1、临床药师在抗菌药物科学化管理中的定位与思考会诊，MDT，根据万古霉素TDM监测结果制定个体化给药方案,超说明书用药备案临床药师临床药师培训内容政策法规16临床常见用药问题5使用强度控制PK/PD2临床定位34耐药菌用药策略临床药学培训临床药学培训临床药学培训临床药学培训抗菌药物品种采购和遴选临床药师临床药师-会诊会诊 临床药师临床药师-全院大会诊全院大会诊 临床药师临床药师-万古霉素万古霉素个体化给药方案的设计个体化给药方案的设计Case 1o神经内患者，男，42岁，体重95kg。入院诊断颅内感染，4.164.21予万古霉素 1g q12h 静滴o期间予甘露醇脱水降颅压，4.154.19予25
2、0ml q6h，4.194.23予125ml q6h万古霉素万古霉素 9.84 ug/mLCase 1o4.224.27调整剂量为：万古霉素 1g q8ho期间予甘露醇脱水降颅压，4.224.24予125ml q6h，4.244.27予125ml q8h万古霉素万古霉素 8.66 ug/mLCase 1o 4.285.5 调整剂量为：万古霉素 1g q12ho 期间予甘露醇125ml q8h脱水降颅压万古霉素万古霉素 3.29 ug/mL排查原因药学干预12药学服务药学服务药学服务确定采血时机排查药物相互作用调整用药方案基于TDM结果12排查原因排查原因确定采血时机合用碱性药物：地塞米松、泮托
3、拉唑、枸橼酸钾排查相互作用与护士沟通采血时间：调整后采血时间：调整后第第7 7、1111、5 5次给予次给予万古霉素前万古霉素前30min30min与护士沟通确认碱性药物确认碱性药物没有与万古霉没有与万古霉素同瓶混合素同瓶混合甘露醇13标本和采集时间标本和采集时间均符合规范均符合规范2查阅文献查阅文献甘露醇甘露醇杨立宇，邵传锋联合使用甘露醇对万古霉素血药浓度的影响J.黑龙江医学，2015，39（3）：312-313.142查阅文献查阅文献甘露醇甘露醇 颈动脉内持续输注甘露醇可使家兔血浆和脑组织中万古霉素浓度降低，脑脊液中万古霉素浓度升高。GRADLEY A.PERKINS AND LARRY
4、J.STRAUSBAUGHEffect of Mannitol Infusions into the Internal Carotid Artery on Entry of Two Antibiotics into the Cerebrospinal Fluid and Brains of Normal RabbitsJBenefits of therapeutic drug monitoring of vancomycin:a systematic review and meta-analysisJAntimicrobial Agents And Chemotherapy,1983,24(3
5、):339342.152查阅文献查阅文献甘露醇甘露醇静脉滴注（或颈动脉内持续输注）甘露醇在颅内高压的情况下可使血脑屏障（BBB）开放，能提高水溶性药物的入脑浓度，而正常颅内压时则不能。郑慧军，常金生，常枫等静脉输注甘露醇开放血脑屏障对抗生素透过血脑屏障的影响J中华实验外科杂志，2004，21（4）：475477.刑福义，马鸣，吕晓君等静脉滴注甘露醇开放血脑屏障的实验研究J肿瘤防治研究，1991，18（4）：234236.16药学干预2药学干预药学干预 调整万古霉素剂量 1g q12h 1g q8h 建议停用甘露醇与医生沟通转归3天后行万古霉素TDM，结果为15.6g/mL；复查炎症指标正常序号
6、序号诊断、手术、感染指征诊断、手术、感染指征药敏结果药敏结果万古霉素用法用量万古霉素用法用量TDM结果结果(time/C)(ug/ml)CCr（mL/min）干预剂量干预剂量1车祸外伤昏迷，发热，胸腔积液3.2痰：G+球菌+3.25-4.1 1g q12h4.1 1g q8h3.28/6.223.31/4.694.4/9.443.25/1641g q8h2重症肺炎3.18-3.23 1g q12h3.20/25.533.24/41.493.26/23.843.29/6.783.17/1043.19/273.22/12.50.5g qd3尿毒症合并感染3.25-3.27 1g q12h 3.28
7、-4.4 1g qd3.28/58.253.27/34.7停药4肺炎3.10/痰：MRSA3.8-3.11 1g q12h3.10/37.053.12/53.853.5/64.13.11/14换利奈唑胺5二尖瓣置换术术后感染2.25-2.29 0.5g q8h3.1/34.893.2/24.72.25/37.83.1/17.80.5g q48h6腹膜透析腹膜炎3.4/腹透液：表葡（耐苯唑西林）3.4 0.5g once 入腹透液3.8 0.5g once 入腹透液3.12 0.5g once 入腹透液3.7/3.523.7/14.0267二度烧伤、血流感染2.29/血：缓症链球菌2.26-3.
8、7 100万u q12h3.1/2.77正常100万u q8h8抗生素相关腹泻0.125g po3.4/1.44正常9盆腔脓肿3.17/引流液：屎肠球菌3.15-3.28 1g q123.20/17.08正常10肺炎2.27-3.5 1g q12h 3.6-3.13 0.5g q8h3.12/8.53正常万古霉素个体化给药方案干预记录表万古霉素个体化给药方案干预记录表抗菌药物超说明书用药申请表抗菌药物超说明书用药申请表抗菌药物超说明书明细表抗菌药物超说明书明细表信息化程序的设计及优化信息化程序的设计及优化信息化程序的设计及优化信息化程序的设计及优化l 运用信息化设置抗菌药物处方权限运用信息化设
9、置抗菌药物处方权限l 围手术期预防用药规则设置围手术期预防用药规则设置l 运用信息化设置抗菌药物应用范围运用信息化设置抗菌药物应用范围l 临床用药决策支持系统临床用药决策支持系统开展临床抗菌药物应用指标监测开展临床抗菌药物应用指标监测开展临床抗菌药物应用指标监测开展临床抗菌药物应用指标监测实施抗菌药物处方点评和医嘱审核实施抗菌药物处方点评和医嘱审核 根据细菌耐药监测结果制定全院及各临床科室经验用药策略抗菌药物排名前10位合理性分析论证抗菌药物管理评价指标超标科室重点点评耐药菌检出病例抗菌药物医嘱点评特殊使用抗菌药物医嘱点评超常用量抗菌药物医嘱点评围手术期预防用抗菌药物点评抗菌药物处方点评医疗质
10、量与安全检查周报医疗质量与安全检查周报药事管理质量检查月报药事管理质量检查月报抗菌药物处方点评抗菌药物处方点评28超常用量抗菌药物点评超常用量抗菌药物点评超常用量抗菌药物点评超常用量抗菌药物点评超常用量抗菌药物点评超常用量抗菌药物点评超常用量抗菌药物点评超常用量抗菌药物点评耐药菌检出病例抗菌药物点评耐药菌检出病例抗菌药物点评住院患者抗菌药物使用数据住院患者抗菌药物使用数据科室名称科室名称使用强度使用强度控制指标控制指标5 5月抗菌药物月抗菌药物使用强度使用强度6 6月完成月完成情况情况与上月相比与上月相比指标完成情指标完成情况况使用率控使用率控制指标制指标5 5月抗菌药月抗菌药物使用率物使用率
11、6 6月完成月完成情况情况与上月相与上月相比比指标完成指标完成情况情况泌尿外二病区73.3164.8382.0626.58-11.5775.4190.4181.65-10.738.27泌尿外一病区73.3189.1175.56-15.2121.5575.417582.258.819.07内分泌科10.105.357.9849.16-47.0311.019.057.55-19.87-31.43皮肤科22.675.8810.6681.29-74.0620.3215.7915.790.00-22.29普外儿外科62.5951.8260.0215.82-17.2139.3637.4136.92-1.3
12、3-6.20乳腺外科2.430.510.6425.49-79.011.981.141.3213.64-33.33烧伤整形科61.1172.9776.414.7119.4161.6666.6760-11.12-2.69神经内科17.1522.4614.25-36.5530.9617.5320.2717.5-15.83-0.17神经外二病区22.7433.6220.58-38.7947.8531.9533.3330.48-9.35-4.60神经外一病区28.7146.5516.88-36.42-7.5235.3830.7719.59-57.07-44.63肾内科31.4322.5118.76-16
13、.66-28.3825.8029.6523.81-24.53-7.71生殖医学科4.010.280.00#-93.028.395.263.13-68.05-62.69手足外科31.5820.5424.6219.86-34.9652.1758.8255.1-6.755.62胃肠二科35.0139.4041.755.9612.5438.7034.5233.11-4.26-14.44胃肠一甲外科29.0021.2631.5948.59-26.6929.2923.2931.3225.646.93消化内科44.2837.7637.63-0.34-14.7225.7327.1926.67-1.953.65
14、心内科12.8013.3312.39-7.054.1414.3615.9816.472.9814.69心外科43.4736.9040.329.27-15.1166.0967.3563.64-5.83-3.71新生儿病区30.5631.1132.705.11#DIV/0!62.0668.2265.54-4.09#DIV/0!胸外科57.6142.6147.8412.27-26.0445.9045.745.56-0.31-0.74血管外科37.2023.2430.4130.85-37.5336.4542.538.78-9.596.39血液内科47.8031.8446.9447.42-33.3940
15、.0040.7137.12-9.67-7.20眼科6.875.682.76-51.41-17.3212.006.336.675.10-44.42中西医科28.1023.5620.85-11.50-16.1632.8234.7533.58-3.482.32肿瘤内二科9.545.294.69-11.34-44.559.815.84.29-35.20-56.27肿瘤内一科9.549.297.87-15.29-2.629.8111.157.03-58.61-28.34重症医学科96.65140.86123.27-12.4945.7479.8088.1483.15-6.004.20合计35.4531.5
16、331.770.76-11.0634.433534.43-1.660.00 抗菌药物管理评价指标超标科室重点点评评价指标超标科室重点点评评价指标超标科室重点点评抗菌药物排名前抗菌药物排名前1010位合理性分析论证位合理性分析论证根据细菌耐药监测结果根据细菌耐药监测结果制定全院及各临床科室经验用药策略制定全院及各临床科室经验用药策略临床科室反馈沟通会临床科室反馈沟通会血管外科神经外科妇科口腔科血管外科感染感染MDTMDT烟台市医学会烟台市医学会临床药学专委会临床药学专委会临床药师沙龙临床药师沙龙烟台市医学会烟台市医学会感染病学学组年会感染病学学组年会感染沙龙感染沙龙感染年会感染年会烟台毓璜顶医院
17、烟台毓璜顶医院 感染科感染科感染沙龙感染沙龙20152015临床药学年会临床药学年会临床药师沙龙临床药师沙龙核心专家专家组感染科微生物科临床药学科呼吸内科重症医学科影像科蒲增惠吴金英赵 泉邹慎春夏永宏霍福涛牵头单位：医务处MDT组长：蒲增惠MDT秘书：赵茂茂 MDT-框架框架感染科微生物科临床药学科具有大内科基础，临床经验丰富综合能力强；疑难复杂感染的诊断及治疗，完善各项相关实验室检查和影像学检查及对辅助检查结果的解读标本的正确留取检验结果相关的诊断检验结果的解读抗菌药物临床定位，耐药菌用药策略制定，特殊部位感染、多种药物过敏、孕妇、血透腹透患者等特殊人群感染及重症MDRPDR感染患者的药物选择及给药方案设计感染感染MDTMDT感染感染MDTMDT思考思考l 前提-热爱专业，享受工作l 关键-良好的沟通技巧，强大的心理素质l 核心-打铁还需自身硬l 展望-药学服务无止境
