1、危重症患者 常见并发症 监测与预防急危重症护理学第十七章危重症患者常见的并发症危重症患者常见的并发症危重患者特点：急性、已经危及生命的器危重患者特点：急性、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭官或者系统功能衰竭各种相关性感染、深静脉血栓、谵妄各种相关性感染、深静脉血栓、谵妄内内 容容呼吸机相关肺炎导管相关性血流感染导尿管相关性尿路感染多重耐药菌感染深静脉血栓危重症患者的谵妄第一节第一节 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎Ventilator-Assciated Pneumonia VAP 1.1.VAPVAP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48 h48
2、h后以及撤后以及撤机、拔管机、拔管48 h48 h内出现的肺炎。内出现的肺炎。2.2.使用无创通气的机械辅助呼吸发生肺炎属于使用无创通气的机械辅助呼吸发生肺炎属于VAPVAP吗？吗？3.3.不属于。不属于。4.4.有创通气有创通气+无创呼吸机发生的肺炎属于无创呼吸机发生的肺炎属于VAPVAP吗？吗？5.5.属于属于VAPVAP。6.6.有创通气破坏了人体正常的防御屏障，是有创通气破坏了人体正常的防御屏障，是VAPVAP的独立危险因素。的独立危险因素。流行病学流行病学1.1.国外报道，国外报道，VAPVAP发病率发病率1.61.652.752.7例例/1000/1000日。日。2.2.在我国，在
3、我国，VAPVAP发病率发病率8.48.449.349.3例例/1000/1000日；日；依发病时间，依发病时间，VAPVAP分为早发和晚发分为早发和晚发1.1.早发早发VAPVAP：发生在机械通气：发生在机械通气4 d4 d，多由肺炎链球菌、，多由肺炎链球菌、MSSAMSSA、流感、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等对大部分抗菌药物敏感的病原菌引起；嗜血杆菌、卡他莫拉菌等对大部分抗菌药物敏感的病原菌引起；低危患者！低危患者！2.2.晚发晚发VAPVAP：发生在机械通气：发生在机械通气4 d4 d，多由多重耐药菌或泛耐药的铜，多由多重耐药菌或泛耐药的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肠杆菌科细菌和绿假单胞菌
4、、鲍曼不动杆菌、肠杆菌科细菌和MRSAMRSA等引起。等引起。高危患者！高危患者！3.3.划分早发和晚发意义在于：指导早期经验性治疗，使之更划分早发和晚发意义在于：指导早期经验性治疗，使之更“恰恰当当”、更接近目标性治疗。、更接近目标性治疗。VAP的发病机制的发病机制原因原因气道防御机制受损气道防御机制受损机体免疫力下降机体免疫力下降胃十二指肠定植菌逆行与移位胃十二指肠定植菌逆行与移位抑酸剂的滥用抑酸剂的滥用医务人员手的媒介传播医务人员手的媒介传播呼吸机管道的污染呼吸机管道的污染上呼吸道和胃腔内定植菌误吸上呼吸道和胃腔内定植菌误吸中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎中国成人医院获得性肺炎与
5、呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南诊断和治疗指南(2018(2018年版年版)1.1.HAPHAP和和VAPVAP的共同发病机制是病原体到达支气管远端和肺泡，突破宿主的防御机制，从而在肺部繁的共同发病机制是病原体到达支气管远端和肺泡，突破宿主的防御机制，从而在肺部繁殖并引起侵袭性损害。致病微生物主要通过两种途径进入下呼吸道：（殖并引起侵袭性损害。致病微生物主要通过两种途径进入下呼吸道：（1 1）误吸（）误吸（aspirationaspiration）；）；（2 2）致病微生物以气溶胶或凝胶微粒等形式通过吸入（）致病微生物以气溶胶或凝胶微粒等形式通过吸入（inhalationinhalation）进
6、入下呼吸道，其致病微）进入下呼吸道，其致病微生物多为外源性，如结核分枝杆菌、曲霉和病毒等。此外，生物多为外源性，如结核分枝杆菌、曲霉和病毒等。此外，HAP/VAPHAP/VAP也有其他感染途径，如感染也有其他感染途径，如感染病原体经血行播散至肺部、邻近组织直接播散或污染器械操作直接感染等。病原体经血行播散至肺部、邻近组织直接播散或污染器械操作直接感染等。2.2.气管插管使得原来相对无菌的下呼吸道直接暴露于外界，同时增加口腔清洁的困难，口咽部定植气管插管使得原来相对无菌的下呼吸道直接暴露于外界，同时增加口腔清洁的困难，口咽部定植菌大量繁殖，含有大量定植菌的口腔分泌物在各种因素（气囊放气或压力不足
7、、体位变动等）作菌大量繁殖，含有大量定植菌的口腔分泌物在各种因素（气囊放气或压力不足、体位变动等）作用下通过气囊与气管壁之间的缝隙进入下呼吸道；气管插管的存在使得患者无法进行有效咳嗽，用下通过气囊与气管壁之间的缝隙进入下呼吸道；气管插管的存在使得患者无法进行有效咳嗽，干扰了纤毛的清除功能，降低了气道保护能力，使得干扰了纤毛的清除功能，降低了气道保护能力，使得VAPVAP发生风险明显增高；气管插管内外表面容发生风险明显增高；气管插管内外表面容易形成生物被膜，各种原因（如吸痰等）导致形成的生物被膜脱落，引起小气道阻塞，导致易形成生物被膜，各种原因（如吸痰等）导致形成的生物被膜脱落，引起小气道阻塞，
8、导致VAPVAP。此外，为缓解患者气管插管的不耐受，需使用镇痛镇静药物，使咳嗽能力受到抑制，从而增加此外，为缓解患者气管插管的不耐受，需使用镇痛镇静药物，使咳嗽能力受到抑制，从而增加VAPVAP的发生风险。的发生风险。呼吸机相关肺炎患者的评估呼吸机相关肺炎患者的评估健康史临床表现辅助检查呼吸机相关肺炎的判断呼吸机相关肺炎患者的评估呼吸机相关肺炎患者的评估健康史临床表现辅助检查呼吸机相关肺炎的判断年龄年龄性别性别临床诊断临床诊断病情病情呼吸机的呼吸机的起始时间起始时间呼吸机的呼吸机的连接方式连接方式用药史用药史医源性操医源性操作史作史患者的免患者的免疫功能状疫功能状态等态等呼吸机相关肺炎患者的评
9、估呼吸机相关肺炎患者的评估一、健康史一、健康史呼吸机相关肺炎患者的评估呼吸机相关肺炎患者的评估二、临床表现二、临床表现发热发热呼吸道有痰鸣音呼吸道有痰鸣音呼吸机相关肺炎患者的评估呼吸机相关肺炎患者的评估胸部胸部X线影像线影像微生物学检查微生物学检查气道分泌物定量培养气道分泌物定量培养肺组织活检、血培养等肺组织活检、血培养等三、辅助检查三、辅助检查呼吸机相关肺炎患者的评估呼吸机相关肺炎患者的评估 胸部胸部X X线影像线影像1.1.胸部胸部X X线影像可见新发生的或进展性线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是诊断的浸润阴影是诊断VAPVAP的必要条件。的必要条件。1.1.X X线片敏感性和特异性均
10、较低。线片敏感性和特异性均较低。2.2.胸部胸部CTCT可提高诊断的准确性。可提高诊断的准确性。2.2.同时满足下述至少同时满足下述至少2 2项，可诊断项，可诊断VAPVAP：1.1.体温体温3838或或36101010109 9/L/L或或43838或或36101010109 9/L/L或或4410109 9/L/L；气管支气管内出现脓性分泌物。气管支气管内出现脓性分泌物。体温；体温；外周血白细胞计数；外周血白细胞计数；气管分泌物情况；气管分泌物情况；氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2PaO2/FiO2）；）；胸部胸部X X线片示肺部浸润进展；线片示肺部浸润进展；气管吸出物微生物培养。气
11、管吸出物微生物培养。CPIS综合了临床、影像学和综合了临床、影像学和微生物学结果。微生物学结果。满分满分12分。分。6分即可以诊断为分即可以诊断为VAP。即用于诊断即用于诊断VAP,又用于评估又用于评估VAP的严重程度的严重程度呼吸机相关肺炎患者的评估呼吸机相关肺炎患者的评估 呼吸机相关肺炎的判断呼吸机相关肺炎的判断CPISCPIS-临床肺部感染评分临床肺部感染评分有助于诊断有助于诊断VAPVAP呼吸机清洁与消毒呼吸机清洁与消毒 呼吸回路的更换呼吸回路的更换湿化器的选择湿化器的选择 吸痰装置及更换频率吸痰装置及更换频率与器械相关的预防措施与器械相关的预防措施气管插管路径与鼻窦炎防治气管插管路径
12、与鼻窦炎防治 声门下分泌物引流声门下分泌物引流改变患者体位改变患者体位 肠内营养肠内营养气管内导管套襄的压力管理气管内导管套襄的压力管理 控制外源性感染控制外源性感染与操作相关的预防措施与操作相关的预防措施雾化吸入或静脉应用抗菌药物雾化吸入或静脉应用抗菌药物选择性消化道去污染、选择性口咽部去污染选择性消化道去污染、选择性口咽部去污染药物预防药物预防抬高床头抬高床头 评估能否脱机拔管评估能否脱机拔管预防应激性溃疡预防应激性溃疡 预防深静脉血栓预防深静脉血栓口腔护理、呼吸机管路的冷凝水清除、手卫生口腔护理、呼吸机管路的冷凝水清除、手卫生集束化方案集束化方案呼吸机相关肺炎的预防与护理呼吸机相关肺炎的
13、预防与护理 呼吸机的消毒主要是指对呼吸机呼吸机的消毒主要是指对呼吸机整个气路系统和机器表面的消整个气路系统和机器表面的消毒。毒。1 1、清洁、消毒呼吸机时，应遵、清洁、消毒呼吸机时，应遵照医疗机构照医疗机构“消毒技术规范消毒技术规范”和呼吸机说明书的规定进行。和呼吸机说明书的规定进行。2 2、一次性使用的物品不重复使、一次性使用的物品不重复使用，以免影响其安全性和有效用，以免影响其安全性和有效性。性。1、呼吸机的、呼吸机的清洁清洁与与消毒消毒管路消毒机可用于呼吸机机内管路的消毒。管路消毒机可用于呼吸机机内管路的消毒。呼吸机相关肺炎的预防与护理呼吸机相关肺炎的预防与护理 一、与器械相关的预防措施
14、一、与器械相关的预防措施 按照按照医疗机构消毒技医疗机构消毒技术规范术规范的要求对呼吸的要求对呼吸机进行清洁与消毒，每机进行清洁与消毒，每日日1 1次；受到污染时随时次；受到污染时随时进行清洁和消毒。进行清洁和消毒。尤其是呼吸机表面的调尤其是呼吸机表面的调节旋钮等高频接触表面节旋钮等高频接触表面更应加强清洁消毒。更应加强清洁消毒。1 1、呼吸回路污染是导致、呼吸回路污染是导致VAPVAP的外源性因素之一。既往认为，每天更换呼吸回路可的外源性因素之一。既往认为，每天更换呼吸回路可减少减少VAPVAP的发生。的发生。2 2、一项、一项RCTRCT发现，呼吸回路无论是发现，呼吸回路无论是7d7d更换
15、、更换、2 23 d3 d更换，还是不定期更换，更换，还是不定期更换，VAPVAP的发病率均无明显差别。的发病率均无明显差别。3 3、一项、一项RCTRCT分别比较了使用加热湿化器分别比较了使用加热湿化器/热湿交换器，热湿交换器，2d2d更换和不定期更换呼吸更换和不定期更换呼吸回路的病例。结果显示：两种更换方法对回路的病例。结果显示：两种更换方法对VAPVAP发病率无影响。发病率无影响。4 4、一项、一项MetaMeta分析也发现，延长呼吸回路更换时间反而有降低分析也发现，延长呼吸回路更换时间反而有降低VAPVAP发病率的趋势。发病率的趋势。2 2、呼吸机回路的更换、呼吸机回路的更换呼吸机相关
16、肺炎的预防与护理呼吸机相关肺炎的预防与护理 一、与器械相关的预防措施一、与器械相关的预防措施指南推荐指南推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸回路机械通气患者无需定期更换呼吸回路呼吸机回路应由消毒供应室、拆分成最小单元进行清洗和消毒，以保证消毒效果！呼吸机回路应由消毒供应室、拆分成最小单元进行清洗和消毒，以保证消毒效果！1 1、加热湿化：是以物理加热的方法为干燥气体提供适当的温、加热湿化：是以物理加热的方法为干燥气体提供适当的温度和充分的湿度，为主动湿化方式；度和充分的湿度，为主动湿化方式；2 2、湿热交换：模拟人体湿化系统，它收集并利用呼出气流中、湿热交换：模拟人体湿化系统，它收集并利用呼出气流
17、中的热量和水分去温热和湿化吸入的气体，为被动湿化方式。的热量和水分去温热和湿化吸入的气体，为被动湿化方式。3 3、多篇、多篇MetaMeta分析显示，应用加热湿化与湿热交换间分析显示，应用加热湿化与湿热交换间VAPVAP的发的发病率差异无统计学意义。病率差异无统计学意义。3 3、湿化器类型对、湿化器类型对VAPVAP发生的影响发生的影响呼吸机相关肺炎的预防与护理呼吸机相关肺炎的预防与护理 一、与器械相关的预防措施一、与器械相关的预防措施机械通气患者可采用加热湿化或湿热交换装置机械通气患者可采用加热湿化或湿热交换装置具体采用何种方式无推荐意见，根据实际情况决定。具体采用何种方式无推荐意见，根据实
18、际情况决定。机械通气患者若使用湿热交换器，每机械通气患者若使用湿热交换器，每5 57 7天更换一次；天更换一次；湿热交换器受到污染或气流阻力增加时应及时更换湿热交换器受到污染或气流阻力增加时应及时更换4 4、吸痰装置及更换频率：、吸痰装置及更换频率：u开放式吸痰装置在操作过程中需要分离患者与呼吸机间的开放式吸痰装置在操作过程中需要分离患者与呼吸机间的管道连接，不利于保持气道压力和密闭性。上世纪管道连接，不利于保持气道压力和密闭性。上世纪9090年代年代后期引入了密闭式吸痰装置。后期引入了密闭式吸痰装置。u采用开放式或密闭式吸痰装置均不影响采用开放式或密闭式吸痰装置均不影响VAPVAP的发生。但
19、从的发生。但从控制环境污染和职业防护的角度，密闭式吸痰优于开放式控制环境污染和职业防护的角度，密闭式吸痰优于开放式吸痰。吸痰。u2 2项项RCTRCT 表明：与表明：与24h24h更换相比，更换相比，48h48h更换、甚至不更换密闭更换、甚至不更换密闭式吸痰装置对式吸痰装置对VAPVAP的发病率无影响。的发病率无影响。呼吸机相关肺炎的预防与护理呼吸机相关肺炎的预防与护理 一、与器械相关的预防措施一、与器械相关的预防措施指指 南南 推推 荐荐u除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无需每除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无需每日更换。（日更换。（1B1B）附：纤维支气管镜附：纤维
20、支气管镜uICUICU内，纤支镜常用于分泌物取样、肺活检、引导经鼻气管内，纤支镜常用于分泌物取样、肺活检、引导经鼻气管插管和经纤支镜气道分泌物引流等。插管和经纤支镜气道分泌物引流等。u2 2项研究显示：项研究显示：ICUICU的纤支镜操作是的纤支镜操作是VAPVAP发生的独立危险因素。发生的独立危险因素。u用细菌分子流行病学的方法对纤支镜和患者分泌物培养出的用细菌分子流行病学的方法对纤支镜和患者分泌物培养出的铜绿假单胞菌进行同源性分析显示具有同源性。铜绿假单胞菌进行同源性分析显示具有同源性。u纤支镜对细菌在患者间的传播中起重要推动作用！纤支镜对细菌在患者间的传播中起重要推动作用！提提 示示u
21、加强对加强对ICUICU纤支镜的管理。纤支镜的管理。u ICUICU的纤维支气管镜的清洗、消毒处理必须遵循的纤维支气管镜的清洗、消毒处理必须遵循 “内镜清洗消毒技术操作规范内镜清洗消毒技术操作规范”的相关要求和质控标准。的相关要求和质控标准。1 1、气管插管路径与鼻窦炎的防治、气管插管路径与鼻窦炎的防治u气管插管的途径：经口插管气管插管的途径：经口插管和经鼻插管。和经鼻插管。u经口气管插管：鼻窦炎的发经口气管插管：鼻窦炎的发生率相对较低。但因不便于生率相对较低。但因不便于口腔清洁，又增加了口腔清洁，又增加了VAPVAP发生发生的风险。的风险。u经鼻气管插管：虽然便于口经鼻气管插管：虽然便于口腔
22、清洁，有利于预防腔清洁，有利于预防VAPVAP；但；但经鼻气管插管易发生鼻窦炎，经鼻气管插管易发生鼻窦炎，是是VAPVAP的独立危险因素。的独立危险因素。u经口插管和经鼻插管各有利经口插管和经鼻插管各有利弊！弊！呼吸机相关肺炎的预防与护理呼吸机相关肺炎的预防与护理 二、与操作相关的预防措施二、与操作相关的预防措施u 结论：经鼻气管插管可增结论：经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率加鼻窦炎的发病率u 建议：经鼻气管插管患者建议：经鼻气管插管患者出现难以解释的发热，需出现难以解释的发热，需行影像学检查评估是否患行影像学检查评估是否患有鼻窦炎，并及时治疗有鼻窦炎，并及时治疗u 建议：应用药物可预防鼻建议
23、：应用药物可预防鼻窦炎，但不降低窦炎，但不降低VAPVAP的发的发病率病率2 2、声门下分泌物引流、声门下分泌物引流u聚集于气管导管球囊上方气道分泌物，可顺气道进入肺部，导致肺部感聚集于气管导管球囊上方气道分泌物，可顺气道进入肺部，导致肺部感染。因此采用声门下分泌物引流可有效预防染。因此采用声门下分泌物引流可有效预防VAPVAP。u持续声门下吸引：引流充分，可避免口咽分泌物和胃反流物进入肺内。持续声门下吸引：引流充分，可避免口咽分泌物和胃反流物进入肺内。但可引起局部黏膜干燥、出血、影响局部血供等并发症。但可引起局部黏膜干燥、出血、影响局部血供等并发症。u间断声门下吸引：分泌物较多时则不能保证充
24、分引流，增加感染风险。间断声门下吸引：分泌物较多时则不能保证充分引流，增加感染风险。但可减少局部黏膜干燥、出血、影响局部血供等并发症但可减少局部黏膜干燥、出血、影响局部血供等并发症u一项一项MetaMeta分析显示：持续吸引和间断吸引声门下分泌物均可明显降低分析显示：持续吸引和间断吸引声门下分泌物均可明显降低VAPVAP的发病率；但目前暂无的发病率；但目前暂无2 2种引流方法对比的研究。种引流方法对比的研究。u 1 1、建立人工气道患者，尤其预计通气时间超过、建立人工气道患者，尤其预计通气时间超过4848小时的患者，小时的患者，应行声门下分泌物引流（应行声门下分泌物引流（1B1B）。）。u 2
25、 2、是否采取持续引流或间断引流未做推荐。、是否采取持续引流或间断引流未做推荐。指南推荐指南推荐呼吸机相关肺炎的预防与护理呼吸机相关肺炎的预防与护理 二、与操作相关的预防措施二、与操作相关的预防措施3 3、气管内导管套囊的压力：、气管内导管套囊的压力：u套囊是气管导管的重要装置，可防止气道漏气、预防口咽部分泌套囊是气管导管的重要装置，可防止气道漏气、预防口咽部分泌及胃内容物的反流误吸。置入气管导管后应使套囊维持适当的压及胃内容物的反流误吸。置入气管导管后应使套囊维持适当的压力，以确保其功效并减轻气管黏膜损伤。力，以确保其功效并减轻气管黏膜损伤。uBouadmaBouadma等的回顾性研究发现，
26、监测套囊压力，使之保持在等的回顾性研究发现，监测套囊压力，使之保持在20 20 cmHcmH2 2O O以上的最小封闭压可降低以上的最小封闭压可降低VAPVAP的发病率。的发病率。u（23.5/100023.5/1000降至降至14.9/100014.9/1000，P0.0001P3838）、寒颤或低血压等感染表现；）、寒颤或低血压等感染表现；除血管导管外没有其他明确的染源。除血管导管外没有其他明确的染源。实验室微生物学检查显示：实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。或者从导管段和外周血培养
27、出相同种类、相同药敏结果的致病菌。静脉治疗护理技术操作规范静脉治疗护理技术操作规范卫生部办公厅关于印发导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）的通知卫办医政发2010187号中心静脉导管中心静脉导管（CVC）：指穿刺颈内静脉和锁骨下静脉及股静脉的导管，前端位于上腔静脉的下1/3段，尖端可达上腔静脉与右心房的连接处。通常选择锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。经外周静脉置入中心静脉导管经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）：指由外周静脉穿刺插管，其导管的尖端定位于上腔静脉。通常选择肘部的贵要静脉、正中静脉和头静脉。导管相关血流感染的诊断标准导管相关血流感染的诊断标准临床诊断标准（符合下列情况之一）1
28、、静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫性红斑。2、沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除外理化因素所致）。3、经血管介入性操作，发烧38，寒战或低血压，无其他原因可解释。1在穿刺皮肤时，皮肤表面的细菌会被推至导管内段及尖端成为定植菌；2身体其他部位的感染病原菌通过血流传播至导管成为定植菌；3外在的微生物污染导管接口，导致细菌在管内繁殖，引起感染。感染途径感染途径 影响感染的因素包括宿主因素、导管位置、微生物与导管的相互影响感染的因素包括宿主因素、导管位置、微生物与导管的相互作用及导管材料等。作用及导管材料等。第二节第二节 导管相关性血流感染导管相关性血流感染一、概述一、概述病原体种类病原体种
29、类革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌如表皮葡萄球菌、凝如表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠金黄色葡萄球菌、肠球菌）球菌）主要主要其次其次如铜绿假单胞菌、嗜如铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌）及真菌曼不动杆菌）及真菌（如念珠菌）（如念珠菌）革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌真菌真菌第二节第二节 导管相关性血流感染导管相关性血流感染一、概述一、概述第二节第二节 导管相关性血流感染导管相关性血流感染二、患者的评估二、患者的评估健康史临床表现辅助检查第二节第二节 导管相关性血流感染导管相关性血流感染二、患者的评估二、患者的评估年龄年龄性别性别临床诊断临床诊
30、断病情病情血管条件、血管条件、血管损伤血管损伤史史导管置入导管置入的目的、的目的、时间时间导管种类、导管种类、置入途径置入途径患者意识患者意识状态、心状态、心理反应与理反应与合作程度合作程度患者的免患者的免疫功能状疫功能状态等态等健康史评估第二节第二节 导管相关性血流感染导管相关性血流感染二、患者的评估二、患者的评估临床表现不典型，不典型，无特异无特异性性不同程不同程度的发度的发热及脓热及脓毒血症毒血症静脉炎、静脉炎、心内膜心内膜炎炎迁徙性迁徙性脓肿等脓肿等少数出现少数出现最常见表最常见表现形式现形式三、辅助检查第二节第二节 导管相关性血流感染导管相关性血流感染二、患者的评估二、患者的评估 取
31、导管尖端5进行病原菌培养拔除导管后的检查 阳性时间差法 定量法保留导管时的检查实验室（不保留导管）导管尖端导管尖端外周静脉外周静脉I外周静脉外周静脉II结果判断结果判断+/-CRBSI-+/-培养为金葡菌或念珠菌属，并缺培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为乏其他感染的证据则提示可能为CRBSI+-导管定植菌或污染菌导管定植菌或污染菌-非非CRBSI从独立的外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管，剪下导管尖端5cm或近心端，一并送细菌室培养。CRBSI的诊断标准实验室（保留导管）导管导管外周静脉外周静脉条条 件件结果判断结果判断+CRBSI+导管较外周报阳时间快导管较外周
32、报阳时间快120分分钟钟CRBSI导管细菌浓度较外周高导管细菌浓度较外周高5倍倍-+培养为金葡菌或念珠菌属，培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则并缺乏其他感染的证据则提示可能为提示可能为CRBSI+-导管定植菌或污染菌导管定植菌或污染菌-非非CRBSI一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内，两份血源的采血时间应接近且同时送检。置管前准备置管前准备医护人员的培训医护人员的培训评估导管置入指征评估导管置入指征导管及插管部位选择导管及插管部位选择外周静脉导管外周静脉导管中心静脉导管中心静脉导管置管操作及导管的维持置管操作及导管的维持消毒隔离措施消毒隔离措施导管穿刺部位皮肤保护
33、导管穿刺部位皮肤保护穿刺部位的观察穿刺部位的观察导管连接部位保护导管连接部位保护导管的更换导管的更换全身性抗菌药物预防全身性抗菌药物预防第二节第二节 导管相关性血流感染导管相关性血流感染三、预防与护理三、预防与护理医务人员应当接受关于血管内导管的正确医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。规程。置管使用的器械、使用的器械、器具和辅料等须达到灭菌灭菌水平正确消毒消毒穿刺点皮肤患疖肿、湿疹等皮肤病皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾呼吸道疾病病，以及携带或感染
34、多重耐药菌多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应进行置管操作。置置 管管 时时最大限度的无菌屏障；置管人员戴口罩、帽子、无菌手套，穿无菌手术衣。严格执行无菌操作无菌操作规程选择合适的静脉置管穿刺点首选锁骨下静脉锁骨下静脉严格执行手卫生手卫生洗手并戴手套；破损或污染立即更换；尽量避免接触穿刺点皮肤。酒精碘酒酒精；自穿刺点由内向外以同心圆同心圆方式；消毒范围大于大于敷贴；消毒后穿刺点皮肤避免再次接触避免再次接触；消毒三次三次，待干后待干后再行置管。穿刺操作时采用最大无菌屏障穿刺操作时采用最大无菌屏障 置置 管管 后后保持三通锁闭的清洁选择敷料穿刺点覆盖无菌透明、透气的专用贴膜；高热、出汗、穿刺点出血
35、、渗出的患者选择无菌纱布更换敷料无菌纱布1次/2天，无菌透明辅料1-2次/周；纱布或辅料出现潮湿、松动或可见污染时立即更换接触穿刺点或更换敷料时，严格执行手卫生注射药物前消毒接口，待干后注射药物；如有血迹等污染时，立即更换穿刺点覆盖敷贴穿刺点覆盖敷贴 填写更换时间、操作人姓名保持三通锁闭的清洁保持三通锁闭的清洁 污染清洁置置 管管 后后u患者洗澡或擦身时，注意保护导管，以防浸湿患者洗澡或擦身时，注意保护导管，以防浸湿u输液管在输血、血制品、脂肪乳后输液管在输血、血制品、脂肪乳后24h24h内或停内或停 止止输液后及时更换输液后及时更换u严格保证输注液体的严格保证输注液体的无菌无菌u对无菌操作不
36、严的紧急置管，对无菌操作不严的紧急置管，48h48h内内更换导管，更换导管，选择另一穿刺点选择另一穿刺点u外周及中心静脉置管后，要用生理盐水或肝素外周及中心静脉置管后，要用生理盐水或肝素 盐水进行常规冲管，盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成预防导管内血栓形成u每天评估每天评估留置导管的必要性，留置导管的必要性，尽早拔除尽早拔除导管导管u导管导管不宜常规更换不宜常规更换，更不应当为预防感染而定，更不应当为预防感染而定 期更换期更换u怀疑导管相关感染、患者出现静脉炎、导管故怀疑导管相关感染、患者出现静脉炎、导管故 障时，及时拔除，必要时进行导管尖端的障时，及时拔除，必要时进行导管尖端的微生微生
37、物培养物培养 导管接口污染导管接口污染 CRBSI CRBSI的重要原因的重要原因 未消毒 用力摩擦5秒 用力摩擦10秒 用力摩擦15秒 用力擦拭注射接口！导管接头消毒导管接头消毒 确保15的擦拭消毒 选择能够彻底消除污染隐患的输液接头 在测压装置的入口处使用密闭式隔膜取代三通 第三节第三节 导尿管相关性尿路感染导尿管相关性尿路感染导尿管相关尿路感染 catheter-associated urinary tract infection;CAUTI患者留置导尿管期间或拔除导尿管后48h内发生的尿路感染。Page 75诊断临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛
38、，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。导尿管相关性尿路感染概述导尿管相关性尿路感染概述大肠埃希菌大肠埃希菌克雷伯菌克雷伯菌变形杆菌变形杆菌肠球菌肠球菌假单胞菌假单胞菌肠杆菌肠杆菌沙雷菌沙雷菌念珠菌念珠菌病原微生物病原微生物最常见：大肠杆菌最常见：大肠杆菌导尿管相关性尿路感染概述导尿管相关性尿路感染概述导尿时无菌操作不严格，细菌导尿时无菌操作不严格，细菌带入膀胱内带入膀胱内细菌经导尿管与尿道黏膜间细菌经导尿管与尿道黏膜间的空隙进入膀胱的空隙进入膀胱细菌经导尿管与集尿袋的连接细菌经导尿管与集尿袋的连接处强经接尿袋的放尿口处进入处强经接
39、尿袋的放尿口处进入尿路感染尿路感染感染途径主要为逆行感染感染途径主要为逆行感染感染源内源性内源性 多数为肠道正常菌群以无症状菌尿病人为主多数为肠道正常菌群以无症状菌尿病人为主外源性外源性10-20%10-20%病原菌来自于集尿系统和尿袋，此种感病原菌来自于集尿系统和尿袋，此种感染多发生在染多发生在24-4824-48小时内小时内生殖道和外科手术感染经血引起泌尿道感染生殖道和外科手术感染经血引起泌尿道感染灭菌不严的膀胱镜、导尿盘、冲洗液、消毒液灭菌不严的膀胱镜、导尿盘、冲洗液、消毒液等等尿道口分泌物细菌的滋生尿道口分泌物细菌的滋生医护人员的手医护人员的手导尿管相关性尿路感染患者的评估导尿管相关性
40、尿路感染患者的评估健康史临床表现辅助检查与判断病情、年病情、年龄、一般龄、一般情况情况导尿管种导尿管种类类导尿管置导尿管置入时间入时间导尿管置导尿管置入过程入过程尿液引流尿液引流情况情况抗生素应抗生素应用情况用情况患者的心患者的心理反应与理反应与合作程度合作程度等等导尿管相关性尿路感染患者的评估导尿管相关性尿路感染患者的评估一、健康一、健康史评估史评估危险因子一般因素 年龄年龄 性别性别 基础疾病（如脑血管基础疾病（如脑血管意外、严重的感染性疾意外、严重的感染性疾病、严重外伤）病、严重外伤）免疫力和其他健康状免疫力和其他健康状态（有并发性疾态（有并发性疾 病，如病，如糖尿病、截瘫等）糖尿病、截
41、瘫等）导尿管相关性尿路感染患者的评估导尿管相关性尿路感染患者的评估特别危险因素u导尿管留置时间导尿管留置时间u导尿管置入方法导尿管置入方法u导尿管护理质量导尿管护理质量u抗菌药物临床使用抗菌药物临床使用二、临床表现二、临床表现大多数大多数无明显的无明显的临床症状临床症状少数少数表现为尿道刺激表现为尿道刺激症状症状个别个别表现腰痛、低热表现腰痛、低热尿液检查：尿液检查：白细胞、血尿、白细胞、血尿、脓尿等脓尿等导尿管相关性尿路感染患者的评估导尿管相关性尿路感染患者的评估辅助检查与判辅助检查与判断断有症状的有症状的尿路感染尿路感染无症状性无症状性菌尿症菌尿症导尿管相关性尿路感染患者的评估导尿管相关性
42、尿路感染患者的评估Page 84病原学诊断：临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。1清洁中段尿或导尿留取尿液(非留置导尿)培养革兰阳性球菌菌数 104cfu/ml、革兰阴性杆菌菌数105cfu/ml。2耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌菌数103cfu/ml。3新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查(1400)，在30个视野中有半数视野见到细菌。4无症状性菌尿症：患者虽然无症状，但在近期(通常为1周)有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌浓度104cfu/ml、革兰阴性杆菌浓度105cfu/ml，应视为泌尿系统感染。导尿管相关性尿路感染患者的评估导尿管相关性尿路感染患者的评估导尿管相关
43、尿路感染的预防与护理1、应严格掌握留置导尿指征，每日评估留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。2、操作时应严格遵守无菌技术操作规程。3、置管时间大于3d者，宜持续夹闭，定时开放。4、应保持尿液引流系统的密闭性，不应常规进行膀胱冲洗。5、应做好导尿管的日常维护，防止滑脱，保持尿道口及会阴部清洁。6、应保持集尿袋低于膀胱水平，防止返流。7、长期留置导尿管宜定期更换，普通导尿管7d10d更换，特殊类型导尿管按说明书更换。8、更换导尿管时应将集尿袋同时更换。9、采集尿标本做微生物检测时应在导尿管侧面以无菌操作方法针刺抽取尿液，其他目的采集尿标本时应从集尿袋开口采集。重症监护病房医院感染预防与控制规范WS
44、/T 5092016一、导尿准备一、导尿准备1 1、严格掌握留置导尿的适应证、严格掌握留置导尿的适应证2 2、选择适宜的导尿管、选择适宜的导尿管导尿管相关尿路感染的预防与护理各种病因（如产后、前列腺增生等）各种病因（如产后、前列腺增生等）导致的动力性或梗阻性尿潴留，且尿导致的动力性或梗阻性尿潴留，且尿道无严重狭窄道无严重狭窄神经元性膀胱功能失调的病人导尿神经元性膀胱功能失调的病人导尿全麻、腰麻及长时间持续硬膜外麻醉全麻、腰麻及长时间持续硬膜外麻醉的病人的病人危重病人需要准确记录尿量的危重病人需要准确记录尿量的导尿管置入术的禁忌症导尿管置入术的禁忌症病人能够自主排尿病人能够自主排尿仅为获得尿培养
45、或某种诊断检查如尿仅为获得尿培养或某种诊断检查如尿电解质而采集尿标本电解质而采集尿标本对并无尿潴留，仅有失禁的病人为代对并无尿潴留，仅有失禁的病人为代替一般护理，安置并长时间留置导尿替一般护理，安置并长时间留置导尿管管导尿管置入术的适应症二、导尿及导尿后护理二、导尿及导尿后护理手卫生与无菌技术手卫生与无菌技术尿管固定尿管固定无菌密闭引流无菌密闭引流尿道口护理尿道口护理尿管更换尿管更换导尿管相关尿路感染的预防与护理导尿术的技术要点原则上不超过原则上不超过7-107-10天，否则应选用其他方式天，否则应选用其他方式操作术前必须按无菌要求洗手操作术前必须按无菌要求洗手护理导管部位或操作导尿管器械前后
46、均应立即洗护理导管部位或操作导尿管器械前后均应立即洗手手应用无菌技术和无菌器材插入导尿管。应用无菌技术和无菌器材插入导尿管。插管时准备手套、手术孔巾、纱布，选用合适的插管时准备手套、手术孔巾、纱布，选用合适的灭菌液清洁尿道周围，使用一次性包装的利多卡灭菌液清洁尿道周围，使用一次性包装的利多卡因润滑凝胶和一次性无菌石蜡油因润滑凝胶和一次性无菌石蜡油导尿术的技术要点根据患者年龄、尿道口大小等，在确保引流通畅根据患者年龄、尿道口大小等，在确保引流通畅基础上，选择使用外径合适的尿管以减少置入尿基础上，选择使用外径合适的尿管以减少置入尿管导致尿道损伤管导致尿道损伤置入时操作应尽量轻柔，如出现导入困难不可
47、反置入时操作应尽量轻柔，如出现导入困难不可反复强置，应立即请泌尿专科医师会诊复强置，应立即请泌尿专科医师会诊置入导尿管后要适当加以固定保护，预防尿管滑置入导尿管后要适当加以固定保护，预防尿管滑动不要随意牵拉导尿管动不要随意牵拉导尿管导尿术的技术要点必须采用密闭式无菌引流必须采用密闭式无菌引流持续维护密闭无菌引流系统，定时消毒持续维护密闭无菌引流系统，定时消毒不要分离导尿管和引流管，除非必须冲洗导不要分离导尿管和引流管，除非必须冲洗导尿管。尿管。如果违反了无菌操作、或出现了分离或渗漏如果违反了无菌操作、或出现了分离或渗漏应消毒导尿管和引流管连接处后，再用无菌应消毒导尿管和引流管连接处后，再用无菌
48、技术重新放置集尿系统技术重新放置集尿系统导尿术的技术要点 冲洗冲洗对于留置尿管在对于留置尿管在7272小时以内者，应尽可能避免持小时以内者，应尽可能避免持续膀胱冲洗续膀胱冲洗除非预测会发生阻塞（如前列腺或膀胱手术后可除非预测会发生阻塞（如前列腺或膀胱手术后可能出现出血）采用密闭式持续冲洗预防阻塞，为能出现出血）采用密闭式持续冲洗预防阻塞，为了解除由于凝块、粘液或其他原因造成的阻塞，了解除由于凝块、粘液或其他原因造成的阻塞，可采用间断冲洗法（尽量使用三腔尿管）可采用间断冲洗法（尽量使用三腔尿管）尚未证明持续抗生素膀胱冲洗的有效性，故也不尚未证明持续抗生素膀胱冲洗的有效性，故也不应做为常规预防感染
49、的措施来执行应做为常规预防感染的措施来执行导尿术的技术要点无菌冲洗器使用后应立即丢弃。冲洗时，操作者无菌冲洗器使用后应立即丢弃。冲洗时，操作者应使用严格的无菌技术操作应使用严格的无菌技术操作除非必要，应尽量避免使用大容量无菌注射器反除非必要，应尽量避免使用大容量无菌注射器反复冲洗复冲洗如果导尿管出现阻塞，可通过反复的冲洗保持通如果导尿管出现阻塞，可通过反复的冲洗保持通畅，如果导尿管本身是造成阻塞的原因（如凝结畅，如果导尿管本身是造成阻塞的原因（如凝结物的生成），那么只能更换尿管物的生成），那么只能更换尿管导尿术的技术要点标本的采集标本的采集如果需要少量新鲜尿液作检查，先用消毒如果需要少量新鲜尿
50、液作检查，先用消毒剂消毒导尿管出口或采样口，再用无菌针剂消毒导尿管出口或采样口，再用无菌针或注射器吸取尿液。或注射器吸取尿液。如果需要大量尿液作特殊分析应运用无菌如果需要大量尿液作特殊分析应运用无菌操作从引流袋内获取操作从引流袋内获取导尿术的技术要点 尿道口的护理尿道口的护理最近的研究表明，长时间留置尿管（超过最近的研究表明，长时间留置尿管（超过1010天以上者），企图依靠每天天以上者），企图依靠每天2 2次用碘伏消次用碘伏消毒或每天用肥皂和水清洁不能降低与导尿毒或每天用肥皂和水清洁不能降低与导尿管相关的尿路感染。只有短期留置尿管定管相关的尿路感染。只有短期留置尿管定时清洁和消毒护理，有一定预
