1、 临床护理观察临床护理观察1.第1页，共55页。n一、临床护理可以分为两个部分；一、临床护理可以分为两个部分；n1、容易被人们看到：是指执行医嘱、打针、容易被人们看到：是指执行医嘱、打针、发药等各项护理操作，照料病人的生活护理，发药等各项护理操作，照料病人的生活护理，以及病房管理等即一般人所谓以及病房管理等即一般人所谓“简单的技能简单的技能”n2、不容易被人们看到、不容易被人们看到：是指临床护理观察是指临床护理观察。2.第2页，共55页。什么是临床护理观察什么是临床护理观察 n是指护士在临床护理工作中积极启动是指护士在临床护理工作中积极启动感觉器官感觉器官,有计划、有目的地来考察某个病人、某种
2、现象有计划、有目的地来考察某个病人、某种现象或事物的或事物的知觉过程知觉过程。3.第3页，共55页。不会与不熟练的护理失误不会与不熟练的护理失误n例例1：一位开胸手术的病人，手术当日生命指：一位开胸手术的病人，手术当日生命指征均正常，但于次日凌晨征均正常，但于次日凌晨6时许，血压时许，血压突然突然测测不到，经抢救后脱险。是什么原因？经查，在不到，经抢救后脱险。是什么原因？经查，在术后术后12小时内，胸腔引流管引流出血性液体小时内，胸腔引流管引流出血性液体800ml，其血压下降系低血容量所致。这主要，其血压下降系低血容量所致。这主要是值班护士只单纯观察一些表面现象，而忽略是值班护士只单纯观察一些
3、表面现象，而忽略了对术后胸腔引流液量和性质的观察。了对术后胸腔引流液量和性质的观察。4.第4页，共55页。n例例2：患者，男性，诊断脑溢血，经过两天治：患者，男性，诊断脑溢血，经过两天治疗抢救后，神志转清，对答正确，但反应迟钝，疗抢救后，神志转清，对答正确，但反应迟钝，在深夜里鼾声大作，呼吸深大。值班护士听到在深夜里鼾声大作，呼吸深大。值班护士听到后认为病人是熟睡，未再深入观察，也没有去后认为病人是熟睡，未再深入观察，也没有去观测生命体征，等到次晨交接班时发现病人已观测生命体征，等到次晨交接班时发现病人已呈深昏迷状态，呼吸深大而不规则，血压显著呈深昏迷状态，呼吸深大而不规则，血压显著升高。立即
4、抢救无效死亡。升高。立即抢救无效死亡。5.第5页，共55页。那么怎样做才算是会观察那么怎样做才算是会观察n例例3：张某，诊断胆道结石，全身皮肤及巩膜轻度黄染，：张某，诊断胆道结石，全身皮肤及巩膜轻度黄染，但因身体消瘦，医生准备给病人输血。甲护士观测病人但因身体消瘦，医生准备给病人输血。甲护士观测病人体温体温39.5后立即报告医生，因而取消了这次输血的医后立即报告医生，因而取消了这次输血的医嘱，并开医嘱肌注复方氨基比林嘱，并开医嘱肌注复方氨基比林2ml。乙护士去执行这。乙护士去执行这个医嘱，按常规抽好药液后，来到病人床前。第一眼个医嘱，按常规抽好药液后，来到病人床前。第一眼看看到到病人的面色稍黄
5、外无潮红，口周无干燥现象。病人的面色稍黄外无潮红，口周无干燥现象。询问询问病病人人“你觉得自己现在发热吗？你觉得自己现在发热吗？”病人说病人说“没有没有”，再，再用手摸摸用手摸摸病人的前额、颈项皮肤，都无灼热感，双脚也很暖和。病人的前额、颈项皮肤，都无灼热感，双脚也很暖和。脉搏脉搏76次次/分。分。6.第6页，共55页。n乙护士的脑海里涌现出来的念头是：这位病人并无发热。又乙护士的脑海里涌现出来的念头是：这位病人并无发热。又联想到病人近几天来体温都正常，为什么会突然发热呢？测联想到病人近几天来体温都正常，为什么会突然发热呢？测体温前体温计的水银柱是否在体温前体温计的水银柱是否在35以下？于是就
6、返回办公室，以下？于是就返回办公室，问甲护士问甲护士“观测前是否看过体温计观测前是否看过体温计”，回答说，回答说“没注意没注意”，然后，然后给病人复测了两次体温，结果都是给病人复测了两次体温，结果都是36.5。这样证实了乙护。这样证实了乙护士的判断是正确的，士的判断是正确的，“这位病人无发热，可以输血这位病人无发热，可以输血”报告了医报告了医生后，仍按原计划给病人输血治疗。生后，仍按原计划给病人输血治疗。7.第7页，共55页。8.第8页，共55页。n例例4；病人宋某，；病人宋某，32岁，因患子宫肌瘤住院手术治疗，行岁，因患子宫肌瘤住院手术治疗，行子宫切除。术中顺利，未输血，于子宫切除。术中顺利
7、，未输血，于11Am安返病房。当时安返病房。当时患者一般情况尚好，血压、脉搏均为正常。但到患者一般情况尚好，血压、脉搏均为正常。但到2Pm，实，实习护士给这位患者测习护士给这位患者测体温只有体温只有35，因怀疑腋下体温表，因怀疑腋下体温表未夹好引起的，给予重测体温仍为未夹好引起的，给予重测体温仍为35。触摸患者的。触摸患者的皮皮肤，发现很凉肤，发现很凉，同时观察到患者的，同时观察到患者的脸色苍白脸色苍白，表情淡漠，表情淡漠，呼吸浅而急促，脉细弱呼吸浅而急促，脉细弱。实习护士一面查看患者的瞳孔，。实习护士一面查看患者的瞳孔，一面询问病人有何不适。一面询问病人有何不适。9.第9页，共55页。n患者
8、冷漠地轻声说患者冷漠地轻声说腹张腹张，检查手术部位，发现无渗血。尿，检查手术部位，发现无渗血。尿管虽通畅管虽通畅,但但尿量较少尿量较少.与此同时与此同时,病室另一患者反映说病室另一患者反映说,下午下午1时时左右左右,此患者曾有一度此患者曾有一度烦躁烦躁,并反复诉说腹胀。并反复诉说腹胀。n病人怎么了？病人怎么了？术后大出血了吗？术后大出血了吗？n应该进一步做哪些体检？应该进一步做哪些体检？检查腹部体征检查腹部体征 监测脉搏、血压监测脉搏、血压 汇报医师：抽血常规检查、配血、腹部汇报医师：抽血常规检查、配血、腹部B B超等超等 10.第10页，共55页。11.第11页，共55页。n 临床护理观察的
9、基本内容临床护理观察的基本内容 1.生命体征2.发育与体型3.饮食与营养4.面容与表情5.体位6.姿势与步态7.皮肤与黏膜8.呕吐物9.排泄物12.第12页，共55页。1.生命体征观察生命体征观察n体温体温n脉搏脉搏n呼吸呼吸n血压血压n疼痛疼痛13.第13页，共55页。n 意识是大脑功能活动的综合表现n 正常人意识清楚 一般可分为一般可分为：嗜睡嗜睡模糊模糊昏睡昏睡昏迷昏迷意识意识 14.第14页，共55页。3 3 瞳孔瞳孔 正常瞳孔异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大15.第15页，共55页。2.2.发育与体型发育与体型n正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡正常人年龄、智力与体格的成长状态处
10、于均衡一致。一致。n双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高的一半。度，胸围等于身高的一半。n垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸等。偻病、鸡胸等。n体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。16.第16页，共55页。3、饮食与营养、饮食与营养17.第17页，共55页。4.4.面容与表情面容与表情1 1）急性病容）急性病容 2 2）慢性病容）慢性病容3 3）二尖瓣面容）二尖瓣面容 4 4）贫血面容）贫血面容5 5）满月面容）满月面容 6 6）甲亢面容）甲亢面容7
11、7）肾病面容）肾病面容 8 8）肝病面容）肝病面容9 9）伤寒面容）伤寒面容 10 10）苦笑面容）苦笑面容1111）面具面容）面具面容 12 12）粘液性水肿面容）粘液性水肿面容1313）肢端肥大症面容）肢端肥大症面容18.第18页，共55页。肝病面容急性病容二尖瓣面容破伤风病人的苦笑面容面具面容（帕金森氏病）肾上腺肿瘤 甲亢面容19.第19页，共55页。5.体位体位 疾病可影响患者的姿势体位疾病可影响患者的姿势体位n如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；n极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置
12、呈被动卧位；被动卧位；n急性左心衰竭病人端坐位。急性左心衰竭病人端坐位。n常见体位：自动体位常见体位：自动体位 被动体位被动体位 强迫体位强迫体位20.第20页，共55页。6、姿势与步态、姿势与步态蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒共济失调步态：见于脊髓痨患者共济失调步态：见于脊髓痨患者慌张步态：见于震颤麻痹患者。慌张步态：见于震颤麻痹患者。跨阈步态：见于腓总神经麻痹。跨阈步态：见于腓总神经麻痹。剪刀步态步态：见于脑瘫与截瘫患者。剪刀步态步态：见于脑瘫与截瘫患者。间歇性跛行：见于高血压
13、、动脉硬化患者。间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。21.第21页，共55页。22.第22页，共55页。7.皮肤与粘膜皮肤与粘膜n 观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。水肿、皮疹、完整性等。23.第23页，共55页。8、呕吐物、呕吐物n时间n方式n性状n量n颜色n气味n伴随症状24.第24页，共55页。25.第25页，共55页。9、排泄物n包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量、色、味、次数等。26.第26页，共55页。皮肤黏膜观察发现的病情变化n上海一家骨科医院一位上海一家骨科医院一位70岁的
14、老人，做完膝关岁的老人，做完膝关节置换手术后的第五天，护士给他做生活护理，节置换手术后的第五天，护士给他做生活护理，擦背前发现老人胸前有两个红点，擦完后穿衣擦背前发现老人胸前有两个红点，擦完后穿衣服时，红点增加到十几个。这时病人还有说有服时，红点增加到十几个。这时病人还有说有笑，没有任何异常感觉。该护士没有掉以轻心，笑，没有任何异常感觉。该护士没有掉以轻心，立刻让病人平卧、吸氧，建立静脉通道，同时立刻让病人平卧、吸氧，建立静脉通道，同时按呼叫器让另外一位护士赶紧找医生。按呼叫器让另外一位护士赶紧找医生。n 27.第27页，共55页。n病人满脸诧异，觉得自己好好的为什么要输氧病人满脸诧异，觉得自
15、己好好的为什么要输氧输液？仅一会儿工夫，骨科医生来检查病情，输液？仅一会儿工夫，骨科医生来检查病情，此时老人已神志模糊，全身通红。立即请内科此时老人已神志模糊，全身通红。立即请内科会诊，内科医生赶来时老人已彻底丧失意识，会诊，内科医生赶来时老人已彻底丧失意识，全身变黑，呼吸和心跳都停止了。内科医生诊全身变黑，呼吸和心跳都停止了。内科医生诊断为急性过敏性紫癜性休克。经积极处理后病断为急性过敏性紫癜性休克。经积极处理后病人全身皮肤由黑变红，再由红变成散在出血点，人全身皮肤由黑变红，再由红变成散在出血点，神志逐渐转清。神志逐渐转清。n这个案例中，从护士发现老人胸部的十几个红这个案例中，从护士发现老人
16、胸部的十几个红点到病人苏醒，间隔只有点到病人苏醒，间隔只有13分钟。分钟。28.第28页，共55页。嗅觉观察作出贡献嗅觉观察作出贡献n王，男，王，男，3岁。以不明原因昏迷两天入院。入院时呈岁。以不明原因昏迷两天入院。入院时呈急性病容，全身衰竭。值班医生一边积极对症治疗，一急性病容，全身衰竭。值班医生一边积极对症治疗，一边申请上级医生会诊，以便及早明确诊断。护士给患儿边申请上级医生会诊，以便及早明确诊断。护士给患儿做入院处置，当给患儿更衣时，闻到衣服上似有轻微的做入院处置，当给患儿更衣时，闻到衣服上似有轻微的有机磷农药味。立即找来患儿母亲，询问有关病史，回有机磷农药味。立即找来患儿母亲，询问有关
17、病史，回答说没有农药接触史。于是护士又用水浸透棉衣后农药答说没有农药接触史。于是护士又用水浸透棉衣后农药味清晰可辨，立即报告医生。最后经过详细询问病史，味清晰可辨，立即报告医生。最后经过详细询问病史，患儿的一位邻居才回忆说，患儿发病前在他家种棉花的患儿的一位邻居才回忆说，患儿发病前在他家种棉花的地边玩耍时，见到他满头大汗，便把他的小棉袄脱下，地边玩耍时，见到他满头大汗，便把他的小棉袄脱下，顺手放在装有用农药浸过棉籽种的背篓里。至此，患儿顺手放在装有用农药浸过棉籽种的背篓里。至此，患儿昏迷原因明确，诊断有机磷农药中毒。经过抢救治疗昏迷原因明确，诊断有机磷农药中毒。经过抢救治疗10天后，痊愈出院。
18、天后，痊愈出院。29.第29页，共55页。n医生看病就像破案医生看病就像破案n一个经验丰富的护士能为医生一个经验丰富的护士能为医生提供重要的线索，从而少走很提供重要的线索，从而少走很多弯路。多弯路。30.第30页，共55页。临床观察的基本途径临床观察的基本途径n重点定向护理重点定向护理n生活护理生活护理n巡回护理巡回护理n技术操作护理技术操作护理n生命体征护理生命体征护理n夜间护理夜间护理31.第31页，共55页。重点定向护理观察途径重点定向护理观察途径n是指护士根据具体病人作具体分析后，根据病是指护士根据具体病人作具体分析后，根据病情需要而预先确定的重点观察的对象情需要而预先确定的重点观察的
19、对象 n例如：特级护理、一级护理、术后护理、特定例如：特级护理、一级护理、术后护理、特定专科护理、病人安全护理等专科护理、病人安全护理等n对重点定向护理观察的病人，护士应当注意力对重点定向护理观察的病人，护士应当注意力高度集中，并更加主动、持久、有的放矢地观高度集中，并更加主动、持久、有的放矢地观察察32.第32页，共55页。生活护理观察途径生活护理观察途径 n生活护理工作是具有生活护理工作是具有双重性双重性。n“双重性双重性”就是指在生活护理工作中有它服务性就是指在生活护理工作中有它服务性的一面，但也有它科学性的一面的一面，但也有它科学性的一面n许多疾病在诊断与治疗过程中发生的变化情况，许多
20、疾病在诊断与治疗过程中发生的变化情况，是护士通过生活护理而提供了第一手有价值的是护士通过生活护理而提供了第一手有价值的资料资料33.第33页，共55页。为什么病房被褥乱作一团为什么病房被褥乱作一团n例例1：车祸导致脑外伤病人，入院时神志清楚，：车祸导致脑外伤病人，入院时神志清楚，一般情况良好，能下地活动。第三天早上，值一般情况良好，能下地活动。第三天早上，值班护士为病人做晨间护理扫床铺时，病人坐在班护士为病人做晨间护理扫床铺时，病人坐在床上显得很床上显得很“安静安静”，但床上被褥乱作一团，床，但床上被褥乱作一团，床单还破了好几处。护士看到这些现象感到很惊单还破了好几处。护士看到这些现象感到很惊
21、异！是什么原因呢？于是问陪人：晚上能否安异！是什么原因呢？于是问陪人：晚上能否安静睡觉？陪人说：静睡觉？陪人说：“病人晚上翻来覆去就是不病人晚上翻来覆去就是不能入睡，头痛辗转不安，把床单都给抓破了。能入睡，头痛辗转不安，把床单都给抓破了。”34.第34页，共55页。n护士一听，立即呼唤病人，结果迟迟不应，发现病人意识不清。护士一听，立即呼唤病人，结果迟迟不应，发现病人意识不清。n如果你是值班护士，你会进一步做哪些工作？如果你是值班护士，你会进一步做哪些工作？n观察瞳孔观察瞳孔 n呼叫医生呼叫医生 n开通静脉通路，遵医嘱使用脱水剂开通静脉通路，遵医嘱使用脱水剂n准备头颅准备头颅CTCT检查检查n
22、术前准备术前准备35.第35页，共55页。巡回护理观察巡回护理观察n例例2：患者谢，男性，：患者谢，男性，56岁。因咳嗽、咳血痰，诊断肺岁。因咳嗽、咳血痰，诊断肺结核收入院。病人一般情况良好。但是，到了夜间结核收入院。病人一般情况良好。但是，到了夜间9：20，当前夜班护士去巡回病房时，发现病人头倒在一边，两眼当前夜班护士去巡回病房时，发现病人头倒在一边，两眼上翻，牙关紧闭，呼吸停止，口周围还有血迹。上翻，牙关紧闭，呼吸停止，口周围还有血迹。n病人怎么了？病人怎么了？n应急措施？应急措施？n把病人移到床边倒立起来，及时清除口腔和咽喉的阻塞把病人移到床边倒立起来，及时清除口腔和咽喉的阻塞物，一边叫
23、同病房病人去通知医生。准备吸引设备物，一边叫同病房病人去通知医生。准备吸引设备36.第36页，共55页。巡回护理观察巡回护理观察n例例3：护士给六人间病房的其中一名患者打针输液，完事后护士给六人间病房的其中一名患者打针输液，完事后并没有马上离开，而是习惯性地问了一下其他人有没有不舒服并没有马上离开，而是习惯性地问了一下其他人有没有不舒服的感觉，当时的感觉，当时5个人都用不同方式回答说没事，只有一名病人个人都用不同方式回答说没事，只有一名病人侧卧不动，没有任何反应。该护士绕到病人面前，发现他口唇侧卧不动，没有任何反应。该护士绕到病人面前，发现他口唇灰白，眼神萎靡，一摸脉搏，非常微弱。她忽然想起该
24、患者有灰白，眼神萎靡，一摸脉搏，非常微弱。她忽然想起该患者有心脏病史，于是立即为其吸氧，同时呼叫医生。心脏病史，于是立即为其吸氧，同时呼叫医生。n心电图显示严重的心肌缺血，立即静脉输注硝酸甘油后心电图显示严重的心肌缺血，立即静脉输注硝酸甘油后病人很快恢复病人很快恢复。37.第37页，共55页。n这个病人当时为一级护理，按常规一个小时巡视一次。幸亏这这个病人当时为一级护理，按常规一个小时巡视一次。幸亏这位护士打完针没有迅速离开，而是顺便问问大家的情况。位护士打完针没有迅速离开，而是顺便问问大家的情况。n经过进一步了解得知，该护士一直保持随时询问病人的经过进一步了解得知，该护士一直保持随时询问病人
25、的习惯，每次给病人做治疗处置，总时顺便询问同病房的习惯，每次给病人做治疗处置，总时顺便询问同病房的患者，患者，“感觉好点了吗？感觉好点了吗？”、“有什么不舒服吗？有什么不舒服吗？”等。提等。提问的背后，就是在观察评估病情。问的背后，就是在观察评估病情。38.第38页，共55页。技术操作护理观察途径技术操作护理观察途径 n例例4：一位食道术后病人，医生接闭式胸腔引：一位食道术后病人，医生接闭式胸腔引流装置后，病人突然出现烦躁不安、呼吸困难、流装置后，病人突然出现烦躁不安、呼吸困难、口唇紫绀。口唇紫绀。n你考虑可能是什么原因？你考虑可能是什么原因？n检查水封瓶的连接是否正确。检查水封瓶的连接是否正
26、确。39.第39页，共55页。夜间护理观察途径夜间护理观察途径n夜间护理观察特点：夜间护理观察特点：工作时间长、值班人员少、独立性强、工作量大、任务工作时间长、值班人员少、独立性强、工作量大、任务重，以及急诊入院新病人多和夜间病情变化不易发现等重，以及急诊入院新病人多和夜间病情变化不易发现等 n夜深人静易产生夜深人静易产生“懒惰性懒惰性”夜深人静之际，人容易出现疲倦现象，产生睡意，懒惰倦怠，夜深人静之际，人容易出现疲倦现象，产生睡意，懒惰倦怠，感知麻木，严重妨碍护士的观察力感知麻木，严重妨碍护士的观察力 40.第40页，共55页。n如何排除夜间观察的如何排除夜间观察的“惰性惰性”影响影响 首先
27、在上夜班之前，要有足够的休息和睡眠，首先在上夜班之前，要有足够的休息和睡眠，消除疲劳，保证夜间工作时精力充沛。其次，消除疲劳，保证夜间工作时精力充沛。其次，要有要有“哨兵哨兵”那样的警觉性那样的警觉性 n重点定向观察重点定向观察 能分辨轻、重、缓、急，一般选择急、危、重能分辨轻、重、缓、急，一般选择急、危、重病人和新入院病人作为定向观察的对象。另外病人和新入院病人作为定向观察的对象。另外病人的主诉往往是病情变化的信号病人的主诉往往是病情变化的信号 41.第41页，共55页。病人走路的脚步声音病人走路的脚步声音 n例例5：一天前夜班，值班护士在办公室写护理记录，忽然听：一天前夜班，值班护士在办公
28、室写护理记录，忽然听到一位病人从病房里走出上厕所。但他走路时一只脚步重，到一位病人从病房里走出上厕所。但他走路时一只脚步重，一只脚步轻。护士感到和往常不一样，于是起来看看，原来一只脚步轻。护士感到和往常不一样，于是起来看看，原来是一位患动脉硬化高血压的老年病人。于是，她想到是否脑是一位患动脉硬化高血压的老年病人。于是，她想到是否脑血管意外的前驱症状？就连忙把病人扶到床上躺下，并立即血管意外的前驱症状？就连忙把病人扶到床上躺下，并立即把观察到的病情变化报告医生。医生很重视护士的发现，经把观察到的病情变化报告医生。医生很重视护士的发现，经过检查后，果然是脑血管意外。由于发现及时又得到及时治过检查后
29、，果然是脑血管意外。由于发现及时又得到及时治疗，病人很快好转了。疗，病人很快好转了。42.第42页，共55页。护理观察的内容护理观察的内容n病情观察病情观察n心理观察心理观察n药物治疗观察药物治疗观察n手术治疗观察手术治疗观察n应急、急救护理观察应急、急救护理观察43.第43页，共55页。病情观察病情观察n病情护理观察出诊断的问题病情护理观察出诊断的问题 n诊断任务的主要责任者虽然是医生，但往往又诊断任务的主要责任者虽然是医生，但往往又有赖于护士的临床观察，两者配合而完成。护有赖于护士的临床观察，两者配合而完成。护士甚至能配合医生纠正诊断的误差士甚至能配合医生纠正诊断的误差 44.第44页，共
30、55页。护理观察出诊断误差护理观察出诊断误差n例例1：患者，女性，：患者，女性，32岁，诊断急性阑尾炎伴岁，诊断急性阑尾炎伴穿孔，住外科。护士在为病人做术前准备时，穿孔，住外科。护士在为病人做术前准备时，观察到患者腹痛剧烈、烦躁、皮肤苍白、脉细观察到患者腹痛剧烈、烦躁、皮肤苍白、脉细数、血压数、血压65/45mmHg等休克表现。于是护士等休克表现。于是护士考虑是否感染性性休克？不象，患者发病仅考虑是否感染性性休克？不象，患者发病仅4小时导致感染性休克的可能性很小。出血性休小时导致感染性休克的可能性很小。出血性休克？什么器官出血？护士又进一步询问病史，克？什么器官出血？护士又进一步询问病史，45
31、.第45页，共55页。n患者是在患者是在4小时前突然出现下腹部刀割样疼痛，小时前突然出现下腹部刀割样疼痛，随之腹部疼痛持续性加剧，月经史为经后随之腹部疼痛持续性加剧，月经史为经后28天。天。护士检查阴道未见血性分泌物。虽然无停经史护士检查阴道未见血性分泌物。虽然无停经史和阴道出血症状，但根据性别、年龄、疼痛性和阴道出血症状，但根据性别、年龄、疼痛性质以及休克表现，护士还是考虑质以及休克表现，护士还是考虑“宫外孕宫外孕”并立并立即报告医生，医生同意护士的判断，急请妇产即报告医生，医生同意护士的判断，急请妇产科医生会诊，做后穹隆穿刺，确诊宫外孕，经科医生会诊，做后穹隆穿刺，确诊宫外孕，经手术证实，
32、腔内出血约手术证实，腔内出血约2000ml，及时挽救了，及时挽救了病人生命。病人生命。46.第46页，共55页。n护士从执行医嘱的被动变为主护士从执行医嘱的被动变为主动了动了 47.第47页，共55页。心理护理观察心理护理观察n心理护理观察就是护士通过对病人察言观心理护理观察就是护士通过对病人察言观色和行为变化的观察。色和行为变化的观察。48.第48页，共55页。n例例2：刘护士在护理一位白血病病人的时候，由于了解到病：刘护士在护理一位白血病病人的时候，由于了解到病人对病情恶化和预后不良产生的心理危机，于是提高警惕加人对病情恶化和预后不良产生的心理危机，于是提高警惕加强临床观察。当给病人注射完
33、强临床观察。当给病人注射完10mg安定后，病人对护士说：安定后，病人对护士说：“刘护士，我很累，要熄灯安静睡觉，请你离开房间好啦刘护士，我很累，要熄灯安静睡觉，请你离开房间好啦”。当时，护士听到这话后感到有异常，为什么病人今天要熄灯当时，护士听到这话后感到有异常，为什么病人今天要熄灯睡觉呢？为什么要我离开房间呢？这里有问题，要严密观察睡觉呢？为什么要我离开房间呢？这里有问题，要严密观察别发生意外。别发生意外。n随后，当护士关灯离开房间的一刹那间，又转身很快回到病随后，当护士关灯离开房间的一刹那间，又转身很快回到病室时，发现病人已爬到二楼窗台上正要跳楼，双脚已离地面，室时，发现病人已爬到二楼窗台
34、上正要跳楼，双脚已离地面，护士立即紧紧地抱住病人不放，并大声疾呼，才避免了一起护士立即紧紧地抱住病人不放，并大声疾呼，才避免了一起危重病人跳楼自杀的事故。危重病人跳楼自杀的事故。49.第49页，共55页。n正因为刘护士在临床护理观察中，做到了对病正因为刘护士在临床护理观察中，做到了对病人整体的身、心观察，她敏锐地观察到病人言人整体的身、心观察，她敏锐地观察到病人言语和行为表露出来的心理危机，并作出正确判语和行为表露出来的心理危机，并作出正确判断，才能做到避免即将发生而又被化险为夷的断，才能做到避免即将发生而又被化险为夷的重大事故。重大事故。50.第50页，共55页。药物治疗护理观察药物治疗护理
35、观察n药物治疗是临床护理工作的主要内容之一，每药物治疗是临床护理工作的主要内容之一，每天对病人大量的药物治疗任务，都是有护士来天对病人大量的药物治疗任务，都是有护士来完成的。因而，护士既是药物治疗的具体执行完成的。因而，护士既是药物治疗的具体执行者，又是药物治疗过程中的观察责任者。者，又是药物治疗过程中的观察责任者。51.第51页，共55页。n例例3;患者，女性，患者，女性，56岁，诊断糖尿病酮症酸中岁，诊断糖尿病酮症酸中毒伴昏迷。经治疗后神志已清醒，但不能言语。毒伴昏迷。经治疗后神志已清醒，但不能言语。一天，后夜班护士为病人按长期医嘱执行注射一天，后夜班护士为病人按长期医嘱执行注射6单位胰岛
36、素前，发现病人的双侧眼球仿佛有单位胰岛素前，发现病人的双侧眼球仿佛有些颤动，又观察病人前额有些小汗珠。些颤动，又观察病人前额有些小汗珠。n你会怎么做？你会怎么做？n暂缓注射胰岛素暂缓注射胰岛素n立即复测血糖立即复测血糖52.第52页，共55页。术后病情护理观察术后病情护理观察n例例4；患者，女性，；患者，女性，45岁。行腹腔内肿物切除术，手术过岁。行腹腔内肿物切除术，手术过程顺利，送回病房。但值班护士在接过病人时，观察到病程顺利，送回病房。但值班护士在接过病人时，观察到病人脸色苍白，并伴有烦躁，打哈欠。人脸色苍白，并伴有烦躁，打哈欠。n先将病人搬至床上？先将病人搬至床上？n立即汇报医生？立即汇
37、报医生？n立即在推车上给病人观测血压、脉搏，发现血压下降，脉立即在推车上给病人观测血压、脉搏，发现血压下降，脉率加快，病人已处于休克状态，即刻又送回手术室。二次率加快，病人已处于休克状态，即刻又送回手术室。二次开腹见腔内积血，由于手术切除断端血管结扎处，在移动开腹见腔内积血，由于手术切除断端血管结扎处，在移动病人时滑脱而致内出血。经中心结扎血管后，再观察病人病人时滑脱而致内出血。经中心结扎血管后，再观察病人平稳后送回病房平稳后送回病房 53.第53页，共55页。应急、急救护理观察应急、急救护理观察n例例5；13床患者杨某，患风湿性心脏病，房颤。床患者杨某，患风湿性心脏病，房颤。近几日服奎尼丁转复治疗。一天凌晨近几日服奎尼丁转复治疗。一天凌晨3时，时，13床家属呼救，护士赶到床边见病人已眼球上翻、床家属呼救，护士赶到床边见病人已眼球上翻、口吐白沫。口吐白沫。n你是当班护士，如何应对？你是当班护士，如何应对？n请家属呼叫医生。请家属呼叫医生。n判断意识，脉搏，呼吸，判断意识，脉搏，呼吸，CPRCPRn医生到场后配合进一步处理医生到场后配合进一步处理54.第54页，共55页。下课啦!55.第55页，共55页。
