1、医改政策对医院管理的促进,目录/Contents,针对医疗现存问题的医保新政策,中国医疗机构行业现状,随着我国经济的快速发展和居民收入水平的不断提高，人们对健康服务的需求也越来越大，健康意识不断增强，带动了医疗服务市场的迅速扩张。 人群疾病谱发生发生很大变化，老年人口占比高，慢病患病率不断提高，长期医疗需求明显增高。 我国医疗体制改革自1985年国务院批转卫生部起草的关于卫生工作改革若干政策问题的报告算起已经启动了22年。国家医保新政策不断推出，全国范围医疗机构适应性调整不断，患者就医模式也不断改变，对医院运营和医疗管理也带来很大冲击。,医疗机构规模不断扩大,基层卫生机构是主要医疗机构,床位数
2、和卫生费用构快速增长,2017年全国卫生总费用达51598.8亿元，较上年增长13.11%。 其中，政府卫生支出15517.3亿元，占总费用的30.1%；社会卫生支出21206.8亿元，占比为41.1%；个人卫生支出14874.8亿元，占比为28.8%。,诊疗人数和入院人数双双上升,中国医疗制度现状,医疗体制积弊太多，医院公益性质与市场性质不分； 医院服务意识缺乏， “医保费总额预付制”给医疗服务带来倾向自费患者的副作用； 医药行业不规范行为产生医疗行为的过度使用，药物滥用，药价虚高， 形成“看病难、看病贵” 两大顽疾； 社会转型带来的功利心理泛滥，敬业精神少，追求现实利益多； 医患矛盾得不到
3、有效疏解。,医院医改中的管理思路改变,医保和医院药事管理工作也从单纯控费管理模式专向提高医疗质量、提高合理使用医疗资源的双控模式。 另外，各种新药和材料层出不穷，这一方面为临床医师治疗疾病提供了更多的选择，为患者带来了好的消息；另一方面也进一步加剧了医务人员正确使用的难度，并对药品、耗材等管理工作提出了新的挑战。,推进医院医疗与医保合理控费的政策，致力于改善医保基金使用效率，优化医疗资源配置,基本医疗保险支付方式改革,国家不断出台政策推进医院医疗费用控制,人社部发(2011)63号；人社部发(2012)70号；人社部发(2014)54号；国办发(2015)38号；国卫体改发(2015)89号
4、；发改价格(2016)1431号；发改价格(2017)68号；国办发(2017)55号,10,10,01/2017,【发改价格(2017)68号】 关于推进按病种收费工作的通知,政策转变“将监管重点从医疗费用控制转向合理化医疗费用使用管理”,控费的三大核心,数据来源: 国发201755号；人社部发201678号,11,11,2019年上海医保出台的新政策,2019年1月1日起上海统一城乡居民基本医保，还可持卡就医实时结算；退休人员医保政策完善；长三角区域群众异地就医结算；扩大药品医保支付范围。 4+7城市药品集中采购，国家组织药品集中采购本市部分高价协议药品价格调整。25个中选药品价格平均降幅
5、52%，最高降幅96%；组织完成上海第三批药品带量采购，26个药品中标，平均降幅54%，在保证供应和质量稳定的基础上，切实降低药品价格。 在试点103种按病种付费的基础上，2019年将按国家统一安排进行DRGs付费试点。另外，今年还将同步探索利用大数据病组分值的办法用于医保基金的监管和支付。,2019年，深化医疗服务价格改革，逐步提高体现医务人员技术劳务价值的服务价格，降低常规检查检验等价格。 推进长期护理保险全市试点，为符合条件的长期护理保险参保老人提供居家照护服务.。,医院需加强对医疗质量和医保费用的 双重管理,保障医疗保险事业和医疗卫生事业的健康发展 加强对医保管理质量的控制 监督医疗质
6、量和医保费用相关情况，不断提高医保管理质量和管理水平,数据来源: 中国医院协会全国医院医疗保险服务规范,14,14,各国卫生政策显示，医保控费的主要目的是在保证医疗服务质量的前提下提高医保基金利用率,根据各国经验，科学合理的控费应该 以保证质量为前提，而非单一地控制药物和其他医疗费用,数据来源: Nuffieldtrust (2015) NHS Reform, HHS (2014) Improving Quality of Care for Medicare Patients: ACO; 台湾卫生福利部中央健康保险署,提高医疗资源的利用率 改变不合理诊断、治疗和用药行为,NHS控费致力于提高医
7、疗供给，提高医疗质量水平，并在此基础上确保医疗服务与用药具有成本效果优势,英国,中国台湾,更好地为病人提供高质量医疗服务 营造健康社区 通过完善医疗服务体系来节约成本,美国,15,15,如何切实运用药物经济学指导医院的医保费用管理？,药品费用占比 (%),美国,法国,日本,德国,加拿大,意大利,荷兰,英国,澳大利亚,人均药品费用 (美元$),强制应用药物经济学,非强制应用药物经济学,强制应用药物经济学能够显著降低人均药品费用及药品费用占比,数据来源: 杨莉，药物经济学评价需求_方法与指南研究,药物经济学的运用降低医疗花费,16,16,促进合理用药的重要性,不合理用药具有医疗和经济两方面的后果。
8、 导致不必要的痛苦和死亡，并增加细菌耐药性。同时也降低了公众对卫生保健体制的信心和治愈、预防服务的比率； 医疗资源的巨大浪费，产生医疗费用不断增长，医疗质量不断下滑； 助长不规范医疗行为和行业不正之风。,当前药品使用监管存在的问题,合理用药监管政策支持,针对当前医疗机构药品使用存在的问题，政府主管部门为规范临床用药行为，合理控制医疗费用，保障群众用药安全、有效、经济，依据处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、合理用药管理办法等制定规则。,常规临床合理用药促进措施,建立前置审方管理，评价处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等)
9、； 抗菌药物的使用应严格按照抗菌药物临床应用指导原则执行；定期抗菌药物围手术期和预防用药督查； 药品用量动态监测与超常预警； 定期合理用药专家组负责组织临床合理用药督查、评议工作； 每月医院所有药品用药数量和金额前10位品种及抗菌素进行统计排名、公示，对临床医师使用抗菌药物前十位进行排名，并抽查分析使用合理性； 落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定； 针对不合理用药、药品费用情况，必须做好干预工作。,不合理处方处理制度落实,对金额排名前10位的药品使用情况进行分析评价，发现异常用药，对医生及供应商进行谈话警示； 经专家评定为具有明显不合理用药行为的医生，必须对当事人进行谈话警示，并作经
10、济处罚和近期监控； 曾受到警示的医生再次出现不合理用药、滥用药物、开大处方的情况，对当事人处以不良行为扣分记录，并予全院通报批评， 对第三次出现明显不合理用药、滥用药物、开大处方的医生，停止其处方权三个月，当年不得晋级、晋升。,合理用药信息化管理系统,事前提醒 药物字典 药品基本信息， 管理规则 事中控制 合理用药自动化审核 药师的主动审核 药物不良反应管理 事后监管 处方点评 用药监控 防统方系统,信息化临床用药监控系统内容,药品费用比例管理模块 围手术期预防应用抗菌药物管理模块 特殊人群用药管理模块 处方权限管理模块 特殊使用级别抗菌药物在线审批模块 特殊药物限定使用管理模块 处方点评模块
11、 医疗管理指标统计模块（信息中心） 细菌耐药自动监测模块 排他限定管理模块 药品不良反应报告模块 退药管理模块,管理模式案例,基于移动端的合理用药记分管理系统是一种更为方便查询、及时预警、高效的实现形式, 通过移动端及时推送,管理层及医师能够动态了解记分情况, 避免不合理处方的出现。,JOURNAL OF MEDICAL INFORMATICS 2018,Vol. 39,No. 10,医院合理用药监管体系,管理体系人员组成：院长领导下的临床合理用药管理小组，包括临床药师、临床专家、医疗管理职能部门人员、纪委监督人员等。 体系：依据药事管理政策要求建立药品从申购、使用、合理性分析的全流程监管。 特点：多院区统一管理，实时监控，完善全过程管理。,华东医院药事管理流程,临床新药申购,药事会,处方点评,临床处方,遴选结果公示,药品采购,临床用药,合理使用分析报告,前置审方,临床 药师,处方和病例抽查,药品政策,药品使用监控数据,不合理处罚,进药制度,阳光平台,谢谢指导！,
