1、各位好医生的学员们，大家好！我是来自首都儿科研究所消化内科的钟雪首都儿科研究所消化内科的钟雪梅梅，很高兴有机会和大家一起学习儿童急性腹儿童急性腹痛的诊断思路痛的诊断思路。这一讲，让我们一起继续学习急性腹痛的急性腹痛的诊断思路和相关病例诊断思路和相关病例。诊断思路 定性诊断 是内科还是外科疾病引起的急性腹痛？定位诊断 是哪个脏器病变引起的急性腹痛？定因诊断 是哪种病理生理机制引起的急性腹痛？临床表现内科急性腹痛外科急性腹痛起病情况不定急骤前驱症状有一般无腹痛由重到轻、间歇发作、含糊而不固定由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫全身中毒反应先于腹痛出现后于腹痛出现腹膜刺激征压痛反跳痛肌紧张腹膜刺激征
2、演变间断、减轻或消失持续、进展其他部位体征常有无定性诊断部位腹内病变腹外病变右上腹肝脏：肝脓肿破裂、肝炎胆囊与胆管：胆道蛔虫、急性胆囊炎和胆管炎、胆石绞痛、胆囊扭转结肠肝曲：阑尾炎（变异）右膈胸膜炎、右肋间神经痛、急性心梗、急性右心衰左上腹脾：脾梗死、脾破裂、脾扭转结肠脾曲：结肠脾曲缺血左膈胸膜炎、左肋间神经痛右下腹阑尾：急性阑尾炎回肠：末端回肠炎、回肠憩室炎、克罗恩病卵巢、输卵管：右侧卵巢囊肿扭转、右侧卵巢破裂、右侧输卵管炎肾脏、输尿管：右侧肾结石、输尿管结石、右侧肾盂肾炎左下腹结肠：急性乙状结肠憩室炎、左侧嵌顿性腹股沟疝或股疝、溃疡性结肠炎卵巢、输卵管：左侧卵巢囊肿扭转、左侧卵巢破裂、左侧
3、输卵管炎肾脏、输尿管：左侧肾结石、左输尿管结石、左侧肾盂肾炎上中腹胃十二指肠：急性胃肠炎、急性胃扩张、急性胃扭转、消化性溃疡急性穿孔胰腺：急性胰腺炎、胰腺脓肿小肠：急性出血坏死性小肠炎、肠系膜：肠系膜动脉急性梗阻、肠系膜静脉血栓形成、急性肠系膜淋巴结炎腹主动脉和门静脉：腹主动脉瘤、夹层动脉瘤、急性门静脉或肝静脉血栓形成急性心梗、急性心包炎下腹部急性膀胱炎、异位妊娠破裂弥漫性或部位不定腹膜：急性原发性或继发性腹膜炎肠：急性肠穿孔、急性机械性肠梗阻、肠缺血性病变大网膜：大网膜扭转铅或铊中毒、尿毒症、急性血卟啉病、糖尿病酮症酸中毒、腹型过敏性紫癜、腹型癫痫、神经性腹痛等定位诊断定因诊断 感染/炎症：
4、起病慢，腹痛由轻转重，呈持续性；病变部位有固定压痛，腹膜刺激征局限于病变局部，可随病变加重而扩展范围；严重时出现感染中毒性休克表现；体温升高，脉搏加快，白细胞总数和中性粒细胞均增高 穿孔/破裂/出血：腹痛常突然发生或突然加重，呈持续性剧痛，常伴有休克；腹膜刺激征明显，肠鸣音减弱或消失，并可有气腹和腹腔渗出液 梗阻/扭转：起病急，腹痛呈持续性阵发性加剧，有腹胀、呕吐、肛门停止排便排气。早期无明显腹膜刺激征，随着脏器坏死的发生而出现。严重者可出现中毒性休克 血管病变：患者多有心脏病、糖尿病、肾病病史，起病急骤，腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，早期症状与腹部体征不符，晚期可出现中毒性休克等表现。C
5、TA、选择性肠系膜动脉造影等有助于诊断定因诊断病例1 3岁男孩，腹痛2天 无明显诱因出现中上腹及脐周痛，持续性隐痛，阵发性加重，伴呕吐2次，为胃内容物，无胆汁及咖啡色样物。不伴发热、腹泻、皮疹 查体：痛苦面容，呼吸平稳，双肺呼吸音清，心率140次/分，律齐，心音有力。腹部平坦，腹软不胀，中上腹压痛，无反跳痛、肌紧张，叩鼓音，肠鸣音正常辅助检查 血淀粉酶、血糖、电解质正常 尿常规、尿淀粉酶：正常 胸片、腹部超声、腹部立位平片：未见异常诊断思路 定性：腹痛轻重反复，腹部轻压痛，血象正常-内科疾病 定位：常规腹部B超、腹部立位平片正常腹外疾病？患儿入院后心电监护见室性早搏，在排除常见消化系统急腹症的
6、基础上，需排除心血管系统疾病心肌酶谱 CK800 U/L，ALT 180U/L，AST210U/L，CKMB96U/L心电图 ST段广泛抬高，室性早搏超声心动图 射血分数明显降低诊断：暴发性心肌炎诊断时应注意的原则 关注高危疾病 认真识别高危疾病的不典型表现 首先警惕、排除危重型急腹症 暴发性心肌炎 绞窄性肠梗阻 脏器破裂/穿孔/出血 急性重症胰腺炎 急性梗阻性化脓性胆管炎 糖尿病酮症酸中毒病例2 2岁女孩，腹痛半天，呕吐2次 起病前1天有头部外伤史 上午十点出现腹痛，为脐周隐痛，不剧烈，呕吐2次，为胃内容物，量不多，精神差。无腹胀、发热、便血，无昏迷、抽搐，入院后呕少许咖啡样物1次。查体：心
7、率130次/分，血压90/66mmHg 神志淡漠、精神反应弱，面色苍灰，双肺无啰音，心律齐，心音有力，无杂音，腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音4次/分，神经系统查体无明显异常，末梢暖，CRT小于3秒辅助检查 血常规：WBC 16.55109/L，N 79.8%,HGB 119g/L,PLT正常,CRP 2mg/L 指血糖 9.2mmol/L，余生化及凝血功能正常 腹立位片：部分肠管胀气，局部肠间隙可见小泡状透亮影及条状透亮影 头颅CT：未见异常诊疗经过 病危、禁食禁水、心电监护、吸氧 复查血常规、生化、凝血及血气分析 复查腹部超声、腹立位片 予以生理盐水扩容、拉氧
8、头孢抗感染诊疗经过 腹部超声：腹腔大部分肠管肿胀，腹壁弥漫性增厚，腹水 腹立位片：中上腹见局限性胀气肠管伴气液平面 腹部增强CT：部分肠管显著扩张，肠壁影模糊不清 急查血常规：Hb 90g/L诊疗经过 腹穿：0.1ml血性液体引出 转外科行急诊手术治疗 术中诊断为小肠系膜裂孔疝，疝出物为末端回肠，肠管淤血坏死，坏死肠管长20cm，行肠切除+肠吻合术诊断:肠系膜裂孔疝肠系膜裂孔疝 肠系膜裂孔疝由肠襻穿过肠系膜裂孔而发病 本病临床少见，多以肠梗阻为其主要的表现 疝入肠系膜裂孔的肠管非常容易发生扭转、绞窄、坏死和穿孔，重者可危及生命 间断的发作性腹痛，或慢性腹痛 发生绞窄，即有完全性肠 梗 阻的症状
9、和体征 短时间内出现急性弥漫性腹膜炎和中毒性休克，腹腔穿刺可抽出血性渗液 术前诊断比较困难动态观察 对诊断一时尚难明确或有待鉴别的病例，情况允许者，可行动态观察 观察期间给予适当治疗，如禁食、输液、胃肠减压、抗炎等处理 通过观察和治疗，有些病例可能得到缓解；有些病例往往随着时间推移，病变进展，症状和体征变得明显或典型 可反复多次实验室、X线、超声等检查的发现和必要时再行其他特殊检查，诊断最终将得以明确或修正病例3 7岁男孩，腹痛1天 在学校出现腹痛，呈阵发性剧烈绞痛，脐周为主，伴呕吐胃内容物3次。无发热、腹泻、皮疹等 查体：痛苦面容，呼吸稍快，心肺查体无异常，腹软，脐周压痛明显，Murphy征
10、可疑，余查体阴性 腹部超声：胆囊结石初步诊断：急性胆囊炎、胆囊结石 血常规：WBC 18109/L，N 85%,HGB 125g/L,PLT 正常,CRP 6mg/L 尿常规：酮体+急诊生化：血糖 22.5mmol/L 血气分析：pH 7.2,BE-15,pCO2 28 腹部立位片：未见异常诊断：糖尿病酮症酸中毒辅助检查诊断时应注意的原则 关注高危疾病 认真识别高危疾病的不典型表现 采用“排除法”，多考虑常见病，再分析其他少见急腹症 尽可能“一元论”,用一种疾病解释所有出现的症状和体征病例4 8岁男孩，阵发性腹痛1周 1周前进食后出现剑下疼痛，2-3h后转移至脐周，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐，进食后腹痛加重，伴低热，体温最高37.6 体检：腹部平软，下腹压痛、反跳痛，以右下腹明显，未触及包块，移动性浊音（-）初步诊断：急性阑尾炎 抗感染治疗后，体温正常，但腹痛无缓解，以“急性阑尾炎”行“阑尾切除术”，术中阑尾炎症不明显 术后第3天，患者再次出现腹痛，同时出现腹泻，大便检查有红细胞、白细胞，OB+，予抗生素抗感染、肠道益生菌调整肠道菌群治疗，腹泻好转，但大便仍有红细胞、白细胞 B超、CT示小肠扩张，肠壁增厚 腹痛2周后诊断：过敏性紫癜好的，这一讲我们就先讲到这里，谢谢！
