1、河津市人民医院河津市人民医院继续医学教育管理继续医学教育管理病历书写基本规范病历书写基本规范培训培训河津市人民医院薛斌河津市人民医院薛斌2013.4河津市人民医院河津市人民医院继续医学教育管理继续医学教育管理 2010年卫生部印发了年卫生部印发了病历书写基本规病历书写基本规范范（卫医政发（卫医政发201011号），本规范自号），本规范自2010年年3月月1日起实施。日起实施。河津市人民医院河津市人民医院继续医学教育管理继续医学教育管理一、病历文书重要性一、病历文书重要性 病历文书质量反映了医务人员的综合素病历文书质量反映了医务人员的综合素质能力，同时反映了医疗机构的管理水平、质能力，同时反映了
2、医疗机构的管理水平、技术水平。技术水平。1、教学科研、管理提供科学依据；、教学科研、管理提供科学依据；2、医保支付的凭据；、医保支付的凭据；3、医疗纠纷、司法鉴定的客观证据；、医疗纠纷、司法鉴定的客观证据；河津市人民医院河津市人民医院继续医学教育管理继续医学教育管理二、基本要求二、基本要求 河津市人民医院河津市人民医院继续医学教育管理继续医学教育管理 相关概念相关概念1、病历、病历影像、切片等资料也作为病历文书影像、切片等资料也作为病历文书2、病历文书书写、病历文书书写河津市人民医院河津市人民医院继续医学教育管理继续医学教育管理病历书写总体要求病历书写总体要求 客观、真实、准确、及时、完整、规
3、范客观、真实、准确、及时、完整、规范河津市人民医院河津市人民医院继续医学教育管理继续医学教育管理其他要求其他要求病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水；病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水；病历书写应规范使用医学术语，文字工整，病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。河津市人民医院河津市人民医院继续医学教育管理继续医学教育管理病历修改病历修改 病历书写过程中出现错字时，应当用双线病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮
4、、粘、明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。写的病历的责任。河津市人民医院河津市人民医院继续医学教育管理继续医学教育管理病历书写资格病历书写资格 病历应当按照规定的内容书写，并由相病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根
5、据其胜任本进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。专业工作实际情况认定后书写病历。河津市人民医院河津市人民医院继续医学教育管理继续医学教育管理病历中时间书写要求病历中时间书写要求 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用和时间，采用24小时制记录。小时制记录。如：如：2013-4-10-15：30河津市人民医院河津市人民医院继续医学教育管理继续医学教育管理三、住院病历书写内容及要求三、住院病历书写内容及要求河津市人民医院河津市人民医院继续医学教育管理继续医学教育管理 住院病历内容住院病历内容 住院病历内容包括住院病案首页、入院记
6、住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。料等。河津市人民医院河津市人民医院住院病历首页存在问题住院病历首页存在问题1、填写项目不全，有空缺。如：进修医师、填写项目不全，有空缺。如：进修医师、研究生实习医师、实习医师等研究生实习医师、实习医师等要求：不得出现空项，如无内容可填，用
7、要求：不得出现空项，如无内容可填，用“”2、入院诊断填写错误。、入院诊断填写错误。要求：入院诊断为上级医师首次查房所明确要求：入院诊断为上级医师首次查房所明确的诊断。的诊断。河津市人民医院河津市人民医院3、实际住院天数计算错误。如：入院、实际住院天数计算错误。如：入院2011.6.21，出院时间，出院时间2011.6.30，住院天数，住院天数为为10天。天。要求：实际住院天数的计算，入院当天和要求：实际住院天数的计算，入院当天和出院当天只算出院当天只算1天。天。4、主要诊断选择错误。、主要诊断选择错误。要求：主要诊断为本次医疗过程中对身体要求：主要诊断为本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医
8、疗精力最多，住院健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。时间最长的疾病诊断。河津市人民医院河津市人民医院如：如：“冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛痛”，选择主要诊断应为，选择主要诊断应为“心绞痛心绞痛”5、抢救成功次数的填写错误、抢救成功次数的填写错误要求：如果病人有数次抢救，最后一次抢救要求：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。最后一次为抢救失败。河津市人民医院河津市人民医院 抢救成功：指通过抢救使危及生命体征抢救成功：指通过抢救使危及生命体征或严重致残的
9、危险得以解除。或严重致残的危险得以解除。生命体征恢复正常，病情平稳达生命体征恢复正常，病情平稳达24小时小时以上。病情平稳以上。病情平稳24小时以上，再次出现危小时以上，再次出现危机情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。机情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。慢性消耗性疾病患者的临终前抢救，不慢性消耗性疾病患者的临终前抢救，不按抢救计算。按抢救计算。河津市人民医院河津市人民医院6、医疗质量安全监测指标填写错误、医疗质量安全监测指标填写错误要求：要求：前前8项，根据实际情况填写：项，根据实际情况填写：1、是；、是；2、否、否后后25项，根据实际情况填写：项，根据实际情况填写：1、有；、有；2、无、无
10、 所有首页中所有首页中“口口”，均填写均填写“数字数字”河津市人民医院河津市人民医院出院记录存在问题出院记录存在问题 入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱过于简单。嘱过于简单。河津市人民医院河津市人民医院要求：要求：必须客观实际，详细描述各阶段情况，必须客观实际，详细描述各阶段情况，特别是出院医嘱，必须详细具体。特别是出院医嘱，必须详细具体。如：口服或注射何药？多大量？多长时间？如：口服或注射何药？多大量？多长时间？多长时间复查？（一周？、一月？）；多长时间复查？（一周？、一月？）；注意事项等。注意事项等。不能笼统地不能笼统地“按时服药，定期复查按时服药，
11、定期复查”。河津市人民医院河津市人民医院死亡记录存在问题死亡记录存在问题 1、死亡诊断填写欠缺。、死亡诊断填写欠缺。“呼吸、循环衰呼吸、循环衰竭竭”、“呼吸心跳停止呼吸心跳停止”要求：死亡诊断是指直接导致病人死亡的要求：死亡诊断是指直接导致病人死亡的疾病诊断疾病诊断河津市人民医院河津市人民医院2、诊疗经过简单。对病情演变、抢救经过、诊疗经过简单。对病情演变、抢救经过描述不具体、不详细。描述不具体、不详细。要求：重点记录病情演变、抢救经过（要求要求：重点记录病情演变、抢救经过（要求具体的措施，如什么时间？用何药？如何用？具体的措施，如什么时间？用何药？如何用？多大量？用后效果？），死亡时间。多大
12、量？用后效果？），死亡时间。3、死亡时间有出入。与死亡前抢救记录和、死亡时间有出入。与死亡前抢救记录和护理记录不一致。护理记录不一致。要求：时间必须要统一，医护必须相互照应。要求：时间必须要统一，医护必须相互照应。河津市人民医院河津市人民医院4、书写死亡记录可代替出院记录。、书写死亡记录可代替出院记录。要求：书写了死亡记录，不再书写出院记录。要求：书写了死亡记录，不再书写出院记录。河津市人民医院河津市人民医院入院记录存在问题入院记录存在问题1、一般项目填写缺陷。记录时间不规范。、一般项目填写缺陷。记录时间不规范。如：记录时间与入院时间一致；打印病历时如：记录时间与入院时间一致；打印病历时间打印
13、错误，如间打印错误，如“2011-6-0-9：00”要求：项目填写齐全；时间符合规范、符合要求：项目填写齐全；时间符合规范、符合实际。实际。河津市人民医院河津市人民医院2、主诉描述欠规范。遗漏主要的症状和体征；、主诉描述欠规范。遗漏主要的症状和体征；与现病史所描述的症状或体征不一致或不全与现病史所描述的症状或体征不一致或不全面。面。如：现病史描述患者有咳嗽、咳痰，但现病如：现病史描述患者有咳嗽、咳痰，但现病史中未体现。史中未体现。要求：主诉是指促使患者就诊的主要症状要求：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。必须抓住重点、特（或体征）及持续时间。必须抓住重点、特点，要将主要的症状
14、和体征描述全面。点，要将主要的症状和体征描述全面。河津市人民医院河津市人民医院3、现病史缺陷。对发病后诊疗经过，治疗、现病史缺陷。对发病后诊疗经过，治疗用药等情况未描述或描述不具体。用药等情况未描述或描述不具体。如什么时候发病？、在哪儿就诊？考虑什如什么时候发病？、在哪儿就诊？考虑什么疾病？如何处置？（具体诊疗措施）、么疾病？如何处置？（具体诊疗措施）、效果如何？等等效果如何？等等要求：现病史必须围绕主诉，就疾病的发要求：现病史必须围绕主诉，就疾病的发生、发展、演变过程、诊疗经过均应详细生、发展、演变过程、诊疗经过均应详细描述，包括一些具有鉴别诊断的阴性症状描述，包括一些具有鉴别诊断的阴性症状
15、等。要与主诉描述相一致。等。要与主诉描述相一致。河津市人民医院河津市人民医院4、既往史描述缺陷。对既往病史的诊断、既往史描述缺陷。对既往病史的诊断、治疗、用药、效果等描述不详细。治疗、用药、效果等描述不详细。如如“高血压病史高血压病史5年年”，平素如何治疗？，平素如何治疗？口服何药？多大量？血压控制如何？不清口服何药？多大量？血压控制如何？不清楚楚 如如“3年前曾做过腹部手术年前曾做过腹部手术”，诊断何病？，诊断何病？做何手术？在那个医院做的？现在情况如做何手术？在那个医院做的？现在情况如何？均未描述。何？均未描述。如如“平素体健，乙肝病史平素体健，乙肝病史8个月个月”矛盾矛盾河津市人民医院河
16、津市人民医院要求：既往史是对既往健康状况的描述，要求：既往史是对既往健康状况的描述，如既往患如既往患*病，必须对该病的诊疗情况进病，必须对该病的诊疗情况进行详细描述。行详细描述。5、婚育史缺陷。无生育情况描述。、婚育史缺陷。无生育情况描述。如如“适龄结婚，育有适龄结婚，育有2子，子女与丈夫均子，子女与丈夫均体健体健”（该病人男子）（该病人男子）要求：婚育史必须描述全面（婚、育），要求：婚育史必须描述全面（婚、育），注意一致。注意一致。河津市人民医院河津市人民医院6、体格检查缺陷。、体格检查缺陷。（1）体检结果不全面或与初步诊断或首次）体检结果不全面或与初步诊断或首次病程记录不一致。病程记录不一
17、致。如诊断如诊断“血栓性脉管炎血栓性脉管炎”但未发现有脉管但未发现有脉管炎的体征；肋间隙平坦、双下肢轻度浮肿、炎的体征；肋间隙平坦、双下肢轻度浮肿、肝大肋下可触及于首次病程记录不一致（单肝大肋下可触及于首次病程记录不一致（单项否决）；诊断项否决）；诊断“全身软组织挫伤全身软组织挫伤”但无相但无相关体征。关体征。（2）体检描述不准确。）体检描述不准确。河津市人民医院河津市人民医院 如胸部触诊：双侧语颤对称、相等。如胸部触诊：双侧语颤对称、相等。要求：体格检查描述必须客观、真实、准要求：体格检查描述必须客观、真实、准确，不能让第二个人有另一种猜测。确，不能让第二个人有另一种猜测。河津市人民医院河津
18、市人民医院7、辅助检查记录缺陷。、辅助检查记录缺陷。（1）未标注检查时间；）未标注检查时间；（2）辅助检查结果抄录错误。）辅助检查结果抄录错误。要求：辅助检查应标注检查时间；抄录检查要求：辅助检查应标注检查时间；抄录检查结果应准确无误。结果应准确无误。河津市人民医院河津市人民医院8、初步诊断缺陷。、初步诊断缺陷。（1）初步诊断名词不规范或遗漏诊断。如）初步诊断名词不规范或遗漏诊断。如“肝功能损害肝功能损害”、脑出血病人有高血压，但、脑出血病人有高血压，但未诊断；未诊断；（2）初步诊断与首次病程记录中的初步诊）初步诊断与首次病程记录中的初步诊断不一致。断不一致。河津市人民医院河津市人民医院要求：
19、初步诊断必须全面，避免遗漏；初步要求：初步诊断必须全面，避免遗漏；初步诊断必须要有依据；与首次和病程记录要相诊断必须要有依据；与首次和病程记录要相一致。一致。河津市人民医院河津市人民医院9、签名缺陷。、签名缺陷。（1）不能及时进行手写签名；）不能及时进行手写签名；（2）签名的格式不统一。）签名的格式不统一。要求要求：打印病历必须及时进行手写签名，打印病历必须及时进行手写签名，如未签名，视为病历未及时完成；手写签如未签名，视为病历未及时完成；手写签名在打印姓名后进行手写签名，要规范签名在打印姓名后进行手写签名，要规范签名。名。河津市人民医院河津市人民医院10、补充诊断、修正诊断未在病程记录中体、
20、补充诊断、修正诊断未在病程记录中体现。现。要求：补充诊断、修正诊断可不在入院记录要求：补充诊断、修正诊断可不在入院记录中体现，但必须在病程记录中体现，病程中中体现，但必须在病程记录中体现，病程中要有对补充诊断、修正诊断的分析和确定意要有对补充诊断、修正诊断的分析和确定意见。见。河津市人民医院河津市人民医院首次病程记录存在问题首次病程记录存在问题1、书写时间与入院时间一致。不符合实际。、书写时间与入院时间一致。不符合实际。2、诊断依据缺乏或不充分。、诊断依据缺乏或不充分。如诊断如诊断“高血压病高血压病”无血压监测；诊断无血压监测；诊断“高钾血症高钾血症”，无血钾化验结果；诊断，无血钾化验结果；诊
21、断“糖糖尿病尿病”无血糖化验结果，诊断无血糖化验结果，诊断“冠心病冠心病”无无心电图结果。心电图结果。河津市人民医院河津市人民医院3、鉴别诊断缺陷。鉴别诊断无明确可否排、鉴别诊断缺陷。鉴别诊断无明确可否排除意见；同时涉及到的辅助检查并没有做。除意见；同时涉及到的辅助检查并没有做。如如“头颅头颅CT可鉴别可鉴别”等。等。4、诊疗计划不具体。表现计划太笼统，主、诊疗计划不具体。表现计划太笼统，主要的治疗措施不具体，如诊断要的治疗措施不具体，如诊断“高血压病高血压病”控制血压；诊断控制血压；诊断“糖尿病糖尿病”，控制血糖；，控制血糖；脑出血病人，降低颅内压；脑出血病人，降低颅内压；“完善相关辅完善相
22、关辅助检查助检查”；“完善术前检查完善术前检查”等。等。河津市人民医院河津市人民医院5、签名缺陷。主管医师不能及时进行手写、签名缺陷。主管医师不能及时进行手写签名。签名。要求：要求：（1）首次病程记录必须在患者入院后）首次病程记录必须在患者入院后8小小时内完成；时内完成；（2）诊断依据必须充分、全面，要抓住重）诊断依据必须充分、全面，要抓住重点，不能将病例特点翻版；点，不能将病例特点翻版；河津市人民医院河津市人民医院（3）鉴别诊断至少）鉴别诊断至少3个，必须要有能否排除个，必须要有能否排除此病的意见，如不能排除，如何处理，要此病的意见，如不能排除，如何处理，要在以后的病程中，对此病的能否排除和
23、确在以后的病程中，对此病的能否排除和确诊要有分析意见；诊要有分析意见；（4）诊疗计划要具体、详细。特别是主要）诊疗计划要具体、详细。特别是主要的治疗措施不能笼统。如治疗高血压病，的治疗措施不能笼统。如治疗高血压病，控制血压，用何药？多大量？如何用？血控制血压，用何药？多大量？如何用？血压控制在何范围？等。压控制在何范围？等。（5）如属于计算机打印应及时进行手写签）如属于计算机打印应及时进行手写签名。名。河津市人民医院河津市人民医院日常病程记录存在问题日常病程记录存在问题1、首次上级医师查房记录缺陷。、首次上级医师查房记录缺陷。（1）首次上级医师查房无标识，或无上级）首次上级医师查房无标识，或无
24、上级医师签名。医师签名。（2）首次上级医师查房书写内容繁琐，没）首次上级医师查房书写内容繁琐，没有重点。有重点。河津市人民医院河津市人民医院（3）首次上级医师查房记录，对诊断的分）首次上级医师查房记录，对诊断的分析意见不明确或分析不全面。如析意见不明确或分析不全面。如“同意目前同意目前诊断诊断”、“根据症状、体征、辅助检查，诊根据症状、体征、辅助检查，诊断明确断明确”等。等。（4）上级医师查房记录中，上级医师对治）上级医师查房记录中，上级医师对治疗指导意见不具体，过于笼统。如疗指导意见不具体，过于笼统。如“适当降适当降压压”、“适当脱水适当脱水”、“控制血压控制血压”、“适适量给预激素量给预激
25、素”等等河津市人民医院河津市人民医院要求：要求：1、上级医师首次查房必须在患者入院后、上级医师首次查房必须在患者入院后48小时内完成；小时内完成；2、首次上级医师查房必须对诊断有明确分、首次上级医师查房必须对诊断有明确分析意见，要全面；析意见，要全面；3、诊疗指导意见必须具体，特别是主要的、诊疗指导意见必须具体，特别是主要的治疗措施；治疗措施；4、上级医师查房记录必须标识明确，及时、上级医师查房记录必须标识明确，及时进行审核签名。进行审核签名。河津市人民医院河津市人民医院5、格式要统一规范。如：、格式要统一规范。如：今日今日*主治医师查房，患者自觉主治医师查房，患者自觉*，查体，查体*，查阅病
26、历、追，查阅病历、追问病史无特殊变化，根据问病史无特殊变化，根据1、*；2*；3*，考虑诊断为，考虑诊断为*，治疗上应给予治疗上应给予*等。等。河津市人民医院河津市人民医院2、日常病程记录缺陷。、日常病程记录缺陷。（1）病程记录不能按照要求及时书写。）病程记录不能按照要求及时书写。（5天、天、1周、周、10天）天）（2）治疗或检查不当。抗生素更换频繁，）治疗或检查不当。抗生素更换频繁，但无依据阐述；感染是否得到控制，无相但无依据阐述；感染是否得到控制，无相关辅助检查复查支持。关辅助检查复查支持。（3）检查结果异常无分析、处理意见。如）检查结果异常无分析、处理意见。如“血脂异常血脂异常”、尿常规
27、异常、尿素氮检查、尿常规异常、尿素氮检查异常，但均未进行分析和处理；异常，但均未进行分析和处理；河津市人民医院河津市人民医院（4）病情变化描述不到位或不准确。肠梗）病情变化描述不到位或不准确。肠梗阻病人，何时出现大便？不清楚；阻病人，何时出现大便？不清楚；“患者患者诉间断性疼痛诉间断性疼痛”，哪个部位？病人诉胸痛，哪个部位？病人诉胸痛，但以前未曾描述过，什么时间出现的？；但以前未曾描述过，什么时间出现的？；（5）病情危重，无抢救记录。病人入院时）病情危重，无抢救记录。病人入院时血压无，没有抢救记录。（单项否决）血压无，没有抢救记录。（单项否决）（6）查房医师不书写全名。）查房医师不书写全名。河
28、津市人民医院河津市人民医院要求：要求：1、必须按照要求的时限及时书写病程记录；、必须按照要求的时限及时书写病程记录；2、医嘱更改，治疗方案的变化必须要有分、医嘱更改，治疗方案的变化必须要有分析意见；析意见；3、病情变化要及时记录、分析和处理；特、病情变化要及时记录、分析和处理；特别是异常的检查结果，要有分析和处理意别是异常的检查结果，要有分析和处理意见；见；河津市人民医院河津市人民医院4、病程记录书写完毕应及时签名，不得出、病程记录书写完毕应及时签名，不得出现无执业资格人员单独签名。现无执业资格人员单独签名。5、日常上级医师查房记录，对诊疗的指导、日常上级医师查房记录，对诊疗的指导意见应具体。
29、意见应具体。河津市人民医院河津市人民医院3、会诊记录缺陷。、会诊记录缺陷。（1）无会诊记录单；）无会诊记录单；（2）会诊记录单填写项目不全；如会诊时）会诊记录单填写项目不全；如会诊时间、填写时间等。间、填写时间等。（3）会诊意见未在病程记录中体现。）会诊意见未在病程记录中体现。河津市人民医院河津市人民医院要求：要求：1、如进行会诊，必须填写会诊申请单、会、如进行会诊，必须填写会诊申请单、会诊意见单；诊意见单；2、会诊意见必须在病程中体现；、会诊意见必须在病程中体现；3、记录会诊意见的执行情况和效果要在病、记录会诊意见的执行情况和效果要在病程中记录。程中记录。河津市人民医院河津市人民医院4、三级
30、医师查房的体现不规范。如主治医、三级医师查房的体现不规范。如主治医师分管病人，自己查自己。师分管病人，自己查自己。要求：要求：根据科室现有人员的职称结构，能体现根据科室现有人员的职称结构，能体现三级查房的体现三级，不能体现三级的，三级查房的体现三级，不能体现三级的，最低体现二级。最低体现二级。标识与查房医师的职称相一致。标识与查房医师的职称相一致。河津市人民医院河津市人民医院6、术前小结记录缺陷。、术前小结记录缺陷。主要存在问题是第六项（注意事项）存在主要存在问题是第六项（注意事项）存在问题：问题：（1）“术前充分准备、术中仔细操作、术术前充分准备、术中仔细操作、术后认真护理后认真护理”（2）
31、只写出可能发生的意外情况，但并没）只写出可能发生的意外情况，但并没有防范的措施；有防范的措施；（3）格式未按照新的格式要求书写；）格式未按照新的格式要求书写；河津市人民医院河津市人民医院要求：要求：1、严格按照新的格式规范进行书写，项目要、严格按照新的格式规范进行书写，项目要齐全；（共七项）齐全；（共七项）2、各项目内容填写不得过于简单，如简要病、各项目内容填写不得过于简单，如简要病情、注意事项；情、注意事项；3、注意事项中针对术前、术中、术后处理应、注意事项中针对术前、术中、术后处理应考虑可能发生的情况，制定具体的防范措施；考虑可能发生的情况，制定具体的防范措施；4、手术指征必须明确。、手术
32、指征必须明确。河津市人民医院河津市人民医院手术记录缺陷。手术记录缺陷。（1）格式不规范，未采用新的格式规范来）格式不规范，未采用新的格式规范来书写；书写；（2）手术记录非参加手术者书写；）手术记录非参加手术者书写；（3）手术记录未按照规定时间完成；）手术记录未按照规定时间完成；（4）手术记录内容不规范，如手术方式）手术记录内容不规范，如手术方式“左侧颞顶骨凹陷性骨折左侧颞顶骨凹陷性骨折”、手术记录中、手术记录中部位描述不准确；部位描述不准确；（5）手术记录未签名。）手术记录未签名。河津市人民医院河津市人民医院要求：要求：1、严格按照新的规范要求格式来书写；、严格按照新的规范要求格式来书写；2、
33、手术记录由术者书写，特殊情况由第一、手术记录由术者书写，特殊情况由第一助手书写，术者审阅签字；手术记录必须在助手书写，术者审阅签字；手术记录必须在手术结束后手术结束后24小时内完成；并及时签名；小时内完成；并及时签名；3、手术内容必须详细具体，特别是操作部、手术内容必须详细具体，特别是操作部位。位。4、特别强调注意手术分级管理制度落实。、特别强调注意手术分级管理制度落实。河津市人民医院河津市人民医院抢救记录缺陷。抢救记录缺陷。1、下发病危通知后无抢救记录；、下发病危通知后无抢救记录；2、抢救记录内容描述欠缺，如病情发生变、抢救记录内容描述欠缺，如病情发生变化及时间未描述、采取的抢救措施过于笼统
34、，化及时间未描述、采取的抢救措施过于笼统，如如“给予强心、利尿、扩张血管等抢救措给予强心、利尿、扩张血管等抢救措施施”；抢救后的效果如何不清楚；抢救后的效果如何不清楚；河津市人民医院河津市人民医院要求：要求：1、下发病危通知书的病人，必须书写抢救、下发病危通知书的病人，必须书写抢救记录；记录；2、抢救记录应及时书写，抢救结束后、抢救记录应及时书写，抢救结束后6小小时内完成；时内完成；3、凡是危重症抢救病历必须认真书写，详、凡是危重症抢救病历必须认真书写，详细记录病情变化，抢救措施，并记录上级细记录病情变化，抢救措施，并记录上级医师在抢救过程中的指示及参加抢救人员医师在抢救过程中的指示及参加抢救
35、人员的职称；的职称；河津市人民医院河津市人民医院4、属于抢救病例，在首页都要认真填写抢、属于抢救病例，在首页都要认真填写抢救次数及成功次数；救次数及成功次数；5、按抢救次数，在临时医嘱中要有相应的、按抢救次数，在临时医嘱中要有相应的抢救医嘱；抢救医嘱；6、抢救过程中，如患者或家属不同意医务、抢救过程中，如患者或家属不同意医务人员所采取的抢救措施或放弃抢救的，病程人员所采取的抢救措施或放弃抢救的，病程中要详细记录，要有患者或家属签字证明；中要详细记录，要有患者或家属签字证明；7、要有指导医师的签名。、要有指导医师的签名。河津市人民医院河津市人民医院病例讨论缺陷病例讨论缺陷（疑难危重病例讨论记录、
36、术前病例讨论）（疑难危重病例讨论记录、术前病例讨论）1、不能围绕讨论目的进行发言；、不能围绕讨论目的进行发言；2、参加人员缺陷（无护理人员、麻醉师）、参加人员缺陷（无护理人员、麻醉师）3、参加讨论人员发言的人员少；（住院医、参加讨论人员发言的人员少；（住院医师、主治医师、主任总结）师、主治医师、主任总结）4、讨论意见未在病程记录中体现，是否落、讨论意见未在病程记录中体现，是否落实实,落实效果如何不清楚；落实效果如何不清楚；河津市人民医院河津市人民医院要求：要求：1、术前讨论内容包括术前准备情况、手术、术前讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现意外情况及防指征、手术方案、可能出现
37、意外情况及防范措施，参加讨论者的姓名职称、具体讨范措施，参加讨论者的姓名职称、具体讨论意见及主持人小结意见，讨论日期、记论意见及主持人小结意见，讨论日期、记录者签名；录者签名；2、发言者应围绕对手术方案和麻醉方式的、发言者应围绕对手术方案和麻醉方式的选择、术中可能出现的困难和危险，以及选择、术中可能出现的困难和危险，以及应急措施。杜绝出现应急措施。杜绝出现“同意上述意见同意上述意见”等等词；词；河津市人民医院河津市人民医院3、主持人必须为副主任医师以上职称，记、主持人必须为副主任医师以上职称，记录者为主管医师；录者为主管医师；4、记录须有对本例手术负责的上级签字。、记录须有对本例手术负责的上级
38、签字。河津市人民医院河津市人民医院死亡病例讨论记录缺陷。死亡病例讨论记录缺陷。1、不能围绕讨论目的进行发言；、不能围绕讨论目的进行发言；2、参加人员缺陷（无护理人员、麻醉师）、参加人员缺陷（无护理人员、麻醉师）3、参加讨论人员发言的人员少；（住院医、参加讨论人员发言的人员少；（住院医师、主治医师、主任总结）师、主治医师、主任总结）4、对可总结的经验及应该吸取的教训无或、对可总结的经验及应该吸取的教训无或较少（很原则）较少（很原则）河津市人民医院河津市人民医院要求：要求：1、凡死亡病例必须进行死亡病例讨论；（死、凡死亡病例必须进行死亡病例讨论；（死亡后一周内）亡后一周内）2、参加人员要齐全（所涉
39、及到的各科人员）、参加人员要齐全（所涉及到的各科人员）3、要围绕讨论目的进行，如对死因的判定、要围绕讨论目的进行，如对死因的判定、评价诊断、治疗及其他相关行为、可总结的评价诊断、治疗及其他相关行为、可总结的经验教训及应吸取的教训，制定提高和改进经验教训及应吸取的教训，制定提高和改进措施；措施；4、必须有主持人小结意见。、必须有主持人小结意见。河津市人民医院河津市人民医院手术风险评估及手术安全核查记录缺陷手术风险评估及手术安全核查记录缺陷1、填写项目不全，一般项目未填写；、填写项目不全，一般项目未填写；2、手术医师、麻醉医师、巡回护士未签字；、手术医师、麻醉医师、巡回护士未签字；3、手术风险评估
40、无评分。、手术风险评估无评分。河津市人民医院河津市人民医院要求：要求：1、一般项目要填写齐全；（不得空项）、一般项目要填写齐全；（不得空项）2、手术医师、麻醉医师、巡回护士应及时、手术医师、麻醉医师、巡回护士应及时进行评估和安全核查并及时签字；进行评估和安全核查并及时签字；河津市人民医院河津市人民医院知情告知缺陷知情告知缺陷 1、医患谈话记录缺陷；、医患谈话记录缺陷；（1）填写内容欠缺，如诊断依据不全面，）填写内容欠缺，如诊断依据不全面，过于简单；过于简单；（2）主管医师不签字、主管护士不签字；）主管医师不签字、主管护士不签字；或家属未签字；或家属未签字；（3）谈话记录时间未填写。）谈话记录时
41、间未填写。河津市人民医院河津市人民医院要求：要求：1、项目填写齐全、内容详细与其他记录相、项目填写齐全、内容详细与其他记录相一致；一致；2、及时进行签字；、及时进行签字；3、不得使用计算机打印；、不得使用计算机打印；河津市人民医院河津市人民医院2、手术同意书缺陷、手术同意书缺陷（1）未采用新的规范要求）未采用新的规范要求“手术知情同手术知情同意书意书”（2）未能及时进行签字；（只有主管医）未能及时进行签字；（只有主管医师签名，没有手术医师签名）师签名，没有手术医师签名）（3）签字时间填写不规范，未到）签字时间填写不规范，未到“时、时、分分”河津市人民医院河津市人民医院要求：要求：1、规范格式；
42、不得计算机打印；、规范格式；不得计算机打印；2、填写项目必须齐全；、填写项目必须齐全；3、相关人员应及时签字；、相关人员应及时签字；河津市人民医院河津市人民医院3、输血治疗同意书缺陷、输血治疗同意书缺陷（1）未采用新的规范格式；）未采用新的规范格式；（2）输血治疗同意书主管医师、患者未）输血治疗同意书主管医师、患者未签字；签字；（3）输血同意书填写内容与检查结果不）输血同意书填写内容与检查结果不一致。一致。河津市人民医院河津市人民医院要求：要求：1、填写项目齐全、内容规范，与其他记录、填写项目齐全、内容规范，与其他记录相一致；相一致；2、相关人员及时进行签名；、相关人员及时进行签名；河津市人民
43、医院河津市人民医院辅助检查缺陷辅助检查缺陷1、不规范书写。填写项目不全。如心电图、不规范书写。填写项目不全。如心电图报告单；报告单；2、医嘱与报告单不一致。医嘱、医嘱与报告单不一致。医嘱“胸片胸片”无无报告单；报告单；3、辅助检查粘贴不规范、无标识。、辅助检查粘贴不规范、无标识。河津市人民医院河津市人民医院要求：要求：1、辅助检查单项目填写齐全；、辅助检查单项目填写齐全；2、辅助检查报告单与医嘱相一致；、辅助检查报告单与医嘱相一致；3、化验单粘贴规范、有标识，如结果异常、化验单粘贴规范、有标识，如结果异常用红笔标记；结果正常用蓝笔标记；粘贴用红笔标记；结果正常用蓝笔标记；粘贴按照时间顺序采用叠
44、瓦式粘贴，（按照时间顺序采用叠瓦式粘贴，（1厘米）厘米）河津市人民医院河津市人民医院医嘱缺陷医嘱缺陷1、医嘱医生未签字，护士即执行；、医嘱医生未签字，护士即执行；2、医嘱填写笔迹不一致，有铅笔书写字样、医嘱填写笔迹不一致，有铅笔书写字样；医嘱有涂改；医嘱有涂改；3、重整医嘱不规范；、重整医嘱不规范；4、医嘱取消无时间；医嘱取消用、医嘱取消无时间；医嘱取消用“DC”代表；代表；5、长期医嘱无疾病护理常规；、长期医嘱无疾病护理常规；8、病危通知书医嘱中不规范；、病危通知书医嘱中不规范；河津市人民医院河津市人民医院要求：要求：1、采用新的医嘱单，无医师签名，护士不、采用新的医嘱单，无医师签名，护士不
45、得执行医嘱；得执行医嘱；2、医嘱不得涂改，医嘱取消，应当使用红、医嘱不得涂改，医嘱取消，应当使用红色墨水笔标注色墨水笔标注“取消取消”字样，医生签全名、字样，医生签全名、时间；时间；河津市人民医院河津市人民医院3、重整医嘱时，由医生在原医嘱最后以行、重整医嘱时，由医生在原医嘱最后以行下面用红笔划一横线，在线以下写下面用红笔划一横线，在线以下写“重整重整医嘱医嘱”和日期、时间、整理人，另取医嘱和日期、时间、整理人，另取医嘱单，在第一行格内写单，在第一行格内写“重整医嘱重整医嘱”，并注，并注明重整医嘱的时间，将红线以上有效的长明重整医嘱的时间，将红线以上有效的长期医嘱按序抄于以下，不得改动原医嘱日期医嘱按序抄于以下，不得改动原医嘱日期、时间和内容。期、时间和内容。河津市人民医院河津市人民医院基本要求上存在缺陷基本要求上存在缺陷 字迹潦草，难以辨认。（关键是书写不字迹潦草，难以辨认。（关键是书写不认真）认真）河津市人民医院河津市人民医院
