1、机械通气机械通气常见并发症及处理常见并发症及处理一、人工气道的相关并发症一、人工气道的相关并发症二、正压通气相关的并发症二、正压通气相关的并发症三、对肺外功能的影响三、对肺外功能的影响四、镇静与肌松的相关并发症四、镇静与肌松的相关并发症五、人机对抗五、人机对抗六、呼吸机依赖六、呼吸机依赖七、过度通气和通气不足七、过度通气和通气不足 主要内容主要内容人工气道的相关并发症人工气道的相关并发症一、导管易位一、导管易位二、气道损伤二、气道损伤三、人工气道梗阻三、人工气道梗阻四、气道出血四、气道出血五、气管切开的常见并发症五、气管切开的常见并发症 常见原因：常见原因：插管过深或固定不佳，均可使插管过深或
2、固定不佳，均可使导管进入支气管。因右主支气管与气管所导管进入支气管。因右主支气管与气管所成角度较小，插管过深进入右主支气管，成角度较小，插管过深进入右主支气管，可造成左侧肺不张及同侧气胸。可造成左侧肺不张及同侧气胸。预防及处理：预防及处理：插管后应立即听诊双肺，如插管后应立即听诊双肺，如一侧肺呼吸减弱并叩浊提示肺不张，呼吸一侧肺呼吸减弱并叩浊提示肺不张，呼吸音减低伴叩诊呈鼓音提示气胸。发现气胸音减低伴叩诊呈鼓音提示气胸。发现气胸应立刻处理，同时摄应立刻处理，同时摄X光片确认导管位置。光片确认导管位置。导管易位导管易位 常见原因：常见原因：1.困难插管和急诊插管容易损伤声门和声带困难插管和急诊插
3、管容易损伤声门和声带2.长期气管插管可以导致声带功能异常，气道松弛。长期气管插管可以导致声带功能异常，气道松弛。预防及处理：预防及处理：1.插管时动作轻柔，准确，留管时间尽可能缩短插管时动作轻柔，准确，留管时间尽可能缩短2.使用低压高容量气囊，避免充气压力过高使用低压高容量气囊，避免充气压力过高3.如有条件监测气囊压力，低于如有条件监测气囊压力，低于25cmH2O能减低这能减低这类并发症类并发症 气道损伤气道损伤 常见原因：常见原因：1.导管扭曲导管扭曲2.气囊疝出而嵌顿导管远端开口气囊疝出而嵌顿导管远端开口3.痰栓或异物阻塞管道痰栓或异物阻塞管道4.管道坍陷管道坍陷5.管道远端开口嵌顿于隆突
4、、气管侧壁或支管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管气管 人工气道梗阻人工气道梗阻人工气道人工气道最为严重最为严重的临床急症！的临床急症！预防及处理：预防及处理：1.认真的护理、密切的观察、及时的更换管认真的护理、密切的观察、及时的更换管道及有效的人工气道护理。道及有效的人工气道护理。2.一旦发生气道梗阻，应采取以下措施：调一旦发生气道梗阻，应采取以下措施：调整人工气道位置、气囊气体抽出、试验性整人工气道位置、气囊气体抽出、试验性插入吸痰管。插入吸痰管。3.如气道梗阻仍不缓解，则应立即拔除气管如气道梗阻仍不缓解，则应立即拔除气管插管或气管切开管，然后重新建立人工气插管或气管切开管，然后重新建
5、立人工气道。道。常见原因：常见原因：1.气道抽吸气道抽吸2.气道腐蚀气道腐蚀 预防及处理：预防及处理：一旦出现气道出血，应针对原因，一旦出现气道出血，应针对原因，及时处理。及时处理。气道出血气道出血早期并发症早期并发症后期并发症后期并发症气管切开气管切开1.出血2.气胸3.空气栓塞4.皮下气肿和纵隔气肿1.切口感染 2.后期出血3.气道梗阻4.吞咽困难5.气管食道瘘气管切开的常见并发症气管切开的常见并发症 1.1.气道密闭不佳气道密闭不佳 2.2.皮肤缝合过紧皮肤缝合过紧 3.3.气管切开切口过低气管切开切口过低 4.4.纵膈软组织受损纵膈软组织受损 5.5.气管壁粘膜受压而坏死、穿孔气管壁粘
6、膜受压而坏死、穿孔气道切开气道切开皮下及纵隔气肿皮下及纵隔气肿临床表现临床表现鉴别鉴别 气管切开所致气管切开所致v气管切开史v无气胸表现正压通气的相关并发症正压通气的相关并发症Click to add Title2氧中毒呼吸机相关的膈肌功能不全呼吸机相关肺损伤呼吸机相关肺炎134呼吸机相关肺损伤呼吸机相关肺损伤气压伤容积伤萎陷伤生物伤气压伤气压伤由于气道压力过高导致肺泡破裂。临床表现因程度不由于气道压力过高导致肺泡破裂。临床表现因程度不同表现为肺间质气肿、皮下气肿、纵隔气肿、心包积同表现为肺间质气肿、皮下气肿、纵隔气肿、心包积气、气胸等，一旦发生张力性气胸，可危及患者生命，气、气胸等，一旦发生
7、张力性气胸，可危及患者生命，必须立即处理必须立即处理 容积伤容积伤是指过大的吸气末容积对肺泡上皮和血管内皮的损伤，是指过大的吸气末容积对肺泡上皮和血管内皮的损伤，临床表现为气压伤和高通透性肺水肿临床表现为气压伤和高通透性肺水肿 萎陷伤萎陷伤是指肺泡周期性开放和塌陷产生的剪切力引起的肺损是指肺泡周期性开放和塌陷产生的剪切力引起的肺损伤伤 生物伤生物伤即以上机械及生物因素使肺泡上皮和血管内皮损伤，即以上机械及生物因素使肺泡上皮和血管内皮损伤，激活炎症反应导致的肺损伤，其对呼吸机相关肺损伤激活炎症反应导致的肺损伤，其对呼吸机相关肺损伤的发展和预后产生重要影响。的发展和预后产生重要影响。预防及处理：预
8、防及处理：1.机械通气应避免高潮气量和高平台压机械通气应避免高潮气量和高平台压2.吸气末平台压不超过吸气末平台压不超过30-35cmH2O，以避免气压伤、容积伤以避免气压伤、容积伤3.设定合适呼气末正压，以预防萎陷伤设定合适呼气末正压，以预防萎陷伤 一、肺泡跨壁压过高一、肺泡跨壁压过高 气压伤气压伤 肺大疱破裂肺大疱破裂二、创伤或创伤性胸二、创伤或创伤性胸部操作部操作气胸气胸危险因素危险因素 潮气量较大：潮气量较大：12ml/kg PEEP水平较高：水平较高：15cmH2O 气道峰压过高：气道峰压过高：50-60cmH2O ARDS患者：患者：2-3周周 严重严重COPD或哮喘患者或哮喘患者常
9、见原因常见原因 临床表现：临床表现：1.1.症状：气道压力升高（突然、进行性）；症状：气道压力升高（突然、进行性）；低氧血症；低血压或循环衰竭；呼吸窘迫。低氧血症；低血压或循环衰竭；呼吸窘迫。2.2.体体征；征；3.3.胸部胸部X X片发现。片发现。处理：处理：1.1.紧急处理：锁骨直线第二肋间穿刺紧急处理：锁骨直线第二肋间穿刺 2.2.胸腔闭式引流胸腔闭式引流通气量严重不足通气量严重不足气胸致患侧压缩性肺不张气胸致患侧压缩性肺不张肺部感染肺部感染咳嗽反射减弱或消失，气道分泌物潴留咳嗽反射减弱或消失，气道分泌物潴留气管插管过深气管插管过深吸入纯氧时间过长吸入纯氧时间过长常见原因常见原因 肺不张
10、肺不张处理：1.1.监测、调整通气量监测、调整通气量2.2.吸痰后用手动气囊以较大的潮气量鼓肺吸痰后用手动气囊以较大的潮气量鼓肺3-53-5次次3.3.应用应用PEEPPEEP或叹息通气防止肺萎陷或叹息通气防止肺萎陷4.4.检查气管插管的位置检查气管插管的位置5.5.避免长时间吸入避免长时间吸入FiOFiO2 2过高气体过高气体6.6.加强呼吸道吸痰、湿化管理加强呼吸道吸痰、湿化管理7.7.加强胸部物理治疗加强胸部物理治疗 常见原因：常见原因：1.气管内插管或气管切开导致声门的关闭功气管内插管或气管切开导致声门的关闭功能丧失能丧失2.机械通气患者胃肠内容物反流误吸机械通气患者胃肠内容物反流误吸
11、呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎 呼吸机相关肺炎是指机械通气呼吸机相关肺炎是指机械通气48h后发生的院后发生的院内获得性肺炎。发生率约内获得性肺炎。发生率约28%。一旦发生，会明显。一旦发生，会明显延长住院时间，增加住院费用，显著增加病死率。延长住院时间，增加住院费用，显著增加病死率。明确呼吸机相关肺炎的危险因素，有助于预防呼吸机相关肺炎的发生。高危因素高危因素高龄高APACHE II评分急慢性肺部疾病Glasgow评分9分长时间机械通气误吸过度镇静平卧位 机械通气患者没有体位改变的禁忌症，应予半卧位，避免镇静时间过长和程度过深，避免误吸，尽早脱机，以减少呼吸机相关肺炎的发生。预防预防FiO2
12、 60%肯定有氧毒肯定有氧毒性性,氧疗时间氧疗时间不能超过不能超过48hFiO2为为100%则不能超过则不能超过24h FiO2越高，肺损伤越重。在越高，肺损伤越重。在维持适当维持适当PaO2 同时同时,将吸入气氧将吸入气氧分压降到最低水平分压降到最低水平,同时还要全身同时还要全身支持支持,改善通气改善通气,必要时应加用必要时应加用PEEP、反比通气、压力释放通气、反比通气、压力释放通气等。等。氧中毒氧中毒呼吸机相关的膈肌功能不全呼吸机相关的膈肌功能不全 呼吸机相关的膈肌功能不全特指在长时间机械通气过程中膈肌收缩能力下降。临床上由于存在多种因素（休克、全身性感染、营养不良、电解质紊乱、神经肌肉
13、疾病、药物等）可以导致膈肌功能不全，因缺乏机械通气对患者膈肌功能的影响的直接证据，因此，临床诊断呼吸机相关的膈肌功能不全很困难。预防及处理：预防及处理：1.保留自主呼吸可以保护膈肌功能。2.尽量避免使用肌松剂和糖皮质激素：机械通气患者使用肌松剂和大剂量糖皮质激素可以导致明显肌病的发生。患者肌肉活检显示肌纤维萎缩、坏死和结构破坏，以及肌纤维中空泡形成。机械通气对肺外功能的影响机械通气对肺外功能的影响对心血管系统的影响对心血管系统的影响低血压与休克 1.机械通气使胸腔内压升高，导致静脉回流减少，心脏前负荷降低，其综合效应是心排出量降低，血压降低。血管容量相对不足或对前负荷较依赖的患者尤为突出。2.
14、机械通气导致肺血管阻力增加、肺动脉压力升高、右室压力升高，影响右室功能。同时，由于左心室充盈不足，导致室间隔左偏，又损害左心室功能。3.在机械通气开始时、增加PEEP水平或延长吸气时间时出现血压降低，快速输液或通过调整通气模式降低胸腔内压，多能使低血压改善。心律失常 1.以室性和房性早搏多见。2.发生原因与低血压休克、缺氧、酸中毒、碱中毒、电解质紊乱及烦燥等因素有关。3.出现心律失常，应积极寻找原因，进行针对性治疗。对肾脏功能的影响对肾脏功能的影响常见原因：1.机械通气引起患者胸腔内压力升高，静脉回流减少，导致抗利尿激素释放增加，导致机体水钠潴留2.机械通气导致静脉回流减少，使心脏前负荷降低，
15、导致心排出量降低，使肾脏血流灌注减少，进而导致肾脏功能不全。对于肾脏功能不全的患者或肾脏灌注已明显减少的患者，实施机械通气时，应注意机械通气对肾脏的影响，避免肾脏功能的恶化。常见原因常见原因肠道蠕动降低和便秘腹胀，卧床、应用镇静剂肌松剂呕吐咽喉部刺激和腹胀消化道溃疡和出血肠道缺血和应激等因素高胆红素血症转氨酶轻度升高PEEP的应用可导致肝脏血液回流障碍和胆汁排泄障碍对消化系统的影响对消化系统的影响对神经系统的影响对神经系统的影响主要是颅内压的升高,主要针对脑外伤患者。防护措施：防护措施：1.提高脑灌注压：如保证动脉血压在正常范围,调节呼吸机参数,降低气道压和胸腔内压,促进颅内静脉回流。2.保证
16、血PaO2、PaCO2 在正常范围,防止脑组织缺氧。3.适当的过度通气,维持轻微的呼吸性碱中毒,对降低颅内压有一定好处。精神障碍精神障碍临床表现：紧张、焦虑、恐惧等常见原因：主要与睡眠差、疼痛、恐惧、交流困难有关，也与对呼吸治疗的恐惧、对治疗的无知及呼吸道管理造成的强烈刺激有关。对于精神障碍紧张的机械通气患者，应作耐心细致的说明工作，必要时，可应用镇静剂和抗焦虑药物。镇静与肌松相关的并发症镇静与肌松相关的并发症应用不足应用不足应用过度应用过度镇静镇静 不能达到镇静目的 抑制了咳嗽反射，使气道分泌物易发生潴留而导致肺不张和肺部感染在使用镇静剂的镇静方案时，应对镇静效果进行评价。在使用镇静剂的镇静
17、方案时，应对镇静效果进行评价。镇静剂镇静剂肌松剂肌松剂1.机械通气患者一般不推荐使用一般不推荐使用：肌松剂完全抑制患者运动，抑制了咳嗽反射，容易引起分泌物滁留，导致或加重肺部感染。2.部分肌松剂可引起组胺释放，诱发或加重支气管哮喘，因此，对哮喘患者应选择组胺释放较弱的肌松剂对哮喘患者应选择组胺释放较弱的肌松剂。3.应用肌松剂时，患者必须处于充分的镇静状态，禁止单用禁止单用肌松剂。4.应用肌松剂的患者，必须重点护理重点护理：因患者通气完全依赖呼吸机，一旦发生呼吸机管道与气管插管脱开或呼吸机发生故障，患者将处于完全无通气的“窒息”状态，将威胁患者生命。人机对抗人机对抗 如患者的自主呼吸与机械通气不
18、相协调或发生对抗，则可使呼吸功消耗增加、通气量减少、心脏循环负担加重，严重者甚至可发生休克与窒息。及时找出自主呼吸与机械通气不相协调的原因，采取相应对策，使二者协调，是保证机械通气治疗成功的必要条件之一。机械通气治疗早期机械通气治疗早期 常见原因及处理常见原因及处理常见原因：1.神智清楚、呼吸促迫的患者，应用控制呼吸方式时，患者不适应，很难得到充分合作而易发生呼吸对抗。2.气管插管过深，进入右侧支气管，也是机械通气治疗早期发生呼吸对抗的原因。处理：1.对神智清醒的患者，应予适当解释，争取得到患者的配合。2.可在治疗早期应用简易呼吸器进行人工通气，使患者逐渐适应，并摸索出大致适当的呼吸频率及潮气
19、量等参数，作为应用呼吸机的过渡准备3.采用控制呼吸方式时，可在治疗初期，用吸纯氧并增大通气量的方法，抑制患者的自主呼吸。如经过以上处理仍不奏效，在可肯定排除患者以外引起呼吸对抗的造原因后，可应用安定等镇静剂、吗啡等呼吸抑制剂及肌松剂等药物，来抑制患者的自主呼吸。治疗过程中常见原因治疗过程中常见原因 1.机械送气时患者咳嗽与机械通气相冲突。2.因感染发热、抽搐、肌肉痉挛等促使氧耗量增大，二氧化碳产量增多，原设定的通气量、吸氧浓度等已不能满足需要。3.疼痛、烦躁、体位改变等引起腹肌紧张度改变，而使胸壁顺应性发生变化。结果也促使吸气压力增高，超过限定值。4.发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等。5
20、.心脏循环功能发生改变。处理：1.适当增加通气量或吸氧浓度，仔细调节潮气量，吸气流速，吸、呼气时间比等。2.因烦躁、疼痛、精神紧张等引起的呼吸对抗，可使用适量的镇静止痛剂3.对于气胸、肺不张等机械通气合并症所致呼吸对抗，应积极治疗合并症。4.在辅助呼吸过程中发生的呼吸对抗，如经适当处理仍不奏效，患者呼吸频率快、幅度大时，也可考虑用药物抑制自主呼吸，改成控制呼吸或辅助一控制呼吸方式。患者以外的原因患者以外的原因 1.呼吸机本身，人工气道及通气回路的变化，可能成为呼吸对抗的原因2.同步功能的触发灵敏度调节不当或失灵，或呼吸机本身从自发吸气努力开始，到机械通气启动的应答时间过长3.人工气道被分泌物等
21、堵塞，回路管道积水过多，呼气阀或呼气末正压阀发生故障。4.气道导管套囊破裂、漏气，或气路联接处密闭不严，使通气量减少。呼吸机依赖呼吸机依赖 呼吸机依赖是机械通气后期并发症。一旦发生,处理较为困难，尤其是COPD和神经肌肉疾患机械通气患者发生率更高。大约15%的机械通气患者存在脱机困难。脱机困难的原因很多，其中呼吸肌的无力和疲劳是重要的原因之一。临床上由于存在多种因素如休克、全身性感染、营养不良、电解质紊乱、神经肌肉疾病、药物等，可以导致膈肌功能不全，呼吸驱动力不足或呼吸肌疲劳，导致呼吸机依赖。处理：处理：1.机械通气患者尽可能保留自主呼吸2.加强呼吸肌锻炼，以增加肌肉的强度和耐力3.选用正确的
22、撤机模式4.加强营养支持、保证水电解质平衡等5.去除各种诱因，尽早撤机。过度通气和通气不足过度通气和通气不足常见原因：常见原因：1.1.病人因素：缺氧、疼痛、精神紧张病人因素：缺氧、疼痛、精神紧张2.2.机械通气参数设置不合理机械通气参数设置不合理诊断依据：诊断依据：血气分析 PaCO2处理：处理：1.1.分析并去除诱因分析并去除诱因2.2.调节呼吸机参数：调节呼吸机参数：TVTV、MTMT、I:EI:E过度通气过度通气常见原因：1.1.病人因素：病人因素：(1)(1)分泌物排出不畅；分泌物排出不畅；(2)(2)气道阻气道阻塞：气管痉挛，导管扭曲，气囊移位塞：气管痉挛，导管扭曲，气囊移位 2.2.机械通气参数设置不合理机械通气参数设置不合理诊断依据：血气分析 PaCO2或PaO2处理：1.1.分析原因、去除诱因分析原因、去除诱因2.2.调节呼吸机参数：调节呼吸机参数：TVTV、MTMT、I:EI:E通气不足通气不足谢谢谢谢!
