1、中风病吞咽障碍的中风病吞咽障碍的评价与康复评价与康复 1第1页，共56页。吞咽生理吞咽生理摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段一般分为以下一般分为以下6 6个阶段个阶段 ，包括：，包括：1.1.对食物的认识对食物的认识(认知期、先行期认知期、先行期)2.2.进食进食3.3.咀嚼及食块形成咀嚼及食块形成4.4.食物入咽食物入咽（口腔相）（口腔相）、5.5.食块通过咽部食块通过咽部（咽相）（咽相）、6.6.食块通过食道食块通过食道（食道相）（食道相）。吞咽动作吞咽动作3 3个时相个时相（准备期）（准备期）2第2页，共56页。吞咽生理吞咽生理摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段1.对食物的认识（认知期、先行期）对食物的
2、认识（认知期、先行期）是食物入口之前的阶段。是食物入口之前的阶段。意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的患者，在进食时则极易发生误咽。患者，在进食时则极易发生误咽。食物认知：硬度、一口量、温度、味道、气食物认知：硬度、一口量、温度、味道、气味；半侧空间忽视有进食残留。味；半侧空间忽视有进食残留。摄食程序：进食速度；狼吞虎咽、异食症摄食程序：进食速度；狼吞虎咽、异食症纳食动作：食具失用、进食强迫哭笑纳食动作：食具失用、进食强迫哭笑3第3页，共56页。吞咽生理吞咽生理摄食摄食-吞咽阶段
3、吞咽阶段2.2.进食进食 口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，将食物纳入口中。将食物纳入口中。口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口中，即使将食物送入口腔，亦多漏出。口中，即使将食物送入口腔，亦多漏出。4第4页，共56页。3.3.咀嚼及食块形成咀嚼及食块形成在口腔内，食物与唾液混合，形成容易吞咽的食块。在口腔内，食物与唾液混合，形成容易吞咽的食块。流质饮食流质饮食直接吞咽；直接吞咽；果冻、粥类等半流质果冻、粥类等半流质食物需通过食物需通过“推压推压咀嚼咀嚼”（舌体上下活动，使食物在舌与硬腭之间被推压、挤碎）（舌体上
4、下活动，使食物在舌与硬腭之间被推压、挤碎）形成食块；形成食块；固体食物固体食物还需还需“磨碎咀嚼磨碎咀嚼”（下颌做上下、回（下颌做上下、回旋运动，舌体左右活动、使食物在臼齿上磨碎）以形成旋运动，舌体左右活动、使食物在臼齿上磨碎）以形成食块。此时软腭与舌根之间（口峡部）闭锁，避免食物食块。此时软腭与舌根之间（口峡部）闭锁，避免食物进入咽部。进入咽部。吞咽生理吞咽生理摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段5第5页，共56页。4.4.食物入咽（口腔相）食物入咽（口腔相）咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推至舌根，抵咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推至舌根，抵达诱发吞咽反射的部位，随之，口唇闭锁，下
5、颌固定不动，达诱发吞咽反射的部位，随之，口唇闭锁，下颌固定不动，将发生吞咽动作。舌肌运动障碍者完成困难。将发生吞咽动作。舌肌运动障碍者完成困难。吞咽生理吞咽生理摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段6第6页，共56页。5.5.食块通过咽部（咽相）食块通过咽部（咽相）食块抵咽，旋即软腭和会厌分别闭锁咽部与鼻腔、气管食块抵咽，旋即软腭和会厌分别闭锁咽部与鼻腔、气管的通路，引起瞬间吞咽性呼吸停止，同时，舌根向咽后的通路，引起瞬间吞咽性呼吸停止，同时，舌根向咽后壁推压，咽壁产生蠕动，食道入口括约肌松弛，将食块壁推压，咽壁产生蠕动，食道入口括约肌松弛，将食块送入食道。这一过程谓之吞咽反射，正常人完成该反射送入食道。
6、这一过程谓之吞咽反射，正常人完成该反射历时约历时约0.5s0.5s。误咽是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残留于误咽是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残留于咽部的食物于呼吸时进入气管，或者由于吞咽反射动咽部的食物于呼吸时进入气管，或者由于吞咽反射动作失调，气管闭锁不全所致。作失调，气管闭锁不全所致。吞咽生理吞咽生理摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段7第7页，共56页。6 6、食块通过食道（食道相）、食块通过食道（食道相）食块进入食道后，以蠕动运动把食团由食管向胃部移送的阶段。食块进入食道后，以蠕动运动把食团由食管向胃部移送的阶段。三处生理性狭窄：食管入口处的下咽（环状咽肌）、大动脉和支气三处生理性
7、狭窄：食管入口处的下咽（环状咽肌）、大动脉和支气管相交处、贲门处（食管胃括约肌）。管相交处、贲门处（食管胃括约肌）。8第8页，共56页。吞咽反射过程吞咽反射过程外周感受器外周感受器（舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃体、软腭等）（舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃体、软腭等）孤束核孤束核（外周感受器信息汇总）（外周感受器信息汇总）延髓网状结构吞咽中枢延髓网状结构吞咽中枢（吞咽运动程序）（吞咽运动程序）运动神经元运动神经元（疑核、舌下神经核、面神经核、三叉神经运动核）（疑核、舌下神经核、面神经核、三叉神经运动核）吞咽相关肌肉吞咽相关肌肉上位中枢上位中枢（大脑皮层）（大脑皮层）9第9页，共56页。吞咽障碍的定义：
8、吞咽过程中出现障碍。吞咽过程中出现障碍。吞咽障碍，可由包括卒中在内的许多病理情况引起。卒吞咽障碍，可由包括卒中在内的许多病理情况引起。卒中病人吞咽障碍的特征是不能安全的把食团从口运送到胃而中病人吞咽障碍的特征是不能安全的把食团从口运送到胃而无误吸，也可包括吞咽的口准备阶段困难，如咀嚼、舌运动无误吸，也可包括吞咽的口准备阶段困难，如咀嚼、舌运动的障碍。的障碍。10第10页，共56页。吞咽障碍的病因吞咽障碍的病因各种影响正常吞咽生理的因素均可导致吞各种影响正常吞咽生理的因素均可导致吞咽障碍，咽障碍，神经性吞咽困难：脑卒中、脑外伤神经性吞咽困难：脑卒中、脑外伤口咽部炎症疼痛不敢吞咽；口咽部炎症疼痛不
9、敢吞咽；食管内梗阻及食管腔外压迫；食管内梗阻及食管腔外压迫；咽与软腭感觉障碍；咽与软腭感觉障碍；肌病性或心因性疾病吞咽障碍肌病性或心因性疾病吞咽障碍11第11页，共56页。吞咽障碍的分类精神性吞咽障碍病理性吞咽障碍（吞咽通道的结构出现病理改变，使食团由口腔运送到胃受到阻碍。）神经源性吞咽障碍：神经系统疾病引起的与吞咽功能有关的肌肉无力、不协调、瘫痪或运动不精确造成的吞咽障碍 a.口腔时相 b.咽时相 c.食管时相12第12页，共56页。口准备阶段障碍的表现唇（口轮匝肌）从口角漏出从口角漏出流涎流涎l颊肌颊肌l食团形成障碍食团形成障碍l口内食物残留口内食物残留l软腭软腭l提前误吸提前误吸13第1
10、3页，共56页。口自主阶段障碍的表现舌肌功能障碍食团形成障碍食团形成障碍食团推进障碍食团推进障碍分次吞咽分次吞咽仰头吞咽仰头吞咽吞咽启动不能吞咽启动不能吞咽延迟吞咽延迟口内食物残留口内食物残留14第14页，共56页。咽时相障碍的表现喉结构上提前旋不能或不充分或延迟无效吞咽无效吞咽环咽肌开放不全食物梗阻感食物梗阻感用力吞咽用力吞咽咽部食物滞留咽部食物滞留重复吞咽重复吞咽l会厌返折、喉口关闭、声会厌返折、喉口关闭、声门关闭不全门关闭不全l误吸误吸l音质变化音质变化l咽肌收缩咽肌收缩l食物滞留、重复吞咽食物滞留、重复吞咽l软腭与咽后壁封闭障碍软腭与咽后壁封闭障碍l鼻反流鼻反流15第15页，共56页。
11、食管时相障碍的表现食物运送至食管后向下输送有困难任何食管协调性收缩的障碍都可以引起输送异常，如：食管无蠕动，食管倒流、食管痉挛。特点：固体食物卡住了，能指出部位，但流质食物无影响。16第16页，共56页。17第17页，共56页。1 17.67.65.575.570 01 12 23 34 45 56 67 78 8肺炎肺炎无误吸无误吸误吸误吸安静误吸安静误吸51%-73%的吞咽困难的卒中病人会发生误吸的吞咽困难的卒中病人会发生误吸18第18页，共56页。16162828505019190 05 5101015152020252530303535404045455050入院时入院时2周2周2周后
12、2周后24月24月入院时入院时2周2周2周后2周后24月24月脑卒中患者发生营养不良的主要原因是吞咽困难脑卒中患者发生营养不良的主要原因是吞咽困难19第19页，共56页。蛋白能量营养不良蛋白能量营养不良不良功能状态不良功能状态高并发症发病率高并发症发病率住院日延长住院日延长生活质量下降生活质量下降20第20页，共56页。21第21页，共56页。管理流程入院进第一口食物入院进第一口食物/水之前水之前主管医师或护士筛选主管医师或护士筛选（筛选试验筛选试验）无无有有语言治疗师或专业人员评估（语言治疗师或专业人员评估（临床临床和和仪器仪器）进食方法康复治疗进食方法康复治疗每周再评估每周再评估普食普食2
13、2第22页，共56页。筛选试验（1）任意程度的意识水平下降；）任意程度的意识水平下降；（2）饮水之后声音变化；）饮水之后声音变化；（3）自主咳嗽减弱；）自主咳嗽减弱；（4）饮一定量的水时发生咳嗽；）饮一定量的水时发生咳嗽；（5）限时饮水实验有阳性表现。）限时饮水实验有阳性表现。有一种异常即认为有吞咽困难存在。有一种异常即认为有吞咽困难存在。23第23页，共56页。临床评估24第24页，共56页。病史及主诉病史及主诉意识、姿势、认知状态、合作能力意识、姿势、认知状态、合作能力口面检查，评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、感觉及反口面检查，评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、感觉及反射
14、射试验性吞咽：记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看到的试验性吞咽：记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看到的口、咽阶段的特征，口、咽阶段的特征，康复方法和各种补偿性策略的效果康复方法和各种补偿性策略的效果临床检查的三项内容：病史、观察进餐情况、体格检查25第25页，共56页。面:表情肌和口轮匝肌步骤步骤:(a)面部对称性和表情面部对称性和表情 (b)要求患者要求患者 -示齿示齿-微笑微笑-噘嘴噘嘴-吹口哨吹口哨-唇歪向侧面唇歪向侧面-颊部回吸颊部回吸flatten cheeks26第26页，共56页。唇1)唇的感觉唇的感觉方法方法:闭上双眼闭上双眼 用棉签尖轻刷、压唇部用棉签尖轻刷、压唇部
15、用锐物轻压唇部用锐物轻压唇部2)唇力量口唇封闭唇力量口唇封闭方法方法:嘱患者用力缩拢双唇嘱患者用力缩拢双唇 沿着唇的全长用压舌板尽力抬起缩拢的上唇沿着唇的全长用压舌板尽力抬起缩拢的上唇 -确定上唇肌力确定上唇肌力 同样方法检查下唇同样方法检查下唇临床提示临床提示:口轮匝肌力弱口轮匝肌力弱27第27页，共56页。下颌方法方法:嘱患者尽力张口嘱患者尽力张口注意是否对称及其张开的宽度注意是否对称及其张开的宽度(正常成人门齿之间距正常成人门齿之间距离离 45-50 mm)肌力减退体征肌力减退体征:难以将食物放入口中难以将食物放入口中患者可能咀嚼固体食物而选择液体饮食，这样可以用吸患者可能咀嚼固体食物而
16、选择液体饮食，这样可以用吸管吸入。管吸入。28第28页，共56页。舌运动方法方法:(a)观察舌休息位时的情况观察舌休息位时的情况 (b)前伸前伸 舌尖触及上腭舌尖触及上腭 左右运动左右运动 用舌尖沿着上下颌的齿颊沟舔一圈用舌尖沿着上下颌的齿颊沟舔一圈 (c)鼓腮鼓腮然后观察胸廓呼吸运动然后观察胸廓呼吸运动(正常情况下鼓腮时可做许多呼吸动作正常情况下鼓腮时可做许多呼吸动作)用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出(正常时气体应从正常时气体应从唇间漏出唇间漏出)29第29页，共56页。舌向两侧、伸出、上抵上腭的抗阻运动舌向两侧、伸出、上抵上腭的抗阻运动将
17、棉棒放于上颌牙龈内侧，嘱患者用舌将棉棒抵于牙齿和硬腭，将棉棒放于上颌牙龈内侧，嘱患者用舌将棉棒抵于牙齿和硬腭，同时向外抽出棉棒。同时向外抽出棉棒。舌后部抬高力量减弱舌后部抬高力量减弱舌与腭帆协调性减弱舌与腭帆协调性减弱舌力量30第30页，共56页。软腭抬高软腭抬高程序程序:张口发张口发“啊啊”音，观察软腭抬高音，观察软腭抬高 软腭31第31页，共56页。咽口口/咽感觉咽感觉/反射反射程序程序:用棉棒刺激舌、咽门柱、后咽壁的表面，用棉棒刺激舌、咽门柱、后咽壁的表面，记录运动模式、幅度和对称性记录运动模式、幅度和对称性32第32页，共56页。呼吸状态呼吸状态(a)自主咳嗽自主咳嗽 嘱患者用最大力量
18、咳嗽用力呼气嘱患者用最大力量咳嗽用力呼气,清喉清喉,清嗓清嗓,排痰性排痰性咳嗽，观察咳嗽特征及清除能力咳嗽，观察咳嗽特征及清除能力喉(b)数数时维持呼气状态数数时维持呼气状态 要求病人深吸一口气后呼气时尽量多的数数要求病人深吸一口气后呼气时尽量多的数数临床提示临床提示:-呼气力量减弱呼气力量减弱 -吸气无力吸气无力 -发音时喉控制减弱发音时喉控制减弱 33第33页，共56页。喉声音嘶哑声音嘶哑:有漏气及声带不规律的振动，音量、音调下降，有漏气及声带不规律的振动，音量、音调下降，柔和性减柔和性减弱弱 湿性发音困难湿性发音困难:断续的、嘶哑的、发音过弱断续的、嘶哑的、发音过弱发音过弱发音过弱:有呼
19、吸音、强度低、周期性出现发音时耳语有呼吸音、强度低、周期性出现发音时耳语失音失音:持续性耳语样声音持续性耳语样声音鼻音过重鼻音过重:口爆破音减少，气流从鼻喷出口爆破音减少，气流从鼻喷出临床提示临床提示:声带麻痹或第十对颅神经损伤声带麻痹或第十对颅神经损伤 腭咽接触不充分腭咽接触不充分 咽部滞留咽部滞留 误吸误吸 34第34页，共56页。评定方法：摄食吞咽过程评价评定方法：摄食吞咽过程评价先行期（对食物的认识）先行期（对食物的认识）：意识状态、：意识状态、脑高级功能障碍（注意力、语言、知觉、脑高级功能障碍（注意力、语言、知觉、记忆、运用、情感、智力）、食欲。记忆、运用、情感、智力）、食欲。35第
20、35页，共56页。评定方法：摄食吞咽过程评价评定方法：摄食吞咽过程评价准备期（进食和咀嚼准备期（进食和咀嚼/食块形成）食块形成）：牙：牙齿状态、口部开合、口唇闭锁、食物从齿状态、口部开合、口唇闭锁、食物从口中洒落、舌部运动（前后、上下、左口中洒落、舌部运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、右）、下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、进食方式、有无流涎变化。进食方式、有无流涎变化。36第36页，共56页。评定方法：摄食吞咽过程评价评定方法：摄食吞咽过程评价口腔期口腔期：口腔内知觉、味觉、吞送（量、方式、所：口腔内知觉、味觉、吞送（量、方式、所需时间）、口腔内残留。需时间）、口腔内残留。
21、咽部期咽部期：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化（开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶哑：留感、声音变化（开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶哑：声带上部有唾液等残留）、痰量有无增加。声带上部有唾液等残留）、痰量有无增加。食管期食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流（喉部酸液回流）。：胸口憋闷、吞入食物逆流（喉部酸液回流）。37第37页，共56页。A.“A.“反复唾液吞咽测试反复唾液吞咽测试”：被检查者采：被检查者采取坐位，或放松卧位。检查者将手指放取坐位，或放松卧位。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察快速反复
22、吞咽，观察30 s30 s内喉结及舌骨随内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。当被检查者口腔干燥无法复位的次数。当被检查者口腔干燥无法吞咽时，可在舌面上注入约吞咽时，可在舌面上注入约1ml1ml水后再让水后再让其吞咽。高龄患者做其吞咽。高龄患者做3 3次、中老年做次、中老年做5 5次次即可。即可。评定方法：吞咽功能评价评定方法：吞咽功能评价38第38页，共56页。评定方法：吞咽功能评价评定方法：吞咽功能评价对于患有意识障碍、高级脑功能障碍而不能听指对于患有意识障碍、高级脑功能障碍而不能听指令的患者，这种测试施行有困难。这时可在口腔令的患者
23、，这种测试施行有困难。这时可在口腔和咽部做冷按摩，观察吞咽情形和吞咽发生所需和咽部做冷按摩，观察吞咽情形和吞咽发生所需时间。时间。1.1.将冰冻的棉棒蘸上冰水将冰冻的棉棒蘸上冰水2.2.将口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔内粘膜充将口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔内粘膜充分湿润。分湿润。3.3.轻微刺激吞咽反射引发部位（腭弓、舌根、咽部轻微刺激吞咽反射引发部位（腭弓、舌根、咽部后壁）后壁）39第39页，共56页。评定方法：吞咽功能评价评定方法：吞咽功能评价判断：食指水平置于甲状软骨和舌骨之间，甲状判断：食指水平置于甲状软骨和舌骨之间，甲状软骨越过手指即为吞咽顺利越过。若无为有吞咽软骨越过手指即为吞咽
24、顺利越过。若无为有吞咽障碍。障碍。若刺激吞咽反射引发部位至吞咽发生的时间为若刺激吞咽反射引发部位至吞咽发生的时间为3 3秒以内，进行临床跟踪秒以内，进行临床跟踪;3;35 5秒，进行饮水试验；秒，进行饮水试验；5 5秒以上，可疑吞咽障碍；仅以此项就发生噎呛秒以上，可疑吞咽障碍；仅以此项就发生噎呛时为有吞咽障碍。时为有吞咽障碍。40第40页，共56页。B.B.“饮水试验饮水试验”（洼田氏）：让患者喝（洼田氏）：让患者喝1 12 2勺水，如无问题，瞩勺水，如无问题，瞩患者取坐位，将患者取坐位，将30ml30ml温水递给患者，让其温水递给患者，让其“像平常一样喝下像平常一样喝下”，记录饮水情况，记录
25、饮水情况，I.I.可一口喝完，无噎呛；可一口喝完，无噎呛；II.II.分两次以上喝分两次以上喝完，无噎呛；完，无噎呛；III.III.能一次喝完，但有噎呛；能一次喝完，但有噎呛；IV.IV.分两次以上分两次以上喝完，且有噎呛；喝完，且有噎呛；V.V.常常呛住，难以全部喝完。情况常常呛住，难以全部喝完。情况I I，若若5 5秒内喝完，为正常；超过秒内喝完，为正常；超过5 5秒，则可疑有吞咽障碍；秒，则可疑有吞咽障碍；情况情况II II也为可疑；情况也为可疑；情况IIIIII、IVIV、V V则确定有吞咽障碍。则确定有吞咽障碍。如饮用一勺水就呛住时，可休息后再进行，两次均呛住属如饮用一勺水就呛住时
26、，可休息后再进行，两次均呛住属异常。异常。评定方法：吞咽功能评价评定方法：吞咽功能评价41第41页，共56页。评定方法：吞咽功能评价评定方法：吞咽功能评价才藤氏吞咽障碍7级评价法：7级（为正常）：摄食吞咽没有困难；6级（摄食咽下有轻度困难）：摄食时有必要改变食物形态，口腔残留少，不误咽；5级（口腔问题）：吞咽时口腔有中度或重度障碍，需改变咀嚼形态，吃饭时间延长，口腔内残留食物增多，摄食吞咽时需要他人提示，没有误咽，这种程度是吞咽训练的适应证；4级（机会误咽）：用一般的方法摄食吞咽有误咽，但经过调整姿势或每口的量，可以充分防止误咽；3级（水的误咽）：有水的误咽，使用误咽防止法不能控制，改变食物形
27、态有一定效果，吃饭只能咽下食物，但摄食的能量不充分；2级（食物误咽）：改变食物形态没有效果，水和营养基本由静脉供给，这种情况尽管间接训练，不管什么时间都可以进行，直接训练需要专门设施进行；1级（唾液误咽）：唾液产生误咽，有必要进行持续静脉营养，不宜行直接训练。42第42页，共56页。评定方法：其它相关评价评定方法：其它相关评价基础疾病（脑损伤、肿瘤、肌无力）、基础疾病（脑损伤、肿瘤、肌无力）、身体状态（发热、脱水、低营养、呼吸、身体状态（发热、脱水、低营养、呼吸、体力）、引起吞咽障碍的食物性状、吞体力）、引起吞咽障碍的食物性状、吞咽所需时间、一次摄食量、吞咽体位、咽所需时间、一次摄食量、吞咽体
28、位、帮助吞咽的方法、残留物去除法的有效帮助吞咽的方法、残留物去除法的有效性、吞咽疲劳、环境、帮助者的问题等。性、吞咽疲劳、环境、帮助者的问题等。43第43页，共56页。仪器评估44第44页，共56页。评估评估经口进食经口进食需要采用需要采用康复策略康复策略食物形态、姿势等食物形态、姿势等不需要采用不需要采用康复策略康复策略不能经口进食不能经口进食胃肠营养胃肠营养加康复策略加康复策略再评估再评估45第45页，共56页。并不是所有误吸病人均需胃肠营养，采用康复手法和吞咽策略后并不是所有误吸病人均需胃肠营养，采用康复手法和吞咽策略后仍不能经口获得足够的营养和水仍不能经口获得足够的营养和水大量误吸大量
29、误吸应该采取胃肠营养应该采取胃肠营养经皮内镜下胃造瘘术（经皮内镜下胃造瘘术（PEG）及鼻饲（）及鼻饲（NG）胃肠营养46第46页，共56页。异常部位异常部位 治疗措施治疗措施唇闭合减弱唇闭合减弱唇练习唇练习面颊强度减弱面颊强度减弱姿势姿势(头向健侧倾斜头向健侧倾斜)在弱的一侧加压在弱的一侧加压舌运动范围降低舌运动范围降低舌训练；将食物放在舌的后部姿舌训练；将食物放在舌的后部姿势势(头后仰头后仰)咽反射延迟咽反射延迟/缺乏缺乏冷刺激冷刺激姿势姿势(头向前倾头向前倾)咽蠕动减弱咽蠕动减弱多次吞咽多次吞咽改变食物粘度改变食物粘度咽半侧麻痹咽半侧麻痹 转头，咽肌训练，重复吞咽，改转头，咽肌训练，重复吞
30、咽，改良的瓦氏运动良的瓦氏运动喉关闭不足喉关闭不足 喉内收练习喉内收练习 声门上吞咽声门上吞咽喉提升不足喉提升不足声门上吞咽，牵张和促通舌体上部声门上吞咽，牵张和促通舌体上部肌肉肌肉康复方法47第47页，共56页。吞咽康复直接方法间接方法补偿性策略48第48页，共56页。声门上吞咽声门上吞咽也叫自主气道保护方法，是用于减少咽吞咽前、中、后误吸的。这一方法要也叫自主气道保护方法，是用于减少咽吞咽前、中、后误吸的。这一方法要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后关闭真声带。具体操作是在医师指求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后关闭真声带。具体操作是在医师指导下，病人吸气，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽结束
31、后紧接着自主咳嗽，这样导下，病人吸气，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽结束后紧接着自主咳嗽，这样理论上可以清除咽部的滞留食物。另外还有超声门上吞咽、用力吞咽等吞咽理论上可以清除咽部的滞留食物。另外还有超声门上吞咽、用力吞咽等吞咽技术。技术。Mendelsohn方法 称为门德尔松方法，是用于吞咽时自主的延长并加强喉的上举和前置运动来增强环咽肌称为门德尔松方法，是用于吞咽时自主的延长并加强喉的上举和前置运动来增强环咽肌打开程度的方法。最近的生物学分析表明喉和舌骨最大程度的前置和上提时环咽肌打开程打开程度的方法。最近的生物学分析表明喉和舌骨最大程度的前置和上提时环咽肌打开程度最大。提示环咽肌开放是舌骨上和舌
32、骨下肌群收缩的结果。病人在指导下完成这一方法：度最大。提示环咽肌开放是舌骨上和舌骨下肌群收缩的结果。病人在指导下完成这一方法：让病人在吞咽中自己感觉喉的提升，尽量延长喉在最大提升位置的时间。让病人在吞咽中自己感觉喉的提升，尽量延长喉在最大提升位置的时间。间接方法49第49页，共56页。屏气屏气-发声运动（发声运动（pushing-exercise）：这一方法是使患者固定胸廓，声门紧闭之后：这一方法是使患者固定胸廓，声门紧闭之后突然声门大开，呼气发声，该方法能训练声门的闭锁功能，强化软腭肌力，也突然声门大开，呼气发声，该方法能训练声门的闭锁功能，强化软腭肌力，也能去除残留在咽部的食物。固定胸廓的
33、方法较多，如双手支撑在椅背上或桌面能去除残留在咽部的食物。固定胸廓的方法较多，如双手支撑在椅背上或桌面上做推压动作等。上做推压动作等。冷刺激治疗冷刺激治疗这一方法包括使用冷的喉镜触及前咽弓使得能触发吞咽反射的区域变得敏感，这一方法包括使用冷的喉镜触及前咽弓使得能触发吞咽反射的区域变得敏感，有效强化吞咽反射，反复训练可以使吞咽反射易于发生，吞咽有力。这一技术有效强化吞咽反射，反复训练可以使吞咽反射易于发生，吞咽有力。这一技术源于早期的一种试验：将肌肉温度降低能促进收缩。但这一方法目前还没有统源于早期的一种试验：将肌肉温度降低能促进收缩。但这一方法目前还没有统计分析加以验证它的有校性。而且研究发现
34、这一方法能使吞咽的某些成分立即计分析加以验证它的有校性。而且研究发现这一方法能使吞咽的某些成分立即改善，但并没有维持到试验后的改善，但并没有维持到试验后的1个月，因此其校度尚需验证。个月，因此其校度尚需验证。间接方法50第50页，共56页。喉内收训练（声带闭合训练）喉内收训练（声带闭合训练）类似于强化声带练习，方法是：经鼻孔深吸气，闭唇屏气类似于强化声带练习，方法是：经鼻孔深吸气，闭唇屏气5秒，秒，然后做清嗓动作，如发长然后做清嗓动作，如发长“a”音，重复数次后，让病人反复音，重复数次后，让病人反复做声门关闭或发长做声门关闭或发长“a”音音5次，屏气次，屏气5秒，然后咳嗽。秒，然后咳嗽。生物反
35、馈方法生物反馈方法这是促进吞咽肌收缩的一个方法。在颏下放置表面电极，记录舌骨这是促进吞咽肌收缩的一个方法。在颏下放置表面电极，记录舌骨上肌群的活动。用热刺激和声带内收练习进行康复训练，上肌群的活动。用热刺激和声带内收练习进行康复训练，10周之后周之后从这个生物反馈系统反馈的资料表明肌肉活动加强。从这个生物反馈系统反馈的资料表明肌肉活动加强。吞咽肌肌力训练吞咽肌肌力训练：舌肌训练舌肌训练 咽收缩练习咽收缩练习 喉上提训练喉上提训练 面颊、唇等吞咽肌的功能训练面颊、唇等吞咽肌的功能训练 间接方法51第51页，共56页。直接方法进食体位躯干与地面成躯干与地面成45度或度或以上以上30度半坐位度半坐位
36、健侧卧位健侧卧位进食器具勺子吸管杯子l食物形态食物形态l先易后难先易后难l容易吞咽的食物特征容易吞咽的食物特征 密度均一密度均一 有适当粘性，不易松散有适当粘性，不易松散 通过咽及食道时容易变形通过咽及食道时容易变形 不在黏膜上残留不在黏膜上残留 果冻、布丁、蛋羹、豆腐果冻、布丁、蛋羹、豆腐 罐头桃罐头桃l稠的食物较为安全稠的食物较为安全52第52页，共56页。一口量及帮助饮食一口量及帮助饮食：只要有可能就让患者自己进食。原则上食团入口位置应利于舌的感觉与只要有可能就让患者自己进食。原则上食团入口位置应利于舌的感觉与传送。传送。中线上提供中线上提供匙入口后，坚定地在舌前三分之一向下后压，并倾出
37、食物，然后迅速撤匙入口后，坚定地在舌前三分之一向下后压，并倾出食物，然后迅速撤出，出，立即闭合其唇和下颌，使头轻屈，以利吞咽立即闭合其唇和下颌，使头轻屈，以利吞咽 进餐环境进餐环境：急救条件（如吸引器、具备急救知识的医护人员）急救条件（如吸引器、具备急救知识的医护人员）进食环经应安静整洁进食环经应安静整洁进食器具包括勺子、吸管、杯子等，勺子最好是为了易于送入，凹陷部进食器具包括勺子、吸管、杯子等，勺子最好是为了易于送入，凹陷部分小的。杯子是使用带有切口的纸杯子，使用时有助于防止颈部过于伸分小的。杯子是使用带有切口的纸杯子，使用时有助于防止颈部过于伸展。还可使用奶瓶、注射器等，目的是改善口腔内食团的转运以及提高展。还可使用奶瓶、注射器等，目的是改善口腔内食团的转运以及提高患者自己进食的能力。患者自己进食的能力。进餐注意事项53第53页，共56页。补偿性策略转头方法点头样吞咽下颌下降姿势（chin-down）空吞咽与交互吞咽54第54页，共56页。再次评估临床评估仪器评估（必要时）55第55页，共56页。56第56页，共56页。
