1、CN/EB/1703/0021急性急性缺血性脑卒中缺血性脑卒中血管内治疗血管内治疗 术后监护与管理共识术后监护与管理共识标准与规范CN/EB/1703/002120102010、20132013年脑卒中都是中国第一位死亡原因年脑卒中都是中国第一位死亡原因由于我国人口老龄化加速以及脑血管疾病危险因素控制欠佳，我国脑卒中 发病率和死亡率迅速攀升。对于急性缺血性卒中患者，尤其是合并颅内大血管严重狭窄或闭塞的患者，治疗选择仍显得捉襟见肘。CN/EB/1703/0021CN/EB/1703/0021 20152015年之前年之前 血管内治疗的情况是不确定的血管内治疗的情况是不确定的 血管内治疗血管内治疗
2、 相比静脉相比静脉t-PAt-PA治疗，并不能改善治疗，并不能改善9090天天mRSmRS评分评分第第3 3次脑卒中介入管理研究结果次脑卒中介入管理研究结果(IMS-3)(IMS-3)血管内治疗血管内治疗仅静脉仅静脉t-PAt-PA治疗治疗总体总体Rankin Rankin 评分分布评分分布CN/EB/1703/0021CN/EB/1703/002120152015年年-血管内治疗的春天：缺血性卒中治疗的革命性变化血管内治疗的春天：缺血性卒中治疗的革命性变化MR CLEANSWIFT PRIMEEXTEND-IAREVASCATESCAPE发病时间6小时内6小时内6小时内8小时内12小时内受试
3、者数量50019670206316分组血管内治疗组（最佳药物治疗+动脉内介入治疗）对照组（最佳药物治疗）血管内治疗组（IV t-PA+机械取栓）对照组（IV t-PA）血管内治疗组（IV t-PA+血管内治疗）对照组（IV t-PA）支架取栓对照组血管内治疗组（t-PA）对照组（t-PA）卒中类型前循环颅内动脉闭塞前循环大血管闭塞近端颅内大血管闭塞前循环近端血管闭塞，小面积梗死，良好侧支循环主要指标90天 mRS评分90天 mRS评分0-2分90天 mRS评分0-2分，24h再灌注率90天 mRS偏移分析90天 mRS评分0-2分急性缺血性卒中早期给予以新一代支架取栓为代表的血管内治疗优于以往
4、标准内科治疗CN/EB/1703/0021血管内治疗术前筛选评估 卒中前mRS评分为0分或1分 急性缺血性卒中 发病4.5小时内接受rtPA溶栓 梗死是由颈内动脉或近端大脑中动脉M1段闭塞引起的 年龄18岁 NIHSS评分6分 Alberta卒中项目早期CT（ASPECTS）评分6分 发病6小时内开始治疗 Stroke.2015;46:30203035发病6小时以内的、溶栓禁忌的前循环梗死患者，给予血管内治疗（stent retrievers）是合理的；闭塞血管为大脑中动脉M2或M3段、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉或大脑后动脉的患者，在发病6小时内给予血管内治疗（stent retriever
5、s）可能是合理的。符合下列条件的发病6小时以内患者血管内治疗可能也是合理的：（1）颈内动脉或大脑中动脉近端M1段闭塞；（2）卒中前mRS评分1分；（3）ASPECTS评分6分或NIHSS评分6分。发病6小时以后血管内治疗的 有效性还不确定CN/EB/1703/0021 目前指南无明确建议的术后并发症的评估与管理，抗栓治疗及综合监护管理 为一线医生提供可参考的临床操作理论依据 由于AIS血管内治疗术后监护及管理的多样化、个体化差异，建议采用以共识意见为基础并充分个体化治疗的术后综合监护观念里策略中国卒中学会重症脑血管病分会专家撰写组.中华医学杂志.2017,97(3):162-172 CN/EB
6、/1703/0021目录1.术后一般监护管理术后一般监护管理2.血压监测与管理血压监测与管理3.围手术期抗栓及他汀治疗围手术期抗栓及他汀治疗4.麻醉与镇静镇痛麻醉与镇静镇痛5.术后全身多系统功能监测与管理术后全身多系统功能监测与管理6.常见术后并发症及处理原则常见术后并发症及处理原则CN/EB/1703/0021 术后一般监护管理术后一般监护管理 严格血压严格血压控制控制并发症的评并发症的评估及预防估及预防严密的严密的 神神经功能监测经功能监测ICU病房病房医护强度医护强度术后常规术后常规收入收入NICU推荐意见:接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者术后应收入NICU病房并至少完善24小时心电脉
7、氧及无创血压监测及神经功能的监测，并于术后即刻及术后24小时完善影像学检查（类推荐，C级证据）CN/EB/1703/0021目录1.术后一般监护管理术后一般监护管理2.血压监测与管理血压监测与管理3.围手术期抗栓及他汀治疗围手术期抗栓及他汀治疗4.麻醉与镇静镇痛麻醉与镇静镇痛5.术后全身多系统功能监测与管理术后全身多系统功能监测与管理6.常见术后并发症及处理原则常见术后并发症及处理原则CN/EB/1703/0021Leonardi-Bee J,et al.Stroke，2002急性缺血性卒中患者的基线血压（卒中48小时内）与短期死亡率及长期死亡和 严重残疾呈U型关系；血压在120-159/70
8、-89mmHg范围内病死率和残疾率最低，过高和过低的血压都会 对预后造成不良影响。急性缺血性卒中血压影响患者预后急性缺血性卒中血压影响患者预后CN/EB/1703/0021术后高血压是高灌注综合征和出血转化的危险因素术后高血压是高灌注综合征和出血转化的危险因素高灌注综合征和出血转化主要与手术后高血压有关。积极的血压管理是减少术后高灌注综合征或出血转化发生的重要措施1.Stoneham,MD,et.al.Br J Anaesth,2009,102(4):442-52.2.Eur J Vasc Endovasc Surg.2011 Feb;41(2):229-37.术后血压与脑高灌注综合征的累积发
9、生率（30d）CN/EB/1703/0021出血性出血性脑卒中急性期的血压脑卒中急性期的血压管理管理AHA/ASA指南指南2015推荐：推荐：对于收缩压在对于收缩压在150-220mmHg之间的自发性脑出血患者，在无降压治疗禁忌的之间的自发性脑出血患者，在无降压治疗禁忌的情况下将收缩压快速降至情况下将收缩压快速降至140mmHg是安全的，并可能改善患者的功能预后；是安全的，并可能改善患者的功能预后；早期强化降压不仅早期强化降压不仅能够防止血肿扩大，能够防止血肿扩大，而且具有良好的安而且具有良好的安全性全性神经恶化情况神经恶化情况、严、严重不良事件和重不良事件和90天天死亡低于预期；死亡低于预期
10、；肯定了肯定了出血性卒中出血性卒中急性期降压的安全急性期降压的安全性；性；强化降压与对照组强化降压与对照组相比在相比在90天的病死天的病死率没有显著差异，率没有显著差异，但是关键次要终点但是关键次要终点mRS评分的有序分评分的有序分析提示强化降压有析提示强化降压有明显获益；两组严明显获益；两组严重不良事件相似重不良事件相似2013INTERACT 22010ATACH12008INTERACT1中国卒中学会重症脑血管病分会专家撰写组.中华医学杂志.2017,97(3):162-172 CN/EB/1703/0021适当保持稍高血压并 不能使卒中复发风险 降低，SBP160mmHg，DBP 80
11、mmHg，反而 包括增加复发的风险；WASID研究研究血压血压控制不良是卒中再控制不良是卒中再发的发的强预测强预测因子因子血压控制不佳患者，所有卒中再发及狭窄血管区的卒中再发率明显高于血压控制良好患者Circulation.2007;115:2969-2975CN/EB/1703/0021IST3IST3研究：血压和早期降压治疗在急性缺血性卒中患者中的临床作用研究：血压和早期降压治疗在急性缺血性卒中患者中的临床作用患者基线患者基线SBPSBP更高，变异性更大，不良预后风险增加更高，变异性更大，不良预后风险增加首个7天内，发生症状性脑出血和任何早期不良事件患者，基线收缩压较高；SBP每升高10m
12、mHg，症状性脑内出血的风险增加10%，任何早期不良事件风险增加5%Berge E,et al.Stroke.2015 Dec;46(12):3362-9.首个24h内，发生任何早期不良事件和 早期死亡患者的血压变异性较大；基线SBP的标准差每升高10mmHg，早期 死亡的风险增加36%（95%CI为1561）任何早期不良事件风险增加22%CN/EB/1703/0021IST3IST3研究：血压和早期降压治疗在急性缺血性卒中患者中的临床作用研究：血压和早期降压治疗在急性缺血性卒中患者中的临床作用首个首个24h24h早期更多的血压下降有良好的预后早期更多的血压下降有良好的预后未出现症状性脑内出血
13、和6个月时不良预后患者，首个24h内血压降幅明显高于未发生 事件的患者，具有统计学的显著性意义。血压降幅每增加10mmHg，则估计症状性脑内出血和6个月时不良预后的风险分别降低10%和7%。Berge E,et al.Stroke.2015 Dec;46(12):3362-9.CN/EB/1703/0021研究研究目的：目的：1.与目前指南推荐的血压控制(收缩压目标值180mmHg)相比快速积极降压（收缩压目标值：130-140mmHg）是否可能会改善临床结局？2.使用rtPA溶栓后积极降压，是否会降低任何颅内出血的风险？研究方案研究方案：主要终点：主要终点：治疗的有效性将通过随访结束时死亡及
14、残疾（改良的Rankin 评分2-6分）联合终点进行评价次要终点：次要终点：探讨治疗对sICH、其它颅内出血、早期神经功能缺损、死亡、残疾、健康相关生活质量的影响和用于健康服务的资源及成本统计分析ENCHANTED B-armENCHANTED B-arm研究研究改进高血压管理和溶栓治疗的卒中研究改进高血压管理和溶栓治疗的卒中研究Huang Y.Anderson CS;ENCHANTED investigators.Int J Stroke.2015 Jul;10(5):778-88.CN/EB/1703/0021AISAIS患者血管内治疗需保持较低的收缩压水平患者血管内治疗需保持较低的收缩压
15、水平161例血管内取栓治疗后住院前5d内的SBP标准差与出院/随访的mRS评分增加（预后较差）相关；116例颅内大血管闭塞的AIS患者入院收缩压水平的升高是梗死面积扩大及不良预后的独立危险因素147例前循环大血管闭塞的AIS接受动脉溶栓治疗，术中较低的收缩压水平预示最终临床结局良好Goyal等John等Bennett等回顾分析回顾分析回顾分析中国卒中学会重症脑血管病分会专家撰写组.中华医学杂志.2017,97(3):162-172 CN/EB/1703/0021对于术前几首静脉溶栓的患者，术前至术后24h均应维持SBP低于180mmHg，舒张压低于105mmHg。其他血管内治疗术后血压最佳控制
16、范围？缺乏前瞻性随机对照研究证据依据专家建议及医生临床经验患者疾病情况Stroke.2013;44:870947.CN/EB/1703/0021血管再通情况良好术后24h内控制SBP140mmHg减少高灌注综合征及出血转化血管再通情况较差血压维持较高水平以利于侧支循环的建立定量化并快速平稳的静脉降压方案临床常选用药物为ACEI，ARB，a受体拮抗剂或受体拮抗剂责任血管责任血管闭塞情况闭塞情况责任血管责任血管 再通情况再通情况梗死范围梗死范围 程度程度侧支循环侧支循环 建立情况建立情况出血转化出血转化 风险风险血管内治疗术后患者血压管理决策方案血管内治疗术后患者血压管理决策方案中国卒中学会重症脑
17、血管病分会专家撰写组.中华医学杂志.2017,97(3):162-172 CN/EB/1703/0021共识关于血压共识关于血压管理药物管理药物选择的原则选择的原则具体使用方法根据血压水平选择给药方式血压平稳后逐步降低滴速a受体拮抗剂优势静脉注射快速降压持续泵入平稳降压无明显颅内压影响高灌注风险患者尽量避免使用血管扩张剂（硝普钠等）常用药物ACEIARBa受体拮抗剂受体拮抗剂静脉降压方案定量化快速平稳中国卒中学会重症脑血管病分会专家撰写组.中华医学杂志.2017,97(3):162-172 CN/EB/1703/0021Buch J.Adv Ther.2010;27(7):426-443.p4
18、38乌拉地尔乌拉地尔双重降压作用机制双重降压作用机制中枢作用中枢作用脑干脑干外周作用外周作用刺激中枢刺激中枢5-羟色胺羟色胺(HT)1A受体受体心脏心脏肾脏肾脏NA消除反射性消除反射性心动过速心动过速维持或增加维持或增加肾脏血流肾脏血流乌拉地尔乌拉地尔5-HT1A受体NANA交感张力交感张力5-羟色胺能神经元羟色胺能神经元放电频率放电频率阻断外周阻断外周1-受体受体降低动脉收缩压和舒张压降低动脉收缩压和舒张压NA：去甲肾上腺素：去甲肾上腺素11111交感神经节CN/EB/1703/0021乌拉地尔对颅内压无影响乌拉地尔对颅内压无影响该研究纳入因颅内肿瘤行开颅手术需持续监测颅内压的患者，给予乌拉
19、地尔（剂量0.8+-0.22mg/kg，n=8）治疗围术期高血压，结果显示，所有患者围术期血压均显著升高，给予乌拉地尔后，血压降至基线水平，而颅内压没有显著改变。（*P0.05,与基线相比）。其他血管扩张药如销普纳，硝酸甘油，尼卡地平均引起脑血容量增加而增加颅内压。Anger C,et al.J Hypertens Suppl.1988,6(2):S63-64.*CN/EB/1703/0021血压血压监测与管理监测与管理推荐内容推荐内容推荐级别推荐级别证据等证据等级级1.早期术中收缩压的升高及术后收缩压水平的升高可能是不良预后的危险因素，接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者应严密监测其围手术期血
20、压，尤其是收缩压水平。aC2.静脉溶栓桥接血管内治疗的急性缺血性卒中患者术前至术后24h内血压应180/105mmHg。术前未接受静脉 溶栓的患者术后维持血压38时均应积极处理发热。A5.对于伴有吞咽障碍的患者推荐在发病后2448h内开始肠内营养，无法进行肠内营养治疗或营养治疗不达标的患者应在710d内启动肠外营养 治疗，同时应该避免高血糖或低血糖的发生。A6.ET术后AIS患者应常规进行深静脉血栓的预防，推荐采用间歇气压疗法或采用低分子肝素预防深静脉血栓。A中国卒中学会重症脑血管病分会专家撰写组.中华医学杂志.2017,97(3):162-172 CN/EB/1703/0021目录1.术后一
21、般监护管理术后一般监护管理2.血压监测与管理血压监测与管理3.围手术期抗栓及他汀治疗围手术期抗栓及他汀治疗4.麻醉与镇静镇痛麻醉与镇静镇痛5.术后全身多系统功能监测与管理术后全身多系统功能监测与管理6.常见术后并发症及处理原则常见术后并发症及处理原则CN/EB/1703/0021症状性症状性 颅内出血颅内出血高灌注高灌注 综合征综合征血管再闭塞血管再闭塞其他并发症其他并发症和临床症状相关早期再阻塞预示 长期预后不良-超时间窗-术前血压偏高-脑CT显示低密度改变再通后同侧脑血流量 显著增加导致脑水肿 甚至颅内出血发生；需要连续的脑血流监测；-血管夹层-应激性溃疡-心血管并发症-对比剂相关并发症术
22、后并发术后并发症处理症处理常见术后并发症及处理原则常见术后并发症及处理原则围术期严格的血压控制降低 发生率已发生SICH的患者在保证脑灌注的前提下严格控制血压严格控制围术期血压可能是避免CHS的最优选择已出现CHS需收入NICU，适当镇静，强化控制血压，适当脱水治疗首选机械取栓，其次碎栓；同时采用溶栓药物参照一般血管内治疗并发症处理中国卒中学会重症脑血管病分会专家撰写组.中华医学杂志.2017,97(3):162-172 CN/EB/1703/0021常见术后并发症及处理原则常见术后并发症及处理原则推荐内容推荐内容推荐级别推荐级别证据等级证据等级1.接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者，尤其是具备并发症高危因素的患者术后均应常规进行影像学及血流动力学监测，并个体化严格控制血压。C2.当患者临床神经功能波动或恶化则应及时 复查头颅CT，以明确是否出现高灌注综合征颅内出血转化等，需尽快评估是否需要外科干预治疗。C3.术后24h常规复查影像（建议头MRI+MRA)，以明确病灶及血管开通情况。C4.术中出现的穿刺相关损伤，应依据神经介入常规执行。C中国卒中学会重症脑血管病分会专家撰写组.中华医学杂志.2017,97(3):162-172
