1、急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS)诊治进展诊治进展 ACSACS的概念的概念n ACS在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定，继而斑块破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病变，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。类型及特点类型及特点n临床类型：包括：UAP/NSTEMI 和STEMI。n特点：发病急、变化快、死亡率高、可救治。急性胸痛占多数。不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛NQMIQwMI 心肌梗塞心肌梗塞NSTEMIACS分类的演变分类的演变n80年代以前 透壁/非透壁（心内膜下）n80-90年代 Q-波/非Q波n90年代以后 ST段抬高/非ST段抬高ACS
2、ACS共同病理过程共同病理过程n 动脉粥样硬化动脉粥样硬化n 粥样斑块的形成粥样斑块的形成n 粥样斑块的破裂粥样斑块的破裂n 形成形成附壁血栓，将发生附壁血栓，将发生不稳定心绞痛和不稳定心绞痛和ST段段不不抬高的抬高的急性心肌梗死。急性心肌梗死。n 如果形成阻塞性如果形成阻塞性血栓，将发生血栓，将发生STST段段抬高抬高的急性心肌梗死。的急性心肌梗死。STST段抬高段抬高ACSACSSTST段不抬高段不抬高ACSACSCK-MB或肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高或正常ACS的发病病理生理机制覆盖在斑块上的覆盖在斑块上的内皮丧失内皮丧失 胶原暴露胶原暴露血小板粘附，聚集结合血小板粘附，聚集结合纤维蛋白原
3、而变大纤维蛋白原而变大血栓形成血栓形成稳定的动脉粥样硬化性斑块富含平滑肌细胞的厚纤维帽不稳定的动脉粥样硬化斑块薄的，破裂的纤维帽及血栓致密的巨噬细胞浸润 ACS发病机制发病机制nST段抬高：+n斑块：不稳定斑块 不稳定斑块n血栓类型：红血栓 白（灰）血栓n闭塞程度：完全闭塞 非完全闭塞n治疗策略：溶栓（纤溶）抗栓不溶栓 早期PCI 高危病人PCIACSACS的诊断的诊断nSTEMI的诊断nUA/NSTEMI的诊断ACSACS诊断诊断 30%以上的AMI患者未被临床诊断 部分患者症状不典型，未接受合理治疗无典型症状的MI患者预后差妇女和老年人通常症状不典型STEMISTEMI的诊断标准的诊断标准
4、必须至少具备以下三条 标准中的两条：n1、缺血性胸痛的临床病史n2、心电图的动态演变n3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变*大多数STEMI患者可以根据胸痛症状及典型心电图改变作出诊断，不需要等待心肌坏死标志物结果，以免延误诊治。STEMISTEMI的诊断标准的诊断标准-心电图心电图n胸部不适或提示STEMI的其他症状，到达急诊室后10分钟内行12导ECG检查n 最初ECG不能诊断，仍有症状，每隔510分钟连续进行ECG检查或连续12导ST段监测，以检出可能发生的ST段抬高n 下壁STEMI的病人中，采用右侧ECG导联来筛查提示右室心肌梗死的ST段抬高STEMISTEMI的诊断标准的诊断
5、标准-实验室检查实验室检查n实验室检查应该作为STEMI病人处理的一部分而进行，但不能延误再灌注治疗的实施。n肌钙蛋白是最佳生物学标志物。n对于12导ECG有ST段抬高并且有STEMI症状的病人，应该尽快开始再灌注治疗，而不要等待生物学标志物的检测结果。STEMISTEMI明确鉴别诊断明确鉴别诊断ST段抬高时：早期复极综合征？急性重症心肌炎？缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？心肌坏死标记物增高时：急性重症心肌炎？还要注意鉴别：主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、心包炎、气胸、胃肠道疾病等。UAUA的诊断的诊断相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛近2个月静息状态下
6、出现的心绞痛梗死后心绞痛（AMI 24h1月出现心绞痛）NSTEMINSTEMI的诊断的诊断典型缺血性胸痛60min（TIMI-B）心电图仅有ST段压低或T波倒置，无ST段抬高或病理Q波反映心肌坏死的特异标记物CK-MB，cTNT，cTNI 水平升高（高限两倍）UA和NQMI在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别ACSACS治疗治疗nSTEMI的治疗nUA/NSTEMI的治疗一般处理n吸氧；持续心电、血压监测；n建立静脉通路；除颤仪床旁备用；n卧位与活动控制；患者教育；n充分镇痛：硝酸甘油12片舌下含服，可35分钟内追加1次；吗啡510mg皮下注射或2.55mg静注，必要时重复；n保持大便通畅，
7、可以予肠道润滑剂，如20%甘露醇80ml或适量，必要时重复，但不宜用藩泻叶；n饮食少量多餐，清淡为主；STEMI治疗STEMISTEMI治疗治疗n尽快、充分、持续开通“罪犯”血管n挽救心肌，挽救生命n时间就是心肌，时间就是生命时间就是心肌，时间就是生命STEMI治疗的治疗的重点重点是尽快开始是尽快开始再灌注再灌注治疗，治疗，目前主要是用溶栓和目前主要是用溶栓和PCI方法尽快开通闭塞方法尽快开通闭塞的冠状动脉，尽量缩小梗死面积，这对于的冠状动脉，尽量缩小梗死面积，这对于降低降低STEMI的死亡率至关重要。的死亡率至关重要。目前要求进门目前要求进门开始溶栓时间开始溶栓时间30 min；进门进门球囊
8、扩张时间球囊扩张时间 180/110 mm Hg);n2.3个月以前发生过缺血性脑卒中;n3.3周内曾行外科大手术,创伤性或较长时间的心肺复苏(10 min);n4.活动性消化性溃疡或24周内发生过内脏出血;n5.近期(2周)在不能压迫部位的大血管穿刺;n6.妊娠;n7.正在使用抗凝剂治疗;首选有创性治疗首选有创性治疗 有经验丰富的导管室及手术队伍 医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间90分钟 STEMI所致高危因素 心原性休克 Killp分类3 纤溶禁忌证，包括出血和颅内出血危险增加 就诊晚,出现症状时间超过3小时 STEMI的诊断可疑1 13.73.74 46
9、.46.414.114.10 02 24 46 68 81010121214141616609191PTCA notPTCA notperformatedperformatedTime to PTCA(minutes)Time to PTCA(minutes)30-days mortality(rate)30-days mortality(rate)N=104 n=109 n=76 n=140 n=931.波立维片 300-600mg po st!2.阿司匹林片 300mg 嚼服！3.低分子肝素0.4mlih 或普通肝素4000u iv st!4.IIb/IIIa(欣维林）10ml iv后静脉
10、wb!(准备介入治疗及高危患者使用）！5.其它：受体阻滞剂、ACEI、他汀类降脂药物等已证明可以降低STEMI的死亡率。STEMISTEMI药物治疗药物治疗 介入治疗前准备n术前谈话，风险告知。n碘过敏皮试。n联系介入医生及导管室。溶栓溶栓 PK 急诊介入急诊介入n溶栓时间窗 3hnPCI 3h 12h再通率为再通率为606080%80%且残留狭窄且残留狭窄再通者中达再通者中达TIMITIMI血流血流3 3级者约为级者约为505060%60%再通者中，再通者中，TIMITIMI血流血流2 2级者再梗塞率高级者再梗塞率高临床缺少可靠再灌注指标临床缺少可靠再灌注指标不是全部不是全部AMIAMI患者
11、都适合于溶栓（约患者都适合于溶栓（约25%25%）1 12%2%出血并发症出血并发症 心肌缺血发生率高心肌缺血发生率高心源性休克效果差心源性休克效果差 溶栓效果差溶栓效果差STEMISTEMI再灌注治疗再灌注治疗ST抬高急性抬高急性MI有导管室、有经验医生，有导管室、有经验医生，1小时内可手术小时内可手术是是否否大面积大面积MI小面积小面积无禁忌无禁忌溶栓禁忌溶栓禁忌直接直接PCI直接直接PCI或溶栓或溶栓溶栓治疗溶栓治疗转院行转院行PCI溶栓无再通溶栓无再通 病情不稳定病情不稳定早期早期药物治疗药物治疗造影造影大面积心梗大面积心梗小面积心梗小面积心梗TIMI血流血流晚期晚期TIMI1级级TI
12、MI2级级TIMI3级级补救性补救性PCI 考虑支考虑支架，架，b/a，IABP 不不能能PCI者考虑者考虑CABG同左同左血流动力学稳定者血流动力学稳定者择期择期PCIST段抬高的AMIn绿色通道绿色通道 生命通道 救命通道 幸福通道 不是通向天堂的通道NSTEMI/UA的治疗nNSTEMI/UA时应当用抗栓时应当用抗栓(抗血小板抗血小板)治治疗和抗凝治疗。前者防止血小板进一步聚疗和抗凝治疗。前者防止血小板进一步聚集，后者防止聚集的血小板激活凝血瀑布集，后者防止聚集的血小板激活凝血瀑布进而形成红色血栓。进而形成红色血栓。抗凝治疗：抗凝治疗：推荐抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素、fondapar
13、inux、比伐卢定）用于所有患者（I-A）*NSTEMI/UA抗栓是一项主要措施，但禁忌溶栓治疗！NSTEMI/UA的药物治疗NSTEMI/UA的药物治疗抗血小板治疗：抗血小板治疗：-对于NSTE-ACS的所有患者，只要没有禁忌症，均推荐使用阿司匹林，起始负荷剂量为160-325mg，维持剂量为75-100mg(I-A)。-对于所有患者，推荐立即首给氯吡格雷300mg的负荷剂量，然后每天75mg维持量(I-A)。只要没有出血的严重危险，氯吡格雷应该维持使用12个月(I-A)。-对阿司匹林禁忌的所有患者都应使用氯吡格雷替代(I-B)。-对考虑行侵入干预或PCI的患者，氯吡格雷600mg的负荷剂量
14、可以快速起到抗血小板的功效(IIa-B)。-对于正在使用氯吡格雷的患者需搭桥时，如果临床条件允许，则氯吡格雷应至少停用5天(IIa-C)。抗缺血治疗：抗缺血治疗：-在没有禁忌症的情况下，推荐使用倍他受体阻滞剂，特别是对有高血压或心动过速的患者（I-B）。-对偶发心绞痛的急症处理，静滴或舌下含服硝酸酯类药可以缓解症状（I-C）。对于已经接受硝酸酯类药和倍他受体阻滞剂的患者，钙通道阻滞剂也主要是用于缓解症状；钙通道阻滞剂亦可用于对倍他受体阻滞剂禁忌的患者，和由血管痉挛引起心绞痛的亚组患者（I-B）。-不应使用硝苯地平或其他二氢吡啶类药，除非与倍他受体阻滞剂联合使用(III-B)。NSTEMI/UA
15、的药物治疗NSTEMI/UA的药物治疗长期药物治疗：他汀的使用（降脂及强化降脂）。他汀的使用（降脂及强化降脂）。倍他受体阻滞剂及倍他受体阻滞剂及ACEIACEI的使用（尤其的使用（尤其适用于左室功能减低的患者）。适用于左室功能减低的患者）。醛固酮受体阻滞剂。醛固酮受体阻滞剂。NSTEMINSTEMIUAUA患者有下列高危特征之一，应患者有下列高危特征之一，应早期早期PCIPCI：n(1)(1)强化抗缺血治疗后，仍有静息或低活强化抗缺血治疗后，仍有静息或低活动量的复发性心肌缺血动量的复发性心肌缺血n(2)cTnT(2)cTnT或或cTnIcTnI升高升高n(3)(3)新出现的新出现的STST段下
16、移段下移n(4)(4)复发性心绞痛复发性心绞痛/心肌缺血伴心衰表现，心肌缺血伴心衰表现，奔马律、肺水肿、肺部啰音增多，或新出奔马律、肺水肿、肺部啰音增多，或新出现或恶化的二尖瓣关闭不全现或恶化的二尖瓣关闭不全NSTEMI/UA的PCI治疗n(5)(5)无创性负荷试验有高危表现无创性负荷试验有高危表现n(6)(6)左室收缩功能障碍左室收缩功能障碍(LVEF0.40)(LVEF0.40)n(7)(7)血流动力学不稳定血流动力学不稳定n(8)(8)持续性室性心动过速持续性室性心动过速n(9)6(9)6个月内做过个月内做过PCIPCI，或既往有，或既往有CABGCABGNSTEMI/UANSTEMI/
17、UA的治疗的治疗NSTEMI/UANSTEMI/UA的治疗的治疗n干预对策PCI 中高危病人 早期干预 低危病人 保守治疗 病例分析病例分析n患者：男性，70岁，高血压病史10年，无糖尿病史及吸烟史。n主诉：晕厥1次3小时。n查体：神志清，BP 85/60mmHg，HR54bpm，律齐。心电图心电图病例分析病例分析n1.患者诊断？n2.处理？病例分析病例分析n3.患者到达导管室后突发神志不清，小便失禁，最大可能？处理？病例分析病例分析n4.心电监护提示室颤，经电除颤后转为窦性心律伴III度房事传导阻滞，紧急临时起搏器植入，并冠脉造影检查提示右冠100%全闭，予球囊扩张后支架植入，术后血流恢复，
18、TIMI血流3级。术后应重点观测内容？病例分析病例分析n5.患者术后血压110/70mmHg,HR70bpm（起搏心律），无胸痛，术后12小时患者出现心率增快，血压90/60mmHg，稍感气促。可能出现的情况？病例分析病例分析-答案答案n1.诊断：急性下壁心肌梗死 陈旧性前间壁心肌梗死 高血压病。n2.处理-一般处理：吸氧；持续心电、血压监测；建立静脉通路；除颤仪床旁备用；告病危，卧位与活动控制；患者教育；病例分析病例分析-答案答案2.2.处理处理-药物治疗：药物治疗：波立维片波立维片 300-600mg po st300-600mg po st!阿司匹林片阿司匹林片 300mg 300mg
19、嚼服！嚼服！低分子肝素低分子肝素0.4mlih 0.4mlih 或普通肝素或普通肝素4000u!4000u!IIb/IIIa IIb/IIIa(欣维林）欣维林）10ml iv10ml iv后静脉后静脉wbwb!多巴胺针抗休克治疗。多巴胺针抗休克治疗。他汀使用。他汀使用。病例分析病例分析-答案答案n2.处理处理-再灌注治疗：再灌注治疗：首选急诊PCI+临时起搏器植入 告知手术风险，签字同意。次选溶栓治疗+临时起搏器植入 告知溶栓治疗及手术风险，签字同意。病例分析病例分析-答案答案n3.突发神志不清：最大可能室颤，立即CPR及电除颤。n4.术后应重点关注内容：生命体征，心电图变化，胸闷、胸痛情况，穿刺点血肿等情况。n5.术后血压低、心率快，有轻度贫血貌，但无肺部罗音、颈静脉怒张等心功能不全表现，无穿刺处出血最大可能患者出现上消化道出血并发症。谢谢！谢谢！
