1、临床微生物质量控制湖南省肿瘤医院湖南省肿瘤医院检验科检验科 博爱 敬业 求真 务实内内 容容博爱 敬业 求真 务实微生物实验室在临床中的地位：l 及时、准确地作出病原学诊断和抗菌素敏感试验，为临床制订抗感染治疗方案提供依据l 监测和分析细菌耐药性的变迁和某些重点的耐药细菌l 提供目标用药依据或纠正经验用药的依据l 参与医院感控监测并定期发布医院细菌耐药率和耐药趋势博爱 敬业 求真 务实l 人类面临着微生物的挑战，要打赢这场战争不仅需要有经验的医生，还需要一支优秀的临床微生物检验队伍。l 与过去的10年或20年相比，临床微生物实验室的规模和发展速度已经发生了巨大的变化。目前，我们离CLSI(临床
2、实验室标准化研究所)标准化文件要求还相差很远，我们应进行规范操作，才可能应对微生物向人类的挑战，才能适应临床的需要。l 临床微生物检验，在感染性疾病及相关病患的诊断治疗预防及研究工作中起着越来越重要的作用，为了保障检验结果的准确性和可靠性，日常工作中要注意开展质量控制。博爱 敬业 求真 务实为了保证检验结果准确无误，应对室间质评和室内质控实行全面质量管理。临床微生物检验临床微生物检验是对人体的各种物质进行微生物学检验，整个检验过程包括病人样品的采集、运送、处理，样品中致病微生物的分离、培养、鉴定，药物敏感试验，出具检验报告。其质量控制环节多、涉及的知识面广、复杂性高、需要超强的责任心。博爱 敬
3、业 求真 务实临床微生物检验质量控制的有关概念为了保证质量控制，首先应了解以下有关概念：1.1.细菌检验的质量：细菌检验的质量：结果真实显示标本中存在的病原菌及其生化特征和抗药性2.2.细菌检验的质量控制：细菌检验的质量控制：制定细菌检验的质量水平，并采取监测手段，这一过程称为细菌检验的质量控制。3.3.质量保证：质量保证：为达到应有的质量水平而采取的措施。4.4.质量评价：质量评价：用一个客观的公认的标准来评定一个实验室或实验室中某项试验是否达到标准的过程。博爱 敬业 求真 务实5.5.室间质量控制：室间质量控制：是各地实验室之间进行质量控制的一种方式，也是上一级实验室对各实验室进行质量管理
4、的手段。参加由省临床检验中心或卫生部临床检验中心组织的室间质控，会遇见一些平时罕见或未见过的菌株，通过质控检验对它们的生长条件、菌落形态、染色、镜下形态等有了较深的感性认识。日后工作中倘若再遇见这些菌将不再会漏检。博爱 敬业 求真 务实6.6.室内质量控制：室内质量控制：做好室内质控直接关系到日常检验工作的质量。室内质控主要包括几个方面：实验室前的质量控制、标本接种前的质量控制、培养基的质量控制、试剂质量控制、常用仪器的质量控制、药敏实验的质量控制、及发报告前的质量控制。博爱 敬业 求真 务实临床微生物实验室质量管理目标a.临床微生物实验室室是为临床诊断与治疗提供有否感染病原菌以及药物敏感实验
5、依据的检查科室之一。b.临床微生物实验室室的工作是面向全院临床医生与患者。其工作目的是一切为了患者，服务于患者；一切为了临床，服务于临床；急其所急，想其所想，检验报告及时、准确。c.根据循证医学的观点，不断进行实验方法学的研究与改进，临床价值探讨，经济学评估，优选出最直接、最有效、最准确、最经济的实验或实验组合，用于临床。博爱 敬业 求真 务实d.不断加强实验室与临床的信息交流与学术探讨，直接参与临床诊断治疗，促进检验医学的发展。e.本室所进行的试验方法、量值可溯源，不准确度限制在国内有关部分标准。力争达到国家规定的质量控制标准.f.仪器设备完好率85%。g.参加国际、国内室间质评，其总成绩“
6、优秀”应为90，“良好”小于10。h.对患者热情，服务周到，使全科平均满意率为95以上。i.检查差错发生率应小于0.4。博爱 敬业 求真 务实临床微生物临床微生物实验室的基实验室的基本装备本装备光学显微镜孵育箱、烛缸、高压锅生物安全柜或安全罩试剂、染液、质控菌株、培养基冰箱、酒精灯、接种环、尺、温度计等博爱 敬业 求真 务实临床微生物室的制度 生物安全防护制度 三级报告制度：涂片；初步药敏和确切涂片；正式鉴定和药敏 传染病原报告制度 菌毒株保存制度 废弃物处理制度 质量控制制度博爱 敬业 求真 务实室间质评室间质评 是在建立实施室内质控体系的基础上，我们收到质控物后认真检查核对，如有破损、缺失
7、、标本编号错误等要及时向科室反映，以便及时与部临检或省临检中心联系，及时补寄。由卫生部临床检验中心或省临床检验中心组织，如实地反映实验室的真实工作状况和水平，是临床实验室全面质量管理重要组成部分，也是实验室认可的重要依据。需仔细阅读室间质评的通知和要求，由室负责人将质评样本保存在28冰箱，妥善保管好报表和项目编码。博爱 敬业 求真 务实室间质评样本的检测操作程序1.测试环境、仪器、试剂的要求 室温：2025 湿度：95典型菌株，并经多次传代，典型菌株，并经多次传代，特征衡定的菌株特征衡定的菌株质控质控菌株菌株 参考参考菌株菌株临床分临床分离菌离菌博爱 敬业 求真 务实质控必备菌株 细菌名称 菌
8、号 用途 金黄色葡萄球菌 ATCC 25923 纸片扩散质控 金黄色葡萄球菌 ATCC 29213 MIC测定质控 大肠杆菌 ATCC 25922 纸片和MIC 绿脓假单胞菌 ATCC 27853 纸片和MIC 粪肠球菌 ATCC 29212 胸腺嘧啶含量测定 淋病奈瑟菌 ATCC 49226 淋球菌药敏 流感嗜血杆菌 ATCC 49247 嗜血杆菌药敏 肺炎克雷伯菌 ATCC 700603 ESBL阳性菌博爱 敬业 求真 务实低温速冻低温速冻 苛养细菌苛养细菌冷冻干燥冷冻干燥 长期保留菌株长期保留菌株参考菌株参考菌株保存方法保存方法高层琼脂高层琼脂 非苛养菌非苛养菌琼脂斜面琼脂斜面 现用菌株
9、现用菌株博爱 敬业 求真 务实常规试验的质量控制-天天做 触酶试验：3H2O2每三天更换一次 血浆凝固酶试验：人血浆或商品乳胶试剂 氧化酶试验：1盐酸四甲基对苯胺水溶液浸泡厚滤纸，室温吹干压成小纸片，置含干燥剂容器20保存，或买商品制剂 内酰胺酶：头孢硝噻吩(Nitrocefin)为底物，适于测试嗜血杆菌、淋球菌、卡他莫拉菌、肠球菌 革兰染色：革兰阳性菌染成红色；革兰阴性菌染成紫色；另涂片厚度、染色和脱色时间、染料沉渣等也影响染色质量博爱 敬业 求真 务实培养基的质量控制u 一般性状：外观：透明、清亮、无混浊、无沉淀，颜色符合要求，表面湿润但无水汽、平整、光洁无凹坑和气泡。整块平板厚薄均匀。厚
10、度：一般厚度在3mm，但MH平板厚度4mm。斜面的长度试管长度的2/3。pH是细菌生长的重要条件之一，合格培养基的pH应在规定值上下0.2的范围内。u 无菌试验：新制备或新买的培养基在使用前要随机抽取一定数量的样品作无菌试验。购买的培养基要有质量保证如合格证明等文件；若无质量保证需检测相应的性能。博爱 敬业 求真 务实培养基的质量控制u 细菌生长试验：所有的培养基在使用前还必须做细菌生长试验以测定培养基性能是否符合要求。标准菌株分2种：一种是已知的可在某种培养基上生长并产生典型生物学性状的，对培养基中的某种物质产生阳性反应的菌株；另一种是用已知的不能在某种培养基上生长或对培养基中的某种物质产生
11、阴性生化反应的菌株。如血琼脂平板：乙型溶血性链球菌生长，溶血；甲型链球菌，a溶血；巧克力琼脂平板：流感嗜血杆菌生长良好；中国蓝琼脂平板和SS琼脂平板：革兰阴性菌生长，革兰阳性菌不生长。博爱 敬业 求真 务实试剂质控 临床微生物实验室常用的试剂包括染色液、诊断血清以及各种生化反应试剂等。染色液及染色方法质量控制：购买的或配置的染色液，每次需做好相关的记录，如操作者和开瓶日期等；还要进行染色步骤质控，如革兰染色在一张玻片上同时涂有金葡菌和大肠杆菌，以保证染色性判断准确无误。常用生化试剂的质控：随着细菌鉴定仪和快速微量生化鉴定板条的普及，临床微生物检验常用的生化试剂种类日趋减少，应注意在用试剂在贮存
12、时的避光、冷藏等要求，保证试剂的稳定性。不要使用过期的试剂。诊断血清的质控：诊断血清是一种重要的细菌鉴定试剂，应从有资质的生产单位购买。验收时必须看清生产批号、血清效价、透明度与色泽。试验中应注意无菌操作，避免细菌污染。要经常检查贮存在4冰箱中的各种血清，若发现混浊，出现絮状，应停止使用。为保证血清凝集反应结果准确，应每3个月对血清进行一次质控。不要使用过期的血清。博爱 敬业 求真 务实纸片药敏试验的室内质控基础质控：连续做30天，如失控超过3次还需继续，如失控低于3次可改为每周1次纠控：每周质控中发生失控应纠控，方法：连续5天，每天1次，每次重复5个纸片，如找到明确失控原因，可立即改为每周1
13、次，否者继续4冰箱保存一周的用量药物敏感试验是临床微生物检验的重要步骤之一，其结果正确与否涉及治疗效果的好坏。博爱 敬业 求真 务实仪器的质量控制 按仪器说明规定用标准菌株定期对不同批号的试剂进行质控 国产试剂应采用自动或半自动标准化的系统，如ATB、VITEK 等进行标定 包括对冰箱、二氧化碳孵箱、普通孵箱、水浴箱等基本设备的每日温度、气体浓度的监控记录；显微镜、细菌鉴定仪等仪器的使用、保养、维修记录。以保障实验室各种设备、仪器的正常运转。博爱 敬业 求真 务实12分析前：分析前：标本采集、标本采集、运送运送分析中：分析中：细菌鉴定和细菌鉴定和药敏试验药敏试验 分析后：分析后：报告的报告的处
14、理处理 3室内质控室内质控博爱 敬业 求真 务实实验室前的质量控制实验室前的质量控制 要想获得可靠的检验结果，首先要取得一份合格的标本，所以实验室前的质量控制是保障检验结果准确性的关键。包括标本采集时间（时 机）、采集方法与运送等。各种临床标本送到实验室后，大致检查其是否合格。不合格的标本不应进行检验。博爱 敬业 求真 务实血液细菌培养血液细菌培养 临床上疑为败血症、脓毒血症或其他血流感染的患者，需做血液细菌培养以明确病原。及时、准确地从患者血液中分离出病原菌，才能正确实施有效地抗菌治疗，从而有助于提高治愈率和降低医疗费用。1.1.采血时机采血时机应在用抗菌素治疗前,最好在患者发冷发热前半小时
15、采血为宜。2.2.采血次数与间隔采血次数与间隔u 急性感染患者：急性感染患者：从两臂分别采2份血样。u 感染性心内膜炎患者：感染性心内膜炎患者：24h内采血3次,每次间隔不少于30分钟。u 发热原因不明患者：发热原因不明患者：2448h后可再采血2次,间隔不少于60分钟。博爱 敬业 求真 务实血液细菌培养血液细菌培养3.3.血培养采血方法、量、消毒与送检血培养采血方法、量、消毒与送检采血方法：不要与血气和血沉标本一起采血；不推荐血入瓶前换针头；不推荐静脉血直接入瓶；不宜在静脉导管或静脉留置口采血。采血量-最重要 血液和瓶中液体的比例应为1:10，成人810ml、小儿25ml；血量不足-先需氧瓶
16、，剩余血接种厌氧瓶。为防止污染正确的皮肤消毒特别重要！按照规范执行。亚急性感染性心内膜炎、人工瓣膜：主要病原菌是皮肤正常菌群，应自静脉，而不是留置导管内采血。标本立即送检，否则室温放置。博爱 敬业 求真 务实呼吸道标本细菌培养呼吸道标本细菌培养u标本留取质量的好坏直接影响到对下呼吸道病原学的诊断u标本的采集要尽量减少上呼吸道正常菌群干扰 u应在用药前或停药1天后留取标本。博爱 敬业 求真 务实痰痰采集方法采集方法 自然咳痰：必须用请水漱口3次，应包括咽喉部，立即用力咳出痰，于灭菌容器中或输送培养基中；支气管镜或支气管毛刷:由医生采集，建议直接种入输送培养基外外 观观 分为脓痰（P）、粘液（M）
17、、血（B）、唾液（S）、水样（W）五个级别，以P、M、B级别适合细菌培养。运运 送送 置无菌密封容器运送，2小时内送达实验室，如无法马上送出，标本置4 保存；若检测结核分支杆菌则必须连续分别收集3天标本处处 理理 痰首先用灭菌生理盐水将痰液洗3次，然后将痰块打碎，或加入等量10g/L的胰蛋白酶将痰块消化后再接种。博爱 敬业 求真 务实痰标本显微镜检查的分类痰标本显微镜检查的分类 分类白细胞 上皮细胞5 25 25 1025 3 25 25 2 1025 25 1 25u1 13 3类为不合格标本类为不合格标本,不做培养。不做培养。u45类为合格标本。u油镜下观察并记录可能的病原菌，尤其是白细胞
18、内吞噬的细菌博爱 敬业 求真 务实泌尿道标本细菌培养泌尿道标本细菌培养u 应在用药前或停药5天后留取标本,并使尿液在膀胱内停留68h以上。u 尽量避免或减少尿道口正常菌群干扰。u 清洁中段尿、导尿导管尿、经耻骨上皮肤穿刺采集膀胱内尿液，送检标本以晨起第一次尿液为佳u 尿量不宜太多，试管塞子与尿液不应直接接触 u 留取导尿管尿要排空导尿管内陈旧尿液，倘留置尿管超过三天应避免采用。u 标本采集后立即送检，不能立即送检者，可暂存4冰箱，但保存不超过8h博爱 敬业 求真 务实清洁中段尿液 尽量取早晨第一次尿液 弃去开始流出的尿液，以冲刷尿道口的细菌，取能代表膀胱部位病原菌的中段尿 详细告知病人以下操作
19、步骤 女性病人收集标本前用清洗液冲洗干净，从前向后仔细擦洗尿道区域分开阴唇，开始排尿排出几毫升后，不停止尿流，采集中段尿 男性病人回缩包皮并清洗龟头排出几毫升后，不停止尿流，采集中段尿博爱 敬业 求真 务实导尿管尿液 集尿袋内的尿液不能用作培养；导尿管末端的尿液也不能用于培养，因为很难避免没有尿道菌群污染。留置导管尿液标本常通过专门的采样端口采集，不能把导尿管与尿袋拔开后收集尿液。采样端口用酒精消毒；必要时，可先夹住导尿管但不能超过30分钟；将注射器针头插入采样端口，抽吸出尿液；注入无菌杯或试管中博爱 敬业 求真 务实耻骨上穿刺吸取尿液 常用于患儿、泌尿道厌氧菌感染或脊柱损伤病人等。可避免尿道
20、或会阴细菌的污染，但对膀胱内少量尿液的小儿难以实施。方法：消毒自脐以下至尿道之间区域的皮肤，局麻穿刺点部位；在耻骨联合与脐连线上，高于耻骨联合2cm处进针刺入膀胱；取20ml尿液；置于无菌容器中并送往实验室。可用于厌氧菌检测博爱 敬业 求真 务实粪便标本的培养u 应在发病早期并且尽量在用抗生素治疗前采集，稀便不少于1ml，固体便不少于1克，无便患者可用直肠拭子采集标本。u 要挑取含脓、黏液、血等病理改变或水样粪便送检。直肠拭子采样量要足够，拭子上肉眼应可见粪便。u 注意事项：虽然粪便标本本身含很多细菌但也要用无菌容器。厌氧细菌（难辩梭菌）培养的标本应尽量减少与空气接触。注意挑取脓血便或粘液便做
21、培养要进行分区划线。如图所示。博爱 敬业 求真 务实分泌物的培养1.对开放性病灶的采集：如眼结膜脓性分泌物、扁桃体、外耳道、手术后切口、导管治疗感染、瘘管内脓液、生殖道分泌物等均属于开放性病灶。应先用灭菌生理盐水冲洗表面污染菌，去除旧的分泌物，用灭菌拭子采集病灶深部的分泌物，也可取感染部位下的组织送检。2.闭锁性脓肿：如淋巴脓肿、肺脓肿、肝脓肿、腹腔脓肿、盆腔脓肿等，对封闭的脓肿常采用穿刺或引流的的方法采样，应在用药前采集，应注意脓液的气味、性状、颜色注意厌氧菌存在的可能。不能及时送检应应用输送培养基。博爱 敬业 求真 务实脓液标本 要尽量避免病灶表面细菌污染。开放性脓肿，采样前无菌盐水冲洗伤
22、口，拭去表面污染脓液，挑取病灶深部脓液；封闭性脓液，严格病灶皮肤或黏膜表面的消毒后用无菌干燥注射器穿刺抽取，置无菌试管内送检，或切开排脓时用无菌拭子采集深部脓液。博爱 敬业 求真 务实厌氧菌和伤口标本 厌氧菌标本 隔绝空气-氧对厌氧菌有毒性作用液状标本应用注射器抽取密封送检分泌物标本最好床边采集床边接种；另置厌氧环境送检（输送培养基）伤口标本在伤口切开排脓时留取标本不能在伤口消毒清洗后留取标本尽量采集伤口深部的脓汁送检博爱 敬业 求真 务实脑脊液标本 直接观察：革兰染色、抗酸染色、印度墨汁染色 无菌采集技术：避免标本污染及患者被感染 病毒培养标本：置4 保存 分枝杆菌培养标本：2mL以上，置4
23、 保存 细菌培养标本置35 保存博爱 敬业 求真 务实细菌鉴定的基本步骤 标本的分离培养（这关系到整个结果的可靠性）培养结果的观察（致病菌的选择）细菌的分纯、鉴定（天地人鉴定系统、ATB半自动微生物鉴定、VITEK系统、MicroScan自动微生物分析系统、Sensititre 全自动微生物鉴定系统，我们肿瘤医院用的是前两种鉴定系统）博爱 敬业 求真 务实常用的培养基种类和用途 哥伦比亚血平板营养要求高的细菌 巧克力平板含V、X因子，主要培养嗜血杆菌、脑膜炎球菌和淋球菌用 中国蓝/麦康凯平板G-杆菌用 SS平板沙门氏菌和志贺氏菌用 M-H平板细菌药敏用 TCBS平板弧菌科细菌用 真菌显色平板真
24、菌培养用 罗氏培养基分枝杆菌用博爱 敬业 求真 务实常见标本细菌培养基选择痰-血平板、巧克力平板、（中国蓝/麦康凯）放CO2环境，能分离肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌尿-血平板、（中国蓝/麦康凯）定量培养粪便-中国蓝/麦康凯平板、SS平板等能分离沙门菌、志贺菌等，报告“未检出XXX菌”脑脊液-血平板、巧克力平板CO2环境，能分离常见苛养菌（脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌、单核细胞李斯特菌等），常规进行革兰染色、墨汁染色胸腹水：血平板、巧克力、肉汤胃液、胆汁：血平板、中国兰、肉汤真菌培养：沙保弱培养基厌氧培养：厌氧血平板、中国兰、肉汤、涂片阴拭子、脓、分泌物：血平板、中国兰、肉汤咽、眼、耳拭子
25、：血平板、巧克力平板、中国兰、肉汤；TB培养：罗氏鸡蛋培养注：血平板和巧克力平板放置CO2培养箱或烛缸培养，其它放置普通培养环境博爱 敬业 求真 务实A：血平板 B：中国兰平板 C：巧克力平板 D：SS平板 E：霍乱平板 F：TCBS平板：G：肠道菌显色平板 H：真菌平板 I：增菌肉汤 L：碱性蛋白胨水 M：罗氏培养基（管）博爱 敬业 求真 务实培养结果的观察（致病菌的选择）观察培养基上是否有细菌生长 观察生长情况（是单一种细菌还是多种细菌）观察生长的细菌是否具有某些典型特征 排除污染细菌 对于无菌部位所采集的标本（CSF、胸水、腹水、关节液、血液、骨髓、各器官穿刺液等等），只要培养出细菌（排
26、除污染）一律都视为致病菌。对于有菌部位或易被正常菌群污染的标本，培养出细菌后，要根据标本的不同，排除正常菌群后，再挑选致病菌（请看下图）。博爱 敬业 求真 务实无无菌菌部部位位标标本本博爱 敬业 求真 务实涂片染色 涂片染色：应具备最基本的两种染色技术，即革兰氏染色和抗酸染色。1 革兰染色：革兰染色报告必须包括染色反应或微生物种类和类别，描述物种的形态或结构。如革兰染色见到革兰阳性球菌，呈葡萄状排列；又如革兰染色见到真菌小分生孢子及菌丝。2.抗酸染色：抗酸染色报告应显示找到或未找到或可疑抗酸杆菌三种结果，报告中应以加号体现标本中抗酸杆菌的存在量。如找到抗酸杆菌+；见到染色不典型抗酸杆菌+，建议
27、再送标本；不能报告找到结核杆菌但可报告未找到结核杆菌。博爱 敬业 求真 务实博爱 敬业 求真 务实细菌鉴定博爱 敬业 求真 务实血清学试验 肠道致病菌生化特征符合的前提下必须有血清学的试验作最后确认，基层细菌室应具备1-3项血清试剂。1.志贺氏菌多价和单价凝集血清：2.沙门氏菌多价和单价凝集血清 3.致病性大肠杆菌多价和单价凝结血清 4.耶尔森氏菌凝集血清 博爱 敬业 求真 务实真菌鉴定1每一基层实验室必须开展真菌涂片，报告临床是否找到真菌；是否见到真菌菌丝；从形态辨别常见丝状真菌;区别曲菌或毛霉菌。2开展酵母样真菌分离培养，应具备最基本的沙保弱培养基或用显色培养基，鉴别白念和非白念，隐球菌等
28、。3.有条件的实验室应开展非培养的鉴定方法，如-D葡聚糖的检测。博爱 敬业 求真 务实博爱 敬业 求真 务实博爱 敬业 求真 务实博爱 敬业 求真 务实博爱 敬业 求真 务实博爱 敬业 求真 务实博爱 敬业 求真 务实博爱 敬业 求真 务实抗菌药物敏感性试验-常用方法 扩散试验diffusion test：纸片扩散法(抑菌圈直径)稀释试验dilution test：肉汤稀释法、琼脂稀释法、最小抑菌浓度minimum inhibitory concentration，MIC E试验E-test 自动化仪器检测博爱 敬业 求真 务实 纸片扩散法操作步骤纸片扩散法操作步骤 制备接种物（制备接种物（0
29、.5麦氏单位麦氏单位）接种接种HTM或或5%羊血羊血M-H琼脂平板上（琼脂平板上（15分钟内接种，涂抹均匀分钟内接种，涂抹均匀）在接种好的琼脂平板上贴加纸片在接种好的琼脂平板上贴加纸片 孵育（孵育（15分钟内反转平板，分钟内反转平板，35C空气孵育空气孵育）苛养菌苛养菌5CO2孵育孵育 判度结果和解释结果判度结果和解释结果博爱 敬业 求真 务实纸片扩散法纸片扩散法判读结果判读结果将游标卡尺置于反转的平板的背面，测量到最接近的整数毫米数。平板应距离一个黑色不反光的背景数英寸，并用反射光照明。如果是加血的琼脂培养基，则应在透射光照射下，打开培养皿盖，从上表面测量抑菌圈。如果被测菌是葡萄球菌或肠球菌
30、，则应孵育24小时，再在透射光下分别观察苯唑西林或万古霉素的透明抑菌圈内有无耐甲氧西林或耐万古霉素菌落的微弱生长，遇不敏感的结果需用稀释法测定MIC法确变形杆菌(迁移生长)以及磺胺类药物的纸片法药敏忽略薄纱样蔓延生长，微弱生长（20%或更少），克林霉素对葡萄球菌的抑菌圈内如有薄雾状菌苔应报告细菌对克林霉素耐药,不管其是否显示“D”抑菌圈博爱 敬业 求真 务实博爱 敬业 求真 务实博爱 敬业 求真 务实博爱 敬业 求真 务实博爱 敬业 求真 务实药敏结果结果的审核n S-敏感（Susceptible）：用常规用量治疗有效，常规用药时达到的平均血药浓度超过细菌的MIC 5倍以上。n R-耐药（Re
31、sistance）：用常规用量治疗不能抑制细菌的生长，MIC高于药物在血、体液中可能达到的浓度。n I-中介(Intermediate)：MIC接近血、体液中药物的浓度，治疗反应率低于敏感株，药物生理浓集部位有效(泌尿道)，加大用药剂量可能有效。博爱 敬业 求真 务实ESBL初步筛选实验头孢泊肟 10ug or 头孢他啶 30ug氨曲南 30ug or 头孢噻肟 30ug头孢曲松 30ug 药敏纸片头孢泊肟抑菌圈 =17mm*头孢他啶抑菌圈=22mm氨曲南抑菌圈=27mm 头孢噻肟抑菌圈=27mm头孢曲松抑菌圈 127Cefotaxime NANAAztreonam122Ceftazidime
32、1*22*Cefpodoxime稀释法(g/ml)纸片扩散法(mm)Drug博爱 敬业 求真 务实可诱导的克林可诱导的克林霉素耐药霉素耐药(erm-介导介导)常规常规D试验试验:阳性阳性 15 g 红霉素红霉素纸片及纸片及 2 g克克林霉素之间距林霉素之间距离为离为15-26.“D Test”阳性反应阳性反应 博爱 敬业 求真 务实mecA介导的葡萄球菌耐药的表型试验 纸片扩散法 用头孢西丁 (CX DD 30(CX DD 30 g)g)纸片金葡菌 其结果等于苯唑西林纸片(OX DD)(OX DD)结果。CoNSCoNS 结果优于苯唑西林纸片的结果。结果清晰，读起来比苯唑西林容易。报告时仍写苯
33、唑西林，而不写头孢西丁。MICMIC试验 仍用苯唑西林药。43博爱 敬业 求真 务实常见细菌的耐药问题 肺炎链球菌PRSP 肠球菌HLARE、VRE 葡萄球菌MRS、MRSA 肠杆菌属AmpC 超级细菌NDM-1 以上的耐药问题都为目前全球最关注的细菌耐药问题，也是我们在工作中要特别注意的问题博爱 敬业 求真 务实质量控制的规范化 为了保证微生物实验室的质量，我们应做到质量控制的规范化1药物敏感试验的质量控制：应包括30天的初始质量稳定测试；每周一次的常规质量控制；5天的纠控程序。2鉴定试剂质量控制：购入新的试剂；在更换批号；更换生产厂家；结果发生异常等情况时均应进行质量控制。3染色液质量控制
34、：每天临床标本染色前应包括染色结果阳性和阴性的对照物及染色液污染的质量检查。4分离培养基：如血琼脂和巧克力，用肺炎链球菌、B-溶血和草绿色溶血的链球菌、流感嗜血杆菌、等苛养细菌的标准菌株或经标准化试剂已证实结果正确的菌株进行测试，判断其分离能力。博爱 敬业 求真 务实质量控制的规范化5.培养箱温度的质量控制：每天第一个开箱和最后离开实验室均应对培养箱的温度作记录；CO2培养箱还应记录CO2的含量。6冰箱温度记录：按每一冰箱存放的物品不同设置不同的质控范围，特别对低温冰箱；每天记录一次。7自动化设备：按厂家提供的SOP文件进行质控；在设备软件升级或修改版本时均应进行质量控制程序。8.每一有权向临
35、床发报告的实验室都应参加全国或省或市级质量控制活动。博爱 敬业 求真 务实临床微生物实验室报告制度的规范 临床微生物实验室应对不同的细菌检验报告时间和内容应有相应的规定，并告诉临床各科，依此可防止不明原因的报告延迟。应分两种报告形式：A.危重感染报告:B.常规报告:博爱 敬业 求真 务实报告的规范化1.涂片报告 革兰染色：危重报告3060分钟报告。报告内容应包括染色反应、是细菌或真菌、细菌形态。有无细胞内吞嗜现象，有无菌丝。抗酸染色：报告抗酸染色阳性或阴性；菌量以加号表示。常规报告24h,危重报告1h2。2.血液和无菌体液培养的报告制度 实行三级报告制度：第一级：培养液直接涂片结果；第二级：初
36、步药敏结果和平皿菌落涂片结果；第三级：正式细菌鉴定和药敏报告。博爱 敬业 求真 务实报告的规范化3.便培养 24小时可发出初始报告;72小时应报告药敏试验结果；根据检测范围报告检测结果，如未检测出沙门菌、志贺菌。错误报告:未见到致病菌4.尿培养：可在24小时报告初始结果，包括菌落计数和可能细菌种类，如氧化酶阴性的革兰阴性杆菌；金黄色葡萄球菌等。5.痰培养：24小时初始报告，报告内容包括痰标本是否合格，优势细菌，金葡菌、铜绿假单孢菌等特征明显细菌的鉴定结果。6.分泌物报告：24h初始报告，有无细菌生长；革兰阳性或阴性细菌或特征明显的细菌名称；根据涂片结果推测致病菌。博爱 敬业 求真 务实临床微生
37、物检验常见问题及解决方法 标本合格率低制定标本采集、运送、评估及处理手册，并进行宣传培训等 苛养菌分离率低培养基质量、培养环境及人员水平 结果准确性不高操作规范化及检验前、中、后质量保证 质量控制中存在的问题制度执行 细菌耐药性监测工作还不能适应抗感染治疗需要快速、准确的病原学报告及药敏试验结果 使用CLSI标准不规范可能造成的错误依据CLSI选药，结合本院用药 细菌检验基础知识不扎实可能出现的问题人员基本功提高、学习、培训博爱 敬业 求真 务实常见报告结果与临床期待结果不一致的情况临床认为有细菌感染而培养阴性药敏结果与临床治疗不符培养的细菌认为是污染菌结果耐药而治疗却有效结果敏感而治疗效果不
38、佳博爱 敬业 求真 务实质量评估和改进质量评估和改进样本质量评估和改进样本质量评估和改进检测质量评估和改进检测质量评估和改进报告质量评估和改进报告质量评估和改进临床应用质量评估和改进临床应用质量评估和改进博爱 敬业 求真 务实发挥微生物实验室在临床中的作用 加强与临床沟通以满足临床的需要 做好药敏方法的标准化和质控工作,增强结果的可靠性 协助临床正确阅读和分析微生物结果报告单 坚持细菌的耐药性监测，尤一些特殊菌的耐药监测，定期发布细菌耐药性监测结果 做好人员培训和教育，努力向临床提供有价值的信息，提高感染性疾病的病原学诊断和抗菌药物应用水平 提高临床医生的信任度和依赖感从而增加标本送检率博爱 敬业 求真 务实临床微生物学实验室任务 制定标本采集、运送、处理规范 保证实验操作符合规范要求 处理感染标本，尽可能获得微生物学诊断 保证实验室生物安全，预防实验室感染 遵循国际标准的抗微生物药物敏感性试验方法，定期总结并报告耐药状况 及时报告结果，必要时进行流行病学分型博爱 敬业 求真 务实
