1、肾脏替代治疗第1页，共49页。肾脏的生理功能包括肾脏的生理功能包括排泄功能及内分泌功能。排泄功能及内分泌功能。肾脏的排泄功能就肾脏的排泄功能就是通过生成尿液达到排泄代谢是通过生成尿液达到排泄代谢废物及外源性毒物；调控和保废物及外源性毒物；调控和保持内环境理化因素相对稳定。持内环境理化因素相对稳定。第2页，共49页。肾脏替代治疗肾脏替代治疗:（renal replacement therapy RRTrenal replacement therapy RRT）肾透析:腹膜透析及血液透析 肾脏移植第3页，共49页。腹膜透析中的几个相关问题腹膜透析腹膜透析（p e r i t o n e a l d
2、ialysis PD）:是利用腹膜的半是利用腹膜的半透膜特性，通过在腹透膜特性，通过在腹腔内不断更换透析液，腔内不断更换透析液，在腹膜血管内血浆与在腹膜血管内血浆与腹透液成分之间建立腹透液成分之间建立一定的浓度和渗透梯一定的浓度和渗透梯度度,依赖依赖透析弥散和透析弥散和超滤超滤的作用，达到血的作用，达到血液净化的目的。液净化的目的。第4页，共49页。腹膜透析的适应症 肾脏内科肾脏内科：ARF、CRF 内科内科：严重电解质紊乱（高严重电解质紊乱（高钾、低钙），药物难以纠正钾、低钙），药物难以纠正的代谢性酸中毒，充血性心的代谢性酸中毒，充血性心力衰竭，体内代谢紊乱力衰竭，体内代谢紊乱高高尿酸、肝昏
3、迷等。尿酸、肝昏迷等。外科：外科：急性坏死性胰腺炎、急性坏死性胰腺炎、急性弥漫性腹膜炎、烧伤毒血急性弥漫性腹膜炎、烧伤毒血症症 其他：其他：肿瘤肿瘤局部化疗、腹局部化疗、腹腔内化疗，精神科腔内化疗，精神科精神分精神分裂症，皮肤科裂症，皮肤科牛皮癣。牛皮癣。第5页，共49页。腹膜透析的相对禁忌症 腹壁广泛性感染及腹壁广泛性感染及腹腔内广泛粘连；腹腔内广泛粘连；腹部手术后腹部手术后2-32-3天；天；腹腔内巨大肿瘤、腹腔内巨大肿瘤、妊娠、疝气、子宫妊娠、疝气、子宫脱垂、膈疝；脱垂、膈疝；严重肺部感染，腹严重肺部感染，腹压增加，呼吸困难；压增加，呼吸困难；严重休克。严重休克。第6页，共49页。透析管
4、及其插植方法透析管及其插植方法 透析管：透析管：TenckhoffTenckhoff管至今仍管至今仍被认为是最佳的透析管。双被认为是最佳的透析管。双涤纶套可避免漏液，防止感涤纶套可避免漏液，防止感染，保持透析管通畅。灭菌染，保持透析管通畅。灭菌装置、装置、O O型管组、双袋透析型管组、双袋透析的发展，使感染的发生率进的发展，使感染的发生率进一步降低。透析管相容性改一步降低。透析管相容性改善，减少和避免了植管后透善，减少和避免了植管后透析管移位。析管移位。插植方法：脐下插植方法：脐下3cm3cm腹正中、腹正中、正中线旁、麦氏切口。荷包正中线旁、麦氏切口。荷包缝合腹膜，将透析管放入膀缝合腹膜，将透
5、析管放入膀胱（子宫）直肠窝。皮下隧胱（子宫）直肠窝。皮下隧道引出透析管。道引出透析管。第7页，共49页。第8页，共49页。Tungsten Self Locating Catheter第9页，共49页。Tunnel-Obliquely upward第10页，共49页。透透 析析 液液 电解质的成分和浓度要与正常血浆相似。目前的透析液多为无钾透析液，以葡萄糖的浓度调整渗透压。透析液的研究进展注重于易调整的透析液浓度，增加透析液的营养，减少对腹膜的刺激及减少葡萄糖引起的高血糖、高血脂、心血管并发症等。如：多聚糖、白蛋白等。如：多聚糖、白蛋白等。第11页，共49页。透透 析析 方方 式式 间歇性腹膜
6、透析（间歇性腹膜透析（IPDIPD）持 续 性 非 卧 床 的 腹 膜 透 析持 续 性 非 卧 床 的 腹 膜 透 析（CAPDCAPD）持续性循环式腹膜透析（持续性循环式腹膜透析（CCPDCCPD）其他：夜间间歇性腹膜透析其他：夜间间歇性腹膜透析（NIPDNIPD）、潮式腹膜透析）、潮式腹膜透析（TPDTPD）、夜间潮式腹膜透析）、夜间潮式腹膜透析（NTPDNTPD）、间歇型全日腹膜透）、间歇型全日腹膜透析（析（IWPDIWPD）等。）等。第12页，共49页。间歇性腹膜透析（intermittent peritoneal dialysis IPD）适应症：植管后适应症：植管后1-141-1
7、4天；急性肾功能衰竭；天；急性肾功能衰竭；高钾、高钠、水过多高钾、高钠、水过多等需要迅速清除小分等需要迅速清除小分子物质的情况下；肺、子物质的情况下；肺、脑水肿；中毒。脑水肿；中毒。方法：每天方法：每天8-108-10次，次，1 1小时小时/次，即：入液次，即：入液1515分钟分钟留腹留腹3030分分钟钟出液出液1515分钟，注分钟，注入入500ml500ml透析液封管。透析液封管。第13页，共49页。持续性非卧床的腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis CAPD）适应症：无高分解状适应症：无高分解状态下的尿毒症替代治态下的尿毒症替代治疗。
8、疗。方法：方法：4-64-6次次/天，天，2000ml/2000ml/次，留腹次，留腹4-64-6小时。每天透析液总小时。每天透析液总量量8000ml-10000ml8000ml-10000ml。第14页，共49页。充分透析的指标充分透析的指标 一般状态、营养良好，体力恢一般状态、营养良好，体力恢复，无不适感觉，有生活和工复，无不适感觉，有生活和工作能力。作能力。无水、电解质和酸硷平衡的明无水、电解质和酸硷平衡的明显改变。显改变。血压正常（使用或不使用降压血压正常（使用或不使用降压药）。药）。无尿毒症的周围及中枢神经系无尿毒症的周围及中枢神经系统紊乱。统紊乱。尿素清除指数（尿素清除指数（KT/
9、V1.7KT/V1.7）增）增高，提高生存率高，提高生存率第15页，共49页。停透的指标停透的指标 ARFARF：1 1、原发病灶祛除或控制。、原发病灶祛除或控制。2 2、多尿期开始、多尿期开始3 3天以上。天以上。3 3、病人无高分解代谢。试停透病人无高分解代谢。试停透3 3天尿素氮、肌酐、钾离子不升天尿素氮、肌酐、钾离子不升高。高。CRFCRF：1 1、祛除了可逆因素或控、祛除了可逆因素或控制了原发病的活动。制了原发病的活动。2 2、尿量、尿量1000ml/1000ml/天。天。3 3、试停透、试停透1 1周，周，非透析治疗血钾、钠、血压、非透析治疗血钾、钠、血压、尿素氮、肌酐、体重稳定，
10、无尿素氮、肌酐、体重稳定，无尿毒症症状（留管观察尿毒症症状（留管观察3636个个月）。月）。Ccr5ml/minCcr5ml/min。第16页，共49页。腹膜透析的常见并发症腹膜透析的常见并发症 腹膜炎：感染性、化腹膜炎：感染性、化学性、硬化性学性、硬化性 与透析管有关的并发与透析管有关的并发症症 与透析液有关的并发与透析液有关的并发症症 心血管并发症心血管并发症 肺部并发症肺部并发症 超滤失败超滤失败第17页，共49页。细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎诊断标准：诊断标准：腹膜炎的症状和体征。透 析 液 混 浊，W B C 1 0 0 个/mm3,N75%.细菌培养阳性；2项即可确诊，WBC500个/
11、mm3，可以无培养。第18页，共49页。细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎处理：处理：立即留取标本送细菌培养：留取立即留取标本送细菌培养：留取标本送常规和培养。标本送常规和培养。CAPDCAPD改为改为IPDIPD。不提倡透析液冲。不提倡透析液冲洗腹腔。洗腹腔。减少高渗透析液使用。减少高渗透析液使用。局部使用抗生素，中毒明显时要局部使用抗生素，中毒明显时要全身用药。全身用药。加肝素加肝素4mg/L4mg/L，防堵管及粘连。，防堵管及粘连。对症：腹痛可用阿托品、颅痛定，对症：腹痛可用阿托品、颅痛定，也可以腹腔内留也可以腹腔内留200300 ml200300 ml透析透析液，然 后 再 注 入 利 多 卡
12、因液，然 后 再 注 入 利 多 卡 因0.20.30.20.3，转动体位，半小时后，转动体位，半小时后再开始透析。再开始透析。第19页，共49页。血液透析的几个相关问题血液透析的几个相关问题 HD的适应症与相对禁忌症 HD中的并发症及其防治 其他血液净化疗法第20页，共49页。血液透析血液透析（hemodialysis HDhemodialysis HD）根据多南氏平衡原理：溶质根据多南氏平衡原理：溶质在半透膜的两侧浓度不等时，在半透膜的两侧浓度不等时，高浓度一侧的溶质，如果分高浓度一侧的溶质，如果分子量较小，可通过半透膜向子量较小，可通过半透膜向低浓度一侧移动。透析器中低浓度一侧移动。透析
13、器中拥有半透膜，当血液与透析拥有半透膜，当血液与透析液在两侧对流时，可排除体液在两侧对流时，可排除体内的毒素和过高的钾，补充内的毒素和过高的钾，补充硷基和钙等，血液中的蛋白硷基和钙等，血液中的蛋白质和细胞为大分子，不通过质和细胞为大分子，不通过透析膜而丢失。透析膜而丢失。通过增加透析液侧的负压和通过增加透析液侧的负压和血液侧的正压，液体在压力血液侧的正压，液体在压力梯度作用下通过半透膜，从梯度作用下通过半透膜，从血浆到透析液中，达到排除血浆到透析液中，达到排除体内多余水分的目的体内多余水分的目的第21页，共49页。适应症与禁忌症适应症与禁忌症 适应症：同适应症：同PDPD。相对禁忌症：休克或低
14、血压；相对禁忌症：休克或低血压；严重感染；严重贫血、出血；严重感染；严重贫血、出血；严重心脏并发症如：心肌病有严重心脏并发症如：心肌病有明显心脏扩大、心功能不全以明显心脏扩大、心功能不全以及严重心律失常；脑血管意外及严重心律失常；脑血管意外如：脑出血；未控制的严重糖如：脑出血；未控制的严重糖尿病；大手术尿病；大手术3 3天以内；精神天以内；精神病或不合作者；晚期癌肿；极病或不合作者；晚期癌肿；极度恶液质。度恶液质。第22页，共49页。透析方式透析方式1212小时小时/周周（4 4小时小时/次，次，3 3次次/周）周）第23页，共49页。并发症及其防治并发症及其防治 透析疗法的医学并发症：透析疗
15、法的医学并发症：血压血压改变、心律失常、失衡综合征、改变、心律失常、失衡综合征、急性溶血、意识障碍、首次使急性溶血、意识障碍、首次使用综合征、透析性骨营养不良用综合征、透析性骨营养不良症等症等 透析液方面的合并症：透析液方面的合并症：硬水综硬水综合征、透析液浓度、温度及负合征、透析液浓度、温度及负压异常。压异常。技术合并症：技术合并症：血路离断、漏血、血路离断、漏血、电导度报警、空气栓塞、动、电导度报警、空气栓塞、动、静脉压报警等。静脉压报警等。第24页，共49页。其他血液净化疗法其他血液净化疗法 血液滤过血液滤过（hemofiltration,HFhemofiltration,HF）血液灌流
16、（血液灌流（hemoperfusion,HPhemoperfusion,HP）血 浆 置 换（血 浆 置 换（p l a s m a p l a s m a exchange,PEexchange,PE）免疫吸附免疫吸附（immunoadsorption,IAimmunoadsorption,IA）高效透析（高效透析（high-efficiency high-efficiency dialysis,HEDdialysis,HED）连 续 性 肾 脏 替 代 治 疗连 续 性 肾 脏 替 代 治 疗（c o n t i n u o u s r e n a l c o n t i n u o u
17、s r e n a l replacement therapy,CRRTreplacement therapy,CRRT）第25页，共49页。血液滤过（血液滤过（hemofiltrationhemofiltration，HFHF）以血液滤过机驱动，将患以血液滤过机驱动，将患者的血液引入具有良好相容性者的血液引入具有良好相容性的半透膜的滤器中，当血液通的半透膜的滤器中，当血液通过滤器时，血浆内除大部分蛋过滤器时，血浆内除大部分蛋白质、细胞以外的溶质及大量白质、细胞以外的溶质及大量的水分被滤出，再用置换液补的水分被滤出，再用置换液补充。从而以对流的方式清除了充。从而以对流的方式清除了血中代谢废物及
18、过多的水分。血中代谢废物及过多的水分。有利于中分子的清除，对心血有利于中分子的清除，对心血管功能不稳定的病人更佳。管功能不稳定的病人更佳。第26页，共49页。血液灌流（血液灌流（hemoperfusion hemoperfusion，HPHP）血液借助体外循环，引入血液借助体外循环，引入装有固体吸附剂的容器中，以装有固体吸附剂的容器中，以吸附清除某些内源性和外源性吸附清除某些内源性和外源性的毒物，达到血液净化的目的。的毒物，达到血液净化的目的。如抢救急性毒、药物中毒。如抢救急性毒、药物中毒。第27页，共49页。血浆置换血浆置换（plasma exchange plasma exchange，P
19、EPE）将患者的血液经血泵引出，经血浆分离器，分离血浆和细胞成分，弃去血浆，把细胞成分及所需补充的白蛋白、新鲜血浆及平衡液等输入体内，达到清除致病物质的目的。第28页，共49页。免疫吸附免疫吸附（immunoadsorption IAimmunoadsorption IA）是指联结抗原（或抗体）基质从溶液中吸附并祛除内源性或外源性致病因子，净化血液从而达到治病的目的。用于重症免疫性疾病如急进性肾炎、重症狼疮、肾移植超急性排异及神经系统疾病等。第29页，共49页。肾移植中几个内科问题 肾 脏 移 植（肾 脏 移 植（r e n a l r e n a l transplantationtrans
20、plantation，RTRT）可替可替代肾脏的排泄及内分泌功能，代肾脏的排泄及内分泌功能，是最理想的肾脏替代治疗。是最理想的肾脏替代治疗。认真选择病人，做好移植认真选择病人，做好移植前准备，及时诊断、处理肾移前准备，及时诊断、处理肾移植排斥反应和一些内科常见并植排斥反应和一些内科常见并发症是提高移植病人和移植肾发症是提高移植病人和移植肾长期存活率的关键。长期存活率的关键。第30页，共49页。肾移植受者的选择肾移植受者的选择原发病种类：原发病种类：原发性肾小球肾炎、慢性肾原发性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎、遗传性肾炎、盂肾炎、慢性间质性肾炎、遗传性肾炎、多囊肾、糖尿病肾病、痛风肾、
21、狼疮性多囊肾、糖尿病肾病、痛风肾、狼疮性肾炎、紫癜肾等。肾炎、紫癜肾等。年龄：年龄：青、壮年为宜。青、壮年为宜。受者健康状况：受者健康状况：心血管病；消化系溃疡；感心血管病；消化系溃疡；感染。染。第31页，共49页。RTRT禁忌症禁忌症 恶性肿瘤、顽固性心衰、恶性肿瘤、顽固性心衰、慢性呼吸衰竭、泌尿系先天性慢性呼吸衰竭、泌尿系先天性畸形、神经源性膀胱、凝血机畸形、神经源性膀胱、凝血机制紊乱、慢性难治性感染、活制紊乱、慢性难治性感染、活动性结核、严重肥胖、精神病动性结核、严重肥胖、精神病等患者都不宜做等患者都不宜做RTRT。第32页，共49页。供者选择供者选择2050岁无肾脏病及可累及肾脏的疾病
22、无恶性肿瘤无传染病与受者ABO血型相容、T淋巴细胞毒交叉试验阴性、抗淋巴细胞群体反应（PRA）阴性、HLA配型第33页，共49页。移植前受者的准备移植前受者的准备 透析：透析：从透析患者中选择，提从透析患者中选择，提供好的术前准备，当移植肾失供好的术前准备，当移植肾失功时回到透析。功时回到透析。组织配型：组织配型：亲属供肾、尸体供亲属供肾、尸体供肾肾 免疫因素：免疫因素：ABOABO、淋巴细胞毒、淋巴细胞毒性试验性试验10%100WBC100个个/mm/mm3 3,N75%.,N75%.C C、细菌培养阳性；、细菌培养阳性；2 2项即可确诊，项即可确诊，WBC500WBC500个个/mm/mm3 3，可以无培养。，可以无培养。3 3、肾脏移植的排异反应有哪几种类型？、肾脏移植的排异反应有哪几种类型？超急性排斥反应超急性排斥反应急性加速性排斥反应急性加速性排斥反应急性排斥反应急性排斥反应慢性排斥反应慢性排斥反应第48页，共49页。谢 谢 2008年5月第49页，共49页。
