1、消 化 道 出 血消 化 道 出 血Medical Presentation请输入|请输入|请输入|请输入汇报人：XX时间：202X.XX01消化道出血引起的原因02出 血 方 式03消化道出血治 疗 方 式04小结目目 录录CONTENTS01消化道出血引起的原因PART ONE消化道出血是由什么原因引起的？消化道出血可因消化道本身的疾病（炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等）引起，也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致。 1. （一）上消化道出血的病因食管疾病 食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管癌、食管溃疡、食管贲门粘膜撕裂症、器械检查或异物引起损伤、放射性损伤、强酸和强碱引起
2、化学性损伤。2.胃、十二指肠疾病 消化性溃疡、急慢性胃炎（包括药物性胃炎）、胃粘膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、残胃炎、残胃溃疡或癌3.胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡4.门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病5.上消化道邻近器官或组织的疾病(1)胆道出血：胆石症、胆道蛔虫、胆囊或胆管病、肝癌、肝脓肿或肝血管病变破裂。(2)胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺癌等。(3)胸或腹主动脉瘤破入消化道。(4)纵隔肿瘤或脓肿破入食管。下消化道出血病因4.小肠疾病 急性出血性坏死性肠炎、肠结核、克隆病、空肠憩室炎或溃疡、肠套叠、小肠肿瘤、肠息肉病、小肠血管瘤及血管畸形。结肠、
3、直肠癌是最常见的病因，约占下消化道出血病例的3050，其次是肠道息肉、炎症性病变和憩室。1.肛管疾病 痔、肛裂、肛瘘。2.直肠疾病 直肠的损伤、非特异性直肠炎、结核性直肠炎、直肠肿瘤、直肠类癌、邻近恶性肿瘤或脓肿侵入直肠。3.结肠疾病 细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性非特异性溃疡性结肠炎、憩室、息肉、癌肿和血管畸形。由于内窥镜检的开展，医源性下消化道出血的发生有所增长，约占15，多发生在息肉部位，因烧灼不完全由息肉蒂内的中央动脉出血引起，出血量可极大，常在手术后数小时内出现，也有在息肉摘除数周后出血。Step OneStep OneStep TwoStep TwoStep ThreeStep Th
4、ree 选择性血管造影、核素显像和内窥镜检等方法的推广，肠道血管瘤以及畸形的检出数明显增多；尽管应用了新诊断技术甚至手术探查，仍有5左右的下消化道出血病例未能找到其确切病因。全身性疾病(1)血液病：白血病、再生障碍性贫血、血友病等(2)尿毒症(3)结缔组织病：血管炎(4)应激性溃疡：严重感染、手术、创伤、休克、肾上腺糖皮质激素治疗等引起的应激状态，如脑血管意外，肺源性心脏病、重症心力衰竭等(5)急性感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病消化道出血有哪些表现及如何诊断？消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关系。02出血方式PART T
5、WO出血方式急性大量出血多数表现为呕血（上消化道）；慢性小量出血则以大便潜血阳性表现为主；出血部位在屈氏韧带以上时，临床表现为呕血，如出血在胃内时间较久，则呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多，则呕血的颜色是鲜红色。出血较慢，量较少，多表现为黑便 ，如十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。右半结肠出血时，粪便颜色为鲜红色。在空回肠及右半结肠病变引起小量渗血时，也可有黑便。出血量的估计上消化道出血量达到约20ml时，粪便潜血试验可呈现阳性反应。当出血量达5070ml以上，可表现为黑粪。再发性出血指2次出血的时间距离至少在17天。严重性出血指3小时内需输液约150
6、0ml才能纠正其休克。严重性出血性质又可分为大量出血即每小时需输血300ml才能稳定血压者；最大量出血即经输血1000ml后血红蛋白仍下降到10g/dl以下者。持续性出血指在24小时之内的2次胃镜所见均为活动性出血，出血持续在60小时以上，需输液3000ml才能稳定循环者。失血性周围循环衰竭 失血量大，出血不止或治疗不及时可引起机体的组织血液灌注减少和细胞缺氧。进而可因缺氧、代谢性酸中毒和代谢产物的蓄积，造成周围血管扩张，毛细血管广泛受损，以致大量体液淤滞于腹腔与周围组织血管床，使有效血容量锐减，严重地影响心、脑、肾的血液供应，终于形成不可逆转的休克，导致死亡。在周围循环衰竭发展过程中，临床上
7、可出现头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥；皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、湿冷；按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复。静脉充盈差，体表静脉往往瘪陷。病人感到疲乏无力，进一步可出现精神萎糜、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊。老年人器官储备功能低下，加之老年人常有脑动脉硬化、高血压病、冠心病、慢性支气管等老年基础病，虽出血量不大，也引起多器官功能衰竭，增加了死亡危险因素。氮质血症可分为肠原性、肾性和肾前性氮质血症。肠源性氮质血症：指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，以致血中氮质升高。肾前性氮质血症：是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降低
8、，以致氮质贮留。在纠正低血压、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常肾性氮质血症：是由于严重而持久的休克造成肾小管坏死（急性肾功能衰竭），或失血更加重了原有肾病的肾脏损害。临床上可出现尿少或无尿。在出血停止的情况下，氮质血症往往持续4天以上，经过补足血容量、纠正休克而血尿素氮不能至正常。发热 大量出血后，多数病人在24小时内常出现低热。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。分析发热原因时要注意寻找其他因素，例如有无并发肺炎等。出血后的代偿功能当消化道出血量超过血容量的1/4时，心排出量和舒张期血压明显下降。此时体内相应地释放了大量儿茶酚胺
9、，增加周围循环阻力和心率，以维持各个器官血液灌注量。除了心血管反应外，激素分泌、造血系统也相应地代偿。醛固酮和垂体后叶素分泌增加，尽量减少组织间水分的丢失，以恢复和维持血容量。如仍不能代偿就会刺激造血系统，血细胞增殖活跃，红细胞和网织细胞增多鉴别 呕血和黑粪首先应与由于鼻衄、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别。与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。服食禽畜血液、骨炭、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑。出血的病因和部位的诊断消化性溃疡患者80%90%都有长期规律性上腹疼痛史，并在饮食不当、精神疲劳等诱因下并发出血，出血后疼痛减轻。呕出大量鲜红色血而且有慢性肝炎、血吸虫
10、病等病史，如伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等体征时，以门脉高压食管静脉曲张破裂出血为最大可能。原因不明的肠梗阻及便血，应考虑结肠肿瘤。有冠心、心房颤动病史的腹痛及便血者，缺血性肠病可能大。黄疸，发热及腹痛者伴消化道出血时，胆道源性出血不能除外，常见于胆管结石或胆管蛔虫症。 消化道出血应该做哪些检查？内镜检查：胃镜、结肠镜、小肠镜小肠镜经口插入，通过回盲部，直到盲肠的临床照片血管造影 腹腔动脉或肠系膜上、下动脉肠系膜上动脉造影诊断为回肠末端交界性间质瘤放射性核素显像：静脉注射锝胶体后作腹部扫描以探测标记物从血管外溢的证据可起到初步的定向作用。X线钡剂检查：仅适用于出血已停止和病情稳定
11、的患者，对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高；03消化道出血治疗方法PART THREE消化道出血应该如何治疗一般治疗 卧床休息；观察神色和肢体皮肤是冷湿或温暖；记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量；保持静脉通路并测定中心静脉压。保持病人呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质迅速建立两条以上静脉通道，其中一条最好是经颈内静脉或锁骨下静脉达上腔静脉，以便监测中心静脉压。先滴注平衡盐溶液及血浆代用品，同时进行血型鉴定、交叉配血，备够可能需要的全血或浓缩红细胞。 35% 35% | Production 75% 75% | Results 60% 60% | Pict
12、ures 80% 80% | Color Options （二）补充血容量 如果在4560分钟内输人平衡盐液15002000ml后血压、脉率仍不稳定，说明失血量很大或继续出血。此时，除继续用电解质溶液外，还应输入胶体溶液（血浆代用品、全血、血浆、5白蛋白等）。临床应用的电解质溶液与胶体溶液量的比例以341。肝硬化门脉高压要提防因扩容而增加门脉压力致再出血的可能性。避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿。上消化道大量出血的止血处理1.口服止血剂 冰盐水100ml+去甲肾上腺素48mg、云南白药、凝血酶2.VitK1 30-40mg iv ivgtt;PAMBA 0.6g ivgtt立止血1U iv
13、/im 止血敏3.0g ivgtt新鲜冰冻血浆血小板悬液3.抑制胃酸分泌和保护胃粘膜 质子泵抑制剂奥美拉唑，大量出血时可静脉注射，一次40/80mg，Q8H/Bid降低门脉压力的药物血管加压素及其衍生物，垂体后叶素 0.4u/min连续静脉滴注，可降低门脉压力8.5%，止血成功率50%70%，但复发率高。三甘氨酰基赖氨酸加压素（特利加压素） 首剂2.0mg（用生理盐水稀释）静脉缓慢注射（超过1分钟），维持剂量为每4小时静脉缓慢注射1.0mg-2.0mg延续2448小时，直至出血控制。建议出血停止后仍维持治疗12天，以防止再出血；对疑为上消化道出血的早期治疗，可每46小时静脉缓慢注射1.0mg,
14、 连续用药，直至出血控制。生长抑素及其衍生物：能减少门脉主干血流量25%35%，降低门脉压12.5%16.7%，又可同时使内脏血管收缩及抑制胃泌素及胃酸的分泌，其止血成功率70%87%。对消化性溃疡出血之止血效率87%100%。善宁的用法：连续静脉滴注25ug/小时，最多治疗5天。 小结请在此处添加具体内容，文字尽量言简意赅，简单说明即可，不必过于繁琐，注意板面美观度。04小结PART FOUR 生长抑素的用法：开始先静推250ug(35分钟内)，继以250ug/小时静滴，止血后应连续给药4872小时5.三腔二囊管压迫6.内镜直视下止血局部喷洒止血药。内镜直视下高频电灼血管止血适用于持续性出血者。内镜下激光治疗，使组织蛋白凝固，小血管收缩闭合。下消化道大量出血的处理基本措施是输血，输液，纠正血容量不足引起的休克。尽可能排除上消化道出血的可能，再针对下消化道出血的定位及病因诊断而作出如表所示的相应治疗。消 化 道 出 血消 化 道 出 血Medical Presentation请输入|请输入|请输入|请输入汇报人：XX时间：202X.XX
