1、儿童肱骨髁上骨折男孩，7岁男孩，9岁 外侧切开复位，桡侧钢丝MERCER RANG(1933-2003)Children Are Not Just Small Adults.Mercer Rang大纲o 肱骨髁上骨折分型o 基于分型的治疗选择o 手法复位技术o 经皮穿针技术o 合并血管危象的处理策略o 肘内翻的处理原则及手术技术o 经骺骨折的诊断与处理u 儿童最常见的肘部骨折l 肘部损伤：60 u 310岁（7岁）u 部分合并存在同侧肩、腕部损伤u 解剖学基础u 损伤机制：多为横断骨折u 肘关节塑形能力小（成角）分型分型I型型 无移位无移位II型型 部分移位部分移位III型型完全移位完全移位G
2、artland分型分型Gartland 型：避免漏诊u查体查体u影像学：影像学：u脂肪垫征脂肪垫征u肱骨前缘线肱骨前缘线u骨折线骨折线Gartland 型u前前侧皮质断裂，侧皮质断裂，骨折断端成角骨折断端成角u后方皮质及骨膜后方皮质及骨膜完整完整Gartland 型u骨折完全移位骨折完全移位uGartland 型型l al b伸直桡偏型并发症较高肱动脉肱动脉正中神经正中神经旋前圆肌旋前圆肌正中神经正中神经纤维束带纤维束带骨间掌侧神经骨间掌侧神经*Spinner M,Schreiber SN.JBJS 51A:1584,1969 正中神经骨间掌侧支损伤u拇示指末节不能拇示指末节不能屈曲屈曲u 多
3、无感觉障碍多无感觉障碍u 早期容易漏诊早期容易漏诊张泽兴 男 9岁 左肱骨髁上骨折 343261 合并正中神经损伤September 24,2011骨折治疗基于Gartland分型AAOS 2011 EVIDENCE BASED GUIDELINE型治疗策略u 屈肘屈肘90石膏托固定石膏托固定伤后即刻3 3周后周后脂肪垫移位脂肪垫移位复位后复位后900固定复位丢失固定复位丢失屈肘需屈肘需120“灾难性屈肘角度灾难性屈肘角度”IIII型：曾存在争议型：曾存在争议尺侧塌陷型病理特点型髁上骨折o尺侧塌陷、内侧柱短缩、长度丢失o侧位：前倾角变小o旋转不稳定o再移位，形成肘内翻4 天后随访天后随访伤后伤
4、后6年年尺侧塌陷型闭合复位技术闭合复位技术u C型臂型臂u 臂丛麻醉臂丛麻醉u 仰卧位仰卧位,患肢外展患肢外展病理改变：三维移位病理改变：三维移位u 轻度屈肘位，持续对抗牵引轻度屈肘位，持续对抗牵引 纠正冠状面畸形纠正冠状面畸形 在牵引下在牵引下:术者双手术者双手 握持近端，拇指向握持近端，拇指向 侧方推远端侧方推远端 矫正旋转畸形：侧方铰链矫正旋转畸形：侧方铰链u 尺偏：前臂旋前尺偏：前臂旋前u 桡偏：前臂旋后桡偏：前臂旋后u 患儿拇指朝向患儿拇指朝向 骨折原始移位方向骨折原始移位方向 矫正矢状面畸形矫正矢状面畸形u 牵引下屈肘，术者四牵引下屈肘，术者四 指握持骨折近端，拇指握持骨折近端，拇
5、 指推远端向前指推远端向前u 屈肘屈肘120150400.“难复性”髁上骨折u 多见于伸直桡偏型多见于伸直桡偏型u 皮肤皮肤“凹陷凹陷”征：尺侧征：尺侧u 轻度屈肘位牵引轻度屈肘位牵引u“挤牛奶挤牛奶”手法手法皮肤皮肤“凹陷凹陷”征提示征提示“难复性难复性”*Archibeck,MJ et.al.:Jour Pedi Orthop 17:298,1997.难复性：难复性：“挤牛奶挤牛奶”手法手法Jones投照体位双“斜位”像肩内旋肩内旋3030度度肩外旋肩外旋3030度度Surgical Technique -Position台湾经验（2015厦门两岸三地会）Surgical Techniqu
6、e -ReductionCase Presentation经皮穿针技术经皮穿针技术u 克氏针分布合理克氏针分布合理u 固定远近端内外侧柱固定远近端内外侧柱u 检查固定后稳定性检查固定后稳定性要点：外侧交叉要点：外侧交叉 由内向外由内向外克氏针在骨折线间距越大固定越稳定克氏针在骨折线间距越大固定越稳定NYB 男 3岁 右肱骨远端骨折 345704行闭复克氏针内固定张佳欣 女 5岁 352814 2013 Lippincott Williams&Wilkins,Inc.Published by Lippincott Williams&Wilkins,Inc.2Biomechanical Testi
7、ng of Pin Configurations in Supracondylar Humeral Fractures:The Effect of Medial Column Comminution.Silva,Mauricio;Knutsen,Ashleen;Kalma,Jeremy;Borkowski,Sean;Bernthal,Nicholas;Spencer,Hillard;Sangiorgio,Sophia;Ebramzadeh,EdwardJournal of Orthopaedic Trauma.27(5):275-280,May 2013.DOI:10.1097/BOT.0b0
8、13e31826fc05eo Conclusions:For fractures with medial comminution,adding a third medial pin increased torsional stiffness(P 0.01)and bending stiffness(P=0.10).闭合复位经皮克氏针内固定Biomechanical Testing of Pin Configurations in Supracondylar Humeral Fractures:The Effect of Medial Column Comminution.Silva,Mauri
9、cio,et al.Journal of Orthopaedic Trauma.27(5):275-280,May 2013.内侧穿针内侧穿针u 伸肘u 拇指保护u 由前向后u 内侧小切口？内侧小切口？直视下暴露内上髁尺骨鹰嘴骨牵引适用于：适用于：u 肘部严重肿胀肘部严重肿胀u 粉碎骨折粉碎骨折肘内翻发生率高肘内翻发生率高住院时间长住院时间长外固定架固定Theddy Slongo et.al.:JBJS(Am)2008;90:1690-1697切开复位u 开放骨折u 闭合复位失败：软组织嵌插 u 闭合复位后，充盈不良，需探查血管Injury film优点显露方便直视骨折端缺点软组织损伤重不能探
10、查N.A克氏针在皮外折弯剪短克氏针在皮外折弯剪短屈肘屈肘70o、前臂中立位固定前臂中立位固定术后管理康复康复u 术后三周去除外固定，主动练功术后三周去除外固定，主动练功u 术后四周拔除克氏针术后四周拔除克氏针并发症并发症1.前臂骨筋膜室综合征前臂骨筋膜室综合征2.骨折畸形愈合：肘内翻骨折畸形愈合：肘内翻3.尺神经损伤尺神经损伤4.骨化性肌炎骨化性肌炎前臂筋膜室综合症u 早期处理不当早期处理不当u Volkmann 挛缩挛缩u 功能重建困难功能重建困难u 终身致残终身致残早期诊断，及时行彻底减张术预后良好延误诊断是预后不良重要因素p 避免过度屈肘固定p 必要时及时血管探查p 管理、观察p 早期切
11、开减张血管损伤肘内翻畸形肘内翻成因60 年代，邸建德等提出：年代，邸建德等提出：u 尺偏、尺侧骨皮质塌陷尺偏、尺侧骨皮质塌陷u 强调矫正尺偏移位强调矫正尺偏移位u 肘内翻并发症肘内翻并发症 肘内翻成因u 极少数生长不平衡极少数生长不平衡 l 骨折愈合，肘伸直即可见到肘内翻骨折愈合，肘伸直即可见到肘内翻l 畸形不随生长而呈进行性加重畸形不随生长而呈进行性加重u 骨折畸形愈合骨折畸形愈合u 美观？美观？u 外髁骨折外髁骨折u 迟发性尺神经炎迟发性尺神经炎孙凯博 男 11岁 3567382014-02-012014-7-28 伤后半年3个月后 肱骨外髁骨折Tardy posterolateral r
12、otatory instability of the elbow due to cubitus varus.ODriscoll SW,Spinner RJ,McKee MD,Kibler WB,Hastings H 2nd,Morrey BF,Kato H,Takayama S,Imatani J,Toh S,Graham HKJ Bone Joint Surg Am.2001 Sep;83-A(9):1358-69.24 例(25侧肢体)骨折后2030年后外侧不稳定 外侧副韧带重建+截骨矫形术(7)单纯韧带重建术(10)单纯截骨术(4)肘关节置换术(1)“肘内翻”是后外侧不稳定”的原因 肘内
13、翻手术矫正时机l骨折愈合l已经功能锻炼l内翻角度 10o 15ol双侧明显不对称 误区：等待“骨发育成熟”三维畸形517李嘉伟 男 5岁 左肘内翻 346269术前外观像闭合楔形截骨术Surgical technique:From Manuel Neves骨化性肌炎u 原因原因l反复粗暴复位反复粗暴复位l 过度功能锻炼或按摩过度功能锻炼或按摩l 延迟切开复位延迟切开复位u 多数可观察多数可观察8岁男孩，骨折后3周，伴正中神经损伤穆梓松 男 17个月远折端向内后移位肱桡对位保持肱骨远端骨骺分离肱骨远端骨骺分离鉴别诊断：肱桡关系 鉴别诊断鉴别诊断穆梓松 男 17个月 右肱骨远端骨骺分离 354753Take home messageo 肱骨髁上骨折n 积极处理尺侧塌陷型：交叉穿针n 手法复位技术n 良好穿针固定n 谨慎行单纯切开复位n 合并血管危象处理策略o 肘内翻n 及时矫正n 三维畸形Take home messageo 并发症的预防n 筋膜室综合症n 骨化性肌炎n 肘内翻o 及时矫正o 三维畸形
