1、广西医科大学肿瘤医院广西医科大学肿瘤医院 凯纷在围术期疼痛管理中的应用凯纷在围术期疼痛管理中的应用免除疼痛是患者的基本权利免除疼痛是患者的基本权利术后（急性创伤）镇痛术后（急性创伤）镇痛历史：吃药（阿片酊）历史：吃药（阿片酊）阿片类镇痛药：阿片类镇痛药：18171817年分离吗啡；年分离吗啡；静脉麻醉起源在注射器发明后，静脉静脉麻醉起源在注射器发明后，静脉麻醉依赖于输注系统的发展，与科技麻醉依赖于输注系统的发展，与科技的稳步发展密切相关；的稳步发展密切相关；非甾体类镇痛药：阿司匹林非甾体类镇痛药：阿司匹林18981898年首年首次合成，至今次合成，至今100100多年，品种繁多；多年，品种繁多
2、；靶向镇痛药：靶向镇痛药：20042004年凯纷上市年凯纷上市硬膜外自控镇痛（硬膜外自控镇痛（PCEAPCEA）优点优点镇痛效果确切：局麻药直接阻断痛觉传导；镇痛效果确切：局麻药直接阻断痛觉传导；阿片类药物直接作用于脊髓的阿片受体。阿片类药物直接作用于脊髓的阿片受体。PCEAPCEA用药量较用药量较PCIAPCIA少，全身影响相对小。少，全身影响相对小。对呼吸和排痰反射影响小。对呼吸和排痰反射影响小。缺点缺点PCEAPCEA限于躯干及下肢手术后镇痛。限于躯干及下肢手术后镇痛。胸段胸段PCEAPCEA对交感神经的抑制，有低血压、心对交感神经的抑制，有低血压、心率减慢等副作用。率减慢等副作用。1.
3、1.硬膜外穿刺置管术为有创操作。硬膜外穿刺置管术为有创操作。静脉自控镇痛（静脉自控镇痛（PCIAPCIA）优点优点血药浓度平稳，镇痛完善，能最大限度减血药浓度平稳，镇痛完善，能最大限度减少药物的不良反应。少药物的不良反应。操作简单：开放静脉就可以施行。操作简单：开放静脉就可以施行。适应范围广：急性术后疼痛均可使用。适应范围广：急性术后疼痛均可使用。药物选择多：阿片类、非甾体类抗炎药、药物选择多：阿片类、非甾体类抗炎药、苯二氮卓类等药物均可使用苯二氮卓类等药物均可使用。缺点缺点阿片类有呼吸抑制的副作用，阿片类有呼吸抑制的副作用，影响咳嗽排痰的顾虑。影响咳嗽排痰的顾虑。1.药效学个体差异大。药效学
4、个体差异大。PCAPCA临床管理的问题临床管理的问题镇痛不全：麻醉科安装镇痛泵由外镇痛不全：麻醉科安装镇痛泵由外科管理，用药非常谨慎；科管理，用药非常谨慎；镇痛镇痛/镇静过度：麻醉后清醒时间延镇静过度：麻醉后清醒时间延长，可能出现呼吸抑制。长，可能出现呼吸抑制。不良反应：阿片、苯二氮卓、非甾不良反应：阿片、苯二氮卓、非甾体类药物的副作用。体类药物的副作用。其他：机械其他：机械/系统错误、护理缺失、系统错误、护理缺失、医从性低医从性低。关键：关键：麻醉科无法主导术后病人的管理麻醉科无法主导术后病人的管理术后疼痛评分术后疼痛评分口述分级评分法（口述分级评分法（VRS5)VRS5)0 0级：咳嗽时无
5、疼痛级：咳嗽时无疼痛1 1级：咳嗽时有疼痛级：咳嗽时有疼痛2 2级：安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛级：安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3 3级：安静状态下有较轻疼痛，可以忍受级：安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4 4级：安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受级：安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受病人和家属在想什么？病人和家属在想什么？传统观念的困扰传统观念的困扰外科医生的引导外科医生的引导经济发展的局限经济发展的局限医疗环境的恶化医疗环境的恶化对医学的不理解对医学的不理解病人是否很好表达了自己病人是否很好表达了自己的想法？的想法？子非鱼子非鱼安知鱼之乐乎？安知鱼之乐乎？庄子庄子我们该怎么做会更好？我们该怎么做会更
6、好？思考：思考：术前镇痛签字和谁谈？术前镇痛签字和谁谈？疼痛敏感期？疼痛敏感期？病人出现疼痛前有效预知？病人出现疼痛前有效预知？镇痛药的个性化使用？镇痛药的个性化使用？多模式镇痛？多模式镇痛？镇痛药：我们有多少选择？凯纷进入我们的视野凯纷进入我们的视野 凯纷-靶向靶向镇痛的机理靶向性 手术和炎症部位105不同直径脂微球所占百分比普通脂肪乳剂非匀相分散凯纷脂微球均匀分散105电镜16（）（m）脂微球直径凯纷脂微球直径均一（平均直径为0.2 m）；且与普通乳剂相比，脂微球分布均匀，保证药物的包封率，具有靶向聚集特点。凯纷是唯一靶向镇痛NSAIDs超 前 镇 痛提高术后镇痛质量，降低提高术后镇痛质量
7、，降低术后麻醉性镇痛药用量术后麻醉性镇痛药用量30-5030-50%降低全麻术后躁动发生降低全麻术后躁动发生率。率。减轻气管导管围拔管期不减轻气管导管围拔管期不良反应。良反应。国内外大量临床文献数据支持国内外大量临床文献数据支持（n=2836）国内外大量临床文献数据支持（N=1825），凯纷与阿片类镇痛药合用，可以降低阿 片 类 药 物 用 量 3 0-50%，且使呼吸抑制、呕吐、恶心等的副作用降低30%以上。多模式镇痛应用凯纷疗效确切 凯纷复合芬太尼用于围手术期 -随机、多中心疗效及安全性研究凯纷+PCA1组 PCA2组 凯纷+PCA2组术毕凯纷100mg0mg 100mg术后芬太尼1mg
8、0.6mg 0.6mg术后凯纷0mg 200mg 200mg 用药ABC背景剂量背景剂量2 ml/h，冲击剂量，冲击剂量2ml，锁定时间，锁定时间10 min。术后随访术后随访24 h，记录生命体征、镇痛、镇静情况及其不良反应，记录生命体征、镇痛、镇静情况及其不良反应凯纷用于镇痛泵的研究报告考察凯纷与舒芬太尼，氯化钠注射液混合用于静脉镇痛泵3天、4天后，性状、pH值、粒径、无菌性的变化实验目的试验结果上述试验表明，凯纷与舒芬太尼、氯化钠注射液混合于镇痛泵中使用，凯纷的粒径、混合液的性状、pH值及无菌性未发生改变结 论l凯纷高浓度分布于手术创伤凯纷高浓度分布于手术创伤炎症部位，均衡抑制炎症部位，
9、均衡抑制COX-1COX-1、COX-2COX-2，充分体现剂型，充分体现剂型+成分优成分优势，实现势，实现安全镇痛安全镇痛l日本临床研究（日本临床研究（N=6046N=6046）凯）凯纷不良反应仅纷不良反应仅1.71.7，多为一过，多为一过性轻微副作用。性轻微副作用。l中国上市中国上市6 6年，无严重不良反年，无严重不良反应报道应报道 A B CA：传统剂型NSAIDs；B：特异性COX-2抑制剂；C：凯纷3051.7凯纷是术后镇痛最安全的NSAIDs与阿片类药合用与阿片类药合用，可降低阿片类，可降低阿片类镇痛药用量的镇痛药用量的30-5030-50%，大大，大大减少了阿片类药减少了阿片类药
10、物的副作用物的副作用。胃肠道副反应胃肠道副反应大大减少，安大大减少，安全系数是传统全系数是传统剂型非甾体类剂型非甾体类药物的药物的2020倍。倍。舒 适 镇 痛不会诱发不会诱发心血管心血管事件事件,安全安全有保障有保障如为重度疼痛，可在使用凯纷基础上加用阿片类药物如为重度疼痛，可在使用凯纷基础上加用阿片类药物 （常规剂量减（常规剂量减30-50%）多模式镇痛多模式镇痛日本麻醉用药指南 2004中国成人术后疼痛处理专家共识2009 指南、共识使用凯纷的推荐模式肿瘤医院术后镇痛管理流程肿瘤医院术后镇痛管理流程我们该怎么做会更好？我们该怎么做会更好？实践、实践实践、实践自己的病房，有经验的疼痛管理团
11、队自己的病房，有经验的疼痛管理团队护理队伍参与疼痛管理护理队伍参与疼痛管理与患者和家属的有效沟通与患者和家属的有效沟通多模式镇痛的引入、镇痛药的选择多模式镇痛的引入、镇痛药的选择个体化的用药配置个体化的用药配置个体化的药物配方个体化的药物配方一、选择恰当的介入时点一、选择恰当的介入时点非甾体抗炎药超前镇痛，手术结束时使用，非甾体抗炎药超前镇痛，手术结束时使用，凯纷凯纷50mg50mg静脉注射。静脉注射。拟合患者鸦片类药物血药拟合患者鸦片类药物血药/靶浓度，预测术靶浓度，预测术后疼痛发生的时间段，配置镇痛泵。后疼痛发生的时间段，配置镇痛泵。RAMSAYRAMSAY评分评分2-32-3分开始介入。
12、分开始介入。充分评估患者内环境、循环、呼吸功能状充分评估患者内环境、循环、呼吸功能状态，排除低氧、二氧化碳蓄积、代酸等全态，排除低氧、二氧化碳蓄积、代酸等全麻苏醒躁动的因素麻苏醒躁动的因素【成 分】氟比洛芬酯【适 应 症】术后及癌症的镇痛【用法用量】每次静脉给予氟比洛芬50mg，缓慢推注（1分钟以上），可根据需要反复应用和适当增减。根据需要使用镇痛泵。【合用禁忌】洛美沙星、诺氟沙星、依诺沙星凯纷简明处方资料凯纷：凯纷：SFDA唯一批准唯一批准PCIA使用的使用的NSAIDs二、常用二、常用PCIAPCIA配方配方A：芬太尼芬太尼+氟比洛芬酯氟比洛芬酯+盐酸托烷司盐酸托烷司琼琼+生理盐水生理盐水
13、 B B：芬太尼芬太尼+咪唑安定咪唑安定+盐酸托烷司琼盐酸托烷司琼+生理盐水生理盐水 C C：舒芬太尼舒芬太尼+氟比洛芬酯氟比洛芬酯+盐酸托烷盐酸托烷司琼司琼+生理盐水生理盐水D D：舒芬太尼舒芬太尼+咪唑安定咪唑安定+盐酸托烷司盐酸托烷司琼琼+生理盐水生理盐水 个体化的用药配置个体化的用药配置A A配方配方：（芬太尼：（芬太尼+凯纷凯纷100mg/100mg/天）天）芬太尼用量计算：芬太尼用量计算：体表：体表：0.2ug/kg/h0.2ug/kg/h；盆腔：盆腔：0.3-0.4ug/kg/h0.3-0.4ug/kg/h；上腹腔、胸腔：上腹腔、胸腔：0.4-0.5ug/kg/h0.4-0.5u
14、g/kg/h B B配方配方：（芬太尼：（芬太尼+咪唑安定咪唑安定5mg/5mg/天）天）芬太尼的速率为芬太尼的速率为A A配方的配方的2 2倍，最大剂量不超倍，最大剂量不超过过1ug/kg/h1ug/kg/h三、镇痛泵的选择、配置、连接三、镇痛泵的选择、配置、连接静脉选择：静脉选择：直接连接在深静脉导管或静直接连接在深静脉导管或静脉留置针上，尽量减少液体死腔量。脉留置针上，尽量减少液体死腔量。镇痛泵的选择：镇痛泵的选择：恒定镇痛泵药液速率：恒定镇痛泵药液速率：2 ml/h2 ml/h阿片类药物的选择：阿片类药物的选择：根据手术种类选择根据手术种类选择鸦片类药物单位时间内的给药剂量。鸦片类药物
15、单位时间内的给药剂量。凯纷的选择：凯纷的选择：根据患者体重等具体情况，根据患者体重等具体情况，配置个体化不同浓度的凯纷。配置个体化不同浓度的凯纷。四、术后镇痛的安全控制四、术后镇痛的安全控制持续监护患者呼吸频率、镇静状态、持续监护患者呼吸频率、镇静状态、SPO2SPO2等指标。等指标。呼吸频率呼吸频率1010次次/分钟、分钟、SPO2SPO29090%、镇静、镇静评分评分3 3分考虑暂停分考虑暂停镇痛镇痛治疗。治疗。呼吸频率呼吸频率8 8次次/分钟或分钟或SPO2SPO290%90%，立即报，立即报告值班医生；确认气道通畅，必要时面罩告值班医生；确认气道通畅，必要时面罩高浓度吸氧，人工辅助呼吸
16、。高浓度吸氧，人工辅助呼吸。低氧仍无法纠正，且镇静评分低氧仍无法纠正，且镇静评分4 4分者静脉分者静脉给予纳络酮给予纳络酮0.1-0.2mg0.1-0.2mg。急查血气分析，调整内环境状态，必要时急查血气分析，调整内环境状态，必要时行无创呼吸支持。行无创呼吸支持。五、镇痛治疗过程中的疗效控制五、镇痛治疗过程中的疗效控制安静状态下手术切口无痛，或疼痛不影响到安静状态下手术切口无痛，或疼痛不影响到病人休息与睡眠。病人休息与睡眠。排除出血、感染、切口开裂等导致术后疼痛排除出血、感染、切口开裂等导致术后疼痛加剧的因素加剧的因素病人诉切口有疼痛不适时，冲击给予病人诉切口有疼痛不适时，冲击给予1-2ml
17、1-2ml 镇痛泵内药液；观察镇痛泵内药液；观察1010分钟症状无明显缓解分钟症状无明显缓解后，再次给予冲击量。后，再次给予冲击量。连续冲击连续冲击2-32-3次后，如患者仍感不适，可考次后，如患者仍感不适，可考虑上调芬太尼泵注速率虑上调芬太尼泵注速率0.05-0.1ug/kg/h0.05-0.1ug/kg/h术后疼痛精细化管理术后疼痛精细化管理社会意义：社会意义：疾病只可以伤害肉体，而疼痛却能摧毁灵魂疾病只可以伤害肉体，而疼痛却能摧毁灵魂 Lisson Lisson医学意义：医学意义：减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。减少或消除病人痛苦记忆。减少或消除病人痛苦记忆。减轻或消除病人焦虑、躁动甚至瞻妄减轻或消除病人焦虑、躁动甚至瞻妄1.降低代谢率，减少氧耗，减轻器官负担。降低代谢率，减少氧耗，减轻器官负担。屈原屈原-离骚离骚路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮吾将上下而求索吾将上下而求索屈原屈原-离骚离骚自己的病房自己的病房/疼痛管理团队疼痛管理团队护理队伍参与疼痛管理护理队伍参与疼痛管理-1护理队伍参与疼痛管理护理队伍参与疼痛管理-2术后镇痛同意书
