1、循证决策循证决策 在临床上的应用在临床上的应用Let the Stent,CT FlyCASE 1：2010.11.2 JACCA Heart With 67 Stents Khouzam RN,Dahiya R,and Schwartz RKhouzam RN,et al.JACC,2010;56;1605“让支架飞，让让支架飞，让CT飞飞”nA 56-yr male with CAD presented with angina,nonspecifc ECG changes,and elevated troponins.nCAG revealed total occlusion of a s
2、tent in the LCX,where another was deployed-his 67th stent.nThe patient had 28 catheterizations over 10 years,stents placed in his native coronary arteries as well as in 3 bypass grafts.CASE 2：2010.12.13Arch Inter MedLeft main trunk coronary artery dissectionas a consequence of inaccurate coronarycom
3、puted tomographic angiographyMC Becker,JM Galla,SE NissenBecker MC,et al.doi:10.1001/archinternmed.2010.464nA 52-yr female nurse presented with atypical nonexertional,sharp chest pain by elevation of her right arm and deep inspiration.nNo shortness of breath,nausea,vomiting,or diaphoresis.nHypertens
4、ion and mild obesity.nBP 142/85mmHg.nECG is normal.nTC and hsCRP were not elevated.nDiagnosis:Atypical chest pain (musculoskeletal origin)nCTA findings showed both calcified and noncalcified coronary plaques in several locationsnCAG revealed only a mild luminal irregularity of the LAD.nShortly after
5、 the second injection of contrast,the patient complained of intense chest pressure and was noted to be hypotensive and tachycardiac(BP 78/45 mmHg;HR 110/min).nDissection of Left main coronary arterynIABP and urgent coronary artery bypass with saphenous vein grafting of both the LAD and LCX.nAfter 14
6、-day,EF 35%,discharged.nWith 6 months,chest pain again(AP),undergo PCI(DES)in graft vein.n8 weeks later,AMI with cardiogenic shocknCAG:thrombosis of the stentnHowever,the patient remained in refractory cardiogenic shock and ultimately required urgent orthotopic heart transplantation.Less is more少即是少
7、即是多多如何临床决策？如何临床决策？I m worriedand concerned GI symptoms bother me!I can not bendover or exerciseMy whole life is affectedHeartburn disturbs my sleepI can not eat anddrink whatever I like如何临床决策？如何临床决策？乳腺癌治疗方案乳腺癌治疗方案临床决策：切乳？保乳？临床决策：切乳？保乳？肢体肉瘤的治疗肢体肉瘤的治疗 截肢？截肢？还是保留，辅以大剂量的放疗？还是保留，辅以大剂量的放疗？证据？证据？如何临床决策？如何临
8、床决策？内内 容容n循证医学的发展循证医学的发展n循证医学实践的决策分析循证医学实践的决策分析 1.1.概述概述 2.2.决策分析的实施决策分析的实施 3.3.复杂决策问题和复杂决策问题和MarkovMarkov模型模型 4.4.决策分析的质量评估决策分析的质量评估n循证决策的综合应用循证决策的综合应用n精准医学精准医学 临床医学的发展临床医学的发展n经验医学经验医学 -眼见为实眼见为实n实验医学实验医学 -老鼠是人老鼠是人n循证医学循证医学 -规律规范规律规范n4 P 医医 学学 -个体化医学个体化医学?Prediction,Prevention,Personization,Particip
9、ationn精准医学精准医学 -precision medicine 沙利度胺（沙利度胺（Thalidomide）反应停反应停 妊娠反应妊娠反应1957-19621957-1962年，欧、日等国使用沙度利年，欧、日等国使用沙度利胺胺(反应停反应停)治疗妊娠呕吐反应治疗妊娠呕吐反应,药物史上最悲惨的药源性灾害药物史上最悲惨的药源性灾害药物史上最悲惨的药源性灾害药物史上最悲惨的药源性灾害海豹肢体畸形儿海豹肢体畸形儿药物史上最悲惨的药源性灾害药物史上最悲惨的药源性灾害海豹肢体畸形儿海豹肢体畸形儿四肢皆装假肢四肢皆装假肢成长的幸存者成长的幸存者23致畸部分致畸部分治疗有效部分治疗有效部分分子结构决定药
10、物作用分子结构决定药物作用循循证医学的三要素证医学的三要素循证医学循证医学病人价值病人价值临床实践临床实践外部证据外部证据循证医学两大核心循证医学两大核心一、一、“证据要分级证据要分级,推荐有级别推荐有级别”二、证据要不断地二、证据要不断地“与时俱进与时俱进”(updating)什么是最好的证据什么是最好的证据?临床上的最好证据，是通过大规临床上的最好证据，是通过大规模多中心随机对照试验（模多中心随机对照试验（RCT）得）得出来的客观科学结果出来的客观科学结果 什么是最好的证据什么是最好的证据?-ASCO，1997nlevel：研究结论来自按特定病种的特定疗法收研究结论来自按特定病种的特定疗法
11、收集所有质量可靠的临床随机对照试验所做的系统集所有质量可靠的临床随机对照试验所做的系统评估或评估或meta分析分析;nlevel：研究结论来自：研究结论来自单个单个足够样本量的随机对足够样本量的随机对照临床试验；照临床试验；nlevel：研究结论来自设有：研究结论来自设有对照组对照组但未用随机但未用随机方法分组的研究；方法分组的研究；nlevel：无对照无对照的系列病例观察；的系列病例观察；nlevel：专家意见专家意见、描述性研究和病案报告描述性研究和病案报告。什么是最好的证据什么是最好的证据?最好的证据来自最好的杂志最好的证据来自最好的杂志n最好杂志的标准最好杂志的标准-SCI?nSCI:
12、科学引文索引科学引文索引n影响因子：影响因子：期刊近两年的平均被引率期刊近两年的平均被引率 N Engl J Medn最好的文章：被人引用越多越好最好的文章：被人引用越多越好内内 容容n循证医学的发展循证医学的发展n循证医学实践的决策分析循证医学实践的决策分析 1.1.概述概述 2.2.决策分析的实施决策分析的实施 3.3.复杂决策问题和复杂决策问题和MarkovMarkov模型模型 4.4.决策分析的质量评估决策分析的质量评估n循证决策的综合应用循证决策的综合应用n精准医学精准医学循证临床实践五步曲循证临床实践五步曲对应用的对应用的效果进行效果进行再评价再评价将评价结将评价结果应用于果应用于
13、临床实践临床实践，进行临，进行临床决策床决策对证据的对证据的真实性和真实性和临床实用临床实用性进行严性进行严格评价格评价(critical appraisal)有效地检有效地检索、搜寻索、搜寻问答问题问答问题的最可靠的最可靠证据证据用用PICO模模式将临床式将临床问题转换问题转换为可检索为可检索的循证课的循证课题题如何实践循证医学五步曲如何实践循证医学五步曲循证医学实践的决策分析循证医学实践的决策分析一、决策与分类一、决策与分类n决策决策（decision making）经验决策：经验决策：科学决策：科学决策：n决策类型决策类型 3个前提：个前提：A.备选方案齐全；备选方案齐全；B.概率准确；
14、概率准确；C.结局定量合情合理结局定量合情合理 1.确定性决策确定性决策:结局、概率确定结局、概率确定 2.风险型决策风险型决策:结局不确定、概率确定结局不确定、概率确定 3.不确定型决策不确定型决策:结局不确定、概率不确定结局不确定、概率不确定临床决策分析临床决策分析二、决策分析与临床决策分析二、决策分析与临床决策分析n决策分析决策分析 定量比较定量比较 后果与效应后果与效应 科学、合理科学、合理 三要素：决策主体；决策目标；备选方案三要素：决策主体；决策目标；备选方案n临床决策分析临床决策分析（clinical decision analysis）定量分析；不同方案的风险与利益；最定量分析
15、；不同方案的风险与利益；最佳方案佳方案 最大限度减少差错和失误最大限度减少差错和失误 包括诊断决策、治疗决策包括诊断决策、治疗决策 临床决策是一个过程！临床决策是一个过程！内内 容容n循证医学的发展循证医学的发展n循证医学实践的决策分析循证医学实践的决策分析 1.1.概述概述 2.2.决策分析的实施决策分析的实施 3.3.复杂决策问题和复杂决策问题和MarkovMarkov模型模型 4.4.决策分析的质量评估决策分析的质量评估n循证决策的综合应用循证决策的综合应用n精准医学精准医学循证临床决策五步曲循证临床决策五步曲敏感性分敏感性分析析-决决策策稳健性稳健性决策树分析决策树分析 Markov模
16、模型型计算期计算期望值望值确定最终确定最终结局的效结局的效用值（直用值（直接、间接接、间接方法）方法）检索、收检索、收集相关信集相关信息，估计息，估计最佳概率最佳概率提出问题提出问题并将临床并将临床问题结构问题结构化化决策分析的实施决策分析的实施概率和效用值的估计概率和效用值的估计一、概率的估计一、概率的估计n来源来源 RCT；文献资料；文献资料n基线估计、区间值基线估计、区间值 文献文献-meta 分析；单一文献。可信限分析；单一文献。可信限 注意：研究人群的同质性；注意：研究人群的同质性；干预手段的一致性；干预手段的一致性；结论的可靠性。结论的可靠性。n专家咨询专家咨询 二、二、效用值的估
17、计效用值的估计 例：男性，例：男性，65岁，岁，DM10年，左脚外伤，严重感染。年，左脚外伤，严重感染。处理：截肢，保守？处理：截肢，保守？（1）划线法）划线法 0 0.8 1 （2）博弈法）博弈法 决策树决策树 （3）时间权衡法）时间权衡法 质量调整生存年（质量调整生存年（QALYs）概率和效用值的估计概率和效用值的估计决策树模型决策树模型案例案例1 1 患者男性，患者男性，50岁，体检发现左颈动脉粥样硬化。岁，体检发现左颈动脉粥样硬化。但目前没有症状。但目前没有症状。临床有临床有2种选择：保守治疗；内膜切除术？种选择：保守治疗；内膜切除术？决策树模型决策树模型 颈动颈动脉狭窄脉狭窄 备选方
18、案备选方案手术治疗手术治疗保守治疗保守治疗死亡死亡0.011.00.50机机遇遇节节点点结结局局决决策策节节点点决策树：按决策树：按逻辑逻辑和和时序时序把备选方案和结局结合用图标列出把备选方案和结局结合用图标列出存活存活0.99未发生脑卒中未发生脑卒中0.98术中脑卒中术中脑卒中0.02术后脑卒中术后脑卒中0.05未发生脑卒中未发生脑卒中0.95未发生脑卒中未发生脑卒中0.89发生脑卒中发生脑卒中0.110.51.00.5EVc：(1510.89)(150.50.11)=14.18 QALYsEVs:(1510.950.980.99)(150.5 0.050.980.99)(150.5 0.0
19、2 0.99)(00 0.01)=14.34 QALYs敏感性分析敏感性分析敏感性分析敏感性分析考察结论的稳定性考察结论的稳定性 不敏感不敏感稳定性好稳定性好 敏感敏感 -稳定性差稳定性差阈值阈值两种方案选择的分界点两种方案选择的分界点 低于阈值低于阈值方案合理方案合理 高于阈值高于阈值方案不合理方案不合理敏感性分析敏感性分析对手术病死率的敏感性分析对手术病死率的敏感性分析敏感性分析敏感性分析对伴脑卒中生存效用值的敏感性分析对伴脑卒中生存效用值的敏感性分析内内 容容n循证医学的发展循证医学的发展n循证医学实践的决策分析循证医学实践的决策分析 1.1.概述概述 2.2.决策分析的实施决策分析的实
20、施 3.3.复杂决策问题和复杂决策问题和Markov模模型型 4.4.决策分析的质量评估决策分析的质量评估n循证决策的综合应用循证决策的综合应用n精准医学精准医学复杂决策问题和复杂决策问题和Markov模型模型决策树：决策树：必须固定分析期限（一个阶段内必须固定分析期限（一个阶段内 ），计算），计算此间期内的此间期内的平均概率平均概率和和平均效用值平均效用值。Markov模型模型:对于慢性病的发展在对于慢性病的发展在几个阶段或状几个阶段或状态态下，各事件的概率和结局的效用值下，各事件的概率和结局的效用值随时间的变化随时间的变化而变化，则必须采用此模型。而变化，则必须采用此模型。模拟疾病随时间的
21、各种状态；评价每一单位时间不模拟疾病随时间的各种状态；评价每一单位时间不同状态下的风险性；赋予相应的效用值；定义一个同状态下的风险性；赋予相应的效用值；定义一个事件为终点；最后进行评价。事件为终点；最后进行评价。Markov模型模型Markov模型模型 适用于：适用于：1.慢慢性病（不同人群采用相应的概率）；性病（不同人群采用相应的概率）；2.临临床干预措施评价；床干预措施评价；3.实验结果外推；实验结果外推；4.经济学分析。经济学分析。肾病综合征的肾病综合征的Markov状态转移模型状态转移模型 大量蛋白尿大量蛋白尿终末期肾病终末期肾病微量蛋白尿微量蛋白尿正常状态正常状态死死 亡亡 Mark
22、ov状态状态Markov周期周期如如1年等年等Markov模型分析步骤模型分析步骤1.定义不同的定义不同的Markov状态状态 Markov树：树：各状态转换合符逻辑和临床各状态转换合符逻辑和临床2.选择适宜的周期长度选择适宜的周期长度3.估算转换概率估算转换概率4.估算结局：估算结局：预期寿命预期寿命5.敏感性分析敏感性分析 三种状态的三种状态的Markov树树健康健康=1.0患病患病=0.5死亡死亡=0患病患病=0.5死亡死亡=0死亡死亡=0Markov死亡死亡患病状态患病状态0.200.20健康健康 0.750.75患病患病健康健康患病状态患病状态0.700.70死亡死亡 0.050.0
23、5死亡死亡 0.300.30假设某种疾病只假设某种疾病只有有3种状态：健康（状态种状态：健康（状态1）、患病（状态）、患病（状态2）、死亡（状态）、死亡（状态3）如如Markov周期为周期为1年，可以计算每一周期或研究结束时累计的资源消耗和各种结年，可以计算每一周期或研究结束时累计的资源消耗和各种结局，并可调整为局，并可调整为QALYs。Markov模型模型颈动脉颈动脉狭窄狭窄颈动脉硬化患者的颈动脉硬化患者的Markov模型示意图模型示意图0.94050.94050.00950.0095 0.05 0.05 0.95 0.95 0.05 0.0510万例无症状万例无症状颈动脉硬化手术治疗颈动脉
24、硬化手术治疗-Markov模型模型分析结果分析结果16QALY(质量调整生存年质量调整生存年)决策模式决策模式1.患者作主模式患者作主模式2.医生作主模式医生作主模式3.共同决策模式共同决策模式最佳决策模式最佳决策模式 医生告知患者信息；医生告知患者信息；患者提供信息给医生；患者提供信息给医生；医生患者共同参与诊治方案，到达最优的方案。医生患者共同参与诊治方案，到达最优的方案。充分尊重患者权利的表现！充分尊重患者权利的表现！内内 容容n循证医学的发展循证医学的发展n循证医学实践的决策分析循证医学实践的决策分析 1.1.概述概述 2.2.决策分析的实施决策分析的实施 3.3.复杂决策问题和复杂决
25、策问题和MarkovMarkov模型模型 4.4.决策分析的质量评估决策分析的质量评估n循证决策的综合应用循证决策的综合应用n精准医学精准医学决策分析质量评估标准决策分析质量评估标准1.所使用的参数是否来自高质量的研究？所使用的参数是否来自高质量的研究？2.效用值的来源？效用值的来源？3.是否进行敏感性分析？是否进行敏感性分析？-稳定性评估稳定性评估 各种干预的效果；不良反应发生率；估计的费用；效用赋值各种干预的效果；不良反应发生率；估计的费用；效用赋值4.是否考虑所有可能涉及的花费？是否考虑所有可能涉及的花费？内内 容容n循证医学的发展循证医学的发展n循证医学实践的决策分析循证医学实践的决策
26、分析 1.1.概述概述 2.2.决策分析的实施决策分析的实施 3.3.复杂决策问题和复杂决策问题和MarkovMarkov模型模型 4.4.决策分析的质量评估决策分析的质量评估n循证决策的综合应用循证决策的综合应用n精准医学精准医学循证决策的综合应用循证决策的综合应用n中年男性，嗜烟中年男性，嗜烟35包包/月，血痰月，血痰20天天nCT：右上肺直径：右上肺直径5cm肿块，分叶短毛刺，未显示纵隔肿块，分叶短毛刺，未显示纵隔淋巴结肿大淋巴结肿大n支纤镜支纤镜:右上叶支气管后段开口新生物，活检病理为高右上叶支气管后段开口新生物，活检病理为高分化鳞癌分化鳞癌n其他部位包括脑、肾上腺、肝、骨均未见转移。
27、其他部位包括脑、肾上腺、肝、骨均未见转移。n临床分期为临床分期为CT2N0M0 B期期n右上肺叶切除，术中未见肺门和纵隔淋巴结肿大，取右上肺叶切除，术中未见肺门和纵隔淋巴结肿大，取肺门和隆突下淋巴结送检。病理右上肺肺门和隆突下淋巴结送检。病理右上肺5cm高分化鳞高分化鳞癌，中央型。肺门和纵隔淋巴结均阴性癌，中央型。肺门和纵隔淋巴结均阴性n术后病理分期为术后病理分期为PT2N0M0 B期期问题：如何进一步治疗？问题：如何进一步治疗？案例案例1 肺癌的治疗方案肺癌的治疗方案临床问题临床问题n早期的肺癌病例，采用手术治疗的必要性。如早期的肺癌病例，采用手术治疗的必要性。如果是必要的话，手术的标准如何
28、？本病例是否果是必要的话，手术的标准如何？本病例是否达到要求？达到要求？n早期非小细胞肺癌，是否需要多学科的综合治早期非小细胞肺癌，是否需要多学科的综合治疗？如果需要的话，哪几个学科需要参与？多疗？如果需要的话，哪几个学科需要参与？多学科的治疗顺序如何安排？学科的治疗顺序如何安排？n有否新的治疗药物或手段？有否新的治疗药物或手段？n肺癌病人治疗后的随访如何安排？肺癌病人治疗后的随访如何安排？经验的证据经验的证据n手手术的术的5年生存率年生存率40%左右左右n放射治疗的放射治疗的5年生存率年生存率5%左右左右n放疗敏感肿瘤放疗敏感肿瘤-低分化鳞癌低分化鳞癌n化学治疗几乎没有化学治疗几乎没有5年生
29、存的病例年生存的病例n容易转移的肺癌容易转移的肺癌-腺癌或大细胞肺癌腺癌或大细胞肺癌n中医中药：提高免疫力中医中药：提高免疫力 n手术术式手术术式:肺叶切除是基本术式肺叶切除是基本术式n纵隔淋巴结怀疑转移才切除纵隔淋巴结怀疑转移才切除n传统没有规定一定要做纵隔淋巴结清传统没有规定一定要做纵隔淋巴结清扫术扫术 n手术的手术的5年生存率年生存率40%左右左右n放射治疗的放射治疗的5年生存率年生存率5%左右左右n放疗敏感肿瘤放疗敏感肿瘤-低分化鳞癌低分化鳞癌n化学治疗几乎没有化学治疗几乎没有5年生存的病例年生存的病例n容易转移的肺癌容易转移的肺癌-腺癌或大细胞肺癌腺癌或大细胞肺癌n中医中药：提高免疫
30、力中医中药：提高免疫力n手术术式手术术式:肺叶切除是基本术式肺叶切除是基本术式n纵隔淋巴结怀疑转移才切除纵隔淋巴结怀疑转移才切除n传统没有规定一定要做纵隔淋巴结清扫术传统没有规定一定要做纵隔淋巴结清扫术经验的证据经验的证据本例：本例：放疗：放疗：NO化疗：化疗：NO中医中药中医中药:Yes文献的证据文献的证据nPubMed即即Medline（医学文献联机数据库）：（医学文献联机数据库）：n检索策略检索策略：n“carcinoma,non-small-cell lung/TH”nSU（外科手术）、（外科手术）、DT（药物疗法）、（药物疗法）、RT（放射疗法）（放射疗法）文献量：文献量：1149篇
31、篇药物治疗文献：药物治疗文献：936篇篇手术治疗文献：手术治疗文献：148篇篇放射治疗文献：放射治疗文献：263篇篇文献的证据文献的证据n期肺癌的治疗，首选是肺叶切除，期肺癌的治疗，首选是肺叶切除，5年生存率年生存率60%n纵隔淋巴结清扫，争论甚大纵隔淋巴结清扫，争论甚大n期肺癌的肺叶切除，可采用电视辅助胸腔镜外科的期肺癌的肺叶切除，可采用电视辅助胸腔镜外科的肺叶切除术肺叶切除术n局部复发率和长期生存率局部复发率和长期生存率=传统开胸手术传统开胸手术n手术创伤小，术后恢复快手术创伤小，术后恢复快n期肺癌采用立体三维适形放射治疗期肺癌采用立体三维适形放射治疗n 用于医学原因不能手术的病人用于医学
32、原因不能手术的病人n期肺癌术后放射治疗期肺癌术后放射治疗n 大部分辅助放疗没有好处，个别可能有益大部分辅助放疗没有好处，个别可能有益n期肺癌辅助化疗：期肺癌辅助化疗：结果矛盾结果矛盾n中医中药：中医中药：提高免疫力、生活质量提高免疫力、生活质量文献的证据文献的证据n期肺癌的治疗，首选是肺叶切除，期肺癌的治疗，首选是肺叶切除，5年生存率年生存率60%n纵隔淋巴结清扫，争论甚大纵隔淋巴结清扫，争论甚大n期肺癌的肺叶切除，可采用电视辅助胸腔镜外科的期肺癌的肺叶切除，可采用电视辅助胸腔镜外科的肺叶切除术肺叶切除术n局部复发率和长期生存率局部复发率和长期生存率=传统开胸手术传统开胸手术n手术创伤小，术后
33、恢复快手术创伤小，术后恢复快n期肺癌采用立体三维适形放射治疗期肺癌采用立体三维适形放射治疗n 用于医学原因不能手术的病人用于医学原因不能手术的病人n期肺癌术后放射治疗期肺癌术后放射治疗n 大部分辅助放疗没有好处，个别可能有益大部分辅助放疗没有好处，个别可能有益n期肺癌辅助化疗：期肺癌辅助化疗：结果矛盾结果矛盾n中医中药：中医中药：提高免疫力、生活质量提高免疫力、生活质量本例：本例：放疗：放疗：NO化疗：化疗：Yes/NO中医中药中医中药:Yes证据评价证据评价 n有关有关BB期非小细胞肺癌的手术治疗期非小细胞肺癌的手术治疗n期肺癌首选治疗为肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术期肺癌首选治疗为肺叶切除
34、加肺门纵隔淋巴结清扫术nBB期非小细胞肺癌的辅助治疗问题期非小细胞肺癌的辅助治疗问题n对完全性切除术后的非小细胞肺癌，应给予含铂的两药方案术后对完全性切除术后的非小细胞肺癌，应给予含铂的两药方案术后辅助化疗辅助化疗n对对IA期、支气管肺泡癌、全肺切除、期、支气管肺泡癌、全肺切除、PS2、有手术合并症致术、有手术合并症致术后恢复慢和不适于使用铂类药物的患者后恢复慢和不适于使用铂类药物的患者不宜不宜进行术后辅助化疗进行术后辅助化疗n IB期肿瘤期肿瘤4cm需行需行辅助化疗辅助化疗n辅助化疗不宜超过辅助化疗不宜超过4周期周期 n完全切除术后的非小细胞肺癌不需常规术后辅助放疗完全切除术后的非小细胞肺癌
35、不需常规术后辅助放疗 n对纵隔淋巴结清扫不符合标准、淋巴结包膜外侵犯、多站纵隔淋对纵隔淋巴结清扫不符合标准、淋巴结包膜外侵犯、多站纵隔淋巴结转移或肿瘤距支气管切缘小于巴结转移或肿瘤距支气管切缘小于2cm的患者行术后放疗的患者行术后放疗 n中医中药：没有高级别证据中医中药：没有高级别证据 循证医学的证据循证医学的证据nCochrane图书馆图书馆 nRowell NP,Williams CJ.Radical radiotherapy for stage I/II non-small cell lung cancer in patients not sufficiently fit for or
36、declining surgery(medically inoperable).2001（已完成）（已完成）nPostoperative radiotherapy for non-small cell lung cancer.2003（已完成）（已完成）nSol,E Thompson,M Subirana,C Lpez,et al.Non-invasive interventions for improving well-being and quality of life in patients with lung cancer.2004（已完成）（已完成）nManser R,Wright G
37、,Hart D,Byrnes G,Campbell DA.Surgery for early stage non-small cell lung cancer.2004（已完（已完成）成）nVivanco G Lopez,I Rubio.Neoadjuvant chemotherapy for non-small cell lung cancer.2003（研究方案）（研究方案）循证医学的证据循证医学的证据n国立指南数据库国立指南数据库nNon-small Cell Lung Cancer,NCCN Practice guideline in oncology v.1.2007,Nationa
38、l Comprehensive Cancer Network.nAmerican Society of Clinical Oncology Treatment of Unresectable NonSmall-Cell Lung Cancer Guideline:Update 2003.JCO,2004:330-353nDiagnosis and Management of Lung Cancer:ACCP Evidence-Based Guidelines.Chest 2003,123:S证据评价证据评价 n有有关关B期非小细胞肺癌的手术治疗期非小细胞肺癌的手术治疗n期肺癌首选治疗为肺叶切除
39、加肺门纵隔淋巴结清扫术期肺癌首选治疗为肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术nB期非小细胞肺癌的辅助治疗问题期非小细胞肺癌的辅助治疗问题n对完全性切除术后的非小细胞肺癌，应给予含铂的两药方案术后对完全性切除术后的非小细胞肺癌，应给予含铂的两药方案术后辅助化疗辅助化疗n对对IA期、支气管肺泡癌、全肺切除、期、支气管肺泡癌、全肺切除、PS2、有手术合并症致术、有手术合并症致术后恢复慢和不适于使用铂类药物的患者不宜进行术后辅助化疗后恢复慢和不适于使用铂类药物的患者不宜进行术后辅助化疗n IB期肿瘤期肿瘤4cm需行辅助化疗需行辅助化疗n辅助化疗不宜超过辅助化疗不宜超过4周期周期 n完全切除术后的非小细胞肺癌不
40、需常规术后辅助放疗完全切除术后的非小细胞肺癌不需常规术后辅助放疗 n对纵隔淋巴结清扫不符合标准、淋巴结包膜外侵犯、多站纵隔淋对纵隔淋巴结清扫不符合标准、淋巴结包膜外侵犯、多站纵隔淋巴结转移或肿瘤距支气管切缘小于巴结转移或肿瘤距支气管切缘小于2cm的患者行术后放疗的患者行术后放疗 n中医中药：没有高级别证据中医中药：没有高级别证据 本例：本例：放疗：放疗：Yes化疗：化疗：Yes中医中药中医中药:No小小 结结 决策决策手术手术化疗化疗放疗放疗中医中药中医中药传统决策传统决策+-+文献证据文献证据+-+循证决策循证决策+-小小 结结 三种证据模式下的实践决策出现三种结论三种证据模式下的实践决策出
41、现三种结论n按照传统经验的实践决策，本病例不需多学按照传统经验的实践决策，本病例不需多学科综合治疗。其科综合治疗。其5年生存率最高可达年生存率最高可达60%n根据文献的实践决策，本病例采用手术加术根据文献的实践决策，本病例采用手术加术后含铂化疗方案辅助化疗，后含铂化疗方案辅助化疗，5年生存率最高可年生存率最高可达达65%n根据循证医学的证据，按照循证医学的实践根据循证医学的证据，按照循证医学的实践决策进行多学科治疗，本病例的决策进行多学科治疗，本病例的5年生存率最年生存率最高可达高可达75%案例案例2 乳腺癌的治疗方案乳腺癌的治疗方案 手术治疗手术治疗 从全切除 转向转向 部分切除循证决策的综
42、合应用循证决策的综合应用共同决策模式共同决策模式-最佳决策模式最佳决策模式 案例案例3 肢体肉瘤的治疗方法肢体肉瘤的治疗方法 截肢？还是保留，辅以大剂量的放疗？截肢？还是保留，辅以大剂量的放疗？传统观点：能不截肢则尽量不截。传统观点：能不截肢则尽量不截。生存质量观点：生存质量观点：总的生存质量无差异总的生存质量无差异;但截肢组在情绪行为、自我照顾、性行为但截肢组在情绪行为、自我照顾、性行为 等方面优于保留疗法。等方面优于保留疗法。为减少复发，应考虑截肢！为减少复发，应考虑截肢！向生物向生物-心理心理-社会医学模式转变社会医学模式转变案例案例4期盼医学回归期盼医学回归-三回归三回归to cure
43、 sometimes,to relieve often,to comfort always“偶尔治愈，常常缓解，始终安慰偶尔治愈，常常缓解，始终安慰”实现真正意义上的康复实现真正意义上的康复-身心的全面和谐统一身心的全面和谐统一“回归三基、回归临床、回归人文回归三基、回归临床、回归人文”给病人更多的关爱给病人更多的关爱内内 容容n循证医学的发展循证医学的发展n循证医学实践的决策分析循证医学实践的决策分析 1.1.概述概述 2.2.决策分析的实施决策分析的实施 3.3.复杂决策问题和复杂决策问题和MarkovMarkov模型模型 4.4.决策分析的质量评估决策分析的质量评估n循证决策的综合应用循
44、证决策的综合应用n精准医学精准医学Precision Medicine2015.01.20 Obama-精准医学计划精准医学计划（Precision Medicine Initiative）投入投入2.15亿美元亿美元精准医学精准医学：将个体的遗传信息用于其诊断与治疗将个体的遗传信息用于其诊断与治疗关键词：关键词：1.遗传学信息遗传学信息 如晚期肺癌的治疗如晚期肺癌的治疗 2.诊断与治疗诊断与治疗 将将“大病大病”细分为细分为“小病小病”/“罕见病罕见病”不同的癌肿串起来形成新的一类疾病不同的癌肿串起来形成新的一类疾病 ALKoma-ALK抑制剂抑制剂中位中位3.5yr中位中位2.4yr中位中
45、位2.1yrJAMA.2014 May 21;311(19):19982006Pts with an oncogenic driver mutation who did or did not receave targeted therapy,pts without an oncogenic driver Lung cancer非小细胞肺癌的靶向药物治疗非小细胞肺癌的靶向药物治疗一、一、首个首个NSCLC靶向药物的研发靶向药物的研发 NSCLC占所有肺癌的占所有肺癌的 8085,B期期5年年生存期生存期5%。表皮生长因子受体表皮生长因子受体 一酪氨酸激酶一酪氨酸激酶(EGFR-TK)及其及其信号
46、通路的异常在恶性肿瘤发病中的重要作用。信号通路的异常在恶性肿瘤发病中的重要作用。EGFR的过表达会导致细胞增殖失控，促进肿瘤的过表达会导致细胞增殖失控，促进肿瘤的侵袭和转移。的侵袭和转移。例例1两种抑制两种抑制 EGFR-TK信号通路信号通路 1.酪氨酸激酶抑制剂（酪氨酸激酶抑制剂（TKI）如如吉非替尼吉非替尼和厄洛替尼和厄洛替尼 2.单克隆抗体：竞争性抑制配体与单克隆抗体：竞争性抑制配体与EGFR结合，结合，阻止阻止EGFR活化，如西妥昔单抗活化，如西妥昔单抗 吉非替尼吉非替尼作为第作为第1个个NSCLC分子靶向药物分子靶向药物 动物实验动物实验 期临床试验期临床试验 期多中心随机试验：铂类
47、化疗失败的晚期或转期多中心随机试验：铂类化疗失败的晚期或转移性移性 NSCLC患者患者 IDEAL1：有效率：有效率18.4，中位生存期，中位生存期7.6m IDEAL2：有效率：有效率11.8，中位生存期，中位生存期6.5m非小细胞肺癌的靶向药物治疗非小细胞肺癌的靶向药物治疗ISEL的临床试验：的临床试验：吉非替尼组与安慰剂组的总生存期分别为吉非替尼组与安慰剂组的总生存期分别为 5.6个个月和月和 5.1个月（个月（P=0.11）亚组分析：亚组分析：吉非替尼可吉非替尼可延长延长非吸烟、非吸烟、腺癌和亚裔患者的中腺癌和亚裔患者的中位生存时间，位生存时间，其有效率较安慰剂组高。其有效率较安慰剂组
48、高。二、二、NSCLC靶向药物的规范化应用靶向药物的规范化应用 1.靶向药物应用的最适人群靶向药物应用的最适人群 一是吉非替尼的疗效与一是吉非替尼的疗效与EGFR的表达水平无关的表达水平无关;二二是东方人的有效率显著高于西方人，且女性、腺癌和是东方人的有效率显著高于西方人，且女性、腺癌和非吸烟者的疗效显著高于男性、非腺癌和吸烟的患者。非吸烟者的疗效显著高于男性、非腺癌和吸烟的患者。2004年，年，Lynch等首先发现等首先发现EGFR突变突变的患者对的患者对吉非吉非替尼替尼的治疗更敏感。在吉非替尼治疗有效的的治疗更敏感。在吉非替尼治疗有效的 9例肺癌患例肺癌患者中有者中有 8例存在例存在EGF
49、R的突的突 变，且多为变，且多为女性、非吸烟和女性、非吸烟和腺癌腺癌患者，而患者，而 7例无效的病人其例无效的病人其 EGFR均为野生型。均为野生型。国内研究发现：国内研究发现：中国大陆中国大陆 NSCLC中中腺癌、非吸烟、女性腺癌、非吸烟、女性患者的突患者的突变率分别高达变率分别高达 44.2、65.7和和 48.3，显著高于，显著高于非非腺癌、男性和吸烟腺癌、男性和吸烟患者的患者的0、4.5和和 16.7。结果说明结果说明：EGFR的突变状态与吉非替尼的疗效存在相关性，的突变状态与吉非替尼的疗效存在相关性，而种族、性别、吸烟状态和组织学类型又与而种族、性别、吸烟状态和组织学类型又与 EGF
50、R的的突变状态相关。突变状态相关。IPASS研究研究-期开标试验期开标试验 比较了吉非替尼单药与卡比较了吉非替尼单药与卡 铂联合紫杉醇一线治疗晚铂联合紫杉醇一线治疗晚期期 NSCLC患者的疗效，并对患者的疗效，并对 EGFR的突变状态进行了的突变状态进行了分析。分析。结果显示：结果显示：EGFR突变的患者中，突变的患者中，吉非替尼吉非替尼的客观缓解率高达的客观缓解率高达 71.2，中位，中位 PFS达达 9.5个月个月，远高于卡铂紫杉醇组。，远高于卡铂紫杉醇组。相反，对于相反，对于EGFR野生型患者，卡铂紫杉醇疗效优于野生型患者，卡铂紫杉醇疗效优于吉非替尼。吉非替尼。靶向治疗必须应用于合适人群
