1、电复律的指证和 正确使用 一、电复律的概念 电复律的概念 l电复律是一项救治措施：利用外加强大瞬时电脉冲消除严重快速性异位性心律失常，使窦房结重获主导心脏节律机会 l原理：除颤仪：释放强大瞬时电脉冲电击心脏，使全部心肌同时 完成去极化，电活动停止，消除 折返通路或异位兴奋灶；伴有严重的血液动力学障碍：室上性心动过速、房颤、房 扑，以及室性心动过速、室扑、室颤；心脏最高自律性起搏点 窦房结 便获得重新主导心脏 节律的机会。二 电复律的发展历程 l17、18 世纪，对生物电的认识 1774 年 法国坠楼女孩 1788 年，英国溺水女孩 l19 世纪及 20 世纪初期 动物实验 1850 年，Lud
2、wig 教授发现电刺激诱发室颤 1899 年 Prevost 和 Batelli 教授发现高强度电刺激可终止室颤 1933 年，Hooker 教授在狗身上成功完成交流电除颤实验 二 电复律的发展历程 l20世纪初期以来，临床运用 1947 年 Beck 医生在开胸手术中 用交流电电击除颤 1956 年，Zoll 医生使用第一台体外除颤仪（*）1960 年，Zoll 医生将电复律应用扩展至其他快速性心律失常 1962 年，Lawn 医生证明直流电除颤的效果比交流电更好 1969 年，Kouwenhoven 医生发明便携直流电单项除颤仪 1980 年，Mirowski 医生植入埋藏式自动除颤仪 1
3、998 年，Auricchio 医生发明穿戴式体外自动除颤器*早期除颤仪 PM-65 型除颤仪 三 电复律的分类 部位 电流 同步性 体内 体外 直流 交流 单相 双相 同步 非同步 开胸手术 是 非 放电能量 小 大 电流峰值 高 低 心动周期 有 无 能量 小 大 放电时间 短短 4ms 长长 20ms 所需能量 高 低 R 波触发 是 否 心肌损伤 少 易 心肌损伤 易 少 命名 复律 除颤 心律失常 少 易 经胸阻抗 恒定 可调 心脏易损期：起止点均在 T 波上，在心电图上表现为 T 波顶峰前 30 毫秒（心室相对不应期）心室绝对不应期 QRS 波群 R 波降支或 R 波开始后 30
4、以内 是电流发放的最佳窗口 达到心肌整体除极的目的 四 电复律的适应症及禁忌症 l总的原则：任何快速型的心律失常。机制：折返性折返性(适用适用)自律性、触发性自律性、触发性(不适用不适用)性质：恶性（意识丧失）或严重（血流动力学异常或心绞痛发作）持续时间长且药物疗效差 四 电复律的适应症及禁忌症 电复律除颤公认的适应证共五类：?心房纤颤（房颤）?心房扑动（房扑）?阵发性室上性心动过速（室上速）?室性心动过速（室速）?心室颤动/心室扑动（室颤/室扑）四 电复律的适应症及禁忌症 l同步电复律的适应证：由“折返”所导致的室上性心动过速（室上速）心房颤动（房颤）、心房扑动（房扑），以及单形性室性心动过
5、速（室速）l电除颤即指非同步电复律适应症：室扑/室颤与无脉性室速。多形性室速由于 QRS 形态和频率不规则，除颤仪难以或不 能对 QRS 波群实现可靠的同步化，故对此类患者实施电复律 时 只能采用非同步模式 四 电复律的适应症及禁忌症 l指南按需复律的紧急程度对适应证进行分类 择期复律：主要是房颤/房扑，适于有症状且药物无效的房颤/房扑患者 急诊复律：室上速伴心绞痛或血流动力学异常 房颤/房扑伴预激前传 药物无效的室速 即刻复律：任何引起意识丧失或重度低血压任何引起意识丧失或重度低血压;四 电复律的适应症及禁忌症 l电复律的禁忌症 室颤阈值降低：洋地黄过量；严重低钾血症；影响正常心律的恢复：伴
6、高度或完全性房室传导阻滞；伴病态窦房结综合征；已用大量抗心律失常药物者；栓子脱落形成血栓：近期有栓塞史。四 电复律的适应症及禁忌症 l电复律的禁忌症 室颤阈值降低：洋地黄过量；严重低钾血症；影响正常心律的恢复：伴高度或完全性房室传导阻滞；伴病态窦房结综合征；已用大量抗心律失常药物者；栓子脱落形成血栓：近期有栓塞史。四 电复律的适应症及禁忌症 房颤/房扑电复律指证（ACCF/AHA Practice Guideline 2013）Class I When a rapid ventricular response does not respond promptly to pharmacologic
7、al measures for patients with AF with ongoing myocardial ischemia,symptomatic hypotension,angina,or HF,immediate R-wave synchronized direct-current cardioversion is recommended(Level of Evidence:C)recommended.Immediate direct-current cardioversion is recommended for patients with AF involving preexc
8、itation when very rapid tachycardia or hemodynamic instability occurs.(Level of Evidence:B)Cardioversion is recommended in patients without hemodynamic instability when symptoms of AF are p y y yp unacceptable to the patient.In case of early relapse of AF after cardioversion,repeated direct-current
9、cardioversion attempts may be made following administration of antiarrhythmic medication.(Level of Evidence:C)Class IIa Direct-current cardioversion can be useful to restore sinus rhythm as part of a long-term management strategy for patients with AF.(Level of Evidence:B)Patient preference is a reas
10、onable consideration in the selection of infrequently repeated cardioversions for the management of symptomatic or recurrent AF.(Level of Evidence:C)Class III Frequent repetition of direct-current cardioversion is not recommended for patients who have relatively short periods of sinus rhythm between
11、 relapses of AF after multiple cardioversion procedures despite prophylactic antiarrhythmic drug therapy.(Level of Evidence:C)Electrical cardioversion is contraindicated in patients with digitalis toxicity or hypokalemia.(Level of Evidence:C)四 电复律的适应症及禁忌症 l阵发性室上性心动过速：非电复律方法处理无效 发作持续时间长 血流动力学紊乱 l室性心动
12、过速：不伴血流动力学障碍时 药物不能很快中止 电复律 伴血流动力学障碍时，电复律；无脉性性室速或室率快/波形宽/T 波混 电除颤；l心室扑动和心室颤动：绝对适应症 电除颤；五 电复律的并发症?心律失常?急性肺水肿?体循环和/或肺循环栓塞?皮肤烧伤?喉痉挛?低血压?心肌损伤/肌酶升高 六 电复律的正确使用 l患者准备：?复律前禁食 6 小时?复律前停服洋地黄类药物 24-48 小时?完善肝肾功能、凝血功能及电解质等检查?平卧硬木板床?开通静脉通路?面罩吸氧?心电及血压监测 l医生准备：准备抢救设备 准备麻醉准备麻醉 异丙酚异丙酚/丙泊酚丙泊酚 1-2mg/Kg iv 六 电复律的正确使用 双向直
13、流电 单向直流电 注释 能量选择 记录 事件概要 QRS 波音量 心电波幅 起搏 手动/自动选项 扬声器 同步/非同步 自动检测/充电 除颤 调整起搏电流 调整起搏率 起搏模式 EKG 输出端口 EKG 输入端口 氧饱和度输入端 心电监护 接触良好 接触不好 接触指示器 儿童极板 儿童极板-锁扣 手动除颤用电极板 自动除颤/起搏用电极贴片 六 电复律的正确使用 开机（Manual On）选择高 R 波导联（Lead Select）涂导电糊/垫盐水纱布 心尖（Apex）电极板 胸部左侧锁骨中线第 4-5 肋 间（剑突水平）；胸骨（Sternum）电极板：胸部右侧锁骨中线第 2-3 肋 间。除颤第 1 步 能量/同步选择 电复律 心律失常 单相波能量 双向波能量 类型 类型（焦耳）（焦耳）120 200 房颤 200 房扑 同步 50-100 50-100 阵发性室上速 单型性室 100 100 多型性室速 360 150-200 非同步 室颤和室扑 360 150-200 除颤第 2 步 充电 手柄黄色按钮 面板按钮面板按钮 2 除颤第 3 步 放电 放电提醒！同时按动两个手柄上的红色按钮 面板按钮面板按钮 3 观察示波心电活 描记心电图 心脏听诊
