1、急腹症的诊断与辩证推理急腹症的诊断与辩证推理引子v一名患者，右下腹痛十余小时来诊v考虑什么？急性阑尾炎肾输尿管结石肠套叠粪石梗塞胃肠穿孔宫外孕卵巢囊肿蒂扭转卵巢黄体破裂肿瘤引子v年龄30岁，男性v年龄为1岁v年龄为16岁，女性v年龄为82岁，女性引子v停止排气排便2天，伴恶心、呕吐v停经2个月v既往有右肾结石引子v持续性疼痛，伴发热恶心呕吐v阵发性痉挛性疼痛，伴恶心呕吐症状+体征+化验检查+影像学检查腹痛的诊断It is easier to say than to do!腹痛的诊断v急腹症的诊断原则和要求：“稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”（定位、定性、定因诊断）急腹症一般知识引起引起腹
2、痛疾病的因素腹痛疾病的因素 炎症炎症 溃疡溃疡腹腔脏器腹腔脏器 穿孔穿孔的病变的病变 阻塞和扭转阻塞和扭转 血管病变血管病变 急腹症一般知识 胸部疾病胸部疾病腹外脏器腹外脏器及及 变态反应性疾病变态反应性疾病全身性疾病全身性疾病 中毒及代谢性中毒及代谢性 神经精神系统疾病神经精神系统疾病 腹痛机制 肌肉痉挛性收缩肌肉痉挛性收缩 腔内压力升高，伸展扩张腔内压力升高，伸展扩张 包膜牵张包膜牵张 疼痛部位不明显疼痛部位不明显 内脏性疼痛内脏性疼痛腹痛机制 躯体性疼痛躯体性疼痛 皮肤、横纹肌皮肤、横纹肌 肠系膜根部肠系膜根部 腹膜壁层腹膜壁层 疼痛定位清楚疼痛定位清楚 腹痛机制 牵涉痛牵涉痛 严重机械
3、性刺激严重机械性刺激 炎症炎症 血行障碍血行障碍 非病变部位的疼痛非病变部位的疼痛腹痛病史v 饮食饮食v腹痛的诱因腹痛的诱因 活动活动v 特殊经历特殊经历 v发病急缓发病急缓 开始腹痛到严重程度的间隔时间开始腹痛到严重程度的间隔时间 持续性腹痛持续性腹痛 腹腹 痛的性质痛的性质 阵发性腹痛阵发性腹痛 v 持续性腹痛阵发性加重持续性腹痛阵发性加重 v 阵发性腹痛持续性加重阵发性腹痛持续性加重 v v 刀割样、针刺样、火灼样、钻顶样疼痛刀割样、针刺样、火灼样、钻顶样疼痛对诊断无特殊价值对诊断无特殊价值伴随症状v v 厌厌 食食 腹腹部部病变病变 发热发热v 有或无有或无v 恶心、呕吐恶心、呕吐 有
4、无有无 体温高低体温高低v 呕吐的次数呕吐的次数 发热时间发热时间v 呕吐物的性状呕吐物的性状v 排便情况排便情况 有或无有或无v 腹泻、便秘腹泻、便秘v 大便形状大便形状既往史v 类似疼痛v 手术史v 既往疾病史v 月经史 体格检查v既要见树木，又要见森林体格检查v 腹部检查腹部检查 腹部对称与否腹部对称与否 压痛部位压痛部位 腹胀腹胀 肠型、胃型肠型、胃型 与症状是否相符与症状是否相符 移动浊音移动浊音 腹胀腹胀 腹膜刺激症腹膜刺激症 体位体位 包块包块 呼吸呼吸，腹股沟，腹股沟，外生殖器外生殖器 会阴会阴 肠鸣音的有无肠鸣音的有无 频率频率 音调改变音调改变 血管杂音血管杂音望触叩听体格
5、检查v 注意注意 肠鸣音的大小对诊断无意义肠鸣音的大小对诊断无意义 判定肠蠕动消失至少三分钟未闻及肠鸣音判定肠蠕动消失至少三分钟未闻及肠鸣音 气过水声正常可有，肠梗阻时调升高气过水声正常可有，肠梗阻时调升高 下腹痛时应做直肠指检下腹痛时应做直肠指检 任何不能确诊的腹部急诊患者均应做直肠指检任何不能确诊的腹部急诊患者均应做直肠指检体格检查v肛、殖、量、穿的重要性肛：肛门指检、肛镜检查 殖：生殖及阴道检查 量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小 穿：腹腔穿刺及灌洗术几点忠告v短时间作出的诊断有其局限性。v动态的观测非常重要v过一段再复查;v有实验结果复查;v初步处理后再复查。v不轻易让病人离院，留院观察
6、是非常必要的。化验检查v血、尿常规v血淀粉酶v肌钙蛋白v凝血功能+D-二聚体-常规检查易漏诊因素影像学检查v彩色多普勒v胸部、腹部X-rayvCT(平扫，增强的选择)vPET-CTv腹部血管CTA常规检查常规检查“陷阱”疾病v早期胃肠道穿孔注意腹部立卧位的复查可行腹腔诊断性穿刺借助腹部B超腹部体征变化“陷阱”疾病v急性阑尾炎穿孔疼痛可以不明显白细胞可以轻度升高病史，体征，B超“陷阱”疾病v急性心肌梗死剑突下，左上腹或右上腹的疼痛不可名状的本科室的规矩：60岁以上腹痛一律行心电图检查“陷阱”疾病v异位妊娠后出血休克既往月经不规律隐瞒病史已上节育环HCG尚未拿到结果下腹部疼痛：常规妇科会诊+HCG检查“陷阱”疾病v急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）AOSCvCharcot三联征：“腹痛、寒热、黄疸”+休克+意识障碍，即五联征“陷阱”疾病v胸腹主动脉瘤或夹层引起了局部肠管缺血而诱发腹痛疼痛性质：锐性疼痛，撕裂样疼痛体查:可及搏动性包块，血管杂音腹部CT平扫+增强“陷阱”疾病v肠系膜上动脉栓塞男性多于女性，4060岁之间多发。多数病人有可形成动脉栓子的心脏病史 发病急骤，症状与体征不相符呕吐血性水样物或排出暗红色血便、腹痛症状反而减轻周围循环衰竭的征象 少见。腹部CTA
