1、弥漫性肺疾病HRCT分型和特征分析讲座目的8 如何选择和使用 CT8 如何分析 CT 图片 胸部影像学检查8 胸部透视8 常规胸片8 胸部 CT8 胸部 MR8 胸部 PET8 胸部 同位素 胸部CT 检查申请单8 胸部 CT 检查8 胸部 CT 平扫8 胸部 CT 增强增强8 胸部 薄层CT 或或 HRCT8 胸部增强CT+薄层重建薄层重建8 胸部 HRCT+呼气相 透过影像分析弥漫性肺疾病特征早期准确诊断 弥漫性肺疾病：临床8 基本概念8 疾病分型 基本概念8 单侧或双侧肺脏受累8 弥漫性或多灶性分布8 各种形态学的异常影8 肺实质或间质广泛浸润8 一大组异质性疾病群疾病分型8 病因学8
2、病理学8 影像学8 其他分型病因学分型8 职业和环境染性8 药物和治疗8 感染性8 肿瘤性8 慢性心脏和肾脏疾病性8 特移植物排斥反应性（以上为已知1/3）8 原发性肺疾病8 胶原血管病8 肺血管炎或肉芽肿性疾病8 淋巴增殖性疾病8 遗传或先天性疾病8 其他原因病理学分型8 间质性疾病8 实质性疾病8 血管炎和肉芽肿性病变8 淋巴组织增生性疾病8 肺囊性疾病HRCT 基本类型8 网格状阴影8 结节状阴影8 高密度阴影8 低密度阴影8 肉芽肿样影8 混合型阴影C-R-P 的比较8 临床学8 影像学8 病理学C-R-P 的比较8 临床学8 影像学8 病理学必读的正常影像解剖必读的正常影像解剖_8
3、肺小叶肺小叶的概念和组成的概念和组成8 肺间质肺间质的概念和组成的概念和组成8 肺实质肺实质的概念和组成的概念和组成次级肺小叶的解剖示意图次级肺小叶的解剖示意图重要结构重要结构：小叶核心、小叶间隔、小叶内间质、胸膜下间小叶核心、小叶间隔、小叶内间质、胸膜下间质质正常肺小叶正常肺小叶 HRCT 示意图示意图肺间质的组成肺间质的组成_8 中轴间质：中轴间质：支气管血管束、小叶核心支气管血管束、小叶核心8 外周间质：外周间质：小叶间隔、叶间裂或胸膜下间质小叶间隔、叶间裂或胸膜下间质肺实质的组成肺实质的组成_8 肺泡腔和肺泡上皮肺泡腔和肺泡上皮8 气道腔和黏膜上皮气道腔和黏膜上皮 网格状阴影网格状阴影
4、 HRCT 网格的概念8 线、条、带状阴影8 大、小、细网格影 病理基础8 肺间质（中央和周围）8 水肿、细胞、纤维化等 肺间质受累的部位8 小叶间隔8 小叶核心8 小叶内间隔8 蜂窝8 胸膜下曲线8 中轴支气管血管束8 细支气管粘液栓和管壁增厚8 胸膜下间质增厚小叶间隔增厚小叶间隔增厚大网格影大网格影小叶核心增厚小叶核心增厚小叶内间隔增厚小叶内间隔增厚细小网格影细小网格影中轴支气管血管束增厚中轴支气管血管束增厚 治疗前治疗前 治疗后治疗后胸膜下曲线影胸膜下曲线影胸膜下曲线影胸膜下曲线影特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎 石棉肺石棉肺蜂窝状影蜂窝状影UIP间质纤维化间质纤维化常见疾病8 特发性间
5、质性肺炎8 胶原病肺浸润8 癌性淋巴管炎8 结节病8 间质性肺水肿8 老年性慢性支气管炎8 组织细胞增生症X8 慢性过敏性肺炎 网影网影 特发性肺间质纤维化特发性肺间质纤维化（2）特发性肺间质纤维化特发性肺间质纤维化（1）病例分析：病例分析：常规CT（1cm）病例分析：病例分析：常规CT（1cm）与HRCT（1mm）病例分析：病例分析：癌性淋巴管炎网影网影网影网影 特点：中央性分布、条带状影、牵拉支扩F/50Y 李伟李伟-粘液水肿性硬化型苔藓粘液水肿性硬化型苔藓F/50Y 李伟李伟-粘液水肿性硬化型苔藓粘液水肿性硬化型苔藓F/50Y 李伟李伟-粘液水肿性硬化型苔藓粘液水肿性硬化型苔藓 结节状阴
6、影结节状阴影 HRCT 结节的概念8 指直径 3 cm 类圆形病灶8 若直径 3 cm 则称为肿块 多发结节的分类8 大小8 形态8 密度8 背景8 来源8 分布大小分类_8 3 mm3 mm：粟粒结节：粟粒结节8 5 mm5 mm：微结节：微结节8 1 cm1 cm：小结节：小结节8 2 cm2 cm：中结节：中结节8 3 cm3 cm：大结节：大结节形态分类_8 圆形或类圆形圆形或类圆形8 不规则形不规则形8 树芽状或分支状树芽状或分支状8 星状星状8 短棒状或弧状短棒状或弧状密度分类_8 实性实性8 囊性囊性8 钙化性钙化性8 混合型混合型背景分类_8 网状结节网状结节8 磨玻璃结节磨玻
7、璃结节8 肺气肿结节肺气肿结节8 正常背景的结节正常背景的结节来源分类_8 气腔性气腔性8 淋巴性淋巴性8 血管性血管性8 管壁性管壁性8 肺泡性（原发性）肺泡性（原发性）分布分类_8 实质性实质性8 间质性间质性8 气道性气道性8 随机性随机性8 多中心（原发）多中心（原发）结节的分布与来源结节的分布与来源_8 间质性：间质性：淋巴道淋巴道8 气腔性：气腔性：吸入性吸入性8 气道性气道性：气道壁气道壁8 随机性随机性：血行性血行性8 多中心：多中心：原发性原发性？病理基础8 肺间质、肺实质、三管8 各种病因和病理学改变 HRCT的意义的意义_8 分析结节的分析结节的影像影像8 判断结节的判断
8、结节的分布分布8 推断结节的推断结节的来源来源8 明确结节的明确结节的性质性质结节的结节的HRCT 分析步骤分析步骤_8 间质间质是否受累是否受累8 肺实质的肺实质的背景背景8 结节的结节的形态形态学学8 临床临床和实验室和实验室通过病例通过病例分析结节差异分析结节差异焊工肺焊工肺男性，29 岁，渐进性气憋 1 年余特征分析特征分析_8 肺间质未见受累肺间质未见受累8 背景呈磨玻璃影背景呈磨玻璃影8 结节中等、实性、均匀结节中等、实性、均匀8 分布基本均匀分布基本均匀特征分析特征分析_8 肺间质未见受累肺间质未见受累8 背景呈磨玻璃影背景呈磨玻璃影8 结节中等、实性、均匀结节中等、实性、均匀8
9、 分布基本均匀分布基本均匀 最后考虑为气道来源的实质性结节最后考虑为气道来源的实质性结节实质性结节实质性结节 特征特征_8 又名：又名：磨玻璃结节或小叶核心结节磨玻璃结节或小叶核心结节8 来源：来源：气道吸入性气道吸入性8 分布：分布：呼吸细支气管周围，较均匀呼吸细支气管周围，较均匀8 背景：背景：磨玻璃影磨玻璃影8 形态：形态：圆形、实性或钙化圆形、实性或钙化，边缘多模糊，边缘多模糊8 重点：重点：肺间质不受累肺间质不受累常见疾病常见疾病_8 外源性过敏性肺泡炎外源性过敏性肺泡炎8 尘肺或矽肺（焊工肺）尘肺或矽肺（焊工肺）8 弥漫性肺泡出血弥漫性肺泡出血8 肺泡微石症肺泡微石症8 肺水肿等肺
10、水肿等 F 14 肺泡结节肺泡结节F/32，十年前后的胸片，十年前后的胸片F/32岁，十年前的岁，十年前的CTF/32岁，十年后的岁，十年后的CT磨玻璃影磨玻璃影-肺泡出血肺泡出血 F/32岁岁肺泡微石症肺泡微石症肺泡微石症肺泡微石症谢 谢 ！男性男性 32岁岁 双肺网结影双肺网结影 症状较轻症状较轻 咳嗽气短咳嗽气短特征分析特征分析_8 肺间质不清楚，受累明确肺间质不清楚，受累明确8 背景呈网状阴影背景呈网状阴影8 结节杂乱、不规则、多形性结节杂乱、不规则、多形性8 分布弥漫不均匀分布弥漫不均匀特征分析特征分析_8 肺间质不清楚，受累明确肺间质不清楚，受累明确8 背景呈网状阴影背景呈网状阴影
11、8 结节杂乱、不规则、多形性结节杂乱、不规则、多形性8 分布弥漫不均匀分布弥漫不均匀 提示淋巴道来源的肺间质性结节提示淋巴道来源的肺间质性结节间质性结节间质性结节 特征特征_8 又名：又名：网状结节网状结节8 来源：来源：淋巴道淋巴道8 分布：分布：中轴或周围间质，不均匀中轴或周围间质，不均匀8 背景：背景：网状阴影网状阴影8 形态：形态：不规则形，不规则形，15 mm，缘清，缘清8 重点：重点：肺间质一定受累肺间质一定受累常见疾病常见疾病_8 结节病结节病8 癌性淋巴管炎（淋巴道转移瘤）癌性淋巴管炎（淋巴道转移瘤）8 组织细胞增生症组织细胞增生症X X8 亚急性或慢性过敏性肺炎亚急性或慢性过
12、敏性肺炎8 肺支气管淀粉样变性等肺支气管淀粉样变性等 间质性结节间质性结节淋巴道来源淋巴道来源 实质性结节实质性结节气腔吸入来源气腔吸入来源 男性男性 38岁岁 高烧高烧 剧烈咳嗽剧烈咳嗽 呼吸困呼吸困难难特征分析特征分析_8 肺间质不清楚，受累？肺间质不清楚，受累？8 背景呈空气潴留征背景呈空气潴留征8 结节不规则、树芽征、空腔结节不规则、树芽征、空腔8 分布弥漫较均匀分布弥漫较均匀特征分析特征分析_8 肺间质不清楚，受累？肺间质不清楚，受累？8 背景呈空气潴留征背景呈空气潴留征8 结节不规则、树芽征结节不规则、树芽征8 分布弥漫较均匀分布弥漫较均匀 提示气道本身发生的小结节提示气道本身发生
13、的小结节小气道结节小气道结节 特征特征_8 又名：又名：小叶中心性结节小叶中心性结节8 来源：来源：小气道壁本身病变小气道壁本身病变8 分布：分布：终末和呼吸细支气管及其周围终末和呼吸细支气管及其周围8 背景：背景：空气潴留征空气潴留征8 形态：形态：树丫征，树丫征，2 25 mm，缘清，囊状，缘清，囊状常见疾病常见疾病_8 经支气管播散的感染经支气管播散的感染 （肺结核、早期支气管肺炎吸入性肺炎）（肺结核、早期支气管肺炎吸入性肺炎）8 小气道疾病小气道疾病 （DPBDPB、感染性细支气、感染性细支气 管炎、支扩并感染、囊性纤维化）管炎、支扩并感染、囊性纤维化）8 气道疾病并小分支粘液栓塞气道
14、疾病并小分支粘液栓塞（霉菌感染、过敏性支气管肺性曲霉菌病、支气管哮喘等）（霉菌感染、过敏性支气管肺性曲霉菌病、支气管哮喘等）DPB F/40YDPB F/40Y三大特征：三大特征：1、排列特征、排列特征2、薄壁囊腔、薄壁囊腔3、空气潴留、空气潴留F/32Y 结节病 肺结核 特征分析特征分析_8 肺间质不清楚，受累？肺间质不清楚，受累？8 背景清洁背景清洁8 结节圆形粟粒、实性、缘清结节圆形粟粒、实性、缘清8 分布弥漫均匀分布弥漫均匀特征分析特征分析_8 肺间质不清楚，受累？肺间质不清楚，受累？8 背景清洁背景清洁8 结节圆形粟粒、实性、缘清结节圆形粟粒、实性、缘清8 分布弥漫均匀分布弥漫均匀
15、提示血道来源的随机性分布的结节提示血道来源的随机性分布的结节随机性结节随机性结节 特征特征_8 来源：来源：经经血行播散到肺内所致血行播散到肺内所致8 分布：分布：随机性均匀或不均匀随机性均匀或不均匀8 背景：背景：洁净洁净8 形态：形态：圆形，粟粒或微小，圆形，粟粒或微小，缘清缘清8 重点：重点：与肺间质呈重叠或叠加关系与肺间质呈重叠或叠加关系常见疾病常见疾病_8 血行性肺转移瘤血行性肺转移瘤8 血行性粟粒性肺结核血行性粟粒性肺结核8 血行性霉菌感染血行性霉菌感染转移瘤转移瘤 多发结节影多发结节影转移瘤转移瘤 多发结节影多发结节影 肺泡癌肺泡癌 多发结节影多发结节影肺泡癌肺泡癌 多发结节影多
16、发结节影特征分析特征分析_8 肺间质不清楚，受累？肺间质不清楚，受累？8 背景不干净背景不干净8 结节多形性、实性、缘不清结节多形性、实性、缘不清8 分布弥漫不均匀分布弥漫不均匀特征分析特征分析_8 肺间质不清楚，受累？肺间质不清楚，受累？8 背景不干净背景不干净8 结节多形性、实性、缘不清结节多形性、实性、缘不清8 分布弥漫不均匀分布弥漫不均匀 无法判断来源和分布无法判断来源和分布多中心性结节多中心性结节 特征特征_8 来源：来源：原发肺泡的多中心原发肺泡的多中心8 分布：分布：散在散在不均匀不均匀8 背景：背景：洁净或网状或磨玻璃状洁净或网状或磨玻璃状8 形态：形态：圆形或不规则，大小不等
17、，圆形或不规则，大小不等，缘清或不规则或囊状缘清或不规则或囊状常见疾病常见疾病_8 粟粒性肺泡癌粟粒性肺泡癌8 淋巴瘤样肉芽肿淋巴瘤样肉芽肿8 肺小血管炎肺小血管炎8 其他其他 粟粒结节粟粒结节 CT scan(1cm slice)Multiple micronodules Obstructive bronchiectasis by check-valve bronchiolar obstruction HRCT:Multiple thin-walled microcysts病例讨论病例讨论疑难病例讨论疑难病例讨论例例1_ 8 男性，男性，16岁岁8 干咳干咳 1月余月余8 无发烧、咯血、气短
18、无发烧、咯血、气短8 临床化验无特殊临床化验无特殊M/16YM/16YM/16YM/16YM/16YM/16Y临床和影像特征临床和影像特征_ 8 青少年男性，青少年男性，8 临床症状较轻，与影像学不成比例临床症状较轻，与影像学不成比例8 双肺粟粒结节，类似三均征双肺粟粒结节，类似三均征8 结节密度较高，缘清结节密度较高，缘清分析分析_ 8 结节类型：结节类型：8 初步诊断：初步诊断：8 下一步检查下一步检查8 支气管镜检查支气管镜检查透壁活检透壁活检病理病理_ 8 甲状腺癌甲状腺癌 肺转移肺转移例二例二郑郑，男性，男性，3838岁。岁。近半年来呼吸困难、干咳、少痰，近半年来呼吸困难、干咳、少痰
19、，伴胸痛，无咯血和发烧，渐加重。伴胸痛，无咯血和发烧，渐加重。典型征象：典型征象：1 1 弥漫性三均性粟粒性病变弥漫性三均性粟粒性病变2 2 叶间裂受累呈串珠样或不规则样叶间裂受累呈串珠样或不规则样3 3 纵隔淋巴结似有增大（不很明确）纵隔淋巴结似有增大（不很明确）鉴别诊断：鉴别诊断：1 1 粟粒性肺结核（血行播散）粟粒性肺结核（血行播散）2 2 肺部肿瘤肺部肿瘤转移（血行播散）、肺泡癌转移（血行播散）、肺泡癌3 3 急性过敏性肺泡炎或尘肺（气道来源）急性过敏性肺泡炎或尘肺（气道来源）4 4 结节病（淋巴道来源）结节病（淋巴道来源）5 5 癌性淋巴管炎（淋巴道来源）癌性淋巴管炎（淋巴道来源）支
20、气管镜透壁活检支气管镜透壁活检病理：结节病病理：结节病例三例三王王，男性，男性，2020岁。岁。近近3 3月来干咳、少痰，不伴胸痛，月来干咳、少痰，不伴胸痛，无咯血和发烧。无咯血和发烧。支气管镜透壁活检支气管镜透壁活检肺泡灌洗肺泡灌洗病理：结核病理：结核病例 女，54岁，农民 咳嗽、气憋5个月，逐渐加重 痰不多，白色CT特征分析 双肺弥漫性散在分布 病变类型：多发大小不等结节 多发大小囊性病变 结节类型和来源 结节特征：不规则、无规则鉴别诊断 肿瘤类病变：转移瘤（血道或淋巴道）原发性：腺癌、肺泡癌、淋巴瘤 非肿瘤病变 感染性、肉芽肿样、小血管炎 结缔组织病、淀粉样变性、其他等诊断方法 CT引导
21、下穿刺活检 支气管镜透壁活检病理诊断 弥漫性肺泡癌 囊性 非黏液型 高密度阴影高密度阴影 HRCT 高密度影的概念8 形态：灶性、斑片、大片8 密度：高密度实变 低密度实变 磨玻璃影 混合性高密度病理基础8 肺泡腔充盈8 肺泡壁增厚 高密度实变 8 炎症型：8 不张型：8 肿瘤型：体积大小、内部特征、气道通畅、其他体积大小、内部特征、气道通畅、其他 磨玻璃影 8 斑片状磨玻璃影8 月晕征8 假性磨玻璃影8 Mosaic 灌注 混合性高密度影 8 GGO+网格（碎石路样）8 GGO+实变8 实变+囊腔8 实变实变+结节&肉芽肿 常见疾病8 感染性肺炎8 过敏性肺炎8 肺泡出血8 肺炎性肺肿瘤8
22、代谢性疾病8 间质性肺炎肺炎性实变的特征肺炎性实变的特征8 病变部位：病变部位：肺泡腔肺泡腔8 肺叶体积：肺叶体积：正常或稍大正常或稍大8 内部特征：内部特征：支气管充气征支气管充气征8 病变边缘：病变边缘：清楚、叶间裂为界清楚、叶间裂为界肺不张性实变的特征肺不张性实变的特征8 病变部位：大气道病变部位：大气道8 肺叶体积：明显缩小肺叶体积：明显缩小8 内部特征：支气管粘液征内部特征：支气管粘液征 CT血管造影征血管造影征8 病变边缘：清楚、叶间裂为界病变边缘：清楚、叶间裂为界肺肿瘤性实变的特征肺肿瘤性实变的特征8 病变部位：肺泡或间质病变部位：肺泡或间质8 肺叶体积：不同程度增大肺叶体积：不
23、同程度增大8 内部特征：内部特征：不规则低密度坏死不规则低密度坏死 CT血管造影征、囊腔血管造影征、囊腔8 病变边缘：不清楚、跨叶间裂病变边缘：不清楚、跨叶间裂磨玻璃影的鉴别磨玻璃影的鉴别8 肺炎性：肺炎性：8 出血性：出血性：8 肿瘤性：肿瘤性：8 特发性：特发性：病变分布、内部特征、边缘、其他特征 2001-4 16 2001-4-27 Church-Strauss Syndrome Allergic Granulomatosis and angiitis过敏性肉芽肿过敏性肉芽肿 张仁尧张仁尧 M 55多发 2001-4 16 2001-4-27外周型恶性 中央型良性碎石路阴影碎石路阴影8
24、 磨玻璃影磨玻璃影8 网格状阴影网格状阴影碎石路影的鉴别碎石路影的鉴别8 肺炎性：肺炎性：8 出血性：出血性：8 肿瘤性：肿瘤性：8 肺泡蛋白沉积症：肺泡蛋白沉积症：钟志铭钟志铭M37 低密度阴影低密度阴影 HRCT 低密度影的概念8 形态：囊状、片状8 性质：空洞、空腔 病理基础8 潜在性腔隙病理性扩大8 肺泡结构破坏8 组织坏死、液化 常见类型和疾病8 蜂窝8 支扩8 肺气肿8 肺囊肿或肺气囊8 胸Air trapping8 镶嵌型灌注镶嵌型灌注（Mosaic perfusion）8 假假Air trapping8 坏死、液化、空洞坏死、液化、空洞支扩：原发性支扩：继发性肺囊肿肺囊肿、肺气
25、囊、含气囊腔、肺气囊、含气囊腔肺囊肿肺囊肿、肺气囊、含气囊腔、肺气囊、含气囊腔肺囊肿肺囊肿、肺气囊、含气囊腔、肺气囊、含气囊腔 小叶中心型小叶中心型 全小叶型全小叶型 间隔旁型间隔旁型 肺大泡肺大泡 空气潴留征：空气潴留征：Air trapping镶嵌型灌注镶嵌型灌注 肉芽肿样影肉芽肿样影 HRCT 肉芽肿样影的概念8 形态：不规则斑块影8 密度：不均、坏死/囊变/AB征8 边缘：不规则或模糊，月晕征8 分布：非段非叶性外周性分布8 大小：25 cm，单发或多发 实变肿块斑块影 病理基础8 多个肺泡和腺泡受累8 肉芽增殖、慢性机化 纤维母灶、小血管炎 出血坏死、肿瘤病变 常见疾病8 霉菌、寄生
26、虫等特殊感染8 肺结核8 肺小血管炎8 结节病8 肉芽肿性疾病8 胶原病肺浸润8 肿瘤性疾病：淋巴瘤、肺泡癌 白血病肺浸润CT表现8 形态：肉芽肿样病灶8 密度：不均，坏死或空腔8 边缘：不规则或月晕征8 分布：外周性分布8 大小：25 cm8 数量：多发或单发 过敏性肉芽肿过敏性肉芽肿 张仁尧张仁尧 M 55多发 肺曲霉菌病肺曲霉菌病 Aspergillosis M/46 坏死结节、坏死结节、结节周围出血、结节周围出血、肺泡内纤维渗出肺泡内纤维渗出 Church-Strauss Syndrome Allergic Granulomatosis and angiitis 淋巴瘤肺浸润淋巴瘤肺浸
27、润 Pulmonary Lymphoma-43/MT-cell 型型细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌 Bronchioloalveolar Car.-61/M 混合性阴影混合性阴影 HRCT 常见类型8 网格+结节 =网结影8 GGO +网格 =碎石路8 实变+囊腔 8 结节+囊腔（囊腔+结节）8 网格+结节+实变8 实变+GGO+囊腔+网格两肺实变两肺实变Mucinous Bronchioloalverlar cell Carcinoma 病理诊断 弥漫性肺泡癌 肺炎型伴囊变 黏液型病例 女，30岁 咳嗽、痰溢、胸闷2个月 逐渐加重 轻微短期发烧 Internal alveologram 病理诊断 弥漫性肺泡癌 肺炎型伴囊变 黏液型病例 女，48岁 眼干、口干、皮肤干燥1年 逐渐加重 咳嗽、咯痰等干燥综合症干燥综合症最后诊断 干燥综合征 淋巴细胞性间质性肺炎 LIP女性，32岁发烧，咯痰呼吸困难病程2周-1月弥漫CPA实变、胸水淋巴结肿大边缘模糊临床发烧等女性，29岁14年前患卵巢癌最后诊断卵巢癌肺转移总结8 九寨沟之水8 张家界之山8 亚龙湾之海 8 兴安岭之林8 内蒙的草原8 新疆的蓝天8 西藏的白云 总结8 CT 为中心的诊断理念8 影像-病理-临床：综合分析8 否定中寻找肯定的答案 8 细节决定成败8 加强沟通、密切合作8 治疗为本、诊断为先
