1、儿童哮喘维持期药物选择目录哮喘治疗目标及原则哮喘治疗的药物选择哮喘维持期的治疗方案防止症状加重、预防复发是儿童哮喘维持期治疗的重要原则1.2017 GINA2.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志.2016;54(3):167-181 防止症状加重 预防复发治疗原则 避免触发因素 抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑 做好自我管理主要策略儿童哮喘维持期治疗原则儿童哮喘维持期主要策略2017 GINA诊断症状控制和风险因素吸入技术&依从性患者偏好症状急性发作副反应患者舒适度肺功能哮喘管理模式：评估-调整治疗-监测哮喘治疗药物非药物治疗策略治疗可变的危险因素 强调基于症状控制的哮喘管理模式，
2、避免治疗不足和治疗过度，治疗过程中应遵循“评估-调整治疗-监测”的管理循环，直至停药观察。抗炎药物为儿童哮喘长期控制基础治疗药物，需持续使用儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志.2016;54(3):167-181主要治疗药物注意事项抗炎药物以ICS及白三烯调节剂为代表急性发作期 在吸入SABA的基础上联合ICS进行有效控制哮喘发作维持期 作为控制治疗需持续使用，并适时调整剂量缓解药物以2受体激动剂为代表急性发作期 雾化吸入沙丁胺醇或特布他林2.55.0 mg维持期 作为控制治疗需持续使用，并适时调整剂量茶碱平喘效应弱于速效2受体激动剂，且治疗窗窄，目前不推荐用于儿童哮喘的长期控制治疗抗
3、IgE抗体仅适用于血清IgE明显升高、高剂量量吸入糖皮质激素和LABA无法控制的6岁重度持续性过敏性哮喘患儿多项指南推荐ICS用于儿童哮喘的长期维持中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南20161.GINA 2017.2.ICON 2012.3.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016；54（3）：167-181GINA 2017儿童哮喘国际儿童哮喘国际共识共识2012白三烯受体拮抗剂在指南推荐中的定位低于ICS2017 GINA：明确列出，LTRA作为二级和三级治疗的次选方案按需使用短效2受体激动剂（所有儿童）第一级第二级第三级第四级每日低剂量ICS低剂量ICS加倍LTRA间歇性ICS
4、低剂量ICS+LTRA继续使用控制药物&由专家评估联用LTRA增加ICS剂量联用间歇性ICS首选控制药物其他控制药物缓解治疗1.2017 GINA2.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016；54（3）：167-1812016 中国儿童哮喘指南：LTRA在儿童哮喘维持期单独使用疗效低于ICSlLTRA适用于无法应用或不愿使用ICS或伴变应性鼻炎的轻度持续哮喘患儿l可单独或与ICS联合应用于不同严重度哮喘的治疗，但单独应用的疗效不如ICS5岁及以下儿童哮喘的长期控制方案其他药物在指南中推荐地位均低于ICS01ICS/LABA ICS/LABA联合治疗是6岁儿童哮喘控制不佳时的优选升级
5、方案 ICS与LABA联合应用具有协用抗炎和平喘作用，适用于中重度哮喘患儿 鉴于有效性和安全性的考虑，不应单独使用LABA02茶碱茶碱与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长期控制疗效不如低剂量ICS副作用较多，如恶心、头痛、发热、肝病、心力衰竭等，过量可致抽搐、昏迷、死亡。最好用缓释（或控释）茶碱，以维持昼夜稳定的血药浓度应尽量避免与大环内酯类抗生素、甲氰米胍、喹诺酮及酮替芬同时使用03抗IgE抗体对IgE介导的过敏性哮喘具有较好的效果由于价格昂贵，仅适用于血清IgE明显升高、吸入糖皮质激素无法控制的12岁以上重度持续性过敏性哮喘患儿儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志.2016;54(3)
6、:167-181降级 治疗级别 升级第2级第3级第4级第5级非药物干预缓解药物哮喘防治教育，环境控制按需使用短效2受体激动剂一般不需要控制药物优选方案其他方案低剂量ICSLTRA间歇性（高）剂量ICS低剂量ICS/LABA低剂量ICS+LTRA中高剂量ICS低剂量ICS+缓释茶碱中高剂量ICS/LABA中高剂量ICS+缓释茶碱中高剂量ICS低剂量ICS/LABA+LTRA或缓释茶碱中高剂量ICS/LABA+LTRA和（或）缓释茶碱+口服最低剂量糖皮质激素中高剂量ICS/LABA+LTRA和（或）缓释茶碱+抗IgE治疗*干预措施第1级第2级第3级第4级中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.
7、54（3）：167-181.指南推荐ICS用于6岁儿童哮喘的长期治疗*抗IgE治疗适用于6岁儿童ICS是6岁儿童长期治疗的优选方案降级 治疗级别 升级第2级第3级第4级非药物干预缓解药物哮喘防治教育，环境控制按需使用速效2受体激动剂一般不需要优选方案其他方案干预措施第1级第2级第3级第4级低剂量ICS LTRA间歇性（高）剂量ICS中剂量ICS 低剂量ICS+LTRA中高剂量ICS+LTRA中高剂量ICS/LABA中高剂量ICS+缓释茶碱低剂量ICS+LTRA（或LABA）与口服最低剂量糖皮质激素中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016；54（3）：167-181.控制药物与其他吸
8、入装置相比，雾化吸入：对患者协同性无要求 潮式呼吸即有效 可使用高剂量 可调整剂量 不释放CFC 可同时辅助供氧 可实现联合药物治疗（若药物之间无配伍禁忌）雾化吸入对患者的配合性、协同性要求少Dolovich MB,et al.Chest,2005,127:335-371.雾化装置适合哮喘患儿使用1.贺孝良,李昌崇.哮喘吸入治疗装置新进展.实用儿科临床杂志.2007;22(4):309-311.吸入装置1适用范围限制使用注意雾化器各年龄段要求合适治疗场所选择合适面罩普通超声雾化器不适合哮喘治疗定量吸入器6-7岁特别强调正确掌握吸入技术婴幼儿较难完成吸气和喷药动作的协调吸药后必须漱口定量吸入器+
9、储雾罐4岁贮雾罐携带不便不能一次喷入多剂量药物干粉剂5岁对吸气流速要求较高轻度持续性哮喘患儿：与安慰剂相比，不同剂量的雾化吸入布地奈德治疗显著改善夜间症状和肺功能夜间哮喘症状评分自基线改变Kemp JP,et al.Ann Allergy Asthma Immunol,1999,83:231239.一项多中心，随机，双盲，平行对照研究纳入359例持续性哮喘患儿，并分为不同剂量布地奈德治疗组（0.25mg qd，91例；0.50mg qd，83例；1.0mg qd，93例）和安慰剂组（92例）。主要疗效终点为试验结束时患者日间和夜间哮喘症状评分自基线的改变值，次要疗效终点为与基线相比，需要改变药
10、物方案的天数、晨间和晚上PEF和肺功能等。结果表明，与安慰剂组相比，不同剂量的雾化吸入布地奈德治疗均可显著改善哮喘患儿日间和夜间症状。*与安慰剂组相比，P0.05FEV1自基线改变（L)与安慰剂组相比，*P 0.05,P 0.01,P=0.001 0.10-0.1-0.2-0.3-0.4-0.5-0.6-0.7Weeks0Weeks0-2Weeks2-4Weeks4-6Weeks6-8Weeks8-10Weeks10-12Weeks0-12 Placebo 0.25mg QD 0.50mg QD 1.0mgQD中度持续性哮喘患儿：与安慰剂相比，除0.25mg qd治疗外，其他剂量雾化吸入布地奈
11、德治疗均可显著控制哮喘症状*P0.050,*P0.010,*P0.001 vs 安慰剂组Baker JW,et al.A Multiple-dosing,Placebo-controlled Study of Budesonide Inhalation Suspension Given Once or Twice Daily for Treatment of Persistent Asthma in Young Children and Infants.Pediatrics,1999,103(2):414-421.-0.5-0.4-0.3-0.2-0.10-0.5-0.4-0.3-0.2-0.
12、10布地奈德0.25 mg QD（n=92）布地奈德1.0 mg QD（n=93）布地奈德0.50 mg BID（n=96）布地奈德0.25 mg BID（n=97）安慰剂组（n=92）布地奈德0.25 mg QD（n=92）布地奈德0.25 mg BID（n=97）布地奈德0.50 mg BID（n=96）布地奈德1.0 mg QD（n=93）日间哮喘症状评分改变值*一项多中心，随机，双盲，安慰剂对照，平行分组的研究纳入481例持续性哮喘患儿，分入不同剂量雾化吸入布地奈德治疗组，包括0.25mg qd治疗组（92例）、0.25mg bid治疗组（97例）、0.50mg bid治疗组（97例）
13、、1.0mg qd治疗组（93例），还有91例接受安慰剂治疗。根据每天两次在家记录的哮喘评分来评估疗效，并测量流量峰值的变化。结果表明，与安慰剂组相比，除0.25mg qd治疗组外，其他布地奈德治疗均可显著改善哮喘症状，且只有0.50mg bid治疗可显著改善肺功能。安慰剂组（n=92）夜间哮喘症状评分改变值*中度持续性哮喘患儿：与安慰剂相比，雾化吸入布地奈德0.5mg BID治疗可显著改善肺功能0.1700.050.10.150.2FEV1较基线的改善值(L/min)安慰剂组（n=28）布地奈德0.25 mg QD（n=31）布地奈德0.25 mg BID（n=33）布地奈德0.5 mg B
14、ID（n=29）布地奈德1.0 mg QD（n=34）*与安慰剂组相比，P0.050*Baker JW,et al.A Multiple-dosing,Placebo-controlled Study of Budesonide Inhalation Suspension Given Once or Twice Daily for Treatment of Persistent Asthma in Young Children and Infants.Pediatrics,1999,103(2):414-421.一项多中心，随机，双盲，安慰剂对照，平行分组的研究纳入481例持续性哮喘患儿，分入
15、不同剂量雾化吸入布地奈德治疗组，包括0.25mg qd治疗组（92例）、0.25mg bid治疗组（97例）、0.50mg bid治疗组（97例）、1.0mg qd治疗组（93例），还有91例接受安慰剂治疗。根据每天两次在家记录的哮喘评分来评估疗效，并测量流量峰值的变化。结果表明，与安慰剂组相比，除0.25 qd治疗组外，其他布地奈德治疗均可显著改善哮喘症状，且只有0.50mg bid治疗可显著改善肺功能。长期雾化吸入布地奈德相较色甘酸钠组，可改善患儿生活质量、且不显著影响生长发育1.Murphy KR,et al.Pediatrics 2003;112:e212e219.2.Vahlkvis
16、t S et al.Allergy 2010;65(11):1464-1471.3.McLaughlin T,et al.Current Medical Research and Opinion,2007,23(6):13191328.4.Agertoft L,et al.N Engl J Med 2000;343:1064-9.因哮喘导致急诊或住院的哮喘患儿（年龄8岁）中，与其他哮喘治疗药物和非雾化方式吸入糖皮质激素相比，雾化吸入布地奈德混悬液治疗与哮喘再发风险的显著降低相关哮喘住院或急诊的前30天内给予布地奈德雾化吸入治疗，与其他哮喘治疗药物和非雾化方式吸入糖皮质激素相比，因哮喘再次住院或
17、急诊的风险明显降低（P0.001）3与色甘酸钠组相比布地奈德组显著改善哮喘患儿生活质量布地奈德治疗组的护理者和患儿的生活质量均优于色甘酸钠治疗组1。与健康对照组相比，哮喘患儿得到良好控制后每周活动时间增加了2.8小时2。可使哮喘患儿达到成年预期身高，不显著影响生长发育接受长期布地奈德治疗的哮喘患儿实测身高和预测身高成正比，达到了正常的成年身高4。BIS=budesonide inhalation suspension;CI=confidence interval;ICS=inhaled corticosteroids;MCS=mast cell stabilizers;LABA=long-ac
18、ting 2 adrenergic agonists;LTRA=leukotriene receptor antagonists2014年糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识：ICS可用于轻中度哮喘患儿的长期维持治疗申昆玲,等.临床儿科杂志,2014,32(6):504-511.雾化吸入要求患者主动配合程度最低因此哮喘儿童可选用雾化吸入布地奈德混悬液作为长期控制治疗长期控制治疗（家庭雾化）严重程度轻度中度起始治疗每天雾化吸入布地奈德0.5mg至少30天（到3个月）门诊复查评估 每天雾化吸入布地奈德1mg 至少30天门诊复查评估降阶梯（达到控制）哮喘控制持续90天后才考虑布地奈德每次下调2
19、5%到50%，直至每天0.25mg哮喘控制达到90天才考虑布地奈德每次下调25%到50%，直至每天0.25mg升阶梯（未控制）停药每天雾化吸入布地奈德1mg至少30天门诊复查评估加用LTRA至少30天门诊复查评估使用布地奈德每天0.25mg，哮喘控制达到1年后考虑使用布地奈德每天0.25mg，哮喘控制达到1年后考虑小结 防止症状加重、预防复发是儿童哮喘维持期治疗的重要原则1-2 多项指南推荐ICS用于儿童哮喘的长期维持1-3 雾化吸入对患者的配合性、协同性要求少,雾化装置适合哮喘患儿使用4-5 长期雾化吸入布地奈德相较色甘酸钠组，可改善患儿生活质量、且不显著影响生长发育6-9【适应症】治疗支气
20、管哮喘。可替代或减少口服类固醇治疗。建议在其他方式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液。【用法用量】使用方法详见“如何使用普米克令舒？”吸入用布地奈德混悬液。如果发生哮喘恶化，布地奈德每天用药次数和(或)总量需要增加。吸入用布地奈德混悬液应经合适的雾化器给药。根据不同的雾化器，病人实际吸入的剂量为标示量的4060%。雾化时间和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量。对大多数雾化器，适当的药液容量为24毫升。吸入用布地奈德混悬液在贮存中会发生一些沉积。如果在振荡后，不能形成完全稳定的悬浮，则应丢弃。起始剂量、严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量：成人：一次12mg，一天二次。儿童：
21、一次0.51mg，一天二次。维持剂量维持剂量应个体化，应是使病人保持无症状的最低剂量。建议剂量：成人：一次0.51mg，一天二次。儿童：一次0.250.5mg，一天二次。【不良反应】在使用吸入用布地奈德混悬液治疗的儿童患者中曾报告过下列不良反应。常见的不良反应发生率基于三项在美国进行的双盲，安慰剂对照临床研究，共计945名年龄在12个月到8岁患者（其中12个月至2岁患者98名，2至4岁患者225名，4至8岁患者622名）接受吸入用布地奈德混悬液（每日0.25到1mg，为期12周）或安慰剂的治疗。吸入用布地奈德混悬液组不良事件的发生率和性质与安慰剂组相当。样本中含有605例男性患者和340例女性
22、患者。患者报告的发生率3%的不良事件有呼吸系统感染鼻炎、咳嗽、中耳炎、病毒性感染、念珠菌病、胃肠炎、呕吐、腹泻、腹痛、耳感染、鼻出血、结膜炎、皮疹等。在至少一个药物治疗组中发生率在3%或3%以上的，且在吸入用布地奈德混悬液组发生率超过安慰剂组的所有不良事件。在至少一个药物治疗组中发生率在3%或3%以上的，且其在吸入用布地奈德混悬液组发生率相当或低于安慰剂组的所有不良事件：发热、鼻窦炎、疼痛、咽炎、支气管痉挛、支气管炎和头痛。【禁忌】对布地奈德或任何其它成分过敏者。【注意事项】运动员慎用。服类固醇停药期间，一些患者可能出现口服类固醇撤药相关的症状，如关节和/或肌肉痛、倦怠及情绪低落，即使他们的呼
23、吸功能能够得到维持甚至出现了改善。由于布地奈德能够进入循环系统，尤其在较高剂量时还可能出现全身活性，因此当服用超过推荐剂量的吸入用布地奈德混悬液时（参见【用法用量】），或者在治疗中未滴定至最低有效剂量的情况下，可能出现HPA抑制的情况。由于个体对于皮质醇生成的影响的敏感性不同，因此医师在处方布地奈德混悬液时应考虑此信息。由于吸入类固醇存在全身吸收的可能性，应当对接受吸入用布地奈德混悬液治疗的患者出现的任何全身类固醇作用进行观察。术后或者肾上腺功能不全的患者需要严密的观察。在治疗期间，少数患者可能出现一些全身类固醇治疗的作用，如肾上腺功能亢进，骨密度降低，以及肾上腺抑制，特别是用较高剂量治疗时。如果出现此类变化，应逐渐减少吸入用布地奈德混悬液的用药，此撤药方案符合公认的哮喘症状管理程序以及全身类固醇的减药策略。(仅供医药专业人士参考,详细处方资料备索)普米克令舒简明处方资料 API
