1、老年疾病和认知功能障碍老年疾病和认知功能障碍第1页，共38页。主要内容老年期认知障碍的概况常见老年期认知障碍分类常见老年疾病与认知障碍2第2页，共38页。主要内容老年期认知障碍的概况常见老年期认知障碍分类常见老年疾病与认知障碍3第3页，共38页。王桦,等.中国社会医学杂志.2014,31(2):75-77.1.43亿老人1.78亿老人1.85亿老人4.5亿老人中国人口老龄化严重4 老龄化社会：是指65岁老年人达占总人口的7%或60岁老人达占总人口的10%第4页，共38页。邓茜,等.中华预防医学杂志.2013,47(9):811-815.中国疾控制中心选取2010年中国慢性病及其危险因素监测项目
2、中60岁以上老年人作为研究对象，n=18086例，采用简易精神状况检查（MMSE）量表测定其认知功能状况中国老年人群认知现状5 所有研究对象中，MMSE得分中位数为23分，6064岁组得分最高（26分），80岁组最低（19分），得分随年龄增长而降低第5页，共38页。Chan KY,et al.Lancet.2013 Jun 8;381(9882):2016-23.患病率（例）岁岁岁岁岁岁岁岁岁193万368万371万562万919万569万痴呆1990年痴呆2000年痴呆2010年AD1990年AD2000年AD2010年中国痴呆患病人数激增，AD占约60%以上6第6页，共38页。Chan K
3、Y,et al.Lancet.2013 Jun 8;381(9882):2016-23.中国痴呆患病率随年龄增长而增加（%）7第7页，共38页。中华医学会老年医学分会老年神经病学组,等.中华老年医学杂志.2014,33(8):817-25.老年认知功能障碍的定义8指认知功能涉及记忆、注意、语言、执行、推理、计算和 定向力等多种区域中的一项或多项功能受损它可以不同程度影响患者的社会功能和生活质量严重时甚至导致患者死亡 老年认知障碍的定义第8页，共38页。中华医学会老年期痴呆防治指南，2005C 认知功能减退记忆障碍常为痴呆早期的突出症状（Cognition）B 精神与行为异常（Behaviora
4、l and psychological symptoms of dementia,BPSD）A 日常生活能力下降（Activity of daily living,ADL）认知障碍的临床表现（ABC）9第9页，共38页。又是同样的事我忘记跟你说了回家是走哪条路呢？前几天还会用的我应该是要做土豆炖肉的啊我的钱包是你偷的吧？认知障碍的临床表现10第10页，共38页。主要内容老年期认知障碍的概况常见老年期认知障碍分类常见老年疾病与认知障碍11第11页，共38页。中华医学会老年医学分会老年神经病学组,等.中华老年医学杂志.2014,33(8):817-25.老年期认知障碍轻度认知障碍（MCI）遗忘型M
5、CI（aMCI-SD）非遗忘MCI（naMCI-SD）老年期痴呆阿尔茨海默病（AD）血管性痴呆（VaD）帕金森痴呆/路易体痴呆（PDD/DLB）额颞叶痴呆（FTD）常见老年期认知障碍的分类12第12页，共38页。主要内容老年期认知障碍的概况常见老年期认知障碍分类常见老年疾病与认知障碍13第13页，共38页。常见老年疾病与认知障碍相关14HIV维生素B12缺乏甲状腺疾病冠心病心力衰竭房颤糖尿病慢阻肺、OSAHS中年期高血压老年期低血压老年期认知障碍脑疾病脑疾病第14页，共38页。认知障碍对老年疾病的影响 老年常见疾病，如心血管疾病（包括房颤、心衰等）、糖尿病、抑郁等，与痴呆密切相关 认知障碍影响
6、老年科常见疾病的诊治：认知障碍患者常常存在语言障碍和记忆障碍 影响就诊时的主诉 影响对治疗结果的描述 影响治疗依从性 可能增加患者住院率和死亡率 增加照料者的负担15第15页，共38页。1.Waldstein SR,et al.Hypertension.2008 Jan;51(1):99-104.2.Hajjar I,et al.Am J Hypertens.2010 Jan;23(1):17-23.3.Efimova IY,et al.Hypertens Res.2008 Apr;31(4):673-8.4.Skoog I.Dement Geriatr Cogn Disord.1998 Ju
7、l;9 Suppl 1:13-9.高血压导致认知障碍的机制动脉粥样硬化1血压波动2脑血流下降3脑白质损害(WML)416广泛的脑血流低灌注和脑动脉硬化是WML形成的主要病理机制4夜间血压下降率减低与认知功能损害有关2脉压、脉搏波传导速度增高与语言学习、非语言性记忆、工作记忆及认知测评得分降低有关（均P0.05）1脑组织中神经元能量储备少，对缺血缺氧非常敏感，可引起认知功能减退3第16页，共38页。Ninomiya T,et al.Hypertension-2011-Ninomiya-22-8中年期高血压增加老年痴呆风险 纳入668例非痴呆受试者，随访17年，采用Cox比例风险模型评估中年期血压
8、和痴呆风险的关系该研究结论表明：中年期高血压与老年血管性痴呆显著正相关17中年期血压和老年痴呆风险的相关性风险比参照中年期血压水平*P=0.001#P0.001第17页，共38页。Qiu C,et al.Dement Geriatr Cogn Disord.2009;28(3):213-9.纳入在19941996年第三次随访时年龄81岁且诊断为非痴呆的422例受试者，随访监测血压，并采用简易智能精神状态检查(MMSE)量表评估总体认知功能，采用Cox模型分析数据老年期低血压与认知障碍相关18该研究结论：第4次随访时诊断为痴呆的受试者较非痴呆受试者的收缩压水平显著下降收缩压（mmHg）非痴呆第4
9、次随访时诊断为痴呆19871989年19911993年19941996年19971998年P0.0019年随访期间痴呆与非痴呆受试者收缩压情况第18页，共38页。王延江,等.中国神经精神疾病杂志.2013,39(6):335-9.冠心病与AD相关 横断面研究，纳入312例受试者，其中阿尔茨海默病（AD）患者114例，健康受试者198例，分别采用单因素和多因素非条件Logistic回归及线性回归分析研究血管危险因素与AD、认知功能评分的相关性冠心病患病率（%）P0.001危险因素ORP值年龄1.0650.001冠心病2.1960.018危险因素标准化回归系数P值年龄)-0.2870.001冠心病
10、-0.1730.002危险因素与AD相关性的多因素分析危险因素与MMSE评分的多因素分析 多因素线性回归分析表明：年龄、冠心病与MMSE评分呈线性关系 与对照组比较，患有冠心病的比例偏高 多因素Logistic回归分析显示：冠心病和年龄与AD相关19第19页，共38页。Qiu C,et al.Arch Intern Med.2006 May 8;166(9)1003-8.心衰增加痴呆症和AD发病风险 病例对照研究，纳入1301例受试者（年龄75岁）且无痴呆症，其中205例为心衰患者，在9年间进行3次随访检测痴呆症和AD患病情况，采用简易智能精神状态检查(MMSE)量表评估认知功能例数痴呆 AD
11、例数IRHR(95%CI)例数IRHR(95%CI)非心衰患者109637665.11.0028852.81.00心衰患者2056484.61.84(1.352.51)4564.31.80(1.252.61)痴呆症、AD和心衰相关的发病率（每1000人-年）和危险比 与非心衰患者相比，心衰患者的痴呆症和AD发病率更高；经多重校正的的Cox回归分析表明心衰显著增加痴呆和AD风险IR：发病率HR：危险比20第20页，共38页。1.Zuccal G,et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry.1997 Oct;63(4):509-12.2.Gibbs CR,et al.C
12、irculation.2001 Apr 3;103(13):1746-51.3.Saavedra JM,et al.Cell Mol Neurobiol.1999 Oct;19(5):553-73.4.Farlow MR,et al.Neurology.2004 Nov 23;63(10):1898-901.5.刘颖望,等.中国动脉硬化杂志.2010,18(4):307-310.6.Freedland KE,et al.Psychosom Med.2003 Jan-Feb;65(1):119-28.7.Trojano L,et al.J Neurol.2003 Dec;250(12):1456
13、-63.8.Terekeci HM,et al.Eur J Intern Med.2010 Apr;21(2):87-90.9.Xie A,et al.Am J Respir Crit Care Med.2005 Aug 1;172(3):371-8.老年慢性心力衰竭导致认知障碍的发病机制心输出量下降与脑灌注不足1血流动力学紊乱、高凝状态与脑栓塞2，3ApoE4携带者认知受损明显4 ApoE4是CHF发展的独立危险因素5抑郁、贫血、睡眠呼吸障碍69CHF：慢性心力衰竭ApoE4：载脂蛋白E421第21页，共38页。房颤增加认知障碍风险34倍Sabatini T,et al.Neurology.
14、2002 Aug 27;59(4):651.房颤也是认知下降的独立相关因素(RR=3.4,95%CI=1.38.5)22第22页，共38页。358例认知功能障碍的老年患者（MMSE24），随访10年，考察房颤对痴呆进展的影响（HR：危害比）无痴呆生存率时间（月）无房颤房颤房颤是 314 312 307 301293 283 272260246229212否44434138343026 22 18 14 11存在风险的患者数(n)变量HR95%CIP年龄1.151.06-1.180.000女性0.410.11-0.600.000心率0.890.87-1.060.075VRr50/902.401.
15、10-5.200.023脉压1.030.99-1.040.341疾病数目1.191.11-1.210.042HR=4.10，P0.001Cacciatore F,et al.Dement Geriatr Cogn Disord.2012;34(3-4):143-8.房颤加速认知功能下降23第23页，共38页。房颤增加痴呆风险的可能机制1.Justin BN,et al.Clin Epidemiol.2013 Apr 26;5:135-45.2.Muqtadar H,et al.Curr Cardiol Rep.2012 Dec;14(6):732-40.增加海马萎缩，增加执行功能障碍及其他认知
16、功能障碍2高凝状态，增加亚临床型脑栓塞1无症状性脑梗死和短暂性脑缺血发作风险增加1不规则的快速室性心率，心输出量降低，从而减大脑血流灌注124第24页，共38页。Hsu CC,et al.J Alzheimers Dis.2011;24(3):485-93.T2DM增加痴呆症风险2.6倍非T2DM患者DM患者且未使用DM药物DID（每10000人-年）P0.05受试者痴呆病例/总数危险比（95%CI）非DM患者3376/101816参照DM患者且未使用DM药物434/105192.41（2.172.66）*DM患者且使用DM药物649/148741.62（1.491.77）*与非DM患者比较，
17、T2DM患者的痴呆危险比*指与非DM患者比较，P0.001 纳入型糖尿病（T2DM）患者25393例和非T2DM患者101816例，采用痴呆发病密度（DID）和完全校正的Cox比例风险模型来估计痴呆症和糖尿病（DM）之间的关系25第25页，共38页。糖尿病导致认知障碍的发病机制1.Marioni RE,et al.Age Ageing.2010 May;39(3):354-9.2.Mogi M,et al.Circ J.2011;75(5):1042-8.3.Aung PP,et al.Diabet Med.2012 Mar;29(3):328-36.4.Ashe KH,et al.Neuro
18、n.2010 Jun 10;66(5):631-45.5.Kenna H,et al.Neurobiol Aging.2013 Mar;34(3):641-9.6.Zhen YF,et al.Psychopharmacology(Berl).2013 May;227(1):93-100.7.Olson ML,et al.Peptides.2010 Dec;31(12):2209-15.8.Sato H,et al.J Clin Biochem Nutr.2010 Nov;47(3):224-32.9.Li WZ,et al.Eur J Pharmacol.2010 Feb 25;628(1-3
19、):108-15.脑血管的改变1高血糖毒性，低血糖损伤，胰岛素缺乏与抵抗25神经营养因子缺乏6肾素-血管紧张素系统(RAS)激活7下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴功能亢进8，926第26页，共38页。Hung WW,et al.Am J Respir Crit Care Med.2009 Jul 15;180(2):134-7.严重COPD患者认知能力显著减退 与非严重COPD受试者比较，严重COPD患者的平均认知评分较低。严重COPD患者与认知表现较差相关 共4150例受试者完成研究，平均年龄为62.61.7岁，其中492例患有COPD（152例患有严重COPD），对其进行认知功能评分变量系
20、数95%CIP值非严重COPD-0.13-0.42，0.160.39严重COPD-0.88-1.34，-0.420.001采用混合线性模型重复测量COPD对认知评分的独立影响COPD：慢性阻塞性肺疾病27第27页，共38页。Dodd JW,et al.Eur Respir J.2010 Apr;35(4)913-22.COPD患者认知损害的发生机制CPOD常见并发症（血管疾病）炎症（如:CRP、IL-6、IL-1、TNF-）低氧（吸烟，如：重金属、尼古丁）神经元损害及异常内皮功能紊乱氧化应激动脉硬化氧依赖性酶CRP：C反应蛋白IL-6：白介素-6IL-1：白介素-1TNF-：肿瘤坏死因子-28
21、第28页，共38页。Olaithe M,et al.Sleep.2013 Sep 1;36(9):1297-305.OSAHS患者存在广泛的执行功能损害OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征29第29页，共38页。1.Yaffe K,et al.JAMA.2011 Aug 10;306(6):613-9.2.Cohen-Zion M,et al.J Psychosom Res.2004 May;56(5):549-53.3.Spira AP,et al.J Am Geriatr Soc.2008 Jan;56(1):45-50.OSAHS认知障碍的主要机制 夜间间歇低氧(CIH)长期CIH
22、可增加患者发展为痴呆的风险1 睡眠片段化 缺氧导致的夜间睡眠呼吸紊乱次数与认知功能评分显著相关，且独立于缺氧程度2 遗传因素 OSAHS认知功能损伤与载脂蛋白（Apo）E4等位基因表达显著相关3OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征30第30页，共38页。1.Kalmijn S,et al.Clin Endocrinol(Oxf).2000 Dec;53(6):733-7.2.郭鉴玲,等.苏州医学 2002;25(4):179-180.3.Stern RA,et al.Cogn Behav Neurol.2004 Dec;17(4):219-23.TH与认知功能障碍的关系低TSH组中，血浆
23、T4水平与发生AD的危险性成正相关1VaD的血清游离T3可作为认知功能减退的一个标志2T4水平越低，发生认知能力下降的危险性越大降的危险性越大3TH：甲状腺激素TSH：促甲状腺激素AD：阿尔尔茨海默症VD：血管性痴呆31第31页，共38页。1.Malaguarnera M,et al.Clin Chem Lab Med.2004;42(9):1032-5.2.田华,等.中国基层医药.2014,21(7):982-4.3.Seshadri S,et al.N Engl J Med.2002 Feb 14;346(7):476-83.维生素B12缺乏与认知功能障碍的关系VD：血管性痴呆AD：阿尔茨
24、海默症VB12：维生素B12FA：叶酸Hcy：同型半胱氨酸Hhcy：高同型半胱氨酸血症VaD患者VB12与FA水平明显下降1FA及VB12缺乏可引起Hcy的增高，FA及VB12缺乏可能是导致VD发生的间接因素2维生素B12缺乏与VD VB12缺乏可引起HHcy，血浆Hcy水平升高是AD的重要独立危险因素3维生素B12缺乏与AD32第32页，共38页。1.Desmond DW,et al.Stroke.2002 Sep;33(9):2254-60.2.Giele JL,et al.Stroke.2004 Mar;35(3):742-6.3.Inatomi Y,et al.Neurology.20
25、04 Feb 10;62(3):376-80.脑血管疾病对认知功能障碍的影响卒中后认知功能障碍发病率高1隐匿性脑梗死患者认知功能下降更快2TIA相关的DWI异常与TIA持续时间和脑高级功能紊乱相关3TIA：短暂型脑缺血发作DWI：弥散加权成像33第33页，共38页。1.McArthur JC,et al.Ann Neurol.2010 Jun;67(6):699-714.2.Woods SP,et al.Neuropsychol Rev.2009 Jun;19(2):152-68.HIV对认知功能障碍的影响HIV：获得性免疫缺陷综合征HAND：HIV相关神经认知功能障碍HAD：HIV相关痴呆C
26、NS：中枢神经系统HIV相关神经认知功能损害HIV对CNS损害的主要机制HIV对CNS损害的主要机制是广泛弥漫的免疫激活和炎性反应 2HIV相关性神经认知功能损害在HIV感染者中的发生率为1550%1HIV相关性神经认知功能损害中无 症 状 神 经 认 知 功 能 障 碍、HAND和HAD的患病率分别为30%、20%和28%134第34页，共38页。1.贾建平等,中国痴呆与认知障碍诊治指南.人民卫生出版社,2010,11月2.Doody RS et al.Neurology.2001;56:1154-663.Hort J et al.EFNS guidelines for Alzheimers
27、 disease,2010胆碱酯酶抑制剂可用于治疗轻中度VaD患者 （B级推荐）胆碱酯酶抑制剂可用于路易体痴呆和帕金森病的治疗 （A级推荐）第35页，共38页。安理申拥有强大的循证医学证据CochraneCochrane 对安理申设计严谨的对安理申设计严谨的2424项随机对照研究进行了系统评价。项随机对照研究进行了系统评价。Birks J,Harvey RJ.Donepezil for dementia due to Alzheimers disease(Review).2007;The Cochrane Collaboration.Published by JohnWiley&Sons,Ltd 第36页，共38页。记忆改善 忘记东西放在哪里的现象减少了 回忆起来的时间缩短了定向力改善 购物后可以自行回家 可以说出时间日期了沟通能力改善 对话的通畅性变好了执行能力改善 可以进行简单的饭前准备了失认状况改善了 将家人与他人混淆的情况减少了主动性改善 能说出想吃的东西了 能自己去散步和购物了 能有意识拔杂草了注意力改善 能把厕所的灯关掉 沐浴后能关掉阀门 电话铃响后能拿起电话了安理申安理申公认的临床治疗效果公认的临床治疗效果阿尔茨海默病痴呆的诊断治疗手册（日本老年精神医学会）第37页，共38页。谢 谢！38第38页，共38页。
