1、第一节第一节 临床症状临床症状 中国医科大学第一临床学院林 红三、意三、意 识识 障障 碍碍概概 念念意识意识 指人们对自身和周围环境的感知状指人们对自身和周围环境的感知状 态，可通过言语及行动来表达。态，可通过言语及行动来表达。(意识清晰，反应敏锐精确，思维活动意识清晰，反应敏锐精确，思维活动 正常，语言流畅准确，表达能力机敏）正常，语言流畅准确，表达能力机敏）概概 念念意识障碍意识障碍指人对周围环境及自身状态的识别和指人对周围环境及自身状态的识别和 觉察能力出现障碍。多由于高级神经觉察能力出现障碍。多由于高级神经 中枢功能活动（意识、感觉和运动）中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起。
2、受损所引起。表现为嗜睡、意识模糊和昏睡，严重表现为嗜睡、意识模糊和昏睡，严重 的意识障碍称为昏迷。的意识障碍称为昏迷。发生机制发生机制 大脑缺血大脑缺血缺氧缺氧葡萄糖供给不足葡萄糖供给不足酶代谢异常等因素酶代谢异常等因素 均可引起脑细胞代谢紊乱，从而导均可引起脑细胞代谢紊乱，从而导 致网状结构功能损害和脑活动功能减致网状结构功能损害和脑活动功能减 退，而发生意识障碍。退，而发生意识障碍。意识障碍的解剖与生理基础意识障碍的解剖与生理基础病病 因因 急性重症感染急性重症感染 如败血症、肺炎、中毒性菌痢、伤如败血症、肺炎、中毒性菌痢、伤寒和颅脑感染（脑炎、脑膜脑炎）等。寒和颅脑感染（脑炎、脑膜脑炎）
3、等。病病 因因颅脑非感染性疾病颅脑非感染性疾病 脑血管疾病脑血管疾病：脑出血、脑缺血、脑：脑出血、脑缺血、脑 栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；脑占位性疾病脑占位性疾病：脑肿瘤、脑脓肿；：脑肿瘤、脑脓肿；颅脑损伤颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅骨：脑震荡、脑挫裂伤、颅骨 骨折等；骨折等；癫痫癫痫。病病 因因内分泌与代谢障碍内分泌与代谢障碍 如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、胰性脑病、甲状腺功能减退或亢胰性脑病、甲状腺功能减退或亢 进（危象）、糖尿病酮症酸中毒、进（危象）、糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖等。高渗性昏迷、低血糖等。病病 因
4、因心血管疾病心血管疾病 如急性心肌梗死、充血性心力衰竭、如急性心肌梗死、充血性心力衰竭、重度休克、心律失常引起的重度休克、心律失常引起的Adams-Adams-Stokes Stokes综合征等。综合征等。病病 因因水、电解质平衡紊乱水、电解质平衡紊乱 如稀释性低钠血症、低氯性碱中毒、如稀释性低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。高氯性酸中毒等。病病 因因物理性及缺氧性损害物理性及缺氧性损害 如高温中暑、日射病、触电、高山如高温中暑、日射病、触电、高山 病等。病等。病病 因因外源性中毒外源性中毒 药物药物：镇静安眠药、抗精神病药、退热：镇静安眠药、抗精神病药、退热 镇痛药、有机磷杀虫药、氰化
5、物等；镇痛药、有机磷杀虫药、氰化物等；中毒中毒：一氧化碳、酒精、甲醛、重金属：一氧化碳、酒精、甲醛、重金属 （砷、铅）等；（砷、铅）等；食用有毒植物食用有毒植物如曼佗罗、大麻仁、毒蕈如曼佗罗、大麻仁、毒蕈 （毒蘑菇）、白果等。（毒蘑菇）、白果等。临床表现临床表现 判断昏迷的深浅判断昏迷的深浅 主要根据患者对语言、感觉（疼痛、主要根据患者对语言、感觉（疼痛、声光、推摇等）刺激所产生的反应和声光、推摇等）刺激所产生的反应和 反射、运动障碍的程度。反射、运动障碍的程度。嗜睡嗜睡 意识模糊意识模糊 昏睡昏睡 昏迷昏迷 谵妄谵妄 去大脑皮质状态去大脑皮质状态 嗜嗜 睡睡 最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡
6、；最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡；患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒；患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒；能正确回答和做出各种反应；能正确回答和做出各种反应；刺激去除后很快又再入睡。刺激去除后很快又再入睡。意识模糊意识模糊是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍；一种意识障碍；患者能保持简单的精神活动；患者能保持简单的精神活动；对时间、地点、人物的定向能力发生对时间、地点、人物的定向能力发生 障碍障碍(错觉错觉)。昏昏 睡睡是接近于人事不省的意识状态。是接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒；患者处于熟睡状态，不易唤醒；虽在强烈刺激下（如压迫眶上
7、神经，虽在强烈刺激下（如压迫眶上神经，摇动患者身体）可被唤醒，但很快摇动患者身体）可被唤醒，但很快 又再入睡；又再入睡；醒时答话含糊或答非所问。醒时答话含糊或答非所问。昏昏 迷迷是严重的意识障碍，表现为意识持续是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。的中断或完全丧失。按其程度可分为三阶段。按其程度可分为三阶段。轻度昏迷轻度昏迷 中度昏迷中度昏迷 深度昏迷深度昏迷昏迷昏迷 (轻度轻度)意识大部分丧失，无自主运动；意识大部分丧失，无自主运动；对声、光刺激无反应；对声、光刺激无反应；对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或 肢体退缩等防御反应；肢体退缩等防御反应；角膜反
8、射、瞳孔对光反射、眼球运角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运 动、吞咽反射等可存在。动、吞咽反射等可存在。昏迷昏迷(中度中度)对周围事物及各种刺激均无反应；对周围事物及各种刺激均无反应；对剧烈刺激可出现防御反射；对剧烈刺激可出现防御反射；角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟 钝，眼球无运动。钝，眼球无运动。昏昏 迷迷(深深 度度)全身肌肉松弛；全身肌肉松弛；对各种刺激全无反应；对各种刺激全无反应；深、浅反射均消失。深、浅反射均消失。去大脑皮质状态去大脑皮质状态特殊类型的意识障碍特殊类型的意识障碍(醒状昏迷醒状昏迷)。大脑皮质受到严重的广泛损害，功大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧
9、失，而大脑皮质下及脑干功能能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保留在一种特殊状态。仍然保留在一种特殊状态。去大脑皮质状态去大脑皮质状态有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼 睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存 在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏 意识活动，故有意识活动，故有“瞪目昏迷瞪目昏迷”之称。之称。去大脑皮质状态去大脑皮质状态可较长期存活。常见于各种急性缺可较长期存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种
10、脑炎、严重颅脑外伤后状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。等。谵谵 妄妄以兴奋性增高为主的高级神经中枢以兴奋性增高为主的高级神经中枢 急性活动失调状态。急性活动失调状态。临床表现为意识模糊、定向力丧失、临床表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不 安、言语杂乱。安、言语杂乱。谵谵 妄妄可发生于急性感染的发热期间，也可可发生于急性感染的发热期间，也可 见于某些药物及酒精中毒、代谢障碍见于某些药物及酒精中毒、代谢障碍 （如肝性脑病）、循环障碍和中枢神（如肝性脑病）、循环障碍和中枢神 经疾病等。经疾病等。有些患者可康复，有些可发展为昏迷有些患者可康复，有些
11、可发展为昏迷 状态。状态。判断是否为意识障碍判断是否为意识障碍 应与一些特殊的精神、意识状态相应与一些特殊的精神、意识状态相 鉴别，如木僵状态、癔病发作、闭鉴别，如木僵状态、癔病发作、闭 锁综合征等。意识障碍是否为首发锁综合征等。意识障碍是否为首发 症状，既往是否发生过相同的意识症状，既往是否发生过相同的意识 障碍。障碍。病病 史史 病病 史史确定意识障碍的程度确定意识障碍的程度 通过呼其名、摇其肩、重压眶上切通过呼其名、摇其肩、重压眶上切 迹、针刺皮肤，观察患者能否睁眼、迹、针刺皮肤，观察患者能否睁眼、听、视、对话、执行指令性动作等，听、视、对话、执行指令性动作等，以判断其定向力、理解力和计
12、算力以判断其定向力、理解力和计算力 等。等。起病时间、缓急、持续时间、诱起病时间、缓急、持续时间、诱 因、程度及演变因、程度及演变.发病急剧者多因呼吸心跳骤停、重发病急剧者多因呼吸心跳骤停、重型颅脑损伤、脑出血或因创伤所型颅脑损伤、脑出血或因创伤所致脑损害；致脑损害；病病 史史 病病 史史逐渐加重者多为代谢性因素，如低逐渐加重者多为代谢性因素，如低 血糖、低氧血症、感染、脓毒血症、血糖、低氧血症、感染、脓毒血症、肝昏迷、酸中毒等；肝昏迷、酸中毒等；病病 史史脑外伤后昏迷经过短暂清醒后再脑外伤后昏迷经过短暂清醒后再 昏迷者多属典型的硬脑膜外血肿；昏迷者多属典型的硬脑膜外血肿；病病 史史昏迷时间越
13、长说明脑损害程度越昏迷时间越长说明脑损害程度越 重，超过重，超过3 3个月者为迁延性昏迷，个月者为迁延性昏迷，超过超过6 6个月仍无改善表明恢复已个月仍无改善表明恢复已 很困难。很困难。有无脑外伤或其他意外事故和急性感有无脑外伤或其他意外事故和急性感 染性休克。染性休克。既往有无高血压、糖尿病、心肝肾疾既往有无高血压、糖尿病、心肝肾疾 病、甲状腺疾病、肺源性心脏病、癫病、甲状腺疾病、肺源性心脏病、癫 痫、精神病等。痫、精神病等。昏迷发生的环境条件，如在高温、酷昏迷发生的环境条件，如在高温、酷 暑、寒冷，或喷农药时发生昏迷。暑、寒冷，或喷农药时发生昏迷。病病 史史有无服毒、服药过量及毒物接触史；
14、有无服毒、服药过量及毒物接触史；有无大量饮酒史有无大量饮酒史传染病或地方病疫区接触史及家族传染病或地方病疫区接触史及家族 遗传性疾病史等遗传性疾病史等.病病 史史 伴伴 随随 症症 状状伴头痛和呕吐者要警惕脑水肿、血肿伴头痛和呕吐者要警惕脑水肿、血肿 或脑血管疾病引起的颅内高压；或脑血管疾病引起的颅内高压；对临床出现胸、颈面部出血点和瘀斑对临床出现胸、颈面部出血点和瘀斑 者，结合胸部挤压伤史可确定为创伤者，结合胸部挤压伤史可确定为创伤 性窒息。性窒息。伴伴 随随 症症 状状体温变化体温变化体温升高体温升高 先发热后有意识障碍可见于重症感先发热后有意识障碍可见于重症感 染性疾病染性疾病 先有意识
15、障碍后有发热，见于脑出先有意识障碍后有发热，见于脑出 血及蛛网膜下腔出血、巴比妥类药血及蛛网膜下腔出血、巴比妥类药 物中毒等物中毒等.伴伴 随随 症症 状状体温过低体温过低 休克、溺水、一氧化碳中毒、酒精休克、溺水、一氧化碳中毒、酒精 中毒、内分泌腺体功能减退等。中毒、内分泌腺体功能减退等。体体 格格 检检 查查高血压高血压 高血压脑病、脑血管意外、肾炎等。高血压脑病、脑血管意外、肾炎等。低血压低血压 各种原因引起的休克各种原因引起的休克,甲状腺功能减甲状腺功能减 退症、肾上腺皮质功能减退症、镇退症、肾上腺皮质功能减退症、镇 静安眠药中毒静安眠药中毒.体体 格格 检检 查查瞳孔散大瞳孔散大 颠
16、茄类、酒精等中毒及癫痫、低血颠茄类、酒精等中毒及癫痫、低血 糖状态糖状态瞳孔缩小瞳孔缩小 吗啡类、巴比妥类、有机磷农药等吗啡类、巴比妥类、有机磷农药等 中毒中毒体体 格格 检检 查查呼吸缓慢呼吸缓慢 吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中 毒银环蛇咬伤毒银环蛇咬伤心动过缓心动过缓 颅内高压症、房室传导阻滞及吗啡颅内高压症、房室传导阻滞及吗啡 类等中毒类等中毒心率增快心率增快 感染性疾病感染性疾病 体体 格格 检检 查查皮肤粘膜改变皮肤粘膜改变出血点、瘀斑和紫癜出血点、瘀斑和紫癜-严重感染和出血严重感染和出血性疾病性疾病 口唇呈樱桃红提示口唇呈樱桃红提示-氧化碳中毒氧化碳中
17、毒多处青紫、耳鼻流血多处青紫、耳鼻流血/水水-颅脑外伤颅脑外伤.脸色苍白脸色苍白-内脏出血、尿毒症、低血糖内脏出血、尿毒症、低血糖 皮肤潮红皮肤潮红-脑出血、酒精中毒、颠茄类脑出血、酒精中毒、颠茄类中毒中毒 体体 格格 检检 查查皮肤粘膜改变皮肤粘膜改变出血性斑疹出血性斑疹-脑膜炎双球菌感染、普通球菌性心脑膜炎双球菌感染、普通球菌性心 内膜炎、斑疹伤寒内膜炎、斑疹伤寒蔷薇疹蔷薇疹-伤寒伤寒发绀发绀-肺部疾病、亚硝酸盐中毒肺部疾病、亚硝酸盐中毒.黄染黄染-肝胆疾病肝胆疾病汗多汗多-低血糖、休克、吗啡类中毒、心梗低血糖、休克、吗啡类中毒、心梗皮肤过干皮肤过干-酮症酸中毒、尿毒症酮症酸中毒、尿毒症
18、体体 格格 检检 查查呼气或呕吐物的气味呼气或呕吐物的气味 烂苹果味烂苹果味-糖尿病糖尿病 氨味氨味-尿毒症尿毒症 腐臭味腐臭味-肝昏迷肝昏迷 苦杏仁味苦杏仁味-氢氰酸（苦杏仁、氢氰酸（苦杏仁、木薯、氰化物）中毒木薯、氰化物）中毒 体体 格格 检检 查查脑膜刺激症脑膜刺激症 脑膜炎，蛛网膜下腔出血等。脑膜炎，蛛网膜下腔出血等。偏瘫偏瘫 脑出血，脑梗塞或颅内占位性病变等。脑出血，脑梗塞或颅内占位性病变等。体体 格格 检检 查查检查眼部检查眼部 如眼睑的张力、眼球运动、瞳孔大如眼睑的张力、眼球运动、瞳孔大 小、对光反射和眼底有无视乳头水小、对光反射和眼底有无视乳头水 肿、视网膜出血或渗出等。肿、视
19、网膜出血或渗出等。头颅有无伤痕、血肿或脑脊液漏。头颅有无伤痕、血肿或脑脊液漏。辅辅 助助 检检 查查血、尿、粪便常规，血气分析、血血、尿、粪便常规，血气分析、血 糖、肝肾功能、血电解质、心肌酶糖、肝肾功能、血电解质、心肌酶 谱、甲状腺功能、腰椎穿刺脑脊液谱、甲状腺功能、腰椎穿刺脑脊液 检查等。怀疑药物中毒的患者，应检查等。怀疑药物中毒的患者，应 检测血、尿或呕吐物中的毒物。检测血、尿或呕吐物中的毒物。辅辅 助助 检检 查查心电图、胸片、脑电图、肝脏超声心电图、胸片、脑电图、肝脏超声 等。等。头颅头颅CTCT、MRIMRI，必要时做脑血管造影、，必要时做脑血管造影、甲状腺、肾上腺的影像学检查。甲状腺、肾上腺的影像学检查。谢谢 谢谢
