1、急性期急性期小卒小卒中的诊断和治疗中的诊断和治疗杜万良北京天坛医院神经内科2014.1.18小卒中，大问题BMJ2004;328:3262小卒中，大问题定义诊断治疗3小卒中的概念发展史1970 Perdue等首次提出小卒中概念，指脑卒中达峰时患者仅表现为轻微稳定的神经功能缺损，持续时间略长，随访时大多可恢复2004 小卒中的预后.BMJ2004;328:3262008 世界卒中日提出“小卒中，大麻烦”的口号，将小卒中的研究推向了新的高潮2010 Whatisminorstroke.Stroke.2010;41:661-666;2013 Apracticaldefinitionofminorst
2、roke.NeurolSci(2013)34:108310864定义小卒中病灶小影像症状轻NIHSS生活能力好mRS5诊断Urs Fischer.Stroke.2010;41:661-666 all patients with a score 0 or 1 on every baseline NIHSS score item,except level of consciousness items(items 1a to 1c),which must be 0;NIHSS每一项必须是0,或1.意识各项必须是0 all patients with baseline NIHSS 3.NIHSS 总分
3、3分6诊断单肢无力孤立的颅神经症状单纯失语单纯麻木7卒中的鉴别诊断要点疾病表现心因性疾病没有脑神经异常，神经学表现不符合血管分布，查体不符痫性发作痫性发作史，有目击的痫性发作,发作后期低血糖糖尿病史,血糖低,意识水平下降有 先 兆 的 偏 头 痛（复杂性偏头痛）类似事件的病史,前驱先兆，头痛高血压脑病头痛,谵妄,血压显著升高,脑水肿，痫性发作Wernicke脑病酗酒史，共济失调，眼肌麻痹，意识模糊中枢神经系统脓肿药物滥用史，心内膜炎，医用装置植入伴发热中枢神经系统肿瘤症状逐渐加重，其他原发性恶性病变，以痫性发作起病药物中毒锂盐、苯妥英、卡马西平8任何一种机制都有可能导致小卒中9任何一种机制都有
4、可能导致小卒中10任何一种机制都有可能导致小卒中动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成心源性栓塞心源性栓塞血管壁受损斑块形成血栓形成血栓破碎脱落动脉到动脉栓塞狭窄闭塞低灌注斑块破碎脱落动脉到动脉栓塞狭窄闭塞低灌注心脏病变房颤血栓形成血栓破碎脱落心源性栓塞瓣膜病赘生物赘生物破碎脱落心源性栓塞心肌梗死附壁血栓血栓破碎脱落心源性栓塞卵圆孔未闭静脉系统栓子心源性栓塞11病例1栓塞-症状迅速达高峰WC，既往患高血压，与家人吃午饭时突然出现失语和偏瘫。急诊室初步查体发现他不能说话，并伴有严重的右侧肢体偏瘫。两个小时后，他的情况大为改善，可以抬起右腿，并能说几句话。症状发生四个小时后，除右手和手臂轻微无力
5、外，其余症状恢复正常。12abc病例2血栓形成-进展、波动在上午9时30分吃早餐时，她的左手变得笨拙，以至于掉了一片面包。当她爬上楼梯回自己的房间时，她注意到左脚有轻微的跛行。由于担心自己的情况，她休息了一个小时。后来她站起来下楼时无任何困难，而且擦桌子时左手没有任何笨拙的迹象。30分钟后当她坐在沙发上时，她的左侧肢体开始出现无力，左侧肢体无法抬起。在症状恶化大约20分钟后，她的左侧肢体功能得到改善，然后这种状态持续到其被送达医院（此时距症状初发时已有3小时），这时她的左侧肢体仅有轻微力弱。13abcd病例3动脉-动脉栓塞男，78岁昨天上午活动后突发右手麻木，持续约10分钟后自行缓解。昨天下午
6、出现头晕。今晨起床时发现表达困难。查体：不全运动性失语。NIHSS=2MR：双底节、室旁及皮层下见多发散在斑片状长T1长T2信号影，边界模糊。DWI：左侧室旁及左顶可见散在高信号影。MRA：各大血管走行分布未见明显异常，血管粗细不均，管壁不光滑，可见多发节段性狭窄，左侧颈内动脉虹吸段为著。TCD：探及微栓子信号2个。发泡试验阴性。颈部动脉超声：颈部动脉内-中膜增厚伴多发斑块形成。下肢动脉彩超：双侧下肢动脉多发斑块形成，右侧胫前动脉轻度狭窄。经胸超声心动图：左房增大，室间隔基底部稍增厚，主动脉窦及升主动脉稍增宽，主动脉瓣退行性改变，二尖瓣少量反流，肺动脉瓣少量反流，左室舒张功能减低。经食道超声心
7、动图：主动脉弓、降主动脉近段血流通畅。Holter：窦性心律；偶发室性期前收缩，形态多种；偶发房性期前收缩。14病例3动脉-动脉栓塞病例4心源性栓塞女，13岁4天前上课时突发右侧肢体无力，表达困难。来诊时已经缓解。查体：右侧鼻唇沟浅。MR：左侧侧裂下方片状高信号影。MRA：各大血管走行分布未见明显异常。TCD：探及微栓子信号50-80个。发泡试验阳性。经食道超声心动图：房间隔缺损（II孔型）。左向右分流为主。右心声学造影：房间隔缺损（II孔型）。左向右分流为主，少量右向左分流。16病例4心源性栓塞17病例5穿支闭塞男，72岁昨天下午出现左侧肢体无力，持续约2分钟后自行缓解。此后频繁发作。今天下
8、午3点起发作后不能完全缓解，最严重时左侧肢体不能抬离床面。急诊就诊过程中发作3次。既往：高血压。下肢动脉支架。查体：神志清楚，语言流利，构音障碍，左侧鼻唇沟浅于右侧，左侧肢体肌力4级。平扫CT：左侧基底节区腔梗，双侧皮层下白质低密度。CTA：颅内各大血管未见明显异常。CT灌注：未见明显异常。18病例5穿支闭塞19穿支闭塞20病例6低灌注21男，53岁，发作性意识丧失1个月病例7其他机制22男，40岁，头痛、视物不清6天病理生理PenumbraInfarction23问诊的内容你哪儿不好？（症状范围）什么时候犯的病？（发病时间）当时你在干什么？（发病时状态）犯病之前有没有什么特殊的事？（诱发因素
9、）在这次之前有没有觉着不好？（TIA史）以前有什么病？（既往其他病史）现在和出门前相比，你觉得变轻了还是重了还是没变化？（症状演变）是北京的吗？有没有医保？谁做主？24病灶的检出和逆转25Stroke.2013;44:671-674;中国有多少小卒中患者？Stroke.2010;41:2491-2498中国国家卒中登记 2007-2008前瞻性 住院 队列瑞士洛桑卒中登记 2003-2008前瞻性 住院 队列26丹麦，n=670，2007-200830.435.112.98.97.45.30510152025303540TIA小卒中中等严重卒中非常严重卒中未知%27Neuroepidemiol
10、ogy2013;40:5055小卒中后7天内天内卒中复发风险高达约12%!Coull A,et al.BMJ.2004;328:326-328;811.517.311.51518.505101520TIA(n=87)小卒中(n=87)7天 1个月 3个月卒中发生率（%）牛津血管研究，基于人群的前瞻性队列研究，纳入英国牛津郡9个家庭卫生中心174例小卒中/TIA患者小卒中/TIA时间后28小卒中后48h内内发生卒中风险最高!0510152025303501234567891011121314Days患者比例小卒中/TIA后48h内发生卒中风险最高应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗4项队列研究，24
11、16例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%发生在卒中发作当天9%发生在卒中发作前一天43%发生在卒中发作事件的七天内Neurology 2005;64:817-20.29治疗轻型卒中早期复发不良结局溶栓抗血小板抗凝控制危险因素30在发病后3小时内可以用rtPA治疗的缺血性卒中患者入选和排除条件入选标准入选标准诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。在开始治疗之前症状发生3h。年龄18岁相对排除标准相对排除标准最近的经验提示，在某些情况下患者可以接受溶栓治疗尽管具有以下1个或多个相对禁忌证。当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静脉rtPA的风险与获益：神经系统症状轻微或
12、快速自发缓解妊娠痫性发作后遗留神经功能缺损。最近14天内大手术或严重创伤。最近21天内胃肠道或尿道出血。最近3个月内心肌梗死。RelationshipbetweenadmissionNIHSSscoreand24-hNIHSSscore.JNeurol(2012)259:524529溶栓的效果与基线NIHSS分数有关问题 溶栓是 否获益?不溶栓是否影响预后出血转化 是否增加？小卒中/TIA急性期抗血小板治疗证据EXPRESS研究研究与一周左右开始治疗相比，尽早对小卒中与一周左右开始治疗相比，尽早对小卒中/TIA者进行治疗，可使者进行治疗，可使90天卒中复发率下降天卒中复发率下降80%尽早启动二
13、级预防减少卒中复发尽早启动二级预防减少卒中复发MATCH研究研究FASTR研究研究CARESS研究研究CLAIR研究研究短期强化治疗急性缺血性卒中可能有益短期强化治疗急性缺血性卒中可能有益早期短期强化早期短期强化Lancet Neurol.2009 Mar;8(3):235-43 3435缺血事件和出血事件的平衡事件风险Ferreiro JL et al.Thromb Haemost.2010;103:1-8.缺血事件事件风险血小板聚集的抑制“Sweet spot”出血事件+缺血风险出血风险36小卒中组4.93%4.78%6.34%7.44%2.70%3.35%3.86%6.91%0.00%1
14、.00%2.00%3.00%4.00%5.00%6.00%7.00%8.00%01233 3个个月月新新发发卒卒中中基线基线NIHSS单抗双抗线性(单抗)线性(双抗)*：单抗vs双抗，P0.01有关房颤抗凝的指南发生TIA的房颤患者，如果不存在脑梗死或出血，应该尽早给予口服抗凝药物治疗。合并缺血性卒中/TIA的AF患者，抗栓治疗前应管理未控制的高血压，应行头CT/MRI排除出血。在常规VKA抗凝治疗（INR2.0-3.0）期间出现缺血性卒中/TIA的AF患者，应考虑加大抗凝强度，将INR上调至3.0-3.5，而非加用一种抗血小板药。治疗急性缺血性卒中患者，不建议将紧急抗凝用于预防早期复发性卒中
15、、阻止神经症状恶化或改善结局。不建议将紧急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因为它增加严重颅内出血并发症的风险。对于出血性脑梗死患者，根据具体临床情况和潜在的抗凝治疗指征，继续进行抗凝治疗可能是合理的。应在卒中2周后使用OAC，如果存在出血不宜使用抗凝药。大面积脑梗死，应推迟使用抗凝药，以防止梗死后出血。38Chest.2010;137(2):263-72Stroke.2013 总结定义：研究需要诊断：动态演变治疗：积极药物3911醉翁亭记1反复朗读并背诵课文，培养文言语感。2结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。3把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。4体会作者的思想感情，理解作
16、者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历六年写下岳阳楼记，寄托自己“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊于岳阳楼记的千古名篇醉翁亭记。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前文教学，有利于学生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修(10071072)，字永叔，自号醉翁，晚年又号“六一居士”。吉州
17、永丰(今属江西)人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以“庐陵欧阳修”自居。谥号文忠，世称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称“唐宋八大家”。后人又将其与韩愈、柳宗元和苏轼合称“千古文章四大家”。关于“醉翁”与“六一居士”：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又更号六一居士。客有问曰：“六一何谓也？”居士曰：“吾家藏书一万卷，集录三代以来金石遗文一千卷，有琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。”客曰：“是为五一尔，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎？”写作背景：宋仁宗庆历五年(1045年)，参知政事范仲淹等人遭谗离
18、职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。醉翁亭记就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字1初读文章，结合工具书梳理文章字词。2朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例环滁/皆山也。其/西南诸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，琅琊也。山行/六七里，渐闻/水声潺潺，而泻出于/两峰之间者，酿泉也。峰回/路转，有亭/翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者/谁？山之僧/曰/智仙也。名之者/谁？太守/自谓也。太守与客来饮/于此，饮少/辄醉，而/年又最高，故/自号曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/
19、山水之间也。山水之乐，得之心/而寓之酒也。节奏划分思考“山行/六七里”为什么不能划分为“山/行六七里”？明确：“山行”意指“沿着山路走”，“山行”是个状中短语，不能将其割裂。“望之/蔚然而深秀者”为什么不能划分为“望之蔚然/而深秀者”？明确：“蔚然而深秀”是两个并列的词，不宜割裂，“望之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练1学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文
20、意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节奏划分。2以四人小组为单位，组内互助解疑，并尝试用“直译”与“意译”两种方法译读文章。3教师选择疑难句或值得翻译的句子，请学生用两种翻译方法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时也。直译法：那太阳一出来，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则自暗而明，暮则自明而暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白，泉水浅了，石底露出水面，这是山中四季的景色。意译法：
21、太阳升起，山林里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明变化的，就是山中的朝暮。春天野花绽开并散发出阵阵幽香，夏日佳树繁茂并形成一片浓荫，秋天风高气爽，霜色洁白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教学提示】翻译有直译与意译两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，但可能会降低译文的美感；意译可加强译文的美感，培养学生的翻译兴趣，但可能会降低译文的准确性。因此，需两种翻译方式都做必要引导。全文直译内容见我的积累本。目标导学四：解读文段，把握文本内容1赏析第一段，说说本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手法。明确：首先以“环滁皆山
22、也”五字领起，将滁州的地理环境一笔勾出，点出醉翁亭坐落在群山之中，并纵观滁州全貌，鸟瞰群山环抱之景。接着作者将“镜头”全景移向局部，先写“西南诸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南诸峰之中，视野集中到最佳处。再写琅琊山“蔚然而深秀”，点山“秀”，照应上文的“美”。又写酿泉，其名字透出了泉与酒的关系，好泉酿好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”来。作者利用空间变幻的手法，移步换景，由远及近，为我们描绘了一幅幅山水特写。2第二段主要写了什么？它和第一段有什么联系？明确：第二段利用时间推移，抓住朝暮及四季特点，描绘了对比鲜明的晦明变化图及四季风光图，写出了其中的“
23、乐亦无穷”。第二段是第一段“山水之乐”的具体化。3第三段同样是写“乐”，但却是写的游人之乐，作者是如何写游人之乐的？明确：“滁人游”，前呼后应，扶老携幼，自由自在，热闹非凡；“太守宴”，溪深鱼肥，泉香酒洌，美味佳肴，应有尽有；“众宾欢”，投壶下棋，觥筹交错，说说笑笑，无拘无束。如此勾画了游人之乐。4作者为什么要在第三段写游人之乐？明确：写滁人之游，描绘出一幅太平祥和的百姓游乐图。游乐场景映在太守的眼里，便多了一层政治清明的意味。太守在游人之乐中酒酣而醉，此醉是为山水之乐而醉，更是为能与百姓同乐而醉。体现太守与百姓关系融洽，“政通人和”才能有这样的乐。5第四段主要写了什么？明确：写宴会散、众人归
24、的情景。目标导学五：深入解读，把握作者思想感情思考探究：作者以一个“乐”字贯穿全篇，却有两个句子别出深意，不单单是在写乐，而是另有所指，表达出另外一种情绪，请你找出这两个句子，说说这种情绪是什么。明确：醉翁之意不在酒，在乎山水之间也。醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。这种情绪是作者遭贬谪后的抑郁，作者并未在文中袒露胸怀，只含蓄地说：“醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。”此句与醉翁亭的名称、“醉翁之意不在酒，在乎山水之间也”前后呼应，并与“滁人游”“太守宴”“众宾欢”“太守醉”连成一条抒情的线索，曲折地表达了作者内心复杂的思想感情。目标导学六：赏析文本，感受文本艺术特色1在把握作者复杂感情的基础
25、上朗读文本。2反复朗读，请同学说说本文读来有哪些特点，为什么会有这些特点。(1)句法上大量运用骈偶句，并夹有散句，既整齐又富有变化，使文章越发显得音调铿锵，形成一种骈散结合的独特风格。如“野芳发而幽香，佳木秀而繁阴”“朝而往，暮而归，四时之景不同，而乐亦无穷也”。(2)文章多用判断句，层次极其分明，抒情淋漓尽致，“也”“而”的反复运用，形成回环往复的韵律，使读者在诵读中获得美的享受。(3)文章写景优美，又多韵律，使人读来不仅能感受到绘画美，也能感受到韵律美。目标导学七：探索文本虚词，把握文言现象虚词“而”的用法用法文本举例表并列1.蔚然而深秀者；2.溪深而鱼肥；3.泉香而酒洌；4.起坐而喧哗者
26、表递进1.而年又最高；2.得之心而寓之酒也表承接1.渐闻水声潺潺，而泻出于两峰之间者；2.若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝；3.野芳发而幽香，佳木秀而繁阴；4.水落而石出者；5.临溪而渔；6.太守归而宾客从也；7.人知从太守游而乐表修饰1.朝而往，暮而归；2.杂然而前陈者表转折1.而不知人之乐；2.而不知太守之乐其乐也虚词“之”的用法用法文本举例表助词“的”1.泻出于两峰之间者；2.醉翁之意不在酒；3.山水之乐；4.山间之朝暮也；5.宴酣之乐位于主谓之间，取消句子独立性而不知太守之乐其乐也表代词1.望之蔚然而深秀者；2.名之者谁(指醉翁亭)；3.得之心而寓之酒也(指山水之乐)【教学提示】更多文言现象请参见我的积累本。三、板书设计路线：环滁琅琊山酿泉醉翁亭风景：朝暮之景四时之景山水之乐(醉景)风俗：滁人游太守宴众宾欢太守醉宴游之乐(醉人)心情：禽鸟乐人之乐乐其乐与民同乐(醉情)可取之处重视朗读，有利于培养学生的文言语感，并通过节奏划分引导学生理解文意，突破了仅按注释疏通文义的桎梏，有利于引导学生自主思考；不单纯关注“直译”原则，同时培养学生的“意译”能力，引导学生关注文言文的美感，在一定程度上有助于培养学生的核心素养。不足之处文章难度相对较高，基础能力低的学生难以适应该教学。会员免费下载
