1、大脑的解剖大脑的解剖3大脑的解剖大脑的解剖4大脑的血管大脑的血管5大脑的血管大脑的血管6大脑的血管大脑的血管7大脑的血管大脑的血管8大脑的血管大脑的血管910常见脑血管病的分类常见脑血管病的分类 缺血性脑血管病缺血性脑血管病 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 脑梗死脑梗死 出血性脑血管病出血性脑血管病短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIATIA）的）的诊治建议诊治建议12短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 是由颅内血管病变引起的一过性或短暂是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑性、局灶性脑或视网膜功能障碍或视网膜功能障碍 临床症状一般持续临床症状一般持续10101515分钟，分钟，多
2、在多在1 1小小 时内时内，不超过，不超过2424小时小时 不遗留神经功能缺损症状和体征不遗留神经功能缺损症状和体征 结构性（结构性（CTCT、MRIMRI）检查无责任病灶）检查无责任病灶13需重视需重视TIATIA的诊治的诊治 TIATIA发生卒中的机率明显高于一般人群发生卒中的机率明显高于一般人群l一次一次TIATIA后后1 1个月内发生卒中约个月内发生卒中约4%4%8%8%l1 1年内约年内约12%12%13%13%，较一般人群高较一般人群高13131616倍倍l5 5年内则达年内则达24%24%29%29%，高达，高达7 7倍之多倍之多14TIATIA的发病机制的发病机制1.1.血流动
3、力学改变：在颅内动脉有严重狭窄的情况下，血流动力学改变：在颅内动脉有严重狭窄的情况下，血压的波动可使原来靠侧支循环维持供血的脑区发生血压的波动可使原来靠侧支循环维持供血的脑区发生 一过性缺血；一过性缺血；2.2.微栓子学说；微栓子学说；3.3.血液黏度增高等血液成分改变；血液黏度增高等血液成分改变；4.4.椎动脉椎动脉-锁骨下动脉盗血也可引发锁骨下动脉盗血也可引发TIATIA。15TIATIA的诊断的诊断临床特点临床特点 年龄、性别：好发于老年人，男性多于女性年龄、性别：好发于老年人，男性多于女性 TIATIA的临床特征的临床特征发病突然；发病突然；局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；局灶性脑或视
4、网膜功能障碍的症状；持续时间短暂，一般持续时间短暂，一般10101515分钟，多在分钟，多在1 1小时内，小时内，最长不超过最长不超过2424小时；小时；恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；多有反复发作的病史。多有反复发作的病史。TIATIA的症状的症状是多种多样的，取决于受累血管的分布是多种多样的，取决于受累血管的分布16TIATIA的临床症状的临床症状 颈内动脉系统的颈内动脉系统的TIATIA多表现为单眼（同侧）或大多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状脑半球症状视觉症状表现为一过性黑矇、视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有雾视、视野中有黑点、或有
5、时眼前有阴影摇晃光线减少时眼前有阴影摇晃光线减少大脑半球症状多为一侧面部大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变知及行为功能的改变 椎椎-基底动脉系统的基底动脉系统的TIATIA 常表现为眩晕、头晕、构音障常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌到发作、共济失调、异碍、跌到发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失视力丧失 可有短暂的眩晕发作，但需同可有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体时伴有其他神经系统
6、症状或体征，注意临床孤立的眩晕、头征，注意临床孤立的眩晕、头晕、或恶心很少是由晕、或恶心很少是由TIATIA引起引起 较少出现晕厥、头痛、尿便失较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状症状17TIATIA辅助检查辅助检查（1 1）临床上没有临床上没有TIATIA的常规、标准化评估顺的常规、标准化评估顺序和固定的辅助诊断检查项目，常依序和固定的辅助诊断检查项目，常依可能的病因、发病机制来选定可能的病因、发病机制来选定 头颅头颅CTCT和和MRIMRI CTCT有助于排除与有助于排除与TIATIA类似表现的颅内病变类似表现的颅内病变 MRIMRI的阳性率更
7、高，但是临床并不主张常规应的阳性率更高，但是临床并不主张常规应用用MRIMRI进行筛查进行筛查 18TIATIA辅助检查辅助检查（2 2）超声检查：颈部动脉硬化斑块、心源性栓子、超声检查：颈部动脉硬化斑块、心源性栓子、颅内动脉狭窄、侧支循环情况、栓子监测颅内动脉狭窄、侧支循环情况、栓子监测脑血管影像：脑血管影像：MRAMRA、CTACTA及及DSADSA，以后者最准确，以后者最准确其他：血红蛋白、红细胞压积、血小板、凝血其他：血红蛋白、红细胞压积、血小板、凝血功能、局部脑血流测定等功能、局部脑血流测定等19TIATIA的的鉴别鉴别诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 局限性癫痫局限性癫痫 复杂性偏头痛复
8、杂性偏头痛 其他：常见疾患的眩晕、晕厥，低血其他：常见疾患的眩晕、晕厥，低血糖及低血压等糖及低血压等20治治 疗疗 TIATIA是卒中的高危因素是卒中的高危因素需对其需对其积极积极进行治疗进行治疗整个治疗应尽可能整个治疗应尽可能个体化个体化 TIATIA的主要治疗措施的主要治疗措施控制危险因素控制危险因素 药物治疗：药物治疗：抗血小板聚集、抗凝、降纤抗血小板聚集、抗凝、降纤外科治疗外科治疗 21抗血小板聚集药物抗血小板聚集药物 已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风。对治疗能有效预防中风。对TIATIA尤其是反复发生尤其是反复发生TIAT
9、IA的患者应首先考虑选用抗血小板药物的患者应首先考虑选用抗血小板药物 治疗建议治疗建议大多数大多数TIATIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为5050150mg/d150mg/d有条件时，也可选用有条件时，也可选用ASA25mgASA25mg和和DPADPA缓释剂缓释剂200mg200mg的的复合制剂，复合制剂，2 2次次/d/d，或氯吡格雷，或氯吡格雷75mg/d75mg/d如使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常如使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规规频繁发作频繁发作TIATIA时时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物药物2
10、2抗抗 凝凝 药药 物物 现状现状目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治疗作目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治疗作为为 TIATIA的常规治疗的常规治疗但临床上对房颤、频繁发作但临床上对房颤、频繁发作TIATIA或椎或椎-基底动脉基底动脉TIA TIA 患者可考虑选用抗凝治疗患者可考虑选用抗凝治疗 治疗建议治疗建议抗凝治疗不作为常规治疗抗凝治疗不作为常规治疗对于伴发房颤和冠心病的对于伴发房颤和冠心病的TIATIA患者，推荐使用抗凝患者，推荐使用抗凝 治疗（感染性心内膜炎除外）治疗（感染性心内膜炎除外）TIATIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可
11、考 虑选用抗凝治疗虑选用抗凝治疗23降纤药物的治疗建议降纤药物的治疗建议 TIATIA患者有时存在血液成分的改变，如患者有时存在血液成分的改变，如 纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作 患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗24CEACEA和和PTAPTA治疗治疗CEA 规范内科治疗无效规范内科治疗无效 反复发作（在反复发作（在4 4个月内）个月内）TIATIA 颈动脉狭窄程度颈动脉狭窄程度70%70%者者 双侧颈动脉狭窄者双侧颈动脉狭窄者 有症状的一侧先手术有症状的一侧先手术 症状严重的一侧伴发明显血流动力学改变先手术症状严重的一侧伴
12、发明显血流动力学改变先手术 PTAPTA有条件的医院可按有条件的医院可按CEACEA的适应范围实行的适应范围实行椎动脉系统椎动脉系统TIATIA，应慎重选择适应证，应慎重选择适应证脑梗死的诊治建议脑梗死的诊治建议26脑脑 梗梗 死死 指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化局限性脑组织的缺血性坏死或软化 血管壁病变血管壁病变 血液成分血液成分 血液动力学改变血液动力学改变 诊治重点诊治重点 在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行分型分期分型分期，综合全身状态，实施，综合全身状态，实施个体
13、化个体化治疗治疗 在在超急性期和急性期超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措采取积极、合理的治疗措施尤为重要施尤为重要27诊断诊断 常规诊断：常规诊断：临床特点临床特点 辅助检查：依据临床及条件来选定辅助检查：依据临床及条件来选定 血液：血小板、血糖、凝血功能等血液：血小板、血糖、凝血功能等 影像学：影像学：CTCT、MRIMRI、TCDTCD、DSADSA等等 分型诊断：分型诊断：临床征象的临床征象的OCSPOCSP分型分型 影像结构的影像结构的CTCT分型分型28临临 床床 特特 点点 多数在静态下急性起病，动态起病者以心源多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病
14、前可有性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIATIA发发作。作。病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。者症状可进行性加重或波动。临床表现决定于梗死灶的大小和部位临床表现决定于梗死灶的大小和部位主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如如 偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等。部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状 。29辅助检查（辅助检查（1 1）CT 头颅头颅CT平扫是最常用的检查，但是对超早期缺血性平扫是最常用的检查，但是对超
15、早期缺血性 病变和病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后 颅窝的脑干和颅窝的脑干和小脑梗死更难检出小脑梗死更难检出 但要注意早期征象：但要注意早期征象：MCA高密度征、豆状核模糊征、岛带征、高密度征、豆状核模糊征、岛带征、灰白质界限不清、逗点征（灰白质界限不清、逗点征（Dot sign）、脑沟变浅、侧裂变）、脑沟变浅、侧裂变窄等窄等 MRI、MRA 常规扫描对发病几个小时内的脑梗死不敏感。常规扫描对发病几个小时内的脑梗死不敏感。DWI可早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显可早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显 示皮质示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶
16、。早期梗死的诊下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊 断敏感性达到断敏感性达到88%100%，特异性达到，特异性达到95%100%PWI改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为 弥散弥散-灌灌注不匹配区域为半暗带注不匹配区域为半暗带30早期征象早期征象31辅助检查（辅助检查（2 2）TCD 有助判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立有助判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度程度 应用于溶栓治疗的监测，对预后判断有参考意义应用于溶栓治疗的监测，对预后判断有参考意义 血管影像血管影像 在开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方
17、面在开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面 DSA很有帮助，但仍有一定的风险很有帮助，但仍有一定的风险 磁共振血管成像（磁共振血管成像（MRA）、）、CT血管成像（血管成像（CTA）等是无创）等是无创的的 检查，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助检查，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助 其他其他 正电子发射断层扫描（正电子发射断层扫描（PET）、氙加强）、氙加强CT、单光子发射计算、单光子发射计算机机 断层扫描（断层扫描（SPECT）等，多在有条件的单位用于研究）等，多在有条件的单位用于研究32脑梗死的治疗建议脑梗死的治疗建议 应根据病因、发病机制、临床类型、发应根据病因、发病
18、机制、临床类型、发病时间病时间 等确定针对性强的治疗方案等确定针对性强的治疗方案 实施以分型、分期为核心的个体化治疗实施以分型、分期为核心的个体化治疗 主要治疗措施主要治疗措施 卒中灶的改善脑血循环、脑保护、抗卒中灶的改善脑血循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等；综合支持的并发症处理、脑水肿降颅压等；综合支持的并发症处理、护理、病因及对症治疗等；康复治疗；手术护理、病因及对症治疗等；康复治疗；手术及血管内治疗及血管内治疗33分型分期方法分型分期方法 分型分型 临床分型：临床分型：OCSPOCSP 结构影像分型：主要是结构影像分型：主要是CTCT或或MRIMRI 分期分期 通常按病程分为通常按病程分为
19、 急性期（急性期（1 12 2周）周）恢复期（恢复期（2 26 6个月）个月）后遗症期（后遗症期（6 6个月以后）个月以后）根据临床病理及条件选择相应的最佳方法根据临床病理及条件选择相应的最佳方法34临床分型（临床分型（OCSP）影像结构分型影像结构分型依据依据神经症状和体征神经症状和体征 病灶大小、部位、血供病灶大小、部位、血供 分型目的分型目的不依靠阳性影像结果即可指导不依靠阳性影像结果即可指导治疗和判断预后治疗和判断预后尤其是溶栓复流尤其是溶栓复流参考影像结果判断预后和指参考影像结果判断预后和指导治疗导治疗尤其是脱水降颅压尤其是脱水降颅压应用时间应用时间影像检出病灶前，尤其是超急影像检出
20、病灶前，尤其是超急性期性期影像检出病灶后影像检出病灶后TACI完全完全MCA综合征（三联征）综合征（三联征）多为大梗死多为大梗死PACI较较TACI局限（部分三联征）局限（部分三联征）多为中、小梗死多为中、小梗死POCI各种不同程度的椎基动脉综合各种不同程度的椎基动脉综合征征 脑干和小脑的中、小梗死及脑干和小脑的中、小梗死及腔梗腔梗LACI多种腔隙综合征多种腔隙综合征 多为多为LACI临床分型和结构影像分型的关系临床分型和结构影像分型的关系35OCSPOCSP分型及治疗原则分型及治疗原则TACIPACIPOCILACI36OCSPOCSP分型（分型（1 1）：）：TACITACI 抗脑水肿降颅
21、压抗脑水肿降颅压 时窗内有适应证紧时窗内有适应证紧急溶栓急溶栓 重症监护重症监护 面积较大经内科治面积较大经内科治疗高颅压无法控制疗高颅压无法控制者需行去骨瓣减压者需行去骨瓣减压术术37OCSPOCSP分型分型(2)(2)：PACIPACI 时窗内的积极溶栓时窗内的积极溶栓 有脑水肿征象者应适有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压当抗脑水肿降颅压 很少需要手术处理。很少需要手术处理。38分型分型(3)(3)：POCIPOCI 积极争取溶栓，部分积极争取溶栓，部分病例溶栓时间窗可适病例溶栓时间窗可适当延长，适应证可放当延长，适应证可放宽宽 有脑水肿征象者应适有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压当抗脑水
22、肿降颅压 中重型小脑梗塞有适中重型小脑梗塞有适应症者可行侧脑室外应症者可行侧脑室外引流术和引流术和/或后颅凹去或后颅凹去骨瓣减压术骨瓣减压术39OCSPOCSP分型分型(4)(4)：LACILACI 缓和改善脑血循环缓和改善脑血循环 合并大血管病变者降合并大血管病变者降压时要慎重、缓和压时要慎重、缓和 有指征时扩容升压有指征时扩容升压40结构影像分型及治疗原则结构影像分型及治疗原则 大（灶）梗塞：大（灶）梗塞：超过一个脑叶，横断面最大径超过一个脑叶，横断面最大径5cm以以上上 主要是抗脑水肿降颅内压、重症监护，时间窗内有适应症的主要是抗脑水肿降颅内压、重症监护，时间窗内有适应症的紧急溶栓紧急溶
23、栓 中（灶）梗塞：中（灶）梗塞：梗塞小于一个脑叶，横断面最大径梗塞小于一个脑叶，横断面最大径3.15cm 主要是时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅主要是时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压；很少需要手术处理内压；很少需要手术处理 小（灶）梗塞：小（灶）梗塞：横断面最大径横断面最大径1.63cm之间之间 主要是缓和的改善脑血循环；合并大血管病变者降压时要慎主要是缓和的改善脑血循环；合并大血管病变者降压时要慎重、缓和必要时扩容升压重、缓和必要时扩容升压 腔隙梗塞：腔隙梗塞：横断面最大径横断面最大径1.5cm以下以下 主要是改善脑血循环；合并大血管病变者要注意治疗时降压主要
24、是改善脑血循环；合并大血管病变者要注意治疗时降压要慎重、缓和要慎重、缓和41改善脑血循环改善脑血循环 目标目标 恢复或改善缺血脑组织的灌注，是治疗核心，恢复或改善缺血脑组织的灌注，是治疗核心，应贯彻全过程应贯彻全过程 主要方法主要方法血压管理血压管理溶栓溶栓降纤降纤抗凝抗凝抗血小板抗血小板扩容升压扩容升压其他：扩管，其他：扩管，中药制剂等中药制剂等42溶栓（溶栓（1 1）梗死组织周边存在半暗带是脑梗死现代治疗的基础梗死组织周边存在半暗带是脑梗死现代治疗的基础 时间窗内溶栓复流最符合病理生理时间窗内溶栓复流最符合病理生理 溶栓现状溶栓现状发病发病3h3h内应用内应用rt-PArt-PA静脉溶栓，
25、不仅显著减少了患者静脉溶栓，不仅显著减少了患者 死亡死亡 及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质 量。美国量。美国FDAFDA及欧洲国家均已批准临床应用及欧洲国家均已批准临床应用“九五九五”攻关，对脑攻关，对脑CTCT无明显低密度改变、意识清楚的无明显低密度改变、意识清楚的 脑梗死者，在发病脑梗死者，在发病6h6h之内，采用尿激酶静脉之内，采用尿激酶静脉 溶栓治疗是比溶栓治疗是比较安全、有效的较安全、有效的临床多用静脉溶栓临床多用静脉溶栓动脉溶栓有优点，但临床应用受限动脉溶栓有优点，但临床应用受限43UK 最早发现的纤溶酶原激活最早
26、发现的纤溶酶原激活物物 肾脏分泌的丝氨酸蛋白酶肾脏分泌的丝氨酸蛋白酶 双链结构双链结构 半衰期：半衰期：146mins 对纤维蛋白非特异性作用对纤维蛋白非特异性作用 溶栓效果确切、价格便宜溶栓效果确切、价格便宜 有引起出血的可能有引起出血的可能 我国临床应用经验较多我国临床应用经验较多r-tPA 第二代溶栓药第二代溶栓药 黑色素瘤细胞株黑色素瘤细胞株cDNA重组重组 单链结构单链结构 半衰期：半衰期：8mins 对纤维蛋白特异性作用对纤维蛋白特异性作用 不产生全身纤溶状态不产生全身纤溶状态 溶栓效果优于溶栓效果优于UKUK 但症状性出血并不低于但症状性出血并不低于UK NIND 6.4%UK
27、3.3%常用药物（常用药物（2 2）n UK尚需行更大样本的临床试验，尚需行更大样本的临床试验，以进一步提高疗效和安全性以进一步提高疗效和安全性44溶栓适应证（溶栓适应证（3 3）年龄年龄18187575岁岁 发病在发病在6h6h以内以内 脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过1 1小时，小时，且比较严重（且比较严重（NIHSS 7NIHSS 72222分）分）脑脑CTCT已排除颅内出血，且无早期脑梗已排除颅内出血，且无早期脑梗 死低密度改变及其他明显早期脑梗死改死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变变 患者或家属签署知情同意书患者或家属签署知情同意书45溶栓禁忌证（溶栓禁忌证
28、（4 4）既往史既往史有颅内出血，包括可疑有颅内出血，包括可疑SAH；近近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能 体征者除外；体征者除外；近近3个月有头颅外伤史；个月有头颅外伤史；近近3周内有胃肠或泌尿系统出血；周内有胃肠或泌尿系统出血；近近2周内进行过大的外科手术；周内进行过大的外科手术；近近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺周内有不可压迫部位的动脉穿刺严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据已口服抗凝药，且已口服
29、抗凝药，且INR1.5；48小时内接受过肝素治疗小时内接受过肝素治疗 （aPTT超出正常范围）超出正常范围）血小板计数血小板计数100，000/mm3，血糖，血糖180mmHg，或舒张压，或舒张压100mmHg妊娠妊娠不合作不合作 46溶栓药物治疗方法（溶栓药物治疗方法（5 5）尿激酶尿激酶100100万万IU 150IU 150万万IUIU，溶于生理盐水，溶于生理盐水 100200ml100200ml中，持续静滴中，持续静滴30min30min rtPArtPA剂量剂量0.9mg/kg(0.9mg/kg(最大剂量最大剂量90mg)90mg)，先先 静脉推注静脉推注10%(1min)10%(1
30、min)，其余剂量连续，其余剂量连续 静滴，静滴，60min60min滴完滴完47溶栓治疗注意事项（溶栓治疗注意事项（6 6）将患者收到将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。或者卒中单元进行监测。定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次次/15 min；随后随后6h内，内，1次次/30 min；此后；此后1次次/60 min，直至，直至24h。患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用 溶栓药物，紧急进行头颅溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。检查。血压的监测：溶栓的最初血
31、压的监测：溶栓的最初2h内内1次次/15 min，随后，随后6h内为内为1次次/30 min，此后，此后，1次次/60 min，直至，直至24h。如果收缩压。如果收缩压185mmHg或或者舒张压者舒张压105mmHg，更应多次检查血压。可酌情选用，更应多次检查血压。可酌情选用-受体阻受体阻滞剂，如拉贝洛尔、亚宁定等。若收缩压滞剂，如拉贝洛尔、亚宁定等。若收缩压230mmHg或舒张压或舒张压140mmHg，可静滴硝普钠。，可静滴硝普钠。48溶栓治疗注意事项（溶栓治疗注意事项（6 6）静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选 择个体化方案。择个体化方案。溶栓治疗后溶
32、栓治疗后2424小时内一般不用抗凝、抗血小时内一般不用抗凝、抗血 小板药，小板药，2424小时后无禁忌证者可用阿司匹林小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d300mg/d，共共1010天，以后改为维持量天，以后改为维持量5050150mg/d150mg/d。不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。49溶栓治疗建议（溶栓治疗建议（7 7）对经过严格选择的发病对经过严格选择的发病3h3h内的脑梗死者应积极采用静脉溶栓治疗内的脑梗死者应积极采用静脉溶栓治疗 首选首选rtPArtPA 无条件采用无条件采用rtPArtPA时，可用尿激酶替代时，可用尿激
33、酶替代发病发病36h36h可用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择应更严格。可用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择应更严格。对发病对发病6h6h以内的脑梗死者，在有经验和有条件的单位可以考虑进行以内的脑梗死者，在有经验和有条件的单位可以考虑进行 动脉内溶栓治疗研究。动脉内溶栓治疗研究。基底动脉血栓形溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽。基底动脉血栓形溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽。超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血 并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。50降纤治疗（降纤治疗（1 1
34、）很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤 维蛋白原和血液粘滞增高维蛋白原和血液粘滞增高 蛇毒制剂蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平可以显著降低血浆纤维蛋白原水平尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用更适用于合并高纤维蛋白原血症患者更适用于合并高纤维蛋白原血症患者国内较多应用巴曲酶、降纤酶国内较多应用巴曲酶、降纤酶51 降纤治疗降纤治疗 （2 2）巴曲酶巴曲酶 国内已应用多年，积累了一定临床经验。国内曾国内已应用多年，积累了一定临床经验。国内曾有一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究有一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究，入组
35、者为发病，入组者为发病7272小时内的颈内动脉系统脑梗死患小时内的颈内动脉系统脑梗死患者，结果显示巴曲酶对急性脑梗死疗效肯定，可显者，结果显示巴曲酶对急性脑梗死疗效肯定，可显著降低纤维蛋白原水平，症状改善快且较明显，不著降低纤维蛋白原水平，症状改善快且较明显，不良反应轻，但亦应注意出血倾向。良反应轻，但亦应注意出血倾向。52 降纤酶降纤酶 近期国内完成的大样本多中心、随机、双盲、安近期国内完成的大样本多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验证实，应用国产降纤酶可有效慰剂对照的临床试验证实，应用国产降纤酶可有效地降低脑梗死患者血液中纤维蛋白原水平，改善神地降低脑梗死患者血液中纤维蛋白原水平，改善
36、神经功能，并减少卒中的复发率，发病经功能，并减少卒中的复发率，发病6 6小时内效果小时内效果更佳。值得注意的是纤维蛋白原降至更佳。值得注意的是纤维蛋白原降至130mg/dl130mg/dl以下以下时增加了出血倾向。时增加了出血倾向。降纤治疗（降纤治疗（3 3）53降纤治疗建议（降纤治疗建议（4 4）脑梗死早期（特别是脑梗死早期（特别是1212小时以内）可小时以内）可 选用降纤治疗选用降纤治疗 高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤 治疗治疗 应严格掌握适应证、禁忌证应严格掌握适应证、禁忌证54抗凝治疗（抗凝治疗（1 1）抗凝目的抗凝目的主要是防止脑梗死的早期复发、血栓
37、的延长主要是防止脑梗死的早期复发、血栓的延长 及防及防止阻塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循止阻塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循环环 现状现状急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年，但一直存在争议急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年，但一直存在争议口服抗凝药口服抗凝药 密切监测出凝血时间密切监测出凝血时间 相应调整剂量相应调整剂量目前多用低分子肝素目前多用低分子肝素55抗凝治疗建议（抗凝治疗建议（2 2）一般急性脑梗死者不推荐常规立即使用抗凝剂一般急性脑梗死者不推荐常规立即使用抗凝剂 作为辅助治疗，一般不推荐在溶栓作为辅助治疗，一般不推荐在溶栓24h24h内使用抗凝剂内使用抗凝剂 下列情况无禁忌证
38、（如出血倾向、有严重肝肾疾病、下列情况无禁忌证（如出血倾向、有严重肝肾疾病、血压血压180/100mmHg180/100mmHg）时，可考虑选择性使用抗凝剂）时，可考虑选择性使用抗凝剂心源性脑梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁心源性脑梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中伴有蛋白伴有蛋白C C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S S缺乏、活性蛋白缺乏、活性蛋白C C抵抗等易栓症患者抵抗等易栓症患者症状性颅外夹层动脉瘤患者症状性颅外夹层动脉瘤患者颅内外动脉狭窄患者颅内外动脉狭窄患者 卧床者可使用低剂量肝素或相应剂量
39、的卧床者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMWLMW预防深静脉血预防深静脉血 栓形成和肺栓塞栓形成和肺栓塞56抗血小板治疗（抗血小板治疗（1 1）已经有一些研究验证阿司匹林或其他抗血小板制剂已经有一些研究验证阿司匹林或其他抗血小板制剂 治疗脑梗死的效果治疗脑梗死的效果两个大型研究两个大型研究 (IST(IST、CAST)CAST)显示脑梗死早期使用阿显示脑梗死早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增加出血的危险加出血的危险已经有单独使用或者联合糖蛋白已经
40、有单独使用或者联合糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa受体抑制受体抑制剂治疗脑梗死的研究。小样本研究显示这类制剂还剂治疗脑梗死的研究。小样本研究显示这类制剂还是是 安全的安全的57抗血小板治疗（抗血小板治疗（2 2）多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后 尽早（最好尽早（最好4848小时内）开始使用阿司匹林。小时内）开始使用阿司匹林。溶栓的患者应在溶栓溶栓的患者应在溶栓2424小时后使用阿司匹林，小时后使用阿司匹林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂 推荐剂量阿司匹林推荐剂量阿司匹林150150300mg/d300mg/d，4
41、4周后改周后改 为预防剂量为预防剂量58早期扩容升压早期扩容升压 改善灌注压改善灌注压 个体化选择个体化选择 尤适用于：尤适用于：分水岭性分水岭性 相对、绝对血容量不足相对、绝对血容量不足 须严密监护，防止：须严密监护，防止：心肌缺血、心衰心肌缺血、心衰肺水肿肺水肿脑出血脑出血高血压脑病高血压脑病加重脑水肿加重脑水肿目前尚无充分的随机临床对照研究支持扩容目前尚无充分的随机临床对照研究支持扩容升压可改善预后升压可改善预后59中药制剂治疗中药制剂治疗 动物实验已经显示一些中药单成分或者多种动物实验已经显示一些中药单成分或者多种药物组合如丹参、川芎嗪、三七、葛根素、药物组合如丹参、川芎嗪、三七、葛根
42、素、银杏叶制剂等可以降低血小板聚集、抗凝、银杏叶制剂等可以降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血粘滞度等作用。临床经改善脑血流、降低血粘滞度等作用。临床经验也显示对脑梗死的预后有帮助。最近，国验也显示对脑梗死的预后有帮助。最近，国产一类新药丁基苯酞在实验中发现可缩小脑产一类新药丁基苯酞在实验中发现可缩小脑梗死体积，改善微循环，临床有效率高于对梗死体积，改善微循环，临床有效率高于对照组。照组。以上药物均需进一步获得高质量的以上药物均需进一步获得高质量的RCTRCT证据证据60脑保护治疗脑保护治疗 溶栓复流溶栓复流是治疗成是治疗成功的功的前提和基础前提和基础 确切的脑保护确切的脑保护是治是治疗成
43、功的疗成功的基本保证基本保证 相互相成相互相成,缺一不可缺一不可 使用神经保护剂可能使用神经保护剂可能减少细胞损伤、加强减少细胞损伤、加强溶栓效果，或者改善溶栓效果，或者改善脑血流脑血流 但是尚没有成功的临但是尚没有成功的临床研究。床研究。61脑保护治疗理论基础和现状脑保护治疗理论基础和现状 恶性级联过程（缺恶性级联过程（缺血瀑布）和再灌注血瀑布）和再灌注损伤损伤 理论上通过药物、理论上通过药物、亚低温等手段亚低温等手段,阻断阻断导致脑细胞坏死的导致脑细胞坏死的不同机制不同机制,可延长治可延长治疗时窗疗时窗,增强脑细胞增强脑细胞生存能力生存能力,促进后期促进后期神经功能恢复神经功能恢复 动物实
44、验有效，临床动物实验有效，临床疗效尚未证实疗效尚未证实 理论和临床不一致，理论和临床不一致，未能推荐在临床应用未能推荐在临床应用 目前临床多选用无明目前临床多选用无明显副作用的、可改善显副作用的、可改善代谢的能量制剂（如代谢的能量制剂（如CDP)CDP)62临床未证实有效的脑保护治疗临床未证实有效的脑保护治疗 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 Nimodipine Nimodipine，尼莫地平，尼莫地平flunarizine,flunarizine,氟桂利嗪氟桂利嗪 NMDANMDA受体拮抗剂受体拮抗剂 aptiganelaptiganel，阿替加奈，阿替加奈 YM-90K,YM-90K,GABA
45、GABA 增效剂增效剂clomethiazole,clomethiazole,氯美噻唑氯美噻唑 甘氨酸拮抗剂甘氨酸拮抗剂gavestinelgavestinel 谷氨酸拮抗剂谷氨酸拮抗剂selfotel,selfotel,赛福太赛福太 LubeluzoleLubeluzole，芦贝鲁唑，芦贝鲁唑 防止细胞外谷氨酸增防止细胞外谷氨酸增加，阻断激活的加，阻断激活的NONO通通路路 CiticolineCiticoline 神经营养因子神经营养因子 神经节苷脂神经节苷脂63目前临床试验有效的脑保护治疗目前临床试验有效的脑保护治疗 镁镁 盐盐 脂质过氧化抑止剂脂质过氧化抑止剂 抗自由基抗自由基Tiri
46、lazad mesylate，甲磺酸替拉扎特 Enlimomab，恩莫单抗，恩莫单抗 非药物性非药物性亚低温亚低温 Eur Neurol.1998;40:7883 Stroke.2000;32:22572265 64有效脑保护治疗的关键点有效脑保护治疗的关键点 缺血半暗带是治疗的目标缺血半暗带是治疗的目标确定有无缺血半暗带确定有无缺血半暗带脑保护窗内应用（缺血半暗带尚未消失前）脑保护窗内应用（缺血半暗带尚未消失前）确切有效的脑保护剂确切有效的脑保护剂研发新药研发新药规范动物实验和临床试验（美卒中治疗开发圆桌规范动物实验和临床试验（美卒中治疗开发圆桌会议）会议）且达到有效血药浓度且达到有效血药浓
47、度 要到达靶目标要到达靶目标恢复血流（改善脑血循环的一系列措施）恢复血流（改善脑血循环的一系列措施）改进药物改进药物的BBB通透性（纳米技术、蛋白转导等）通透性（纳米技术、蛋白转导等）探讨靶向性强的中枢给药途径等探讨靶向性强的中枢给药途径等65开颅去骨片减压术开颅去骨片减压术 开颅去骨片减压术能增加颅脑容积，减轻颅开颅去骨片减压术能增加颅脑容积，减轻颅 内高压，增加脑组织的有效灌注和改善缺血内高压，增加脑组织的有效灌注和改善缺血 对于顽固性的大脑或小脑半球梗死经内科治对于顽固性的大脑或小脑半球梗死经内科治 疗无效者，可能有一定疗效疗无效者，可能有一定疗效 其疗效目前尚缺乏系统性评价结论其疗效目
48、前尚缺乏系统性评价结论 建议建议脑梗死伴有占位效应和进行性神经功能恶化者，脑梗死伴有占位效应和进行性神经功能恶化者，为了挽救生命，目前可考虑行去骨片减压手术为了挽救生命，目前可考虑行去骨片减压手术66动脉血管成形术（动脉血管成形术（PTAPTA）建议建议1 1、有症状的老年（、有症状的老年（7575岁）患者，伴岁）患者，伴 有其他外科手术的高度风险有其他外科手术的高度风险2 2、进展性脑梗死伴有严重的系统性疾、进展性脑梗死伴有严重的系统性疾 病；配合溶栓治疗病；配合溶栓治疗67颈动脉内膜切除术（颈动脉内膜切除术（CEACEA）建议建议（1 1）对于有或无症状，单侧的重度颈动）对于有或无症状，单
49、侧的重度颈动 脉狭窄脉狭窄70%70%，或经药物治疗无效者可，或经药物治疗无效者可 考虑行考虑行CEACEA治疗。术前应评估双侧颈治疗。术前应评估双侧颈A A 血流状况血流状况（2 2）不推荐对脑梗死者进行）不推荐对脑梗死者进行24h24h内的紧急内的紧急CEACEA治疗治疗68脑出血的诊断与治疗脑出血的诊断与治疗69 发病率为发病率为606080/1080/10万人口万人口/年年 占急性脑血管病的占急性脑血管病的30%30%左右左右 急性期病死率约为急性期病死率约为30%30%40%40%大脑半球出血约占大脑半球出血约占80%80%脑干和小脑出血约占脑干和小脑出血约占20%20%70一、诊一
50、、诊 断断 71（一）一）一般性诊断一般性诊断 1 1、临床特点、临床特点 （1 1）多在动态下急性起病；多在动态下急性起病；（2 2）突发出现局灶性神经功能突发出现局灶性神经功能缺损症状，常伴有头痛、呕缺损症状，常伴有头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。障碍和脑膜刺激征。722 2、辅助检查、辅助检查（1 1）血液检查血液检查：可有白细胞增高：可有白细胞增高，血糖升高血糖升高等；等；（2 2）影像学检查：影像学检查：头颅头颅CTCT扫描：扫描：血肿灶为高密度影，边界清楚，血肿灶为高密度影，边界清楚，CTCT值为值为757580Hu80Hu；在血肿被吸收后
