1、肝硬化出血护理进展14F 1第1页，共29页。321 知知晓晓肝硬化出血肝硬化出血发发生的概率，生的概率，诊诊断断 了解肝硬化出血的治疗新进展能结合新的治疗方法实施正确的护理1本次学本次学习习目目标标2第2页，共29页。静脉曲张的自然史静脉曲张的自然史静脉曲张小无静脉曲张胃食管静脉曲张最强预测因子是HVPG10mmHg(正常的HVPG为3-5mmHg)静脉曲张出血每年发生率5-156周内死亡率仍至少达2050%8%每年每年8%每年每年u胃食管静脉曲张是关系最密切的门体侧枝循环，因为其破裂会导致静脉曲张出血，是肝硬化最常见的致死性并发症静脉曲张静脉曲张大3第3页，共29页。4第4页，共29页。出
2、血预测因子曲张静脉的大小肝硬化失代偿（Child B/C）内镜下红色条纹征Click to add Title预测因子5第5页，共29页。6第6页，共29页。决定静脉曲张破裂的主要因子 曲张静脉壁的张力血管直径 在相同压力下，直径大的血管会破裂而直径小者不会 静脉内的压力 HVPG 当HVPG降至12mmHg时不会发生静脉曲张破裂 HVPG从基线水平减少20再出血的风险明显降低 出现腹水、自发性细菌性腹膜炎和死亡的风险也低 7第7页，共29页。8第8页，共29页。脾脏大小、门静脉直径 血小板计数23静脉曲张和静脉曲张出血的诊断静脉曲张和静脉曲张出血的诊断 金标准:胃镜（小和大）19第9页，共2
3、9页。食管胃静脉曲张（EGV）出血的治疗目的治疗目的控制急性EGV出血预防EGV首次出血（一级预防一级预防）与再次出血（二级预防二级预防）改善肝脏功能储备改善肝脏功能储备10第10页，共29页。急性静脉曲张出血最合理的治疗方法急性静脉曲张出血最合理的治疗方法内镜治疗内镜治疗药物治疗药物治疗11第11页，共29页。生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物其他止血药物其他止血药物血管加压素及其类似物血管加压素及其类似物思他宁、奥曲肽思他宁、奥曲肽质子泵抑制剂质子泵抑制剂特利加压素特利加压素耐信、洛赛克耐信、洛赛克凝血酶、云南白药等凝血酶、云南白药等 药物药物12第12页，共29页。其他治疗内镜治疗内镜
4、治疗三腔二囊管三腔二囊管外科手术外科手术 内镜下套扎硬化剂注射自膨式食管支架置入术8090得到控制，再出血率高达50，仅作为挽救治疗经颈静脉肝内门体分流术肝移植13第13页，共29页。14第14页，共29页。15第15页，共29页。进展进展出血的观察药 物内 镜护理进展16第16页，共29页。补补液液输输血血血容量充足的指针血容量充足的指针不应使用不应使用补充血容量时，应避免仅用盐溶液限制性输血策略，将血红蛋白维持在6070 gm以上即可收缩压100mmHg左右；脉搏40ml/h;血钠140mmol/L非选择性非选择性B受体阻滞剂受体阻滞剂容量复苏要注意什么？17第17页，共29页。DIAGR
5、AMDiagram Template微泵的调节微泵的调节：首剂250ug，后250ugh，外出检查时确保使用外出检查时确保使用副反应：恶心、头晕、心慌确保静脉通路确保静脉通路生长抑素及其类似物怎样保证使用效果？生长抑素及其类似物怎样保证使用效果？18第18页，共29页。2134不稳定给药给药注意注意温度温度浓度浓度遇强酸、强碱、金属制剂或过热极容易失去活性质子泵抑制静滴结束后30min服用最大限度的防治凝血酶冻干粉失活严禁注射50ml注射器配药10-100U/ml，NS或温开水凝血酶冻干粉19第19页，共29页。内镜内镜治治疗疗的的护护理理12345抗生素预防感染 使用降门脉压力药物抑酸剂 禁
6、食624小时后可进流质饮食 出血、穿孔、发热、异位栓塞等并发症LOGO20第20页，共29页。u气囊填塞在临时性控制出血方面非常有效，可迅速控制超过80患者的出血u但是，其使用有潜在的致死性并发症如误吸、移位和食管的坏死/穿孔，死亡率高达20u气囊填塞可作为无法控制的出血者的姑息性（临时）措施（最多24小时），以安排更确定疗效的治疗方法（如TIPS或内镜下治疗）u应用气囊填塞时，强烈建议注意保护气道，注意吸入性肺炎，气管阻塞气囊填塞21第21页，共29页。22第22页，共29页。EGV出血未控制的征象6小时内输血4单位以上，生命体征不平稳，即收缩压100次/分或心率增加20次/分1间断呕血或黑
7、便，收缩压降低20mmHg或心率增加20次/分，继续输血才能维持HB2药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下HB下降30g/L323第23页，共29页。关于非选择性B受体阻滞剂24第24页，共29页。选择性阻断剂（阿替洛尔、美托洛尔）效果较差，用于静脉曲张出血的初级预防不是最佳选择非选择性阻断剂作用机理降低心输出量（1效应）通过产生内脏血管收缩（2效应）非选择性阻断剂减少门脉血流量降低门脉压力 25第25页，共29页。非选择性B受体阻滞剂简易判断：基础心率较前减少25%，但不得低于55次/分最常见的副作用是头晕、疲劳和气短一部分会随着时间或减少剂量后消失，但仍有15的患者停药 硝酸酯类欣康26第26页，共29页。关于避免诱因主要避免诱因饮食、用药不良情绪腹压增高饮酒、非甾体类抗炎药、粗糙、坚硬食物（春笋）紧张、恐惧胆汁、胃液返流的化学腐蚀剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便、提举重物27第27页，共29页。胃镜复查宣教无静脉曲张的代偿期肝硬化每23年胃镜检查1次轻度静脉曲张失代偿期肝硬化每12年胃镜检查1次每年胃镜检查1次重视对原发病的治疗。建议抗病毒和抗纤维化治疗28第28页，共29页。谢谢29第29页，共29页。
