程度的扭曲。发生了一定程度的扭曲。医疗服务行为监督检查成本高2城镇医保改革历程存在的弊端存在的弊端按服务项目付费的后付制在一定程度上造成了按服务项目付费的后付制在一定程度上造成了基本医疗费用的过快上涨从而增加了基本医疗基本医疗费用的过快上涨从而增加了基本医疗服务需求方的财力负担，提高了患者灾难性疾服务需求方的财力负担，提高了患者灾难性疾病支
8、出发生率，使医疗服务供求双方关系紧张，病支出发生率，使医疗服务供求双方关系紧张，出现了医疗服务供求双方的信任度降低、沟通出现了医疗服务供求双方的信任度降低、沟通不畅等不良现象。不畅等不良现象。医疗服务供求双方关系恶化3医患关系紧张医患关系紧张患者叫屈医生喊冤患者叫屈医生喊冤,医患战争医患战争“步步惊心步步惊心”拿什么来拯救你拿什么来拯救你,医患关系医患关系? 绝大多数医疗奇迹的发生，依靠的都是绝大多数医疗奇迹的发生，依靠的都是医患之间的医患之间的互相信赖互相信赖。但如今，这种。但如今，这种信信任任为何如此脆弱？为何如此脆弱？八毛门八毛门录音门录音门弃婴门弃婴门误诊门误诊门医患暴力医患暴力3l
9、5月30日，江西省上饶市人民医院，一患者家属纠集近百人封堵医院，一名医生下肢被打残。l 8月16日，广东东莞市长安医院发生恶性伤害事件，一名男子因治疗后病情不见好转，持菜刀冲入诊室，致医生一死一伤。l 8月23日，江西南昌市第一医院发生一起血腥械斗。上百人手持棍棒、渔叉、钢管到医院闹事。l 9月15日，北京同仁医院发生一起惨烈血案，43岁的女医生徐文被一名患者连刺17刀，倒在血泊中。此后一周，又有一名眼科医生被患者打伤。 医患暴力频频发生医患暴力频频发生排队挂号费事排队挂号费事两长：挂号时间长，要排队 候诊时间长，要排队一短：看病时间短（问诊寥寥数语， 就开出一大串检查单，药单）“两长一短两长
10、一短”，医改不成功，医改不成功4 专家号太少专家号太少 医改政策：2009年11月开始，公立医院中，所有三级医院都要开展预约诊疗服务，二级医院也要逐步开展。“挂号难，挂专家号更难，挂号难，挂专家号更难，挂大医院的专家号难上加挂大医院的专家号难上加难。难。”北京号贩子将北京号贩子将14元医院专家号炒至元医院专家号炒至3000元元“预约服务”是为解决“看病难”。然而很少患者能享受到福音，“专家号太难约”，“预约”只是句空话。5 报销繁琐，报销繁琐，不能异地报销不能异地报销愁，有医保却似无医保愁，有医保却似无医保报销手续麻烦，路费多过医疗费报销手续麻烦，路费多过医疗费父母退休后，跟随子女在外地常住成
11、了越来越普遍的现象。然而，父母们在居住城市就医却碰到了难题：医保不能异地报销，要自己先垫付。而就算能回老家报销，手续也很烦琐。网友呼吁实现医保全国联网异地报销网友呼吁实现医保全国联网异地报销6医疗保障制度改革医疗保障制度改革医疗体制改革医疗体制改革解决措施解决措施概况介绍锐普PPT论坛chinakui首发：医疗保障制度医疗保障制度城镇城镇农村农村锐普PPT论坛chinakui首发：医疗保障改革试点城镇医保改革历程城镇医保改革历程2007-今今STEP 1STEP 2STEP 3STEP 4城镇基本医疗保险制度城镇多层次医疗保障体系城镇居民医疗保险制度试点1978-199819981999-20
12、06农村合作医疗制度农村医保改革历程新型农村合作医疗改革2003-今今1978-2003STEP 1STEP 2农村医保改革历程农村医保改革历程 补充层补充层个人、组织、个人、组织、社会社会 商业健康保险商业健康保险 社会慈善捐助社会慈善捐助主干层主干层个人、组织、个人、组织、政府政府城镇职工城镇职工基本医疗基本医疗保险保险城镇居民城镇居民基本医疗基本医疗保险保险新型农村新型农村合作医疗合作医疗托底层托底层政府政府城镇医疗救助城镇医疗救助农村医农村医疗救助疗救助补充保险补充保险典型的社会保险模式典型的社会保险模式 遵循大数法则，分散参保者风险遵循大数法则，分散参保者风险优点：保障程度较高优点：
13、保障程度较高 统筹部分平均支付率统筹部分平均支付率7070不足：覆盖率较低不足：覆盖率较低 大额和住院医疗费用大额和住院医疗费用（主要支付起付标准以上，（主要支付起付标准以上，最高支付限额以下的费用）最高支付限额以下的费用）职工工资总额职工工资总额的的6%6%左右左右职工本人工资职工本人工资收入收入2%2%统筹基金统筹基金小额和门诊医疗费用小额和门诊医疗费用（起伏标准以下的费用及一定（起伏标准以下的费用及一定比例起付标准以上，最高限额比例起付标准以上，最高限额以下的费用）以下的费用）个人账户个人账户覆盖：覆盖：所有农村居民所有农村居民 已有已有8 8亿农民参合亿农民参合 筹资：筹资：政府补助为
14、主，农民少量缴费政府补助为主，农民少量缴费 以家庭为单位自愿参合缴费以家庭为单位自愿参合缴费支付：支付：政府补助资金重点保障住院和大病，政府补助资金重点保障住院和大病， 管理：管理：“农合办农合办”经办经办 鼓励充分利用乡镇以下医疗机构的服务鼓励充分利用乡镇以下医疗机构的服务 100100元元人人/年缴费年缴费20元元对所有参合对所有参合农民提供财农民提供财政补助政补助40元元40元元央财对中央财对中西部西部地方财政地方财政补助补助对贫困家庭医疗救助对贫困家庭医疗救助带有政府提供的最低保障的性质带有政府提供的最低保障的性质优点：解决农民看不起病问题优点：解决农民看不起病问题 迅速实现全覆盖迅速
15、实现全覆盖 不足：保障水平很低，个人负担率高不足：保障水平很低，个人负担率高覆盖：覆盖：城镇非从业居民学生儿童、老人、残疾人城镇非从业居民学生儿童、老人、残疾人 不属于职工医保覆盖范围的城镇居民不属于职工医保覆盖范围的城镇居民筹资：筹资：个人个人/ /家庭为主，政府给予补助家庭为主，政府给予补助 自愿参保自愿参保支付：支付：重点保障住院和大病，探索门诊统筹重点保障住院和大病，探索门诊统筹 主要分散个人和家庭难以承受的风险主要分散个人和家庭难以承受的风险管理：管理：社保机构经办，基金存入财政专户分账管理社保机构经办，基金存入财政专户分账管理 对医药服务机构实施定点协议管理对医药服务机构实施定点协
16、议管理 低保家庭人员低保家庭人员重度残疾人重度残疾人低收入老年人低收入老年人30元元不少于不少于30元元低保家庭少儿低保家庭少儿5元元不少于不少于5元元所有参保居民所有参保居民40元元不少于不少于40元元央财对中西部央财对中西部地方财政补助地方财政补助政府组织和资金引导的社会保险模式政府组织和资金引导的社会保险模式 优点：弥补决制度缺失，基本实现全覆优点：弥补决制度缺失，基本实现全覆盖盖 最终覆盖最终覆盖2 2亿多人亿多人风险：同城同户保障水平差异风险：同城同户保障水平差异 逆向选择逆向选择20092009年新医改年新医改2009年4月6日，中共中央、国务院出台了关于深化医药卫生体制改革的意见
17、以及2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案（以下简称新医改方案）。一、新医改的基本框架一、新医改的基本框架1 1、新医改的总体目标是建立覆盖城乡居民的基本、新医改的总体目标是建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生服务制度，为群众提供安全、有效、方便、医疗卫生服务制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。让百姓无病防病，有病能看价廉的医疗卫生服务。让百姓无病防病，有病能看得上病，看得起病，看得好病。得上病，看得起病，看得好病。医改明确了两个阶段：医改明确了两个阶段：第一阶段第一阶段用三年时间，到用三年时间，到20112011年在全国初步建立年在全国初步建立基本医疗卫生制度框架，也就
18、是近期确定重点抓好基本医疗卫生制度框架，也就是近期确定重点抓好的五项改革；的五项改革；第二阶段第二阶段是到是到20202020年基本建立覆盖城乡居民的基年基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。本医疗卫生制度。医改的重点和难点医改的重点和难点1 1、公立医院改革既是医改最难的环节，也是整个、公立医院改革既是医改最难的环节，也是整个医改的关键环节，所有其他体系的建立和配套政策医改的关键环节，所有其他体系的建立和配套政策的落实，都依赖于公立医院改革的成功。的落实，都依赖于公立医院改革的成功。2 2、为什么像美国这么富裕的国家，还实现不了全、为什么像美国这么富裕的国家，还实现不了全民医疗保障？民医疗
19、保障？3 3、到底是政府提供服务，还是政府购买服务（购、到底是政府提供服务，还是政府购买服务（购买服务就是保险形式）更合适呢？买服务就是保险形式）更合适呢？4 4、公立医院的补偿机制，是改革最棘手的和问题、公立医院的补偿机制，是改革最棘手的和问题最集中的地方。最集中的地方。5 5、如何让公立医院真正回归公益性？、如何让公立医院真正回归公益性？6 6、公立医院改革可以学习美国的退伍军人医疗体、公立医院改革可以学习美国的退伍军人医疗体系系。7 7、信息化是中国公立医院改革目前最有效的手段，、信息化是中国公立医院改革目前最有效的手段，也是创造我们中国医疗模式最有效的手段。也是创造我们中国医疗模式最有
20、效的手段。城镇医保改革历程农村医保改革历程医保支付方式医保支付方式常见方式按服务项目收费按人头付费按病种付费混合支付方式总额预付要解决的问题要解决的问题加快推进基本医疗保障制度建设初步建立国家基本药物制度健全基层医疗卫生服务体系促进基本公共卫生服务逐步均等化推进公立医院改革亮点：亮点：1、加大对尚未纳入医保人群的关注，如国家将增加投入重点解决国有关闭破产企业、困难企业等职工和退休人员，以及混合所有制、非公有制经济组织从业人员和灵活就业人员（包括农民工）的医保题；2、大学生被纳入医保。亮点：亮点：1、基本药物的“定点生产”改为“实行公开招标采购”；2、“统一制定零售价”修改为“国家制定基本药物零
21、售指导价格，在指导价格内，由省级人民政府根据招标情况确定本地区的统一采购价格”，即国家不再制定统一的基本药物零售价格；3、在基本药物使用上，由“全部使用”改为“全部配备和使用”，尊重医生和患者的用药选择权。亮点：亮点：1、与过去医疗改革不同，新医改重点是将“医疗人才建设”纳入其中。通过试点推广“住院医师培养制度”，让乡村医生、基层医生进入大医院接受培训，然后走出医院下到基层；2、通过大力发展“县级医院”，建立“县医院为龙头，农村医务室为网底、乡镇卫生院为节点”的体系，通过在基层医院加强硬件投入、人才输入，切实缓解农村看病难。亮点：亮点：1、组织实施国家重大公共卫生专项，有效预防控制重大疾病；2
22、、落实城乡公共卫生机构经费保障机制。专业公共卫生机构的人员经费、发展建设、公用经费和业务经费由政府预算全额安排，服务性收入上缴财政专户或纳入预算管理。亮点：亮点：1、逐步取消以药补医机制，探索公立医院门诊药房改制为零售药店等医药分开的有效途径；2、政事分开、管办分开；3、鼓励民营资本创办非营利医院。1.1.应提高补偿水平应提高补偿水平 2.2.基本药物制度基本药物制度3.3.基层医疗体系：基层医疗体系： 4.4.基本公共卫生：投钱应避免基本公共卫生：投钱应避免“走过场走过场” 5. 5. 公立医院：体制机制改革待突破公立医院：体制机制改革待突破英国政府管理医疗机构，居民可以获得免费免费的医疗服
23、务医疗服务体系是典型的自上而下的垂直管理体系医疗经费主要来源是政府的税收税收，其余是私人医疗保险政府对公立医院实行全额投入，公立医疗公立医疗机构承担公共卫生及全民的基本医疗，私私人医疗机构人医疗机构是补充德国全民医疗保险医疗保险制度医疗保险和医疗服务体系分离分离，雇主和雇员向作为第三方的医疗保险机构缴费，保险机构与医疗机构（无论公立还是私立）签约以提供服务不能参保者由政府政府提供医疗服务日本日本医疗保障体系的核心是医疗保险医疗保险公费公费负担医疗和医疗保健则起着辅助作用，形成了覆盖全民的医疗保障体系。医药分开医药分开美国竞争性、经营性竞争性、经营性及提供方式的多样性多样性是美国卫生体制的重要特
24、征商业商业保险，市场市场运作唯一没有建立全民医保的发达国家奥巴马医疗改革保存脐带血医疗档案定期体检没有技术支持没有用被忽悠费用高有什么用？安全吗？医疗改革的系统性医疗改革的系统性曾经的辉煌曾经的辉煌奇迹曾经用不到2的世界卫生总费用解决了近四分之一世界人口的基本医疗问题，1949年的时候，中国的人均预期寿命只有35岁，到1978年的时候就上升为68岁，而且婴儿的死亡率也是大幅度下降，是医疗卫生的一个奇迹。十八大看医改十八大看医改 提高人民健康水平。重点推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革，完善国民健康政策，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务。健全全民医保体系，建立重特大疾病保障和救助机制，完善突发公共卫生事件应急和重大疾病防控机制。巩固基本药物制度。健全农村三级医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务体系，深化公立医院改革，鼓励社会办医。扶持中医药和民族医药事业发展。提高医疗卫生队伍服务能力，加强医德医风建设。改革和完善食品药品安全监管体制机制。
