1、临床药师参与老年癌痛的药物治疗创建于创建于 1958 年年拥有核定床位拥有核定床位 1546 张，张，开放床位开放床位 2500 张，张，35 个临床科室，个临床科室，10 个医技科室，个医技科室，在职职工在职职工 3000 多人，多人，专业技术人员占职工总人数的专业技术人员占职工总人数的 94%其中具有中高级职称的占专业技术人员的其中具有中高级职称的占专业技术人员的 43%医院现有博士生导师医院现有博士生导师 47 名、硕士生导师名、硕士生导师 88 名，名，设有临床博士后流动站，设有临床博士后流动站，博士专业点博士专业点 10 个，硕士专业点个，硕士专业点 20 个。个。医院基本情况主要内
2、容一 老年癌痛概述二 老年癌痛治疗面临的障碍三 老年癌痛的治疗原则四 老年癌痛的药物治疗年龄的三种表示方法年龄的三种表示方法 时序年龄时序年龄(立法年龄、社会年龄立法年龄、社会年龄)生物学年龄（生理学年龄）：生物学年龄（生理学年龄）：骨骺照像，肌苷清除率、心脏射血指数、肺功能测定、骨骺照像，肌苷清除率、心脏射血指数、肺功能测定、肝脏毒物排泄能力、骨髓造血能力肝脏毒物排泄能力、骨髓造血能力 心理学年龄：心理学年龄：即时牢记力即时牢记力+往事记忆力往事记忆力+心算力心算力年轻时智力高峰的能力年轻时智力高峰的能力老年人的定义 欧美国家对老年人的定义是：大于等于 65 岁 初老期（65-75 岁)老年
3、期(75-85 岁)长寿期 85 岁中国提前进入老龄化社会 60 岁以上人口占总人口的 7%上升为 10%，法国用了 100 年，而中国只用了 25 年 1999 年中国提前进入老龄化社会 2010 年，中国老年人口将达到 1.74 亿，约占总人口的 12.78%(80 岁以上占 12.25%)2014 年社会服务发展统计公报，60 岁及以上人口 2.12 亿人，占人口的 15.5%，65 周岁以上人口 1.38 亿人，占总人口的 10.1%，预计到2050 年，中国 60 岁及以上老人将达 36.5%中国老龄化：未富先老、老龄人口高龄化老年肿瘤患者的特点：老年肿瘤患者的特点：肿瘤发现晚，分期
4、晚，病情重 基础病多，器官功能差 身体内环境脆弱，稳定性差 对抗癌治疗顺应性差 对姑息治疗依赖性大老年肿瘤患者心理特点老年肿瘤患者心理特点 正面见多识广,坦然面对,积极治疗 负面“视死如归”,放弃治疗拒绝手术,拖延化疗、放疗和其他治疗回顾往事,诸多遗憾,烦躁抑郁疼痛和上述心理互为因果,恶性循环 共同点要求无痛老年疼痛治疗的现状老年疼痛治疗的现状 老年肿瘤患者中疼痛普遍存在 疼痛治疗不充分现象普遍存在 癌痛造成的不良反应普遍存在(如影响睡眠及食欲,焦虑及抑郁,自杀倾向等)癌痛的发生率高老年癌痛普遍存在老年癌痛患者比例老年癌痛的病因与一般患者相似老年癌痛的病因与一般患者相似 躯体因素：(1)2/3
5、 的转移癌患者的疼痛是直接由癌症本身引起，如肿瘤压迫、浸润和转移 (2)与癌症治疗有关：如化疗引起的神经炎 (3)与癌症无关的合并因素：骨关节炎等 社会-心理因素：癌痛控制不佳时，给患者带来焦虑、沮丧、功能缺失和孤独感，加重疼痛老年癌痛类型复杂 20002000例疼痛门诊的老例疼痛门诊的老年癌痛患者前瞻性研究年癌痛患者前瞻性研究结果显示：结果显示：35%35%患有骨患有骨痛，痛，45%45%软组织痛，软组织痛，45%34%33%软组织痛软组织痛内脏痛内脏痛神经性神经性 痛痛33%33%内脏痛，内脏痛，34%34%神经神经病理性疼痛病理性疼痛 70%70%老年癌症患者疼痛老年癌症患者疼痛Jane
6、 A,et al.Management of Cancer Pain in the Oleder Patient 不止一型，不止一型，40%40%患者常患者常,Clinical Geriatrics-ISSN2003,7(11):1070-1389至少有三种类型至少有三种类型老年癌痛的治疗现状不容乐观老年癌痛的治疗现状不容乐观 研研 究究 1 1：13,62513,625 老年癌症患者中，老年癌症患者中，40034003 例报告疼痛，其中例报告疼痛，其中 26%26%未接受任何未接受任何镇痛治疗镇痛治疗 与与 65-7565-75 岁的癌痛患者相比，岁的癌痛患者相比，8585 岁的癌痛患者未接
7、受镇痛治疗的岁的癌痛患者未接受镇痛治疗的几率达几率达 50%50%接受吗啡和弱阿片类药物止痛的患者中：接受吗啡和弱阿片类药物止痛的患者中：7575 岁仅岁仅 13%13%，65-7465-74 岁岁达达 38%38%研研 究究 2 2：未接受充分镇痛治疗的最有力预测因素：年龄未接受充分镇痛治疗的最有力预测因素：年龄 7070 岁岁1.One in four elderly cancer patients receives no pain medication.brown university.1998.6.222.Jane A,et al.Clinical Geriatrics-ISSN200
8、3,7(11):1070-1389老年癌痛治疗面临的障碍 小肠有效吸收面积下降 30%，使吸收时间延长 体内水分减少，脂肪增加，脂溶性药物分布容积增加 肝血流下降 50%左右，药物半衰期延长 肾小球滤过率下降 20%，药物排泄缓慢老年癌痛治疗障碍 伴发慢性疼痛：关节炎、骨质疏松、胆囊炎、糖尿病、肩背疼 对疼痛的感知易受各种内外因素的影响，一天之内疼痛的等级评分波动明显 主诉轻、体征不典型、过分担心药物副作用 对止痛药物使用的依从性差 认知障碍癌痛的准确评估困难癌痛管理，做得足够好吗？在美国，癌痛和 20 年以前一样普遍。阿片类药物增加了 10 倍多 在肿瘤门诊中，癌痛一直受关注，但患者未接受合
9、适治疗 原因可能有一下几点：（1）考虑到阿片类药物的副作用，花费和成瘾性（2）医生和患者之间的沟通存在脱节。沟通 关键 疼痛评估 决定 治疗（3）对于癌痛和癌痛管理的态度 差异1 Why is management of cancer pain still a problem?Stockler MR,Wilcken NR,J Clin Oncol 2012 Jun 1;30(16):1907-82 Prevalence of cancer pain in outpatients registered to a cancer therapy center in Turkey.Asian Pac
10、Aslan FE,KayisA,Inanir I,Onturk ZK,Olgun N,Karabacak U,J Cancer Prev 2011;12(6):1373-5ECOG 研究（1994 年）的门诊晚期癌症病人 止痛药治疗止痛药处方 40%病人 存在不足。18 年后，这项研究发现有 门诊病人 止痛治疗，惊讶和失望Prospective,observational study of pain and analgesic prescribing in medical oncology outpatients with breast,colorectal,lung,or prostate
11、cancer.Fisch MJ,Lee JW,Weiss M,Wagner LI,J Clin Oncol 2012 Jun 1;30(16):1980-8止痛药处方 33%病人 存在不足改善疼痛管理有效的沟通和病人教育全面综合评估疼痛的评估疼痛的评估 疼痛的评估 最重要环节（主观指标）患者的自我认定 决定作用 查房式床边评估 直观迅速，但容易受外界影响“疼痛听诊器”癌痛评估的小型软件友好界面以及触摸式屏幕、私密的表达方式老年患者的疼痛评估老年患者的疼痛评估 认知功能正常者认知功能正常者 环境安静、场所私密、阳光充足、时间充裕环境安静、场所私密、阳光充足、时间充裕 患者携带的辅助设备工作正常患
12、者携带的辅助设备工作正常（眼镜，助听器等）（眼镜，助听器等）遵循疼痛评估原则遵循疼痛评估原则 认知功能障碍者认知功能障碍者 简单疼痛评估标准：简单疼痛评估标准：0 5 级级 Wong-Banker 脸谱疼痛评估法：快乐脸谱疼痛评估法：快乐/悲伤悲伤 若患者不能言语，可观察其行为指征，如典型的皱眉表情若患者不能言语，可观察其行为指征，如典型的皱眉表情疼痛强度评分特殊人群疼痛强度评分Wong-Baker 面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表无痛无痛稍痛稍痛有点痛有点痛 痛得较重痛得较重 非常痛非常痛 最痛最痛该评分量表建议用于 儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。老年癌痛患
13、者的镇痛原则老年癌痛患者的镇痛原则 低量起始，逐步增量低量起始，逐步增量 多药联合策略多药联合策略 密切监测和随访密切监测和随访 重视镇痛知识宣教重视镇痛知识宣教 恰当的抗肿瘤治疗恰当的抗肿瘤治疗 重视心理干预重视心理干预 适合的非药物治疗适合的非药物治疗阿片类药物的合理选择 最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病。美国最常用的阿片类药物依次为 吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼。阿片类转换如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。不推荐用于癌症的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。阿片类药物的给药途径常用的阿片类药物药物名称药物名
14、称规规格格硫酸吗啡控释片（美施康定）盐酸羟考酮控释片（奥施康定）芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）盐酸吗啡注射液盐酸吗啡片美沙酮片盐酸丁丙诺非注射剂盐酸二氢埃托啡舌下含片10mg,30mg,60mg5mg、10mg、20mg、40mg25g/h,50g/h10mg5mg5mg,10mg0.15mg,0.3mg20g,40g不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量换算表阿片类镇痛药可待因氢可酮羟考酮吗啡口服剂量100 mg15 mg10 mg15 mg肠外剂量50 mg无无5 mg镇痛持续时间134 h34 h34 h34 h清除率2.9 h3.8 0.3 h3.2 h1.52.0 h氢吗啡酮4 mg0.7
15、51.5 mg 34 h2.5 h68 h左吗喃美沙酮芬太尼2 mg*无1 mg*50 mcg1130 h13 h我院 2014 年 3、4 季度以及 2015 年 1 季度缓控释制剂使用情况药名盐酸羟考酮缓释片盐酸羟考酮缓释片盐酸羟考酮缓释片硫酸吗啡缓释片硫酸吗啡缓释片芬太尼贴芬太尼贴规格10mg40mg20mg10mg30mg8.4mg4.2mg3 季度用量85135229284126换算成吗啡片 10mg3404352876302422684 季度用量283404541611283109换算成吗啡片 10mg566320181616138410819621 季度用量14193164146
16、350115换算成吗啡片 10mg28382528414189180018403季度4 季度1 季度口服463232475969贴剂529220703640总量992453179609口服：贴剂0.8751.571.64在阿片类缓控释制剂使用中，口服药物使用量明显上升。预防和治疗阿片类药物不良反应预防和治疗阿片类药物不良反应 所有的阿片类药物均有相似的不良反应，在老年患所有的阿片类药物均有相似的不良反应，在老年患者中更常见者中更常见：便秘：便秘：阿片类药物可减弱胃肠动力，老年患者常见，通常预防性地阿片类药物可减弱胃肠动力，老年患者常见，通常预防性地给予适当的缓泻剂，避免不良事件的发生给予适当的
17、缓泻剂，避免不良事件的发生 恶心呕吐：恶心呕吐：初次使用阿片药的老年患者有可能出现恶心呕吐，通常初次使用阿片药的老年患者有可能出现恶心呕吐，通常2-3 天症状逐渐减弱至消失，医生常开始给予低剂量的止吐药预防天症状逐渐减弱至消失，医生常开始给予低剂量的止吐药预防 镇静和认知障碍：镇静和认知障碍：虚弱的老年患者易出现，应用阿片类药物时应同虚弱的老年患者易出现，应用阿片类药物时应同时停用中枢神经系统药物时停用中枢神经系统药物特殊癌痛的处理特殊癌痛的处理 神经病理性疼痛：当使用阿片类药物无法充分缓解疼痛时，可试用抗抑郁/惊厥药和局部药物。（合理剂量试用 2 3 周）不伴有肿瘤急症的骨痛：考虑非甾体类抗
18、炎药（NSAID）或放疗等。神经压迫或炎症：试用糖皮质激素。与炎症有关的疼痛：试用 NSAID 或糖皮质激素。预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变：试用化疗、放疗。病例一 患者，老年男性，前列腺癌骨转移患者 主要症状：腰骶部疼痛，双下肢感觉及运动障碍和 2 DM。既往史：战斗负伤史，30 余年的吸烟史（20-40 支日），嗜酒（2 次日）诊断：复合型疼痛，骨转移引起的躯体痛，合并有因骨转移对局部神经压迫而产生的神经病理性疼痛；2-DM 的外周血管神经病变加重病情。选择合理的镇痛方案：戒烟戒酒 最合理的途径 积极进行镇痛治疗 神经精神类药物病例二 患者，男性，多发性骨髓瘤 主要症状：骨骼部位的肿瘤
19、病变 疼痛沙利度胺、硼替佐米 外周神经病变“阴性”症状：麻木、感觉缺失“阳性”症状，包括感觉异常、烧灼样不适、冰冷感以及酸胀、压迫样疼痛。“阳性”症状 普瑞巴林 首选药物，通过对钙离子通道的调节，阻断电压依赖性钙通道，减少神经递质释放。阿片类药物 二线药物，联合用药 度洛西汀、氯硝西泮 以及 奥卡西平 等。“社会社会-心理医学模式心理医学模式”既往治疗 “疾病导向性”姑息医学认识深入“患者导向性”“家庭导向性”患者社会属性的回归“生物医学模式”“社会-心理医学模式”病例三 患者，女性，乳腺癌多处转移 主要症状：多次出现复发转移，骨转移致疼痛；在镇痛治疗过程中，长期大剂量使用阿片类药物 便秘 治疗方案：羟考酮缓释片和 纳洛酮缓释片 目前国内控制阿片类药物便秘 缓泻剂 通常包括番泻叶、聚乙二醇电解质散、麻仁软胶囊、芦荟制剂、乳果糖口服溶液。配合灌肠以及口服石蜡油、食物油病例四 患者，男性，一例前列腺癌伴颈椎(C4/5)转移 主要症状：明显颈肩部疼痛，吗啡治疗 过度镇静和幻觉 治疗方案：初始吗啡 布洛芬 疼痛 有效控制，明显缓解 继续使用吗啡 过度镇静和幻觉 吗啡换成羟考酮 副作用消失 长期生存的患者 希望恢复工作和正常生活 “干净药物”临床药师协助医生在选择药物的时候，不仅要注重药物的疗效，还要注意 毒副反应 的规避。
