1、wAKIAKI分级标准及血液净化方式选择分级标准及血液净化方式选择 单纯型单纯型AKI AKI（级）级）标准标准HD HF HD HF 单纯超滤单纯超滤 仅有肾功能障碍，年龄小于仅有肾功能障碍，年龄小于6565岁岁 无有意义的基础疾病无有意义的基础疾病 复合型复合型AKI AKI（级）级）每日长时间每日长时间(5-6hr/d)(5-6hr/d)低流量低流量HD HF HDFHD HF HDF或或CRRTCRRT 年龄相对较高，大于年龄相对较高，大于6565岁岁 合并一或两种有意义的基础疾病合并一或两种有意义的基础疾病 或伴发一或两种急性病或伴发一或两种急性病 或发生于特定情况（治疗过晚、术后、
2、围产期、化疗后）或发生于特定情况（治疗过晚、术后、围产期、化疗后）危重性危重性AKI AKI（级）级）每日长时间每日长时间8-10hr/d)8-10hr/d)低流量低流量HDF HDF 最好是最好是CRRTCRRT 肾衰是多器官功能障碍的一部分肾衰是多器官功能障碍的一部分 高龄病人，大于高龄病人，大于8585岁岁 或病人至少既往存在两种以上的慢性病或病人至少既往存在两种以上的慢性病 经典的经典的CRRTCRRT技术技术连续性动（静）静脉血液滤过（连续性动（静）静脉血液滤过（CAVH,CVVHCAVH,CVVH）continuous arterio(veno)-venous hemofiltra
3、tioncontinuous arterio(veno)-venous hemofiltration连续性动（静）静脉血液透析（连续性动（静）静脉血液透析（CAV-HD,CVV-HDCAV-HD,CVV-HD）continuous arterio(veno)-venous hemodialysiscontinuous arterio(veno)-venous hemodialysis连续性动（静）静脉血液透析滤过（连续性动（静）静脉血液透析滤过（CAV-HDFCAV-HDF，CVV-HDFCVV-HDF）continuous arterio(veno)-venous hemodiafiatra
4、tion continuous arterio(veno)-venous hemodiafiatration 缓慢连续超滤（缓慢连续超滤（SCUFSCUF）slow continuous ultrafiltrationslow continuous ultrafiltration 置换液置换液 （前稀释）（前稀释）置换液（后稀释）置换液（后稀释）动脉端动脉端 血泵血泵 滤器滤器 静脉端静脉端 抗凝剂抗凝剂 滤出液滤出液CVVH 动脉端动脉端 血泵血泵 透析器透析器 静脉端静脉端 抗凝剂抗凝剂 透析液透析液CVVHD 醋酸盐血透醋酸盐血透 碳酸氢盐血透碳酸氢盐血透 血滤血滤 CRRTCRRT 心
5、排除量心排除量 外周阻力外周阻力 血压血压Survival Time(Days)Survival Time(Days)CUMULATIVE PROPORTION SURVIVALCUMULATIVE PROPORTION SURVIVAL505040403030202010100 01.01.0.9.9.8.8.7.7.6.6.5.5.4.4.3.3.2.2.1.1.0.0Group 1Group 1Group 3Group 3Group 2Group 2(p=0.0007)(p=0.0007)(p=0.0013)(p=0.0013)The Concept ofPULSE HIGH VOLUM
6、E HEMOFILTRATION 很难保持超过很难保持超过24小时的高容量小时的高容量 数小时后高容量的溶质动力学即告无用数小时后高容量的溶质动力学即告无用 标准的标准的CVVH可以维持可以维持“冲击冲击”后的作用后的作用 可以做到很突然的转换并且没有治疗后反弹可以做到很突然的转换并且没有治疗后反弹6420PulseL/hCRRT vs IHDCRRT vs IHDEstimating the impact of renal replacement therapy choice on outcome in severe acute renal failure.wCRRT may appear
7、to afford a survival advantage for patients with severe AKI wAnalysis of 100-day mortality also suggested a potential survival advantage for CRRT Clin Nephrol.2005 May;63(5):335-45.Palevsky et al,NEJM 2008;349(May 20)Multicenter RCT1124 patients（AKI）27 VA/NIH centersNov.2003-Jul.2007Intensive therap
8、y:IHD or SLED 6/week or CVVHDF(pre-dilution)with 35 ml/kgminLess intensive therapy:IHD or SLED 3/week or CVVHDF(pre-dilution)with 20 ml/kgminPalevsky et al,NEJM 2008;349(May 20)Palevsky et al,NEJM 2008;349(May 20)ATN Studyw70%maleswMean body weight 84 kgw40%surgical pat.wSepsis 60%wPre-dilution-CVVH
9、DF IHD or SLED wRenal recovery 90%Palevsky et al,NEJM 2008;349(May 20)RENAL-Study(AU-NZL)Randomized Evaluation of Normal versus Augmented Level of RRTTarget:n=1500病人入选标准病人入选标准wICU 重症患者w年龄大于等于18岁w另外，必须满足下列诊断标准中的任意一项:少尿（100ml/6hr）（6.5 mmol/L)严重的代谢性酸中毒 尿素氮 70 mg/dL 肌酐 3.4 mg/dL 临床诊断有主要器官组织水肿（如，肺水肿）治疗参数
10、治疗参数w所有病人均选用CVVHDFw后稀释补入置换液w透析液与置换液量比为 1:1 w废液流速 25 ml/kg/hour(低剂量低剂量:“较低强度较低强度”)w废液流速 40 ml/kg/hour(高剂量高剂量:“较高强度较高强度”)w血流速 150 mL/minwAN 69膜滤器wHemosol(碳酸氢盐)透析液&置换液观察终点观察终点10 endpoint 90天内死亡20 endpoint 28天内死亡 于停止治疗前死亡30 endpoint ICU停留时间 住院时间肾脏及其他器官支持持续时间 不依靠透析治疗存活疑问常用透析方法的超滤速度常用透析方法的超滤速度*超滤率超滤率0.25m
11、l/min/kg0.25ml/min/kg时，低血压的发生率呈指数型上升时，低血压的发生率呈指数型上升*70kg70kg体重的病人，常规透析体重的病人，常规透析4 4小时脱水小时脱水4000ml4000ml，超滤率为，超滤率为0.23ml/min/kg0.23ml/min/kg，*延长每日透析（延长每日透析（EDDEDD）8 8小时，超滤率为小时，超滤率为0.12ml/min/kg0.12ml/min/kg*CRRT 24CRRT 24小时超滤率为小时超滤率为0.03ml/min/kg0.03ml/min/kg*MODSMODS病人病情多变，随时需调整输入量，病人病情多变，随时需调整输入量，C
12、RRTCRRT可满足此可满足此要求要求清除液体与心血管的不稳定性清除液体与心血管的不稳定性*清除水份时必须保持心血管的稳定性。清除水份时必须保持心血管的稳定性。*IRRTIRRT时低血压的发生率时低血压的发生率25%-50%25%-50%延长肾脏恢复时间，增加死亡率延长肾脏恢复时间，增加死亡率*低血压是因超滤与再充盈之间的失衡低血压是因超滤与再充盈之间的失衡 超滤速度是重要因素超滤速度是重要因素 再充盈决定于心脏功能、血管通透性和血管内皮再充盈决定于心脏功能、血管通透性和血管内皮 细胞屏障完整的前提下血浆的胶体渗透压细胞屏障完整的前提下血浆的胶体渗透压超滤率与低血压的关系超滤率与低血压的关系（
13、Ronco 1998）超滤率超滤率 ml/min/kgml/min/kg低低血血压压发发生生率率%CRRTorIHD?Acute Renal Failure in the ICUIndividualized Approach SLEDIHDCRRTCRRTwCRRT在肾脏病领域的应用wCRRT在非肾脏病领域的应用CRRT在肾脏病领域的应用CRRT在重症肾脏病中的应用Critical Care NephrologyCRRT在重症肾脏病中的应用重症肾脏病：重症肾脏病：各种原因造成的急性肾损伤各种原因造成的急性肾损伤 慢性肾衰竭（包括维持性透析患者）慢性肾衰竭（包括维持性透析患者）严重的肾病综合症水
14、肿严重的肾病综合症水肿 肾移植后合并症肾移植后合并症 婴幼儿急性肾损伤婴幼儿急性肾损伤CRRT在重症肾脏病中的应用各种原因造成的急性肾损伤各种原因造成的急性肾损伤 血流动力学不稳定血流动力学不稳定 外科手术后（心脏、肺、肝等）外科手术后（心脏、肺、肝等）心肌梗塞心肌梗塞 败血症败血症 肾病综合症肾病综合症 其他合并症：心衰、脑水肿、高分解代谢其他合并症：心衰、脑水肿、高分解代谢复杂性复杂性AKIAKI的治疗目的的治疗目的*治疗治疗AKIAKI是治疗多器官功能障碍综合征的一部分是治疗多器官功能障碍综合征的一部分*维持水电解质、酸碱和溶质的平衡维持水电解质、酸碱和溶质的平衡*防止肾脏进一步损伤防止
15、肾脏进一步损伤*支持有利于肾功能恢复的各种条件，促进肾脏支持有利于肾功能恢复的各种条件，促进肾脏的恢复的恢复*为其他支持疗法创造条件为其他支持疗法创造条件？w少尿少尿(尿量少于尿量少于200 ml/12200 ml/12小时小时)；w无尿无尿(尿量小于尿量小于50ml/1250ml/12小时小时)w严重的代谢性酸中毒严重的代谢性酸中毒(PH(PH 小于小于7 7。1)1)w氮质血症氮质血症(血尿素浓度大于血尿素浓度大于30 mmol/L);30 mmol/L);w高钾血症高钾血症 (血钾浓度大于血钾浓度大于6 6。5 mmol/L)5 mmol/L)；w可疑尿毒症引起的多器官并发症可疑尿毒症引
16、起的多器官并发症(心包炎心包炎/脑病脑病/神经病变神经病变/肌病肌病)；w严重的钠失衡严重的钠失衡(血钠大于血钠大于160 160 或小于或小于115 mmol/L);115 mmol/L);w高热高热(体温大于体温大于3939。5 C)5 C)；w临床表现明显的脏器水肿临床表现明显的脏器水肿(特别是急性肺水肿特别是急性肺水肿)；w可滤过或透析的药物过量；可滤过或透析的药物过量；w在有肺水肿在有肺水肿/ARDS/ARDS危险时需要输入大量血制品。危险时需要输入大量血制品。w临床符合其中一项，应开始临床符合其中一项，应开始CRRT CRRT 治疗；符合两项应立即开始治疗；符合两项应立即开始治疗。
17、治疗。R.Bellomo,C.Ronco:Intensive Care Med,25:781-789,1999CRRT在非肾脏领域的应用适应症 专家讨论意见 济南 2007肾脏疾病非肾脏疾病重症急性肾损伤重症急性肾损伤：合并严重电解质酸碱 代谢 紊乱，心力衰竭，脑水肿，肺水肿，ARDS，血流动力学不稳定，外科手术后，严重感染慢性肾衰竭慢性肾衰竭：合并急性肺水肿，尿毒症脑病，心力衰竭，血流动力学不稳定多器官功能障碍综合征全身炎症反应综合征ARDS挤压综合征乳酸酸中毒急性坏死性胰腺炎心肺旁路慢性心力衰竭肝性脑病药物或毒物中毒严重液体潴留需要大量补液电解质和酸碱代谢紊乱CRRT治疗SIRS和MODS
18、依据w抗菌素和支持疗法的进展并未明显降低脓毒血抗菌素和支持疗法的进展并未明显降低脓毒血症的死亡率（症的死亡率（60%60%）w针对细菌产物和炎症介质的药物干预试验（抗针对细菌产物和炎症介质的药物干预试验（抗内毒素、抗细胞因子）效果不理想内毒素、抗细胞因子）效果不理想wCRRTCRRT（HVHF,CPFAHVHF,CPFA）近年来在临床上显示出）近年来在临床上显示出令人瞩目的效果令人瞩目的效果Removing Inflammatory MediatorsCRRTCRRT与其它策略相比具有的潜在优势与其它策略相比具有的潜在优势非特异性非特异性:清除多种物质清除多种物质 (包括前炎症介质和抗包括前炎
19、症介质和抗炎症介质炎症介质).).Heering P.et al.Intensive Care Med.1997;23:288-96Heering P.et al.Intensive Care Med.1997;23:288-96仅影响循环中的和未结合的细胞因子仅影响循环中的和未结合的细胞因子按照循环中物质浓度的比例进行清除按照循环中物质浓度的比例进行清除Hirasawa et al.Blood Purif.1997;15:136Hirasawa et al.Blood Purif.1997;15:136CRRT时膜对炎症介质的清除作用w多数合成膜，如聚丙烯晴（多数合成膜，如聚丙烯晴（PANP
20、AN）、聚砜）、聚砜（PSPS）和聚胺（）和聚胺（PAPA）膜允许分子量）膜允许分子量30KD30KD以以下分子通过，而多数炎症因子分子量在下分子通过，而多数炎症因子分子量在10-10-20KD20KD，有生物活性，有生物活性TNFTNF三聚体分子量三聚体分子量50KD50KDw对流转运（血液滤过）较弥散转运（血液透对流转运（血液滤过）较弥散转运（血液透析）更有利于清除中分子物质析）更有利于清除中分子物质膜对炎症介质的吸附作用膜对炎症介质的吸附作用w合成膜的疏水性和表面电荷使其能吸附合成膜的疏水性和表面电荷使其能吸附蛋白质蛋白质w水凝胶膜（水凝胶膜（AN69AN69）的膜表面与孔道均参）的膜表
21、面与孔道均参与吸附，故吸附量最大与吸附，故吸附量最大更高的滤过容量更高的滤过容量对流对流更高的膜分子截流量更高的膜分子截流量通透性通透性增加清除炎症介质的方法增加清除炎症介质的方法12345678910111213-80-60-40-2002040608012345678910111213Patient%Change in Plasma TNF Over TimeKellum et al.Crit Care Med 1998;26:1995-2000CVVHCVVHD(166%)P=0.02Kruskal WallisEffect of CVVH-D vs CVVH on Plasma TNF
22、 levels去甲肾上腺素需要量的变化IL-6 Removal in patients with refractory septic shockAll 8 LVHF patients died4/8 HVHF patients“responded”(shock resolved)2/4 responders survived炎症介质的变化Honor et al.Crit Care Med.2000;28:3581-7Sepsis and CRRT:The Concentration Hypothesis （Peak Concentration Hypothesis）CRRT CRRTSIRST
23、IMESIRS/CARSCARSTIMEIL-1,TNFPAFIL-10 Pro-inflammatory MediatorsAnti-inflammatory MediatorsImmunohomeostasisPro/Antiinflammatory MediatorsSIRSCARS “那些强行进入我们身体的微生物变成更像一那些强行进入我们身体的微生物变成更像一个旁观者。我们与这些入侵者进行战斗的武器个旁观者。我们与这些入侵者进行战斗的武器是如此之强大，致使我们遭受这些武器的危险是如此之强大，致使我们遭受这些武器的危险远远超过了入侵者带给我们的危险远远超过了入侵者带给我们的危险。”Lew
24、is ThomasCRRTCRRT不单纯是肾替代治疗不单纯是肾替代治疗肾脏替代治疗的指征是：肾脏替代治疗的指征是：危胁生命的指征危胁生命的指征高钾血症高钾血症酸中毒酸中毒肺水肿肺水肿 尿毒症合并症尿毒症合并症 控制溶质水平控制溶质水平 清除过度容量负荷清除过度容量负荷 调节电解质与酸碱平衡调节电解质与酸碱平衡肾脏支持治疗的指征是：营养补充 充血性心衰时清除液体 败血症时调节细胞因子 肿瘤化疗 ARDS时治疗呼吸性酸中毒多脏器衰竭时调节液体平衡 由于由于CRRTCRRT主要用于治疗复杂的主要用于治疗复杂的AKIAKI，因此它的目的不仅是替代肾脏功，因此它的目的不仅是替代肾脏功能同时还担负肾脏对其
25、他器官的支持治疗（能同时还担负肾脏对其他器官的支持治疗（renal supportrenal support）。）。CRRT在ICU发展迅速w全国近年来CRRT机器的分布肾内科ICU200395%5%200492%8%200589%11%200680%20%200766%34%两个专业的全国学术会议对比w肾脏内科 2006 厦门wICU 2006 北京专题讲座CRRT,6,9%其他,63,91%专 题 发 言CRRT,5,6%其 他,80,94%论 文CRRT,19,1%其 他,1354,99%论文发言CRRT,4,7%其他,51,93%CRRTCRRT究竟在用于什么究竟在用于什么CRRTCRRT究竟在用于什么究竟在用于什么How to dowDo you know kt/v?AndwDo you know Mt/p?！wM:medical doctorwt :time wp :patients medical doctor timeSo the Mt/p=patients再再见见
