1、ED临床诊治思考DEFENCElogoCONTENTSED概述临床 诊断2016指南新见解治疗 1234ED概述1.1定义 1.2、危险因子 1.3 无性ED 1.4新婚EDPARTONE1.1 定义 ED三要素影响 心身健康 双方生活质量慢病 心血管疾病等的早期症状和预警信号心脑血管疾病等慢性疾病ED硬度IIEF阴茎持续不能达到或维持足够的勃起以获得满意的性生活1概念-淡化ED定义时间限定、强调了ED慢病观念流行病学-适当降低国外资料比例(侧重经典流行病学调查资料)-加大国内(多地区、大样本)流行病学调查资料1.2ED的流行病学 ED在全世界均常见，发病率与患病率均高。各国患病率如下 美国：
2、52%（40-70男性）德国：19.2%1 中国：17.1%2 中国按40岁男性(40.2%患病率)2.8亿人口计算，高达1.12亿ED患者3，其中85%以上为轻-中度ED患者2 血管性ED：导致阴茎海绵体动脉扩张、阴茎海绵体平滑肌松弛、阴茎管膜下静脉和导静脉的关闭任何一个环节的疾病，而产生的ED64.8%20.5%14.7%ED严重程度分布轻度中度重度1Hatzimouratidis K,et al.EAU Guidelines on Male Sexual Dysfunction.2015.2.Hao ZY,et al.J Androl.2011;32(5):1.Hatzimouratid
3、is K,et al.EAU Guidelines on Male Sexual Dysfunction.2015.3.张庆江,等.三城市2226例男性勃起功能流行病学调查.中国男科学杂志，2003;17(3)：191-1934.郭虎。中国社区医师,2001,17(11):12-12.496-501.中国男性ED患病率高，就诊率低1.张庆江，等.中国男科学杂志.2003,17(3):191-193.2.Tan HM,et al.J Sex Med.2007 Nov;4(6):1582-92.采用包括有中国勃起功能指数(CIEF)的健康调查问卷，对北京、重庆、广州2226例成年男性进行调查40.
4、2%40岁以上人群中国成年男性ED的总患病率为26.1%40岁及以上人群的患病率为40.2%1亚洲MALES研究中国ED就诊率仅为17%2MALES研究：采用标准化问卷调查ED发生率，共纳入中国、日本、韩国、马来西亚及台湾共5个地区的患者。4333303017051015202530354045日本马来西亚韩国中国台湾中国ED就诊率（%）N=10,934，20-75男性ED吸烟超重缺乏锻炼酗酒uED和心血管疾病 相同的危险因素如肥胖、糖尿病、血脂异常、代谢综合征、缺乏锻炼、吸烟u共同发病机制-血管内皮功能障碍ED是潜在心血管疾病等(慢病)的一个危险信号1.3 危险因子阴茎勃起的五要素1.正常的
5、神经功能2.正常的内分泌功能3.正常的血管内皮功能4.正常的解剖结构5.正常的海绵体白膜的静脉阐闭机制1.4 无性ED以晨勃减弱或手淫时勃起硬度下降为主诉没有性生活经历或偶有几次性尝试尽早干预可取得好效果1.5新婚ED由于性知识缺乏或紧张所致患者阴茎勃起功能正常尽早干预可取得好效果PARTTWO临床诊断病史采集：病史采集：强调详尽的病史采集,特别是针对国内ED患者,更应强调婚姻、性伴侣及性交频率以及精神、心理、社会及家庭等因素量表评估：量表评估：在IIEF-5量表量表基础上,加入阴茎勃起硬度评分(EHS)。针对心理因素影响方面,建议通过GAD-7/PHQ-9 等等心理量表的评估的评估强调发现强
6、调发现EDED的的基础疾病、危险因素2.1 诊断与评估重点询问阴茎勃起情况，如阴茎勃起难易度、持久度、硬度、性欲强弱、性高潮、射精潜伏期，性生活频率ED患者（自我报告）问诊：病史和性心理史(使用有效工具，如IIEF)重点体格检查实验室检查鉴别非ED性问题鉴别ED常见病因鉴别鉴别EDED可逆危险因素可逆危险因素评估心理社会状态阴茎畸形 前 列腺疾病 性腺功能减退血管和神经疾病血糖、血脂（若最近12 个月未做）总睾酮（晨标本）如有指征，测生物活性睾酮或游离睾酮European Association of Urology Guidelines on Erectile Dysfunction,201
7、42.2ED的诊断流程性功能问诊ED确诊运动能力a低危人群建议治疗中危人群压力测试b低危高危人群心血管疾病的治疗高危通过失败a一次性生活相当于20分钟内平地走1英里或10秒钟内敏捷地爬两段楼梯。b一次性生活相当于布鲁斯跑步机跑4 分钟。2.3具有心血管危险因素ED患者风险评估结合国际指南及国情，强调特殊检查实用范围，未进行推荐分类除传统特殊检查(NPT,AVSS,ICI,神经电位检测,动静脉血管造影等),首次加入早期血管功能评估(FMD,Endo-PAT,PNORT等),更强调ED患者的早期心血管疾病评估2.4 ED的特殊检查2.5 诊断与评估:指南推荐意见EDED诊断建议诊断建议循证循证等级
8、等级推荐推荐等级等级对每位对每位ED患者进行详尽的病史采集和性经历史问询患者进行详尽的病史采集和性经历史问询3 3B B用有效的用有效的ED问卷评估问卷评估ED患者的勃起功能状况对后期选择治疗有重患者的勃起功能状况对后期选择治疗有重要作用要作用3 3B BEDED的初步评估需要进行体检以确定与的初步评估需要进行体检以确定与ED相关的生理状况相关的生理状况4 4B B对对ED患者进行心血管风险分级评估患者进行心血管风险分级评估3 3A A对对ED患者进行精神心理量表评估患者进行精神心理量表评估4 4B B进行常规实验室进行常规实验室检查检查,包括包括糖脂代谢指标和总糖脂代谢指标和总睾酮睾酮,来来
9、识别和治疗识别和治疗任何的可逆风险因素和可改变的生活方式因素任何的可逆风险因素和可改变的生活方式因素4 4B B对ED患者进行阴茎勃起监测3 3B B对ED患者进行海绵体血管功能检测3 3B B对ED患者进行海绵体血管造影检查4 4C C对ED患者进行早期血管功能检测4 4C C对ED患者进行神经检测4 4C CPARTTHREEED的治疗慢病理念慢病理念:强调控制控制EDED基础疾病及危险因素基础疾病及危险因素重要性,同时是预防心血管风险的重要措施首次首次打破PDE5抑制剂口服治疗以药物分类的方式，根据目前常用治疗方式进行分类：提出按需治疗和规律治疗的概念提出按需治疗和规律治疗的概念完善PD
10、E5PDE5抑制剂无效抑制剂无效者的处理方案3.1ED的治疗原则PDE5抑制剂ED治疗首选方式PDE5抑制剂使用方法按需治疗规律治疗PDE5抑制剂安全性PDE5抑制剂按需治疗-常用的治疗方式三种PED5抑制剂按需治疗均可显著提高ED患者IIEF性生活日记（SEP）2、3综合评价问题（GAQ）满意度评分PDE5抑制剂规律治疗-另一种可选治疗方式Mathers等研究发现不同剂量西地那非或伐地那非每日服用或规律服用一年后,NPTR及IIEF评分均有显著改善,且停药4周后仍有效果小样本的临床研究显示每日连续服用西地那非50mg 4周可改善海绵体动脉血流及血管内皮功能，且停药后血管内皮功能仍有改善Ros
11、ano等 发现心血管风险升高ED患者隔天一次服用20mg他达拉非 4周后，血管内皮功能有显著改善，且停药两周后效果仍持续Santi等发现一天两次服用伐地那非10mg连续6个月后，可改善糖尿病ED患者的勃起功能及血管内皮功能西地那非与伐地那非半衰期较短，规律治疗是否较按需治疗更有优势，仍需更多的循证医学证据PDE5抑制剂规律治疗-另一种可选治疗方式他达拉非半衰期长(17.5h)及有效浓度可维持36小时特点,小剂量每日服用(OAD)已广泛应用于临床有临床数据表明2.5mg与与5mg他达拉非他达拉非OAD治疗均可改善不同程度ED患者勃起功能,且有良好耐受性研究显示,他达拉非他达拉非5mg OAD治疗
12、较20mg按需治疗对保留神经根治性前列腺切除术后(NSRP)ED患者勃起功能恢复更有优势更有优势近年来有研究支持他达拉非他达拉非5mg OAD可缓解BPH引起的下尿路症状,小剂量OAD方案对ED合并合并LUTS患者可能更具一定优势更具一定优势PDE5抑制剂规律治疗-研究进展动物实验:长期使用PDE5抑制剂可明显改善或阻止由于年龄、糖尿病、或手术所致海绵体结构改变，但目前仍缺乏人体研究数据一些研究表明:长期应用PED5抑制剂可能改善患者血管内皮功能并保护心血管系统PDE5抑制剂无效定义:足量服用PDE5抑制剂勃起功能无改善者可视为无效 判断无效前,先确认药物是否正品、服药方法及剂量是否正确 PE
13、D5抑制剂无效 原因：服药后缺乏充分性刺激服药后缺乏充分性刺激服药剂量或疗程不足服药剂量或疗程不足服药与性生活间隔太短或太长服药与性生活间隔太短或太长酒精或饮食影响了药物的吸收酒精或饮食影响了药物的吸收特殊类型特殊类型EDED(如如TDSTDS或高泌乳素血症或高泌乳素血症)或严重器质性病因或严重器质性病因心理因素或伴侣因素心理因素或伴侣因素PDE5抑制剂无效的处理指导患者正确使用PDE5抑制剂针对原发器质性病因的治疗更换PDE5抑制剂种类或服药方法(规律应用)联合治疗，如改善雄激素水平性心理治疗或性伴侣配合治改用其他治疗，如海绵体注射、负压吸引或手术等3.2 ED治疗（中医药及其他）重新编写中
14、医药治疗ED章节，以通俗化语言描述，使中医药治疗ED方法易懂，能够为广大医生（特别是西医医生）接受，能够应用于实际临床根据实际临床需求，扩大特殊类型ED的治疗章节内容内容包括：骨盆骨折尿道损伤后ED康复治疗、脊髓损伤后ED治疗、前列腺癌根治术后ED康复、结直肠癌术后患者性功能康复、精神心理性ED治疗、激素异常性勃起功能障碍治疗随药物疗效提高随药物疗效提高,手术治疗手术治疗渐减少(其他各种治疗无效者)血管手术血管手术 30多年历史，总体疗效尚存争议多年历史，总体疗效尚存争议 欧美已罕用欧美已罕用 EAU指南已不推荐指南已不推荐AUA指南仅限指南仅限“近期获得性、因局限性动脉阻断而导致近期获得性、
15、因局限性动脉阻断而导致ED、无系统性血管病变、无系统性血管病变者者”国内国内仍有采用者仍有采用者,其最终价值判定仍待更严格询证医学依据其最终价值判定仍待更严格询证医学依据阴茎阴茎假体假体植入植入治疗治疗3.3 ED 手术治疗ED治疗路径ED的治疗改变生活方式和危险因素鉴别和治疗可治愈的ED病因PDE5抑制剂确认病人需求和期望值分享决策综合治疗海绵体内注射真空负压装置前列地尔尿道内给药治疗效果不佳评价治疗方法的运用是否充足提供新教育和咨询再试验考虑备选方案或联合治疗治疗效果不佳考虑阴茎假体植入评价治疗效果:勃起反应 副作用 治疗满意度向患者及伴侣提供咨询教育European Associatio
16、n of Urology Guidelines on Erectile Dysfunction,2014PARTFOUR2018指南新观点ED预防及文献更新加大ED预防章节，强调ED预防及防治结合预防及防治结合重要性ED诊断、评估、治疗及预防措施均加入了循证医循证医学等级和推荐等级学等级和推荐等级，供临床医师及研究人员在决策时参考更新了近3年来的文献，加大了国内研究资料比例共同的危险因素共同的危险因素2018版指南中国特色ED的慢病观念ED吸烟超重缺乏锻炼酗酒共同的发病机制共同的发病机制阴茎勃起功能连接男性健康与整体健康的桥梁ED的整体诊治观念ED整体健康状况预警信号发现并治疗与ED相关基础疾病 纠正危险因素尽可能对因治疗PDE5抑制剂规律治疗 对症治病PDE5抑制剂按需治疗规律治疗2018版指南中国特色重大(慢性)疾病ED正常人群ED防治并行防治并行理念理念从从整体整体健康和健康和慢病慢病观念出发观念出发强调强调EDED预防预防、防治并行防治并行的理念的理念2018版指南中国特色总 结u2018版指南修订 承前启后、立足国情、反映前沿u2018版指南更新内容 先进、实用u2018版ED指南中国特色 三理念 2018版指南中国特色
