1、前列腺腺癌的前列腺腺癌的Gleason评分进展评分进展 和新的预后分组和新的预后分组 纲要 Gleason 分级最新进展 Gleason评分规则的应用 新的预后分组信息（New prognostic grading system)WHO classification of Tumour of the Urinary System and Male Genital Organs(2016)Gleason 分级最新进展分级最新进展 主要改变的内容有三点 1.对具有特殊组织学形态的前列腺癌Gleason评分达成一致 如：筛状形态、肾小球样腺体、粘液腺癌 2.新增导管内癌（IDC-P）3.对前列腺癌亚
2、型的分级 如泡沫状癌，萎缩型癌，假增生型癌、导管腺癌、印戒细胞癌等 Gleason grading system （Gleason 分级系统）The most widely used grading system for prostatic adenocarcinoma Developed in 1966 by Dr.Donald Gleason Based on general histologic appearance(not mitotic count or cell types)5 patterns(patter 1 to pattern 5)（Gleason grade 1 to 5
3、：分级）Further refined in 1974，1977，1992，2005，2014 2005年Gleason分级2015修订版Gleason 分级最新进展 对特殊组织学形态的共识ISUP 2005 ISUP 2014 筛状腺体 小的边界圆滑的：Gleason 3 边界不规则的：Gleason4 大的筛状腺体：Gleason 4 均为Gleason 4(100%)肾小球样 腺体没有达成一致意见 50%认为是Gleason 4 其余50%认为 目前生物学行未知，不给Gleason grade Gleason 4 (100%)粘液腺癌大约50%专家认为是Gleason 4 其余50%认为
4、根据粘液腺癌的结构 根据粘液腺癌本身的结构(91%）：多数为Gleason 4,少量为 3 Gleason 分级最新进展1现为Gleason4原为Gleason3 和Gleason4现均为Gleason4多数为Gleason4，少数Gleason3,看腺体结构而定Gleason 分级最新进展1新增导管内癌（IDC-P）Intraductal carcinoma of prostate:IDC P 1985年首先由Kovi提出 目前最常用的诊断标准：2006年Guo and Epstein提出诊断标准：Malignant epithelial cells filling large acini
5、and prostatic ducts,with preservation of basal cells and either a solid or dense cribriform pattern or a loose cribriform or micropapillary pattern with either marked nuclear atypia(nuclear size 6x normal)or comedonecrosis Gleason 分级最新进展2粉刺状IDC-P实体型IDC-P筛状型IDC-PGleason 分级最新进展2 临床意义 根治标本中IDC-P常与高级别浸润
6、癌共存，与Gleason评分、肿瘤容积、前列腺外扩散、精囊腺侵犯和淋巴结转移均密切相关 根治标本中存在IDC-P为生化复发和总体生存率的 独立预测指标 IDC-P的存在提示病人更易进展为去势抵抗型或者 对放疗不敏感 Gleason 分级最新进展2Is There any Prognostic Impact of Intraductal Carcinoma of Prostate Diagnosed Aggressively Metastatic Prostate Cancer?Tao zhao,et al,The Prostate 75;225-232(2015)278 例转移性前列腺癌 本组
7、转移性前列腺癌患者初诊时 IDC-P 比例为20.5%（57/278）IDC-P为转移性前列腺癌 CRPC 和 OS 的独立预测指标 不同IDC-P亚型预后不同 Gleason评分高的浸润性癌中出现IDC-P，仍有预后意义 Gleason 分级最新进展2IDC-P影响内分泌治疗和化疗反应 初次活检诊断转移性前列腺癌45例 内分泌治疗 进展为mCRPC 再次活检 比较两次穿刺标本IDC-P 及其他临床病理指标 多西他塞化疗（24例）评估IDC-P与化疗效果的关系 Zhibin Chen,Ni Chen,et al.The Presence and Clinical Implication of
8、Intraductal Carcinoma of Prostate in Metastate Castration Resistant Prostate Cancer.Prostate.2015 Sep;75(12):1247-54.Gleason 分级最新进展2不同ICD-P亚型对内分泌治疗反应不同实体型IDC-P 无明显反应 筛状型IDC-P 部分反应无IDC-P病例 反应好 Gleason 分级最新进展2IDC-P影响多西他赛化疗效果 转移性前列腺癌患者进展为CRPC后IDC-P检出率明显升高 不同IDC-P组织学亚型对内分泌治疗反应不同 存在IDC-P的患者对多西他赛化疗敏感性降低 患
9、者进入CRPC阶段，化疗前再行活检有助于评估化疗效果 存在IDC-P对内分泌和多西他赛化疗不敏感的机制需进一步研究 Zhibin Chen,Ni Chen,et al.The Presence and Clinical Implication of Intraductal Carcinoma of Prostate in Metastate Castration Resistant Prostate Cancer.Prostate.2015 Sep;75(12):1247-54.Gleason 分级最新进展2对前列腺癌亚型的分级泡沫腺体腺癌foamy gland adenocarcinoma
10、萎缩性腺癌（atrophic adenocarcinoma)假增生性腺癌(pseudohyperplastic adenocarcinoma)微囊性腺癌（microcystic adenocarcinoma)导管腺癌（ductal adenocarcinoma)胶样腺癌（colloid adenocarcinoma)印戒细胞样腺癌（signet ring like adenocarcinoma)肉瘤样癌（sarcomatoid carcinoma)Gleason 分级最新进展3假增生型前列腺腺癌：Gleason 3前列腺腺癌：微囊型（假增生型一种）多数Gleason3泡沫状癌，看结构Gleas
11、on 分级最新进展3前列腺导管腺癌：Gleason 4粘液腺癌 Gleason 4萎缩性前列腺癌,看结构Gleason 分级最新进展3印戒细胞癌，忽略粘液，看结构 肉瘤样癌 Gleason5Gleason 分级最新进展3纲要 Gleason 分级最新进展 Gleason评分规则的应用 新的预后分组信息（New prognostic grading system)WHO classification of Tumour of the Urinary System and Male Genital Organs(2016)活检标本Gleason评分规则活检报告中遇到的几个问题 只有2种生长方式(级
12、别），但是次多的一种 方式/级别少于5%，怎么报？有3种生长方式（Gleason分级）怎么报？评分规则与2005年ISUP 一样Gleason评分规则的应用活检标本Gleason评分规则（新增）每个活检部位给出独立的Gleason评分 如果同一部位的 几条组织肿瘤的Gleason评分差异达到（比如6，8均 有），建议每条组织单独给分（临床往往根据最高的 Gleason评分决定治疗）活检标本不诊断Gleason评分2至4 Gleason评分规则的应用活检标本不诊断Gleason评分2至4 原因 即使在泌尿病理专家中，诊断的重复性很低 跟根治标本肿瘤的Gleason评分的关联性很差，几乎所有这些病
13、人的根治标本肿瘤的Gleason评分比活检要高 活检的组织量少，所以无法知道肿瘤结节的周围是否规则 误导病人和泌尿科医生，使他们误以为是一个行为学惰性的肿瘤Gleason评分规则的应用TURPT标本偶发癌的Gleason评分规则 包埋多少组织：随机取材组织碎片，包埋8个蜡块，几乎可以发现所有的T1b的肿瘤和90%的 T1a的肿瘤 A.如果开始8块蜡块切片发现了T1a的肿瘤,应该包埋剩下的所有组织 B.如果开始8块蜡块切片发现了T1b的肿瘤：没有必要再包埋更多的组织 （不会改变肿瘤的分期了，研究表明也很少有可能变成T1a)65岁病人：可以忽视以上的建议直接包埋所有的组织（找出所有的T1a肿瘤,这
14、些病人长期有进展的可能，可能需要根治性手术）一般是综合所有的癌进行评分 Gleason评分规则的应用前列腺根治标本的Gleason评分（新增）对多个结节分别评分 比如：一个肿瘤结节为比如：一个肿瘤结节为Gleason评分评分2+2=4，另外一个，另外一个 Gleason评分评分4+4=8，不能报成，不能报成Gleason评分评分4+2=6 对只有2种生长方式 仍遵循常规的评分规则,Gleason评分=最多+次多 但对次多的生长方式/Gleason分级 5%:且属于较高级别的，不再使用伴有高 级别 如：最多的为如：最多的为G4,次多的为次多的为G5（占（占3%），），Gleason 评分评分4+
15、5=9（不再使用（不再使用Gleason评分评分4+4=8伴有少量伴有少量5，因为这，因为这 种情况下预后跟种情况下预后跟4+5=9类似）类似）建议Gleason评分3+4=7/4+3=7的病例 中报告Gleason 4级肿瘤的比例Gleason评分规则的应用报告Gleason 4级肿瘤的比例的意义 使得活检和根治标本报告规定统一 有利于选择G4量很少的患者入组积极监测治疗 有利于放疗方案的选择：目前3+4=7和4+3=7的放疗方案不同，但是3+4=7的患者如果4的比例高而且有其它危险因素 可能采用4+3=7的放疗方案。有利于解释病理医生之间对于同一个病例的不同Gleason 评分的主观性 4
16、的比例多少跟预后密切相关 Gleason评分规则的应用纲要 Gleason 分级最新进展 Gleason评分规则的应用 新的预后分组信息（New prognostic grading system)WHO classification of Tumour of the Urinary System and Male Genital Organs(2016)前列腺癌的预后分组Gleason评分系统的局限性 Gleason 评分2 5基本不存在了（Gleason评分5偶尔还有，Gleason 评分基本上是从6起步）虽然Gleason评分范围2-10，但目前使用的 Gleason 评分系统中6是最低
17、的，容易给患者产生 错误的印象（以为6是介于2和10之间，肿瘤恶性度也是中间）目前的分级系统（6 versus 7 versus 8 10）不能准确地反应生物学行为 新的预后分组信息Prognostic Grading Group (预后分级系统）First proposed by Epstein JI(BJU Int 2013;111:753 60)Based on 7869 men treated with radical prostatectomy in which both the biopsy and radical were graded using current modifie
18、d Gleason grading system(Johns Hopkins Hospital)新的预后分组信息Prognostic Grading Group in Biopsies 5-year biochemical recurrence free surviv N=6513 Prognostic Grading Group in Radicals5-year biochemical recurrence free surviv N=6462新的预后分组信息Gleason Score and Prognostic Grading GroupTraditional Gleason scor
19、e Gleason 评分评分 Prognostic grading group 预后分组预后分组 6 I 3+4=7 II 4+3=7 III 8 IV 9-10 V 新的预后分组信息Prognostic Grading Group Further confirmed by a meta analysis of 20,845 men with radical prostatectomy and 16,176 men with biopsies from 4 major Hospitals(in press)Adopted by International Society of Urologic
20、al Pathologists(Chicago,2014)and WHO (Zuirch,2015 consensus and editorial meeting)新的预后分组信息Advantages of prognostic grading system 更准确地反应生物学行为（分组更明确）级别分为1至5级，Gleason 评分6对应的是最低的1级，有助于减轻患者的忧虑和降低过度治疗 新的预后分组信息如何在病理报告中加入新的预后分组信息 新的预后分组信息目前并不是要取代Gleason评分 新的分组信息是建立在Gleason评分的基础上 目前建议分组信息跟Gleason评分一起用，放在Gleason评分后面 比如：前列腺腺癌，Gleason评分3+3=6(预后分组 I）新的预后分组信息 THANKS!永嘉 四海山
