1、冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉发生粥样硬化引冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病（心脏病，简称冠心病（CHD），也称缺血性心脏病。），也称缺血性心脏病。CMD 是指在多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征。1973年，Kemp HG 首次将此病命名为 X 综合征（syndrome X），1985 年，Cannon RO 将 此 病 命 名 为 微 血 管性 心 绞 痛（microvascula
2、r angina），2007 年，Camici PG 将 此 病 命 名 为 微 血 管 功 能 异 常（microvascular dysfunction），2013 年欧洲心脏病学会稳定性冠状动脉疾病治疗指南中正式将此病命名为微血管功能异常。冠状动脉微血管的结构和冠状动脉微血管的结构和功能功能:冠状动脉包括三个节冠状动脉包括三个节段：（段：（1）心外膜下冠状动）心外膜下冠状动脉：血管内径脉：血管内径 0.5 mm5 mm，主要功能是担负血流，主要功能是担负血流传导。（传导。（2）前小动脉：血）前小动脉：血管内径约为管内径约为 0.1 mm0.5 mm，主要功能是当心外膜，主要功能是当心外膜
3、冠状动脉灌注压或血流量冠状动脉灌注压或血流量发生改变时，通过血管舒发生改变时，通过血管舒缩稳定冠状小动脉的压力，缩稳定冠状小动脉的压力，其中近端前小动脉对于其中近端前小动脉对于压力的变化敏感而远端前压力的变化敏感而远端前小动脉对于流量的变化敏小动脉对于流量的变化敏感。（感。（3）小动脉：血管内）小动脉：血管内径径 0.1 mm，主要功能是，主要功能是根据心肌代谢的需求调节根据心肌代谢的需求调节血管张力和血流量。前小血管张力和血流量。前小动脉和小动脉构成了冠状动脉和小动脉构成了冠状动脉微血管动脉微血管。冠脉微血管病变(CMD)涉及的患者人群广泛微血管病变 非阻塞性冠心病非阻塞性冠心病 女性冠心病
4、女性冠心病 冠心病合并糖尿病冠心病合并糖尿病 冠心病合并高血压冠心病合并高血压 PCIPCI术后无复流术后无复流/慢血流慢血流 急性心肌梗死后急性心肌梗死后冠脉狭窄与血流冠脉狭窄与血流的关系是1974年Gould 从犬的实验研究中得来的：Gould KL:Am J Cardiol,1974;34:48-55狭窄超过50%，冠脉血流开始下降狭窄超过80%，冠脉血流开始显著下降非阻塞性冠心病患者基于动物研究的结果一直指导临床实践：狭窄狭窄 50%显著狭窄显著狭窄SignificanSignificant Stenosist Stenosis诊断冠心病诊断冠心病狭窄狭窄 75%严重狭窄严重狭窄Cri
5、tical Critical StenosisStenosis血运重建血运重建法则1法则2冠脉狭窄与血流非阻塞性冠心病患者非阻塞性冠心病在稳定性心绞痛患者中的比例逐年增加Jespersen L,et al Eur Heart J.2012 Mar;33(6):734-44.研究背景：一项回顾性队列研究，入组11223例接受冠脉造影检查的稳定性心绞痛患者（男性6512，女性4711），随访10年。非阻塞性冠心病：指心外膜冠脉狭窄50%，包括正常冠脉及弥漫性非阻塞性冠心病。阻塞性冠心病：指心外膜冠脉狭窄50%，包括一支、二支、三支血管病变和/或左主干狭窄。非阻塞性冠心病患者2009年，男性非阻塞性
6、冠心病的患者比例为41%2009年，女性非阻塞性冠心病的患者比例为73%男性患者比例（%）女性患者比例（%）n=6512n=4711年年Stable angina pectoris with no obstructive coronary artery disease is associated with increased risks of major adverse cardiovascular events.Eur Heart J.2012 Mar;33(6):734-44.研究背景：一项回顾性队列研究，入组11223例接受冠脉造影检查的稳定性心绞痛患者（男性6512，女性4711），随
7、访10年，评估非阻塞性冠心病和阻塞性冠心病对稳定性心绞痛的预后影响。MACE：主要不良心血管事件（因心梗、心衰或卒中导致的心血管死亡或住院）非阻塞性冠心病：指心外膜冠脉狭窄50%，包括正常冠脉及弥漫性非阻塞性冠心病。阻塞性冠心病：指心外膜冠脉狭窄50%，包括一支、二支、三支血管病变和/或左主干狭窄。与阻塞性冠心病类似，非阻塞性冠心病同样会增加主要心血管不良事件发生率男性患者（校正年龄60岁）女性患者（校正年龄60岁）无MACE生存率无MACE生存率时间（年）时间（年）无症状非阻塞性冠心病2支狭窄50%正常冠状动脉1支狭窄50%3支狭窄50%非阻塞性冠心病患者高达64%的非阻塞性冠心病患者存在冠
8、脉微血管病变Sara JD,et al.Prevalence of Coronary Microvascular Dysfunction Among Patients With Chest Pain and Nonobstructive Coronary Artery Disease.JACC Cardiovasc Interv.2015 Sep;8(11):1445-53.3664020406080研究背景：该研究入组1439例存在胸痛症状的非阻塞性冠心病患者，应用冠脉内多普勒导丝测定冠脉血流储备和冠脉血流量，以评估患者的冠脉微血管功能（包括内皮依赖性和非内皮依赖性微血管功能）。冠脉微血管功
9、能正常冠脉微血管病变患者比例（%）非阻塞性冠心病患者非阻塞性冠心病的治疗需要着眼于非阻塞性冠心病的治疗需要着眼于改善冠脉微血管病变改善冠脉微血管病变 非阻塞性冠心病非阻塞性冠心病 女性冠心病女性冠心病 冠心病合并糖尿病冠心病合并糖尿病 冠心病合并高血压冠心病合并高血压 PCIPCI术后无复流术后无复流/慢血流慢血流 急性心肌梗死后急性心肌梗死后WISE WISE 研究提示，研究提示，60%60%因胸痛或无创检查发现有缺血证据的女性患者不存在影响因胸痛或无创检查发现有缺血证据的女性患者不存在影响血流的冠脉阻塞血流的冠脉阻塞(狭窄程度狭窄程度50%)50%)。近年认为微血管功能障碍、斑块糜烂与远。
10、近年认为微血管功能障碍、斑块糜烂与远端栓塞是女性冠心病的主要发病机制。微血管功能障碍、血管内皮功能不全可以端栓塞是女性冠心病的主要发病机制。微血管功能障碍、血管内皮功能不全可以使冠脉血流储备下降，导致心肌缺血。女性月经周期可刺激内皮祖细胞释放，提使冠脉血流储备下降，导致心肌缺血。女性月经周期可刺激内皮祖细胞释放，提高血管修复水平，这可能是女性冠心病绝经期前发病率低于男性，而绝经期后与高血管修复水平，这可能是女性冠心病绝经期前发病率低于男性，而绝经期后与男性逐渐接近的原因。男性逐渐接近的原因。女性冠心病以非阻塞性冠心病为主，且患病率被远远低估Cheng VY,et al.Circulation.
11、2011 Nov 29;124(22):2423-32,1-8.研究背景：一项同时期、多中心研究，入组6329例行冠脉造影的女性冠心病患者，评估非侵入性冠心病检测方法的可靠性。根据指南推荐方法预估的百分比女性冠心病患者非典型心绞痛典型心绞痛女性（n=3436，其中444例患者冠状动脉阻塞直径50%）年龄（岁）冠状动脉狭窄直径50%的患者比例（%）多种因素导致女性冠心病患者发生冠脉微血管病变1.Filippo Crea,et al.Coronary Microvascular Dysfunction.Springer-Verlag Italia 2014.Page 95,151,208.2.陈韵
12、岱.女性冠状动脉微血管病变的诊断和治疗.心血管病学进展.2012;33(5):559-6222122女性冠心病患者 非阻塞性冠心病非阻塞性冠心病 女性冠心病女性冠心病 冠心病合并糖尿病冠心病合并糖尿病 冠心病合并高血压冠心病合并高血压 PCIPCI术后无复流术后无复流/慢血流慢血流 急性心肌梗死后急性心肌梗死后糖尿病患者发生微血管病变的风险随血糖水平的升高而增加事件发生率（%）糖化血红蛋白Hb-A1C浓度（%）心肌梗死微血管并发症Irene M Stratton,et al.Association of glycaemia with macrovascular and microvascula
13、r complications of type 2 diabetes(UKPDS 35):prospective observational study.BMJ 2000;321:405-412研究背景：一项前瞻性、观察性研究，入组来自欧洲23所医院的4,585例2型糖尿病患者，评估糖尿病患者的血糖水平与大血管/微血管并发症发生风险之间的相关性，计算每1000患者年*的事件发生率*患者年：患者人数随访年数，例如，100例患者随访10年为1000患者年。冠心病合并糖尿病患者糖尿病患者发生微血管病变的主要机制1.Filippo Crea,et al.Coronary Microvascular D
14、ysfunction.Springer-Verlag Italia 2014.Page 82-84.2.龙艳,等.血糖波动与氧化应激对2型糖尿病微血管病变的影响.中华老年心脑血管病杂志,2014,16(2):147-150.长期高血糖氧化应激反应：产生大量活性氧自由基，激活一系列反应通路，严重损伤微血管内皮功能1,2糖基化反应：通过修饰蛋白质或脂质的结构，改变微血管的结构和功能1直接损伤血管内皮功能，增加了血管收缩和血栓形成的可能性1冠脉微血管病变冠心病合并糖尿病患者2型糖尿病患者中冠脉微血管功能障碍是不良预后的独立预测指标CFVR：冠脉血流速度储备LAD：前降支Journal of the
15、American Society of Echocardiography Volume 27,Issue 7,July 2014,Pages 742748冠心病合并糖尿病患者Hard Event:Death/Nonfatal Myocardial InfarctionCMD的常见临床表现 非阻塞性冠心病非阻塞性冠心病 女性冠心病女性冠心病 冠心病合并糖尿病冠心病合并糖尿病 冠心病合并高血压冠心病合并高血压 PCIPCI术后无复流术后无复流/慢血流慢血流 急性心肌梗死后急性心肌梗死后研究显示：35%的高血压患者存在冠脉微血管病变Dogan Erdogan,et al.Effects of Nor
16、mal Blood Pressure,Prehypertension,and Hypertension on Coronary Microvascular Function.Circulation.2007;115:593-599.冠心病合并高血压左室肥厚患者351800510152025303540高血压高血压前期血压正常CFR2的患者比例（%）研究背景：入组40例高血压前期患者、60例高血压患者和50例血压正常的受试者，多普勒超声心动图测定冠脉血流储备（CFR），以评估患者的微血管病变。CFR2提示存在微血管病变。35%的高血压患者存在微血管病变J Hypertens,2014;32:24
17、65 2471高血压病人的CFR下降收缩压越高，CFR下降越明显左室厚度越大，冠脉阻力越大收缩压 mmHg相对左室厚度冠心病合并高血压左室肥厚患者心内膜下CFR心内膜下冠脉阻力*冠脉阻力（CR）=平均冠脉内压力/心肌血流量（MBF）Filippo Crea,et al.Coronary Microvascular Dysfunction.Springer-Verlag Italia 2014.Page 31-32,39-42.冠心病合并高血压左室肥厚患者高血压导致高血压导致CFRCFR下降机制：下降机制：高血压前期：内皮功能受损高血压前期：内皮功能受损高血压不伴有高血压不伴有LVHLVH：冠脉
18、重构；：冠脉重构；心内膜压力心内膜压力伴有伴有LVHLVH：左室：左室重构，冠脉挤压重构，冠脉挤压CMD的常见临床表现 非阻塞性冠心病非阻塞性冠心病 女性冠心病女性冠心病 冠心病合并糖尿病冠心病合并糖尿病 冠心病合并高血压冠心病合并高血压 PCIPCI术后无复流术后无复流/慢血流慢血流 急性心肌梗死后急性心肌梗死后PCI术后发生微血管栓塞和微血管功能改变，导致无复流/慢血流Filippo Crea,et al.Coronary Microvascular Dysfunction.Springer-Verlag Italia 2014.Page 40,185.PCI术后患者预防和治疗无复流预防和
19、治疗无复流/慢血流是保障慢血流是保障PCIPCI成功的重要课题成功的重要课题无复流/慢血流显著增加患者的心血管不良事件发生风险1.Brosh D,et al.Am J Cardiol 2007;99:4425.2.Li D B,et al.Clinical Cardiology,2010,33(12):E7E12.3.Resnic FS,et al.Am Heart J.2003 Jan;145(1):42-6.左室功能不全发生率增加55%55%（68%vs 44%，P=0.004）1主要心脑血管不良事件发生率增加2 2倍（16.7%vs 5.6%，P=0.039）2心梗发生率增加4 4倍（1
20、7.7%vs 3.5%，P0.001）3死亡率增加2.72.7倍（7.4%vs 2.0%，P 0.001）3PCI术后患者CMD的常见临床表现 非阻塞性冠心病非阻塞性冠心病 女性冠心病女性冠心病 冠心病合并糖尿病冠心病合并糖尿病 冠心病合并高血压冠心病合并高血压 PCIPCI术后无复流术后无复流/慢血流慢血流 急性心肌梗死后急性心肌梗死后心梗患者发生冠脉微血管病变的主要机制Ibez B,et al.Evolving therapies for myocardial ischemia/reperfusion injury.Journal of the American College of Ca
21、rdiology,2015,65(14):1454-1471.Ronen J,et al.Microvascular obstruction and the no-reflow phenomenon after percutaneous coronary intervention.Circulation,2008,117(24):3152-3156.心梗后患者急性心梗本身可以造成冠脉微血管病变，即使急性心梗本身可以造成冠脉微血管病变，即使在血流恢复后，这种病变也不能完全逆转在血流恢复后，这种病变也不能完全逆转意大利米兰圣心天主教大学心血管科主任，意大利米兰圣心天主教大学心血管科主任，ESCES
22、C微血管工作组主席、微血管工作组主席、也是冠脉微循环也是冠脉微循环病变病变一书的作者。一书的作者。Filippo Crea,et al.Coronary Microvascular Dysfunction.Springer-Verlag Italia 2014冠脉微血管疾病尼可地尔干预研究汇总研究Hideki I随机，双盲，安慰剂对照研究Yusuke K随机，双盲，安慰剂对照研究Ito N随机，交叉，药物对照研究SY Lim随机，双盲，安慰剂对照研究Jaw-Wen 0en,随机对照研究Yamada K随机，药物对照研究Kostic J单臂探索性研究Hirohata A随机对照研究发表期刊Cir
23、culation 2005European Heart Journal 2009Cardiovasc Drugs Ther 2013Circulation 2004Am J Cardiol 1997Heart Vessels.2016 Cardiovasc Ultrasound.2015 EuroIntervention.2014 研究地点日本日本日本韩国台湾日本塞尔维亚日本纳入人群急诊PCI的STEMI患者心绞痛择期PCI患者心绞痛急诊PCI患者无复流的AMI患者微血管性心绞痛患者急诊PCI的AMI患者急诊PCI的STEMI患者心绞痛择期PCI患者随访时间平均2.4年12个月N/A6个月4周
24、平均6.1天3个月1天分组给药方式尼可地尔185例（静脉注射，12mg）；对照组183例尼可地尔206例（静脉注射，6mg）；对照组202例尼可地尔30例（冠脉内给药，2mg）；对照组30例尼可地尔25例（冠脉内给药，2mg）；对照组25例尼可地尔13例（口服，5mg tid）；对照组13例；交叉设计尼可地尔28例（静脉滴注，2.0mg/h 24小时）；对照组24例尼可地尔32例（冠脉内给药，12mg）；对照组30例尼可地尔33例（术前6mg静脉注射，术后静脉滴注，6.0mg/h 24小时）；对照组29例主要研究结果心源性死亡和非计划心衰住院率 61%术后慢血流现象发生率 4.4%vs 17.
25、8%IMR 10.8 vs 2.1院内死亡 0 vs 4 P=0.043平板运动试验和24小时心电图：延后运动时间，延长运动后ST段压低时间心肌核磁水肿面积减少10.3 vs 17.7%,p=0.03心肌核磁梗死面积12.7%vs 21.9%,p=0.03给药后IMR(9.9 3.7 vs.14.1 5.1,p 0.001).术后IMRIMR:17.9 vs 25.4 p0.01次要研究结果术后TIMI 3血流比例升高，（89.7%Vs 安慰剂对照组81.4%，HR,1.99).校正TIMI 帧数计数更低(21.09.1 versus 25.114.1;P0.0009).ST段回落50%更多（
26、79.5%Vs 61.2%）靶病变血运重建的比率 10.3%vs 30.4%,P=0.04TFC变化 (45.224.5 vs 63.623.2,p=0.014).症状改善3月后经胸超声多普勒CFR升高(2.690.38 vs.2.920.54,p=0.021),cTnI升高5倍比例(12%vs41%.,p0.01).中国正进行的冠脉微血管疾病研究31研究RESPONDRESPOND研究研究SPETSPET研究研究INSPIREINSPIRE研究研究PI韩雅玲沈阳军区总院沈珠军 教授北京协和医院郭丽君 教授北医三院纳入人群（PCI中心）近3年连续的CAG检查结果，女性非阻塞性冠心病患者接受择期
27、PCI的冠心病患者给药方式非干预性研究口服尼可地尔5 mg，每日三次，持续12周PCI术前0.51小时顿服尼可地尔片20mg 主要研究目的评估非阻塞性CAD的患者数占因心绞痛症状行CAG检查的患者数中的比例。PET检测心肌血流储备（MFR）微循环阻力指数（IMR）次要研究目的阻塞性和非阻塞性CAD患者的临床特征比较心肌血流量（MBF），心功能等心肌损伤标志物等总 结 冠脉微血管病变（CMD）是导致冠心病的基本机制，并且会增加患者心血管不良事件的发生风险。CMD可以单独存在，也可以和阻塞性冠脉病变并存。CMD在临床实践中涉及的患者人群广泛：非阻塞性冠心病患者女性冠心病患者冠心病合并糖尿病患者冠心病合并高血压PCI术后患者心梗后患者 临床上正确识别CMD，并积极改善冠脉微血管功能对病人意义重大。谢谢 谢！谢！
