1、Preoperative Evaluation and Perioperative Treatment of Geriatric Cardiac Patients For Non-cardiac Surgeries老年心脏病人非心脏手术麻醉前评估和围术期处理上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科 杭燕南第1页，共33页。近年来，老年手术病人约占手术病人30左右，其中胸腹部、泌尿及骨科手术居多，而老年病人心脏疾患中，冠心病的发病率最高，因此，麻醉前全面评估和围术期正确处理对减少心脏病人非心脏手术的并发症和死亡率具有重要意义。第2页，共33页。心脏病人非心脏手术麻醉前评估 一、危险因素预测第3页，共3
2、3页。(1)年龄年龄 70岁岁 (2)6个月以内心肌梗死个月以内心肌梗死 (3)S3奔马律和颈静脉怒张奔马律和颈静脉怒张 (4)明显主动脉狭窄明显主动脉狭窄 (5)ECG显示非窦性心律或房性早搏显示非窦性心律或房性早搏 (6)室性早博室性早博 5次次/min (7)全身情况差：全身情况差：PaO26.7kPa(50mmHg),血钾血钾3mmol/L,HCO350mg/dl或或Cr3mg/dl,慢性慢性肝病或肝病或SGOT升高升高(8)腹腔、胸腔或主动脉手术腹腔、胸腔或主动脉手术 (9)急症手术急症手术 共计共计10511377 334531.Goldman 心脏高危因素计分*手术时间和血流动力
3、学不稳定的病人更危险。Goldman计分共分5级，1级：05分，死亡率为0.2%,2级：612分，死亡率为2%，3级：1325分，死亡率为2%，4级：26分，死亡率为56%,3级和4级的手术危险性较大，4级病人只宜施行急救手术。第4页，共33页。高危10-15%（心源性死亡5%）（1）不稳定型冠状动脉综合征（Unstable coronary syndromes）：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛。（2）明显心律失常(Significant arrhythmias)：重度房室传导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常。心室率不能控制的室上性心律失常。（3）严重瓣膜疾病（S
4、evere valvular disease）（4）失代偿心力衰竭（Decompensated CHF）2.2002年ACC/AHA围术期心血管危险性估计 第5页，共33页。中危3-10%（心源性死亡5%）（1）轻度心绞痛（Mild angina pectoris）（加拿大分级12）。（2）心肌梗死病史（Prior MI）或Q波异常。（3）代偿性心力衰竭（Compensated CHF）或有心衰病 史。（4）糖尿病Diabetes mellitus（胰岛素依赖型）。（5）肾功能不全(Renal functional insufficiency)。第6页，共33页。低危 3%（心源性死亡 70)
5、。（2）ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常。（3）非窦性心律（Non-sinus rhythm）（房颤）。（4）心脏功能差（low functional capacity）。（5）脑血管意外史（H/o CVA）。（6）不能控制的高血压（Uncontrolled HTN）。第7页，共33页。3.全身耐受情况（Functional Capacity）根据Duke活动指数（Duke Activity Status Index）和AHA运动标准估计不同活动程度代谢能量需要，以代谢当量（MET）为单位。1MET 能在室内活动，生活自理，能在23mph内走12条街 4METs*能在家中干活（清
6、洁工作或洗衣服），平地行走3.24.8公里。4METs 能上一楼或走上小山坡，以4mph速度平地行走或每小时走6.4公里。能短距离跑步或干重活（拖地板或搬家具等）。能参加中等度体育活动（打高尔夫球、保令球、双平打网球及打捧球等）。10METs 参加较强运动（如游泳、单打网球、打蓝球、踢足球或滑雪等）*心脏病人施行非心脏手术4METs则临床危险性较少。第8页，共33页。4.手术危险性（Surgical Risks）高高 危危中中 危危低低 危危急症大手术颈动脉内膜剥脱术内腔镜手术心脏瓣膜手术头颈部手术白内障手术大血管手术胸腔手术乳腺手术时间手术3h腹腔手术电休克治疗大量失液和失血大关节置换术体表
7、手术 前列腺活检第9页，共33页。5.心脏病人非心脏手术围术期心肌再梗死率及死亡率 作者心肌梗死手术病人死亡率 心 肌 再梗死率03月46月6月Rao-Jacobs and EI-Err(1983)37%16%5%66%Shah,Kleinman(1990)27%11%4.1%69%S t e e n a n d Tarhan(1978)58%2.3%1.5%36%T a r h a n a n d Moffitta(1972)4.3%0%57%23%第10页，共33页。二、决定是否可以手术的八项步骤 2002年ACC/AHA根据上述心脏危险因素、病人全身耐受情况及手术范围大小提出评估心脏病人
8、是否可实施非心脏手术的八项步骤第11页，共33页。?No第12页，共33页。Step 2,3Clinical Cardiac Risk Predictors Go to Step 4,5NOYESNOActive IschemiaProceed SurgeryYESYESNORecurrent signs or symptoms of ischemiaCoronary revascularization within 5 yearsRecent coronary evaluations?Angiogram or stress test?Step 2Step 3YES第13页，共33页。Medi
9、cal management of problems and risk factor modificationCoronary angiography and treatment?Consider delay or cancel surgeryStep 4 MAJOR Clinical PredictorsStep 5 INTERMEDIATE Clinical PredictorsMINOR Clinical PredictorsNOYESSubsequent care dictated by findings and treatment resultsStep 4,5第14页，共33页。F
10、unctional CapacityINTERMEDIATE clinical predictors:Angina,MI or CHF,DM,Renal Insuff.Poor (4 METS)ProcedureRiskHigh riskIntermediate riskLow riskNon invasive testing DSE or Dypr.Thall.To O.R.Negative for IschemiaPositive for Ischemia Invasive Testing Consider Coronary AngiographySubsequent care dicta
11、ted by findings and treatment results第15页，共33页。Step 7MINOR or NO clinical predictorsAge 70,abnormal EKG,arrhythmia,hx of CVA,uncontrolled HTN,poor functional capacity.Functional Capacity*POOR(4 METS)High RiskProcedureIntermediate or Low risk procedureNon invasive testingDSE*or Dypr.ThallNegative for
12、 IschemiaTo O.R.Positive forIschemia InvasiveTesting Consider Coronary AngiographySubsequent care dictated by findings and treatment results第16页，共33页。Step 8 符合条件进入Step 8,可以手术.第17页，共33页。UrgencyPrevious Intervention/EvaluationMajor/Intermediate/mildFunctional CapacitySurgical RisksClinical PredictorsE
13、mergent/Non-emergentPoor/Modirate/ExcellentMajor/Intermediate/MinorCABG 5y/Cardiac w/u 2 y术前需考虑的因素：第18页，共33页。SummaryDelay for further workupIntermediate PredictorPoor functional capacityMajor clinical predictorsMinor/No Clinical PredicatorPoor functional capacityHigh risk surgeryIntermediate Predict
14、orModerate functional capacityHigh risk surgery下列情况推迟手术：第19页，共33页。心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理第20页，共33页。一、术前心血管用药（1）抗高血压药 一般血压控制在20.6/12kPa（160/90mmHg）。最好为18.6/12kPa（140/90mmHg）如术前一天血压仍较高，术晨应口服一次抗高血压药。（2）洋地黄 主要用于控制房颤病人的心室率，根据心率决定用药时间和剂量，可用至术前或手术当天。（3）利尿药 常用于高血压或心力衰竭的术前准备，如使用利尿药的时间较长，应特别注意发生低血钾，术前需补钾纠正，一般主张术前2天
15、停药。（4）B受体阻滞药和钙通阻滞药 这二类药对心肌有保护作用，但不宜联合应用，术前不应停药，可用至手术前一天。第21页，共33页。二、麻醉前用药（1）咪达唑仑0.05mg/kg术前1h肌注。（2）东茛菪碱0.3mg术前1h肌注，心动过缓者改用阿托品0.4mg肌注。（3）哌替啶0.51mg/kg术前1h肌注。第22页，共33页。三、麻醉前准备1 必要的检查（1）病史和体检（2）心电图（3）超声心动图（4）冠状动脉造影（5）实验室检查 2.必要的准备（1）内科治疗心律失常；高血压；改善心脏功能。（2）纠正水、电解质和酸碱紊乱，特别应纠正低血钾。（3）急症手术 尽可能完成上述一些准备,同时在有限的
16、时间内进行心电图、血气和电解质检查，处理心律失常（如快速房颤）或心力衰竭。第23页，共33页。四、麻醉选择和应用 1.椎管内阻滞 主要用于骨科和泌尿外科手术，常选连续硬膜外阻滞，优点为阻滞范围可控制，对血压影响缓和，术后可保留导管镇痛，有利于减少术后心、肺并发症。第24页，共33页。2.全身麻醉适用于手术范围大、出血多及胸、腹腔手术。确保充分氧合和良好通气。选择对循环功能抑制轻的全麻药：依托咪酯0.20.3mg/kg诱导，对心率、外周阻力和心排影响小。维库溴铵对心率无明显影响。芬太尼可有效减轻气管插管反应，但注意剂量过大引起心动过缓。静吸复合全麻维持，调节适当的麻醉深度，吸入麻醉药浓度一般不超
17、过1MAC。第25页，共33页。3.全麻和硬膜外阻滞联合应用 适用于胸、腹腔手术。优点：减少全麻药用量。调控血压波动。减轻手术应激。术毕清醒早。改善凝血功能，减少出血。术后镇痛，有利于稳定呼吸和循环功能。注意：复合硬膜外阻滞发生低血压，需补充容量，维持正常CVP，必要时应用升压药，防治严重低血压发生。第26页，共33页。五、围术期处理1.加强呼吸和循环功能监测 包括ECG、NIBP、SpO2、PETCO2及CVP和尿量，对全身情况较差和病情较重病人选用有创血压监测，必要时Swan-Gang漂浮导管，测定PCWP和心排血量，指导心血管治疗。第27页，共33页。2.维持血流动力学稳定和氧供/需平衡
18、（1）防治低血压 减少麻醉对循环的影响，正确选用麻醉药，注意剂量、方法和静注速度，控制部位麻醉阻滞范围；及时补充血容量；及时并正确使用强心药物和升压药物，心率快者静注去氧肾上腺素0.1 0.5mg，心率慢者麻黄素5 15mg，必要时加用阿托品0.2 0.3mg；静脉连续输注多巴胺或肾上腺素。第28页，共33页。（2）控制高血压 良好的麻醉与镇痛、镇静，控制强烈的交感应激反应；保持呼吸道通畅，避免缺氧和二氧化碳蓄积；应用利尿剂；正确选用降压药和扩血管药。根据病人具体情况和血压高低，选用以下药物：硝酸甘油、乌拉地尔、尼卡地平、拉贝洛尔、酚妥拉明、硝普钠等。第29页，共33页。（3）治疗心律失常 注
19、意控制心率，识别特殊严重心律失常，对影响血流动力学的心律失常应积极处理：快速房颤；室性心律失常；心脏传导阻滞。除药物治疗外，紧急情况下可安装起搏器和电复律。第30页，共33页。（4）支持心脏功能 调整前负荷：根据CVP和PCWP补充血容量或应用利尿剂；降低后负荷：合理和正确应用扩血管药，如硝普钠等。减轻心脏负荷，增加心排；增强心肌收缩力：应用多巴胺和米力农，后者对 受体下调及舒张型心衰更有效；改善心肌缺血和心肌顺应性，应用硝酸甘油或异舒吉，可扩张冠脉，减轻心肌缺血，尤其是后者对心率和血压影响较轻，一般静脉持续输注2 7mg/h，用量20 30mg。第31页，共33页。六、术后处理 加强气道管理，必要时呼吸支持，防治低氧血症和呼吸衰竭。维持血流动力学稳定，加强监护，及时处理，合理应用药物。维持氧供需平衡，防治心肌缺血。补足血容量，避免脱水或液量过多，维持水、电解质平衡。维持体温正常，避免低温和寒战。合理术后镇痛，确保病人无痛，但应注意避免镇痛、镇静药过量。第32页，共33页。谢 谢！第33页，共33页。
