1、无创正压通气无创正压通气NIPPVNIPPV在临床中的应用在临床中的应用.1第1页，共69页。概概 念念 2l无创通气（无创通气（Non-Invasive Ventilation,NIVNon-Invasive Ventilation,NIV）是指是指不经气管插管或气管切开而增加肺泡通气的一系列不经气管插管或气管切开而增加肺泡通气的一系列方法的总称。包括体外负压通气、经鼻面罩正压通方法的总称。包括体外负压通气、经鼻面罩正压通气、胸壁震荡及膈肌起博等。气、胸壁震荡及膈肌起博等。l无创正压通气（无创正压通气（Non-Invasive Positive Pressure Non-Invasive P
2、ositive Pressure VentilationVentilation，NIPPVNIPPV）是目前最常用的无创通气技术是目前最常用的无创通气技术，主要是指经鼻，主要是指经鼻/面罩进行的正压通气。面罩进行的正压通气。第2页，共69页。BiPAP（Bilevel Positive Air Pressure）通气）通气 一种对有自主性呼吸但呼吸不足的患者进行的一种无创正压通气一种对有自主性呼吸但呼吸不足的患者进行的一种无创正压通气模式，它和经鼻或面罩模式，它和经鼻或面罩 CPAP（Continuous Positive Airway Pressure、经鼻或面罩、经鼻或面罩PSV（Pres
3、sure Surport Ventilation）同）同属于属于NIPAP，不同的是，不同的是CPAP的吸气正压（的吸气正压（IPAP）和呼气压力（）和呼气压力（EPAP）相同，面）相同，面BiPAP的吸气压大于呼气压，的吸气压大于呼气压，PSV的的EPAP=0。3第3页，共69页。BiPAP通气不同于通气不同于BIPAP(Biphasic Positive air pressure)通气，后者是对气管插通气，后者是对气管插管的患者进行的一种全通气支持模式。它根据管的患者进行的一种全通气支持模式。它根据呼吸机的不同，可得到较大的吸气和呼气压力呼吸机的不同，可得到较大的吸气和呼气压力，从而满足各
4、种有或无自主呼吸的患者的通气，从而满足各种有或无自主呼吸的患者的通气需要，它是一种有创通气。需要，它是一种有创通气。4第4页，共69页。自自19世纪世纪50年代以来，在治疗呼吸衰竭时，经气年代以来，在治疗呼吸衰竭时，经气管插管或气管切开连接正压呼吸机，逐渐成为机械通管插管或气管切开连接正压呼吸机，逐渐成为机械通气治疗的首选途径。至气治疗的首选途径。至20世纪世纪80年代初期，随着对有创年代初期，随着对有创通气所带来严重副作用认识的深入，以及传感技术和人机通气所带来严重副作用认识的深入，以及传感技术和人机连接界面材料的不断改进，经面罩实施持续呼吸道正压（连接界面材料的不断改进，经面罩实施持续呼吸
5、道正压（CPAP）和间歇正压通气（）和间歇正压通气（IPPV）的应用才逐渐增多。）的应用才逐渐增多。5第5页，共69页。20世纪世纪90年代以来，大规模的随机对照临床年代以来，大规模的随机对照临床研究，进一步证实了无创正压通气（研究，进一步证实了无创正压通气（NIPPV）的）的有效性和可依从性，认为有效性和可依从性，认为NIPPV在各种慢性呼在各种慢性呼衰和急性呼衰的治疗中占有重要位置。衰和急性呼衰的治疗中占有重要位置。6第6页，共69页。无创通气的另一重要进展是随着机械通气技术无创通气的另一重要进展是随着机械通气技术的不断改进和医学模式的转变，家庭机械通气治疗的不断改进和医学模式的转变，家庭
6、机械通气治疗已成为延长慢性呼衰患者生命和改善生活质量的重已成为延长慢性呼衰患者生命和改善生活质量的重要措施之一。要措施之一。7第7页，共69页。机械通气的目的机械通气的目的1、改善肺泡低通气、改善肺泡低通气2、改善气体交换、改善气体交换3、纠正低氧血症、纠正低氧血症4、纠正呼吸性酸中毒、纠正呼吸性酸中毒5、缓解呼吸窘迫、缓解呼吸窘迫6、降低呼吸肌作功及氧耗、降低呼吸肌作功及氧耗7、缓解呼吸肌疲劳、缓解呼吸肌疲劳8第8页，共69页。机械通气的目的机械通气的目的8、改变压力改变压力容积的关系容积的关系9、预防和治疗肺不张预防和治疗肺不张10、改善肺顺应性、改善肺顺应性11、预防和减少肺进一步损伤、
7、预防和减少肺进一步损伤12、便于肺和气道的修复和愈合、便于肺和气道的修复和愈合13、避免并发症、避免并发症9第9页，共69页。NIPPV治疗呼吸衰竭的作用机制治疗呼吸衰竭的作用机制 无创正压通气（无创正压通气（NIPPV）对呼吸衰竭病理生理）对呼吸衰竭病理生理的主要环节均有影响。吸气气道压力（的主要环节均有影响。吸气气道压力（IPAP）能）能增加肺泡通气，改善呼吸肌功能和降低呼吸功耗，增加肺泡通气，改善呼吸肌功能和降低呼吸功耗，从而纠正高碳酸血症；呼气气道正压（从而纠正高碳酸血症；呼气气道正压（EPAP）能）能解除上气道的阻塞，改善氧合及通过克服内源性呼解除上气道的阻塞，改善氧合及通过克服内源
8、性呼气末正压（气末正压（PEEPi）降低呼吸功，改善呼吸肌疲劳）降低呼吸功，改善呼吸肌疲劳。10第10页，共69页。11第11页，共69页。NIPPV患者的选择、通气优点、患者的选择、通气优点、并发症和禁忌证并发症和禁忌证一一.患者的选择：患者的选择：有自发性呼吸；有足够的意识来维持气道通有自发性呼吸；有足够的意识来维持气道通畅；有清除气道分泌物的能力；可以较好的配合畅；有清除气道分泌物的能力；可以较好的配合治疗；能够较好的保持面罩的密闭性；血液动力治疗；能够较好的保持面罩的密闭性；血液动力学较稳定。学较稳定。12第12页，共69页。二二.NIPPV的优缺点的优缺点优优 点点l保留气道加温、湿
9、化和免疫功能保留气道加温、湿化和免疫功能l避免有创通气并发症避免有创通气并发症l避免口鼻粘膜、声带的损伤避免口鼻粘膜、声带的损伤l减少或避免减少或避免VAP的发生的发生l保持说话、咳嗽、进食能力保持说话、咳嗽、进食能力l减少镇静剂的应用减少镇静剂的应用l痛苦小，易接受，易撤机痛苦小，易接受，易撤机l可间断使用，家庭使用和长期使可间断使用，家庭使用和长期使用用l减少减少ICU费用及住院费用费用及住院费用缺缺 点点l吸气相压力较低吸气相压力较低l不易密闭易漏气不易密闭易漏气l死腔增大，重复呼吸死腔增大，重复呼吸l胃肠胀气胃肠胀气l面部损伤面部损伤l不便于气道分泌物引流不便于气道分泌物引流l加温、加
10、湿、加温、加湿、FiO2调节不充调节不充分分 13第13页，共69页。三三.NIPPV的并发症的并发症1、气压伤；、气压伤；2、血液动力学不稳定；、血液动力学不稳定；3、吞气症；、吞气症；4、胃内容物的吸入；、胃内容物的吸入；5、通气不足需气管插管。、通气不足需气管插管。14第14页，共69页。四四.NIPPV的禁忌证的禁忌证1、心跳、呼吸骤停者；、心跳、呼吸骤停者；2、气胸；、气胸；3、血流动力学不稳定者（如休克、严重心律、血流动力学不稳定者（如休克、严重心律 失常）；失常）；4、需要保护气道畅通者（有急性气管内插管、需要保护气道畅通者（有急性气管内插管 的指征）；的指征）；5、非、非CO2
11、储留引起的意识障碍者；储留引起的意识障碍者；6、近期面部及上气道手术、创伤或畸形者、近期面部及上气道手术、创伤或畸形者.15第15页，共69页。无创通气与有创通气的比较无创通气与有创通气的比较 无创通气无创通气 有创通气有创通气连接方法连接方法 鼻面罩或接口器鼻面罩或接口器 气管插管或气管切开气管插管或气管切开死死 腔腔 增增 大大 减减 小小密封紧固性密封紧固性 较较 差差 好好同步触发同步触发 较较 差差 较较 好好吸气压力吸气压力 较较 低低 较较 高高辅助通气保证辅助通气保证 较较 低低 较较 高高病人舒适性及配合病人舒适性及配合 要求高要求高 要求低要求低清除分泌物清除分泌物 困困
12、难难 容容 易易入睡后上气道阻塞入睡后上气道阻塞 有有 无无16第16页，共69页。无创正压通气（无创正压通气（NIPPVNIPPV）的）的临床应用临床应用17第17页，共69页。一、一、NIPPVNIPPV在在COPDCOPD呼衰患者中的应用呼衰患者中的应用 COPD呼衰的重要呼吸生理改变为：气道阻力增高，呼吸中呼衰的重要呼吸生理改变为：气道阻力增高，呼吸中枢驱动增强，肺动态过度充气和形成内源性呼气末正压（枢驱动增强，肺动态过度充气和形成内源性呼气末正压（PEEPi），呼吸肌疲劳等。），呼吸肌疲劳等。PEFPi的存在使呼吸功显著增加，的存在使呼吸功显著增加，克服克服PEEPi所需的呼吸功约占
13、总呼吸功的所需的呼吸功约占总呼吸功的43%5%，COPD缓缓解期患者解期患者PEEPi平均为平均为2.41.6cmH2O，而急性加重期患者，而急性加重期患者PEEPi为为6.52.5cmH2O，PEEPi是导致呼吸肌疲劳的重要因素是导致呼吸肌疲劳的重要因素之一。之一。18第18页，共69页。COPD患者在常规治疗基础上，早期应用患者在常规治疗基础上，早期应用NIPPV治疗可减轻呼吸肌疲劳，降低呼吸功耗，治疗可减轻呼吸肌疲劳，降低呼吸功耗，防止呼吸生理功能的进一步恶化，保护各重要脏防止呼吸生理功能的进一步恶化，保护各重要脏器的功能，避免或减少气管插管率。压力支持通器的功能，避免或减少气管插管率。
14、压力支持通气（气（PSV）主要辅助和支持患者的自主呼吸，增加）主要辅助和支持患者的自主呼吸，增加肺泡通气。适当的持续呼吸道正压（肺泡通气。适当的持续呼吸道正压（CPAP）（低）（低于于85%的的PEEPi）能有效抵消）能有效抵消PEEPi而显著降低吸气而显著降低吸气负荷和呼吸功。负荷和呼吸功。19第19页，共69页。NIPPV正成为正成为COPD呼衰患者的一线治疗方法，呼衰患者的一线治疗方法，联合应用联合应用PSV+CPAP治疗治疗COPD的疗效肯定，但的疗效肯定，但同时合并严重肺炎或心衰时效果差，多需有创通同时合并严重肺炎或心衰时效果差，多需有创通气。气。20第20页，共69页。COPD稳定
15、期是否需稳定期是否需NIPPV治疗，目前尚有争治疗，目前尚有争论，对是否降低论，对是否降低COPD患者的死亡率，尚无研究患者的死亡率，尚无研究证实。但证实。但COPD患者合并有睡眠呼吸紊乱，一般患者合并有睡眠呼吸紊乱，一般认为有一定作用。认为有一定作用。21第21页，共69页。二、二、NIPPV在重症哮喘中的应用在重症哮喘中的应用 对药物治疗疗效不佳的重症哮喘最终多需机械通气对药物治疗疗效不佳的重症哮喘最终多需机械通气治疗。由于哮喘患者存在严重的气道阻塞和显著的动态治疗。由于哮喘患者存在严重的气道阻塞和显著的动态肺过度充气（肺过度充气（PEEPi平均为平均为9-19cmH2），使呼吸功明），使
16、呼吸功明显增加，后期出现呼吸肌疲劳、低血压、心律失常、呼显增加，后期出现呼吸肌疲劳、低血压、心律失常、呼酸及意识障碍等表现。酸及意识障碍等表现。22第22页，共69页。大多数有插管指征的重症哮喘患者经大多数有插管指征的重症哮喘患者经NIPPV和和药物治疗，都能避免气管插管，因此，药物治疗，都能避免气管插管，因此，NIPPV在重症哮喘的治疗中有十分重要的作用。在重症哮喘的治疗中有十分重要的作用。23第23页，共69页。NIPPV治疗疗喘的作用机制包括：治疗疗喘的作用机制包括：1、扩张支气管，降低气通阻力。、扩张支气管，降低气通阻力。CPAP为为7cmH2O 水平可使小支气管的直径增加水平可使小支
17、气管的直径增加1mm，中等大小，中等大小 支气管直径增加支气管直径增加2mm；2、使萎缩的肺泡重新扩张并促进分泌物排出；、使萎缩的肺泡重新扩张并促进分泌物排出；3、使呼吸肌得到休息，抵消、使呼吸肌得到休息，抵消PEEPi，减少呼吸功，减少呼吸功 （治疗哮喘时最佳（治疗哮喘时最佳CPAP水平水平5.32.8cmH2O）；）；4、减轻由胸由负压过度波动对血流动力学的不良、减轻由胸由负压过度波动对血流动力学的不良 影响。影响。24第24页，共69页。低水平的低水平的CPAP可改善哮喘患者的症状，联合可改善哮喘患者的症状，联合应用应用PSV+CPAP能加速症状改善和气体交换的改能加速症状改善和气体交换
18、的改善。目前善。目前NIPPV在哮喘患者中的应用经验远少于在哮喘患者中的应用经验远少于COPD呼衰患者。呼衰患者。25第25页，共69页。三、三、NIPPV在心源性肺水肿中的应用在心源性肺水肿中的应用NIPPV在心源性肺水肿中应用的适应有：在心源性肺水肿中应用的适应有：1、急性心源性肺水肿无休克；无严重的、急性心源性肺水肿无休克；无严重的 心律失常和心肌缺血；心律失常和心肌缺血；2、慢性充血性心力衰竭。、慢性充血性心力衰竭。26第26页，共69页。应用低水平应用低水平CPAP（PEEP=5cmH2O左右）能明左右）能明显改善充血性心衰患者的心输血量，压力过高反而显改善充血性心衰患者的心输血量，
19、压力过高反而会增加肺血管阻力，增加心脏负荷。会增加肺血管阻力，增加心脏负荷。BTS Guideline(2002)建议，将建议，将CPAP作为心源作为心源性肺水肿的治疗手段之一。对性肺水肿的治疗手段之一。对CPAP治疗无效时，治疗无效时，加用加用PSV可能有效。可能有效。27第27页，共69页。四、无创通气（四、无创通气（CPAP）在）在OSAS中的应用中的应用 CPAP治疗治疗OSAS的主要原理的主要原理:通过增加咽腔内的正压来对抗吸气压、防止通过增加咽腔内的正压来对抗吸气压、防止气道塌陷。肺容量的增加及气流对上气道内一些气道塌陷。肺容量的增加及气流对上气道内一些局部反射的剌激，也可能起到一
20、定作用。局部反射的剌激，也可能起到一定作用。自自1981年使用以来，年使用以来，CPAP已成为治疗已成为治疗OSAS的首选方法。的首选方法。28第28页，共69页。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）使用使用CPAP的指征的指征（1）呼吸紊乱指数）呼吸紊乱指数RDI30/h，无论有无症状均应进，无论有无症状均应进 行行CPAP治疗；治疗；（2）呼吸紊乱指数）呼吸紊乱指数RDI 530/h，伴有白天嗜睡，记忆，伴有白天嗜睡，记忆 障碍、精神异常，有高血压、缺血性心血管病者应障碍、精神异常，有高血压、缺血性心血管病者应 进行进行CPAP治疗。治疗。（3）对无症状和无心血管
21、疾病，）对无症状和无心血管疾病，PSG诊断为轻度诊断为轻度 OSAS 患者，无需患者，无需CPAP治疗。治疗。29第29页，共69页。对于伴有打鼾的稳定性心衰或心律失常对于伴有打鼾的稳定性心衰或心律失常OSAS患者，患者，CPAP可能加重呼吸紊乱；而可能加重呼吸紊乱；而BiPAP可帮助减轻呼吸紊乱并消除呼吸相关性心可帮助减轻呼吸紊乱并消除呼吸相关性心律失常。律失常。30第30页，共69页。五、急性低氧性呼吸衰竭五、急性低氧性呼吸衰竭 NiPPV对改善气体交换方面同有创通气无显著差异。对改善气体交换方面同有创通气无显著差异。BiPAP可改善患者临床状态和血气值，避免气管插管可改善患者临床状态和血
22、气值，避免气管插管 和有创通气。和有创通气。六、有创通气拔管用六、有创通气拔管用NIPPVNIPPV进行序贯治疗，即拔管后的急进行序贯治疗，即拔管后的急 性呼衰。性呼衰。七、对多种肺疾病的终末期患者，已无插管指征或患者拒七、对多种肺疾病的终末期患者，已无插管指征或患者拒 绝插管治疗时，绝插管治疗时，NIPPVNIPPV可起到一定作用可起到一定作用。31第31页，共69页。八、严重的肺部感染和八、严重的肺部感染和ARDSARDS患者患者:早期应用早期应用NIPPV可可 改善氧合，避免发生严重的低氧血症，为人工通气改善氧合，避免发生严重的低氧血症，为人工通气 的建立创造条件。但此类患者肺部病理生理
23、改变严的建立创造条件。但此类患者肺部病理生理改变严 重 而 持 久，最 终 都 不 可 避 免 有 创 通 气。因 此，重 而 持 久，最 终 都 不 可 避 免 有 创 通 气。因 此，NIPPV不作为不作为ARDS的推荐措施。的推荐措施。九、其他呼吸衰竭：九、其他呼吸衰竭：如如手术后呼衰、创伤后呼衰、肺不手术后呼衰、创伤后呼衰、肺不 张及肺感染合并呼衰。张及肺感染合并呼衰。32第32页，共69页。十、限制性胸腔疾病：十、限制性胸腔疾病：包括胸廓异常、急性和慢性进展性神经肌肉病包括胸廓异常、急性和慢性进展性神经肌肉病患（如肌萎缩侧索硬化症）、肺疾病（如放射性肺患（如肌萎缩侧索硬化症）、肺疾病
24、（如放射性肺纤维化、职业性肺病）纤维化、职业性肺病）,这类疾病的共同病理生理特这类疾病的共同病理生理特征是低肺泡通气和征是低肺泡通气和CO2潴留。单纯氧疗不能改善患者潴留。单纯氧疗不能改善患者的症状，甚至可加重的症状，甚至可加重CO2潴留。有潴留。有 创通气创伤大，创通气创伤大，治疗和护理难度高，不应作为首选，治疗和护理难度高，不应作为首选，故而故而NIPPV具具有明显的优势。有明显的优势。33第33页，共69页。目前认为，只要具有上述疾病史并出现与夜间低目前认为，只要具有上述疾病史并出现与夜间低通气有关的临床症状；通气有关的临床症状；PaCO245mmHg，夜间，夜间SaO288%并持续并持
25、续5min以上；神经肌肉疾病患者最大以上；神经肌肉疾病患者最大吸气压吸气压60cmH2O或或FVC25cmH2O时，时，易发生胃肠胀气；易发生胃肠胀气；40第40页，共69页。由面罩引起的不适是患者不能耐受NIPPV治疗的主要原因 解决方法：解决方法：（1）面罩与皮肤的接触不宜过紧，允许有少量漏气）面罩与皮肤的接触不宜过紧，允许有少量漏气 并不会导致气道压力的下降；并不会导致气道压力的下降；（2）固定带的松紧程度以能容纳）固定带的松紧程度以能容纳2个手指为宜；个手指为宜；（3）用护垫可阻挡漏气及减轻对皮肤和眼部的刺激；）用护垫可阻挡漏气及减轻对皮肤和眼部的刺激；（4）当有明显的胃肠胀气时，应降
26、低压力并插胃管，）当有明显的胃肠胀气时，应降低压力并插胃管，用胶带密封胃管与面罩的交界处。用胶带密封胃管与面罩的交界处。41第41页，共69页。三、呼吸机的选择三、呼吸机的选择 常规急救用呼吸机和专门为无创通气设计的便携常规急救用呼吸机和专门为无创通气设计的便携式小型无创通气机都可用于式小型无创通气机都可用于NIPPV治疗。前者价格治疗。前者价格昂贵，但报警及监测装置完备，采用流速触发可减昂贵，但报警及监测装置完备，采用流速触发可减少呼吸功，如存在漏气，则容易出现压力和分钟通少呼吸功，如存在漏气，则容易出现压力和分钟通气量报警，应注意高速报警限。气量报警，应注意高速报警限。42第42页，共69
27、页。四、通气模式的选择四、通气模式的选择 1、对 急 性 低 氧 血 症 性 呼 衰，可 选、对 急 性 低 氧 血 症 性 呼 衰，可 选 择择C P A P进 行 治 疗，主 要 适 应 征 为 急进 行 治 疗，主 要 适 应 征 为 急 性 心 源 性 肺 水 肿 和 低 通 气 综 合 征。性 心 源 性 肺 水 肿 和 低 通 气 综 合 征。对 哮 喘 和对 哮 喘 和C O P D患 者 选 用患 者 选 用C P A P治 疗治 疗 的经验尚不足。的经验尚不足。43第43页，共69页。2、压 力 目 标 通 气、压 力 目 标 通 气 压 力 控 制 通 气（压 力 控 制
28、通 气（P C V）、）、压 力 支 持 通 气（压 力 支 持 通 气（P S V）、比 例 辅 助 通 气）、比 例 辅 助 通 气 （PAV）或容量目标通气（）或容量目标通气（VCV）模式均可模式均可 用于进行无创正压通气（用于进行无创正压通气（NIPPV）。具体选）。具体选 择 哪 种 通 气 模 式 应 结 合 操 作 者 经 验、设 备择 哪 种 通 气 模 式 应 结 合 操 作 者 经 验、设 备 条件和患者基础疾病状态来确定。条件和患者基础疾病状态来确定。44第44页，共69页。一般认为压力支持通气（一般认为压力支持通气（PSV）较为舒适）较为舒适，与持续呼吸道正压（，与持续
29、呼吸道正压（CPAP）联合应用可用）联合应用可用于急性呼衰的治疗。但患者自主呼吸功能必须于急性呼衰的治疗。但患者自主呼吸功能必须良好，面罩漏气严重时呼吸机不能感受气流下良好，面罩漏气严重时呼吸机不能感受气流下降，吸气相不能向呼气相转换，造成患者不适降，吸气相不能向呼气相转换，造成患者不适和人机对抗。和人机对抗。45第45页，共69页。压力控制通气（压力控制通气（PCV）也是一种较好的无创正压）也是一种较好的无创正压通气（通气（NIPPV）通气模式，按设定时间进行吸气）通气模式，按设定时间进行吸气/呼呼气切换，由于流速可变患者感觉也舒适，对较严重的气切换，由于流速可变患者感觉也舒适，对较严重的呼
30、吸衰竭患者可选用此模式，但应注意潮气量的监测呼吸衰竭患者可选用此模式，但应注意潮气量的监测，防止发生严重的通气不足。，防止发生严重的通气不足。46第46页，共69页。容量目标通气（容量目标通气（VCV）的优点是通气量恒定）的优点是通气量恒定，但压力高，患者舒适性差，流速设置不当时，但压力高，患者舒适性差，流速设置不当时，容易产生人容易产生人机对抗。目前多倾向使用辅助机对抗。目前多倾向使用辅助/控制控制模式中的压力目标通气。模式中的压力目标通气。47第47页，共69页。BiPAP呼吸机：呼吸机：S模式、模式、T模式和模式和ST模式模式 S模式（模式（Spontaneous Triggered）意
31、为同步触意为同步触发，即呼吸机和病人呼吸同步。发，即呼吸机和病人呼吸同步。S模式实质为模式实质为PSV+PEEP。T模式（模式（Time Safety Frequency）意为时间或意为时间或节律安全频率，即为呼吸机按预设的压力，呼吸频节律安全频率，即为呼吸机按预设的压力，呼吸频率及吸呼比完全控制病人的呼吸，其实质为率及吸呼比完全控制病人的呼吸，其实质为PCV+PEEP。48第48页，共69页。ST模式模式 为为S和和T模式的组合，即病人自主呼模式的组合，即病人自主呼吸稳定时以吸稳定时以S模式和病人呼吸同步，如果病人模式和病人呼吸同步，如果病人呼吸停止或不稳定低于预设安全频率时自动切呼吸停止或
32、不稳定低于预设安全频率时自动切换到换到T模式；若病人呼吸恢复稳定自主频率超模式；若病人呼吸恢复稳定自主频率超过预设频率时，则又从过预设频率时，则又从T模式切换回模式切换回S模式。模式。ST模式实质为模式实质为PVC+PSV+PEEP。49第49页，共69页。五、通气参数的设定五、通气参数的设定 最初设定的呼吸参数多为最初设定的呼吸参数多为CPAP=0cmH2O、PSV10cmH2O，由，由医护人员手持面罩轻放在病人面部之上，使病人适应面罩医护人员手持面罩轻放在病人面部之上，使病人适应面罩呼吸并能很好地与呼吸机同步，吸入氧浓度（呼吸并能很好地与呼吸机同步，吸入氧浓度（FiO2）调整使）调整使Sa
33、O290%为宜。待病人适应后固定面罩，将为宜。待病人适应后固定面罩，将CPAP调整调整35 cmH2O。并逐渐增加。并逐渐增加PSV水平（每次递增水平（每次递增23 cmH2O），一般），一般不超过不超过25 cmH2O，以避免严重的胃肠胀气发生，使呼吸频率低于，以避免严重的胃肠胀气发生，使呼吸频率低于25/min，呼气潮气量达，呼气潮气量达7ml/kg以上。以上。BiPAP通气能提供双水通气能提供双水平的压力支持（平的压力支持（IPAP+EPAP）相当于）相当于PSV+CPAP。50第50页，共69页。英国英国BTS推荐治疗推荐治疗COPD呼衰通气模式和参数设呼衰通气模式和参数设置置:S/T
34、模式，模式，EPAP45 cmH2O，IPAP1215 cmH2O，并逐渐递增至，并逐渐递增至20 cmH2O，备用支持频率为，备用支持频率为15/min，备用，备用 I:E 为为 1:3。51第51页，共69页。六、治疗时间和疗程六、治疗时间和疗程 每天治疗的时间和总的治疗时间目前尚每天治疗的时间和总的治疗时间目前尚 无明确的标准。多数文献报道：无明确的标准。多数文献报道：每次每次36h，每天，每天13次。次。急性呼衰急性呼衰37d。慢性呼衰可长期应用。慢性呼衰可长期应用。52第52页，共69页。七、监测和疗效判断七、监测和疗效判断1、患者的主观仅应（呼吸困难缓解程度、舒适度和、患者的主观仅
35、应（呼吸困难缓解程度、舒适度和 精神状态等）精神状态等）2、生命体征的客观反应（、生命体征的客观反应（TQ、HQ、BP）3、呼吸生理指标的变化（、呼吸生理指标的变化（SaO2、血气、呼气潮气量）、血气、呼气潮气量）4、面罩情况（是否合适、有无漏气）、面罩情况（是否合适、有无漏气）5、有无并发症（胃胀气、面部皮肤坏死溃疡、呼吸、有无并发症（胃胀气、面部皮肤坏死溃疡、呼吸 道分泌物潴留等）道分泌物潴留等）6、有无辅助呼吸肌参与呼吸、有无辅助呼吸肌参与呼吸53第53页，共69页。7、及 时 评 估 患 者 对 治 疗 的 反 应。经 有 效 的、及 时 评 估 患 者 对 治 疗 的 反 应。经 有
36、 效 的 NIPPV治疗，大多数轻中度治疗，大多数轻中度CO2潴留性呼衰在潴留性呼衰在46h 后 病 情 明 显 好 转。开 始 治 疗 后 的 前后 病 情 明 显 好 转。开 始 治 疗 后 的 前 30mi n1h是是 NIPPV治疗成功的关键，应密切观察患者对治疗的治疗成功的关键，应密切观察患者对治疗的 反应，及时处理发现的问题。如使用得当，绝大多反应，及时处理发现的问题。如使用得当，绝大多 数患者在数患者在12h内，主观症状和气体交换指标都会得内，主观症状和气体交换指标都会得 到明显改善。到明显改善。54第54页，共69页。正规正规NIPPV治疗治疗12h后，应全面评估患者的一后，应
37、全面评估患者的一般状况和动脉血气情况般状况和动脉血气情况，如，如PaCO2进行性增高、进行性增高、PH显著降低，应考虑进行有创通气治疗。显著降低，应考虑进行有创通气治疗。如病情虽无改善但无恶化，可继续如病情虽无改善但无恶化，可继续NIPPV治治疗到疗到46h评价疗效，如仍无改善可考虑换用其他治评价疗效，如仍无改善可考虑换用其他治疗措施。疗措施。55第55页，共69页。无创正压通气（无创正压通气（NIPPV）最常发生的问题最常发生的问题 56第56页，共69页。一、一、PaCOPaCO2 2持续增高持续增高 应注意检查下列原因：应注意检查下列原因：1、FiO2是否过高必要时降低是否过高必要时降低
38、FiO2维持维持SaO28590%即可；即可；2、面罩是否严重漏气，检查面罩松紧，如有鼻罩可考虑下、面罩是否严重漏气，检查面罩松紧，如有鼻罩可考虑下 颌带或换用口鼻面罩；颌带或换用口鼻面罩；3、管路连接是否正确，排气通道是否畅通，是否有管道漏、管路连接是否正确，排气通道是否畅通，是否有管道漏 气等；气等；57第57页，共69页。4、是否存在重复呼吸，检查呼气阀或适当增、是否存在重复呼吸，检查呼气阀或适当增 加加EPAP水平；水平；5、人、人机不协调，观察患者，调节设定的呼机不协调，观察患者，调节设定的呼 吸频率和（或）吸频率和（或）I：E比值（比值（A/C模式），检模式），检 查吸气触发和呼气
39、触发灵敏度设置，适当查吸气触发和呼气触发灵敏度设置，适当 增加增加EPAP水平（水平（COPD患者）；患者）；6、通气不足，观察胸部膨起情况、通气不足，观察胸部膨起情况，增加，增加IPAP 或容量，考虑延长吸气时间或增加呼吸频或容量，考虑延长吸气时间或增加呼吸频 率，换用其他通气模式或呼吸机；率，换用其他通气模式或呼吸机；7、如果、如果PaCO2改关头则改关头则PaO2仍低可增国仍低可增国FiO2或或 增加增加EPAP水平。水平。58第58页，共69页。二、面罩漏气二、面罩漏气 存在明显的漏气时应做如下处理：存在明显的漏气时应做如下处理：1、确定是否有潮气量的改变；、确定是否有潮气量的改变；2
40、、重新调整面罩的位置并固定头带；、重新调整面罩的位置并固定头带；3、用防护罩或胶带密封漏气处；、用防护罩或胶带密封漏气处；59第59页，共69页。面罩漏气面罩漏气l4 4、在允许范围内，尽可能降低、在允许范围内，尽可能降低CPAPCPAP和和PSVPSV水水 平；平；l5 5、换用密封效果好的面罩；、换用密封效果好的面罩；l6 6、经上述处理，仍存在严重漏气或通气效果不、经上述处理，仍存在严重漏气或通气效果不 佳时，应采用压力控制通气（压力水平与压佳时，应采用压力控制通气（压力水平与压 力支持通气相当）或容量控制模式力支持通气相当）或容量控制模式A/C A/C、间、间 歇指令通气歇指令通气IM
41、V IMV、同步间歇指令通气同步间歇指令通气 SIMVSIMV，压力报警限，压力报警限40cmH30/min），较难），较难 达 到 人 机 同 步，可 以 先 用 手 控 同 步 或 用达 到 人 机 同 步，可 以 先 用 手 控 同 步 或 用简 易 人 工 呼 吸 气 囊 辅 助 呼 吸，使 患 者 呼简 易 人 工 呼 吸 气 囊 辅 助 呼 吸，使 患 者 呼吸 频 率 和 呼 吸 费 力 情 况 改 善 后，再 连 接吸 频 率 和 呼 吸 费 力 情 况 改 善 后，再 连 接呼吸机，有利于达到同步性。呼吸机，有利于达到同步性。63第63页，共69页。4、严密监护、严密监护 通
42、过监护，及时发现情况通过监护，及时发现情况，寻找引起病，寻找引起病人不适和不能耐受的原因，人不适和不能耐受的原因，及时处理，可提及时处理，可提高耐受性。高耐受性。64第64页，共69页。四、四、NIPPV治疗失败的原因分析治疗失败的原因分析 NIPPV治疗的失败，除了此治疗方法本身的局限性外，需要注意下列原因：1、适应证掌握不合适：由于基础疾病严重或某 些特殊的基础疾病（如大气通阻塞等），NIPPV的成功率低。2、通气模式和参数设定不合理：潮气量、气通 压力过低，将无法达到理想的辅助通气效果。65第65页，共69页。3、患者不耐受 使得治疗时间过短或辅助通气 不足，造成治疗失败。4、面 罩 和
43、 管 道 的 重 复 呼 吸。面 罩 本 身 的 死 腔，部分呼吸存在管道的重复呼吸，影响CO2的 排出，使治疗失败。可选用低死腔的连接方 法和避免管道重复呼吸可提高疗效。66第66页，共69页。5、气道阻塞 由于痰液的阻塞、睡眠时上呼吸 道阻塞或使用鼻罩时的鼻塞，均可增加气 通阻力，影响辅助通气的效果。经常鼓励 或咳嗽，排谈和处理鼻塞，有利于改善气 道阻塞，提高疗效。6、漏气 罩与面部之间漏气或者使用鼻罩时口 漏气，会明显影响辅助通气效果和同步性。调整罩的位置和固定下带的张力可减少漏 气。用鼻罩时使用下颌托可减少口漏气。67第67页，共69页。终止终止NIPPV的指征的指征 1、因疼痛工不能耐受鼻面罩2、气体交换无改善工乎及困难加重3、出现呕吐、肖化道出血4、气道分泌物增多引流困难5、出现低血压、严重心律失常6、原有神志障碍应用NIPPV30分钟已改善 或因缺氧出现烦燥不安。68第68页，共69页。69第69页，共69页。
