1、 第七节 体外膜肺氧合技术护理教研室 安之一主要内容一、概述二、操作方法三、监测与护理概述体外膜肺氧合（ECMO）：(ExtraCorporeal Membrane Oxygenation)是一种对心脏功能或肺脏功能衰竭的患者，通过机械装置进行持续体外心肺功能支持的技术。1.ECMO的定义 是将静脉血引出体外，通过氧合器(即膜肺)进行气体交换转换为动脉血，再通过驱动泵提供动力，将动脉血回输体内。2.ECMO的原理 对严重心肺功能衰竭及罹患危及心肺功能的创伤、中毒、感染等患者，ECMO能较长时间地全部或部分替代心肺功能，维持全身脏器的灌注，使心、肺得到休息，为心、肺功能恢复和病变的治愈争取时间。
2、血管内插管、连接管、动力泵、氧合器、供气系统和监测系统等。ECMO是密闭系统，管路内无相对静止的血液，再借助管路内壁的肝素涂层技术(heparin-coatingstent,HCS)，一般将激活全血凝固时间(activatedclottingtime,ACT)维持在120200秒即可。3.ECMO的基本结构ECMO通常经股部或颈部血管置管，无需开胸，操作相对简单。ECMO维持时间可达数周。4.ECMO工作模式V-A ECMOV-V ECMO心脏和呼吸支持呼吸支持VV-ECMO模式 将静脉血引出经膜肺氧合并排出二氧化碳后，从静脉回到体内者为VV-ECMO，从动脉回到体内者为VA-ECMO。VV-
3、ECMO为心脏功能良好的患者提供呼吸支持，并不提供心脏功能支持;置管方式包括股V-颈内V和颈内V双腔管置管。9VA-ECMO模式 VA-ECMO能同时提供心脏功能支持和肺脏功能支持;常用三种插管方式：股A股V 插管 颈内V颈总A 插管 中心插管即右心房升主A插管1.循环支持各种原因引起的呼吸、心搏骤停。急性心肌梗死、急性心肌炎等引起的急性严重心功能衰竭。心脏手术后暂时性心脏功能障碍。安装人工心脏、心脏移植术前过渡5.适应证2.呼吸支持急性呼吸窘迫综合征。急性肺栓塞和气道梗阻。感染、误吸、淹溺外伤、吸入有毒气体等导致的急性严重呼吸功能衰竭。3、其他器后心能支持供器支持等。5.适应证1.心肺功能无
4、恢复可能性。2.严重脓毒血症。3.恶性肿瘤。4.心肺复苏超过30分钟存在神经系统功能障。5.长时间机械通气（新生儿1天、成人7天)。6.孕龄34周新生儿。6.禁忌证操作方法1.环境准备:ECMO可在手术或ICU进行，注意环境清洁。2.物品准备:静脉或动脉置管包、ECMO机及耗材(主包括离心泵头、膜肺和管道等)气源、ACT测定仪、血气监测仪、预充液、肝素等。操作前准备1.环境准备:ECMO可在手术或ICU进行，注意环境清洁。2.物品准备:静脉或动脉置管包、ECMO机及耗材(主包括离心泵头、膜肺和管道等)气源、ACT测定仪、血气监测仪、预充液、肝素等。3.患者准备:使患者处于麻醉状态以保证其安静地
5、接受治疗;患者平卧，充分暴露穿刺部位，备皮;避开ECMO置管穿刺部位建立静脉通道，便于术中给药。操作前准备4.操作步骤置管ECMO系统准备ECMO运行ECMO撤离 选择ECMO支持模式、置管部位，执行动静脉切开或穿刺置管术，经线确定后，缝合固定。(1)置管以无菌技术连接安装氧合器、回流室、动脉微栓滤过器及管道等。配制预充液。首先予晶体液预充排气，再将均匀涂抹导电胶的离心泵头置入离心泵中，逐渐调高离心泵转速再次排气，确认管道内无气体后，进行流量及各压力点校正，然后分别给予白蛋白及全血预充并闭环运转，最后理顺整个循环管路，将各个部分固定于适当位置，避免管道扭转打结。(2)ECMO系统准备:连接空气
6、及氧气管道，设定FiO2和气体流量。连接变温水箱，设置水温，开始水循环。(2)ECMO系统准备:将ECMO系统和患者置管紧密连接，防止气泡进入。调节初始泵速、气体流量等，开放ECMO管道通路，开始运行ECMO.(3)ECMO运行:根据患者心肺功能恢复的情况，逐步减少ECMO对心肺的支持程度，直至ECMO撤离。ECMO撤离后将体外管道内的血液经自体血回输装置回输。动脉置管处行动脉缝合术;静脉置管可直接拔管或行血管修补术，拔管后按压至少半小时，再用沙袋压迫46小时，注意观察穿刺点局部有无出血。可给予鱼精蛋白中和患者体内肝素，使ACT 恢复正常水平。(4)ECMO撤离:监测与护理（一）患者指标及并发
7、症的监测（二）ECMO运行中监测（三）护理心电图:及时发现并处理心律失常。平均动脉压:5070mmHg;反映机体主要脏器和组织血液供应指标;中心静脉压:应维持在 5 12cmH2O。血氧饱和度。1.重点指标监测:ACT:定时监测ACT，通常维持在120200s。出入量:尿量是反映心功能及肾功能的重要指标。体温:调节变温水箱温度，并配合变温毯等措施将患者体温控制在3537，避免温度过高引起机体耗氧量增加，或温度太低影响机体的凝血机制并造成血流动力学紊乱。1.重点指标监测:出血:最常见 如插管处出血、颅内出血、消化道出血等。预防：A.ECMO会消耗大量血小板，需密切观察手术创面、引流及各管道插管处
8、的出血状况。B.ACT通常维持在120200秒C.尽可能在ECMO 实施前完成好静脉穿刺、气管内吸痰、留置鼻胃管、留置导尿管等，减少在 ECMO 实施期间进行侵入性操作而造成的出血。2.并发症监测:血栓:ECMO 过程中抗凝不足将在系统内形成血栓，可造成包括脑组织在内的血管栓塞;肢体缺血可能会引发截肢的风险。2.并发症监测:肾功能不全:缺血再灌注损伤、灌注不足、毒性代谢产物堆积等因素，可导致肾功能不全。严密监测肾功能和尿量。2.并发症监测:溶血:ECMO系统不可避免地使红细胞受到不同程度的机械性损害而引发溶血，需监测患者是否出现黄疸、高胆红素血症和血红蛋白尿等。2.并发症监测:感染:密切观察切
9、口及敷料、体温变化等，严格无菌操作。动脉插管远端肢体缺血:密切观察插管侧肢体颜色、温度及足背动脉 搏动情况，测量腿围，并与健侧对比;足背动脉未触及时可用多普勒超声探查血流;注意肢体保暖。发现肢体发绀、发凉，应及时通知医生给予处理。2.并发症监测:（二）ECMO运行中监测(1)离心泵头转速及血流速度监测:离心泵头转速决定ECMO产生的血流速度，护士应严密监测离心泵头转速和血流速度。初始流量为全流量成人2.22.6L/m2min，儿童70100ml/(kg.min),婴幼儿100ml/(kg.min)，新生儿150ml/(kg.min)的1/22/3，以尽快补充血氧。稳定以后，流量逐渐下调。1.仪
10、器监测 动力泵前压力反映引血状态，不应超过-30mmHg，负压绝对值越大，表示ECMO机器吸不到血，如血容量不足、静脉插管阻塞时;负压绝对值过高容易造成溶血。氧合器血流入口及出口的压力，主要用于监测泵后至回输患者体内的管路及氧合器的工作状态。2.压力监测当两点压力均增高时，提示氧合器后患者动脉插管端可能阻塞;当两点压力差增大时提示氧合器内阻力增高，见于氧合器血栓形成。根据进入膜肺的血流量，对进入膜肺的气流量和氧浓度进行设定，气流量过大容易产生气栓。开始运转后先将膜肺氧浓度调至70%80%，气血流量比0.50.8:1。稳定期膜肺氧浓度调至40%50%。取膜肺进、出端血液进行血气分析，依此判断膜肺
11、的工作状况，并对气流量和氧浓度进行调整。保证可靠的氧源，及时添加变温水箱的水量。3.气体管理:（三）护理n 患者在接受ECMO治疗前通常呈相对缺氧和低灌注状态，ECMO开始后，由于缺血再灌注损伤等原因，血管通透性增加引起水肿，以头面部多见，应加强基础护理，保护患者皮肤。n 长期肝素化可造成患者口腔、鼻腔等出血，应仔细清洁，保护黏膜。动静脉置管使患者的体位、活动等受到限制，应加强基础护理，提升其舒适度。1.基础护理血管插管是局部感染并诱发全身感染的主要途径。n ECMO系统中大量非生物表面可通过补体激活、白细胞和炎性介质释放等因素，导致全身炎性反应和免疫功能紊乱。n 肠源性感染、肺不张和肺炎也较
12、为常见。n 应严格遵守各项无菌技术原则，定时更换插管部位数料，尽量避免在所有接口处的操作。n 必要时取患者体液标本进行培养，配合抗生素等药物的用并观察药物使用效果。2.感染控制 运行 ECMO 初期，为减少疼痛不适、降低机体耗氧量和避免管道脱落，通常给予患者适度镇静。应对患者的镇静程度进行持续监测。尽量避免使用脂溶性镇静剂，如异丙酚，因其可能会造成膜肺的堵塞。脱离ECMO之前，根据医嘱逐渐减少镇静剂剂量。3.镇静管理 严重的病情、频繁的医护活动可引发患者焦虑、恐惧、抑郁等症状。护士要营造平和的环境，加强心理护理，通过讲解疾病知识、延长家属陪伴时间等方法，维持患者稳定的精神状态。4.心理护理 处
13、于高分解代谢状态，应进行积极营养支持。采取肠外营养方法:早期心肺系统情况差，血管活性药物、镇静剂等多种药物的使用，可能影响肠道功能 静脉营养应尽量避免输注脂肪乳，因会破坏膜肺中空纤维。循环呼吸功能的恢复，尽早开始肠内营养。5.营养支持:应保证ECMO的密闭性，避免进气。妥善固定管道，避免发生牵拉、移位、打折、渗漏和脱落等 若发现有血栓形成、渗漏等情况，要通知医生及时处理。6.管道护理 引流出血液和泵入血液的管道之间的短路管称为管路桥，ECMO期间出现特殊情况需紧急停止循环时，应先钳夹动静脉管道，开放管路桥。若管道中出现气栓，应立即钳夹近患者一侧管路，防止气栓进入患者体内。7.各种意外及仪器故障的紧急处理:当离心泵转速不变但血液流速下降，应首先排除是否存在管道扭转或受压，进一步检查是否存在静脉管道抖动，静脉管道抖动能提示引流不畅等情况。氧合器出口发生渗漏提示氧合器可能出现故障，应报告医生准备立即更换氧合器。当驱动泵失灵，应先用紧急摇摆转动泵头维持循环，再查找原因。7.各种意外及仪器故障的紧急处理Thanks.2022.04.10
