1、Chronic Trauma of Locomotion System 运动系统慢性损伤 运动系统慢性损伤的解剖基础运动系统慢性损伤的解剖基础概概 论论1.慢性损伤 常见病 远较急性损伤多见2.骨、关节 肌、肌腱、韧带 筋膜、滑囊 慢性损害 临床症状 血管、神经 长期 姿势姿势 局部产生 代偿代偿人体 反复 职业动作职业动作 持续应力 组织 轻损 超代偿超代偿 累积 慢损 肥大 增生 迁延 3.发病过程 慢性应力 退变 适应能力下降 局部畸形 注意力不集中 技术不熟练 姿势不准确 应力集中 疲劳 5.防治并重4.病因分 类1)软组织慢性损伤：肌、肌腱、腱鞘、韧带和滑囊2)骨的慢性损伤：疲劳骨折
2、3)软骨的慢性损伤：关节软骨和骨骺软骨4)神经卡压伤：属特殊的软组织损伤临床特点1)躯干或肢体某部位长期疼痛、无外伤史2）特定部位：压痛点、特殊体征、包块3）局部炎症不明显4）近期有与疼痛部位相关的过度活动史5）职业、工种治疗原则1)应力分散 限制致损伤动作 纠正不良姿势 增强肌力 不负重活动(关节)定时改变姿势2)理疗、按摩 改善局部血液循环 改善症状 减少粘连3）局部封闭 肾上腺皮质类固醇 醋酸强地松龙 甲基强地松龙 作用 抑制损伤炎症 减少粘连 并发症 继发感染 肢端坏死 继发神经炎 肌腱自发断裂 气胸 一过性下肢瘫痪 明确诊断：慢损炎注意事项 部位准确无误 严格无菌技术 按规定剂量及方
3、法进行 类固醇 0.5-1ml2%利多卡因0.5-4ml 7-10d1次 3-4次为一疗程 间隔2-4w可重复注意事项 1）短期使用 2）交替使用 3）肠溶型或控释剂 4）辅以解痉药和镇静剂 芬必得 0.3g Bid 扶他林 外用4.非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药5.手术治疗 非手术治疗无效 狭窄性腱鞘炎 神经卡压综合征 腱鞘囊肿 6.预防 科学训练 工间操 定时改变姿势 首发-短期制动-巩固疗效、减少复发 腰肌劳损 strain of lumbar muscles腰肌劳损为腰部肌肉及其附着点筋膜甚或骨膜的慢性损伤性炎症病因及病理病因及病理1）腰部位置最低，受力最大也最集中 脊柱的稳定在于脊柱本
4、身 肌肉只起辅助作用2）肌肉过度负荷可肥大、增生，肌肉痉挛血管受压，供氧不足，废物积累损伤性炎症病因及病理病因及病理 组肌肉劳损对应肌肉补偿对应补偿调节 不能维持正常功能上、下或对侧肌肉再补偿系列补偿调节临床上表现为一个部位的疼痛，可随时间而向上下或对侧发展临床表现临床表现无明显诱因的局部疼痛：酸胀痛，休息缓解，劳累后加重固定压痛点：肌肉起止点或神经肌肉结合点，压迫后疼痛减轻有单侧或双侧骶棘肌痉挛可能有脊柱后突、侧突或长期坐位、弯腰工作史治 疗 自我保健疗法：适当休息、定时改变姿势，少弯腰。适当用腰围。局部理疗、按摩 痛点封闭治疗 疼痛明显时可服用非甾体类抗炎剂和或肌松剂棘上、棘间韧带损伤棘上
5、、棘间韧带损伤trauma of supraspinous&interspinous ligament 棘上韧带从枕骨隆突到第腰椎棘突，胸段纤细，易损伤 棘间韧带是连接两个棘突之间的腱性组织 两者的作用是防止脊柱过度前屈 腰骶部无棘上韧带棘上、棘间韧带损伤棘上、棘间韧带损伤trauma of supraspinous&interspinous ligament病因及病理病因及病理 长期弯腰工作 脊柱损伤不稳定是两大主要病因 韧带产生小的撕裂、出血及渗出，产生损伤性炎症，刺激棘上韧带的神经，产生腰痛。时间较长者可以退化、坏死而钙化 暴力产生的韧带损伤，固定不良，生成较多的瘢痕而产生疼痛临床表现临
6、床表现 腰痛长期不愈，弯腰加重 损伤处棘突或肌间有压痛 有时可扪及棘上韧带在棘突上滑动 棘间韧带可作超或MRI证实 治疗治疗 避免弯腰动作，增加修复条件 局部封闭可缓解症状 理疗有一定效果，激光有效 可试行手术治疗，效果不肯定狭窄性腱鞘炎narrow tenosynovitis骨-纤维隧道环状韧带:掌指关节处最厚狭窄性狭窄性腱鞘炎腱鞘炎长期过度用力磨损，肌腱和腱鞘发生损伤性炎症水肿 四肢肌腱凡经过“骨纤维隧道”处均可发生腱鞘炎手与腕部狭窄性腱鞘炎手与腕部狭窄性腱鞘炎最常见的腱鞘炎好发中老年妇女轻工业工人管弦乐演奏家弹响指:屈肌腱炎弹响拇:拇长屈肌腱炎桡骨茎突狭窄性腱鞘炎:拇长展 拇短伸 拇长展
7、拇短伸1)手指长期快速活动2)手指长期用力活动 慢性劳损3)疾病:先天肌腱异常 产后 类风性关节炎 病后虚弱无力 病因病因病理病理肌腱和腱鞘 水肿、增生、粘连、变性 “骨纤维隧道”狭窄 压迫水肿的肌腱呈葫芦状，阻碍肌腱的活动 临临 床床 表表 现现一、弹响指和弹响拇1.起病缓慢2.初时:晨发僵 活动后消失 疼痛 3.延长:响伴疼 严重指屈曲 不敢活动4.频度:中、环多、示 、拇次之 临床表现临床表现5.自述疼痛在近节指间关节6.查体可在远侧掌横纹处发现痛性结节7.屈伸关节发现结节上下移动，并有弹拨、弹响8.小儿狭窄性腱鞘炎为双手多发性 临床表现临床表现二、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 1.桡侧疼,渐重
8、,无力 2.局限性压疼,痛性结节 3.Finkelstein Test (+)（握拳尺偏试验）治治 疗疗1.制动,封闭:防止打入皮下或血管内2.狭窄的腱鞘切除术:3.小儿通常非手术治疗无效腱鞘囊肿ganglion病因：可能为滑膜腔内滑液增多，形成囊性疝出；结缔组织粘液退形性变 临床表现临床表现女性和青少年多见腕背、腕掌桡侧和足背发病率最高包块缓慢长大：质地、大小、表面、边界、活动度、基底等治疗：可非手术（压破、抽吸封闭）及手术切除肱骨外上髁炎（网球肘）病因及病理病因及病理基本病理变化为慢性损伤性炎症，炎症虽较局限，但其炎症的范围不尽相同。在前臂过度旋前或旋后位被动牵拉伸肌（握拳、屈腕）和主动收
9、缩伸肌（伸腕）对肱骨外上髁处的伸肌总腱产生较大张力，长期反复引起慢性损伤病因及病理病因及病理肘关节外侧痛，用力握拳，伸腕加重。检查肱骨外上骨、桡骨头及二骨之间有局限、极敏锐压痛无红肿，肘活动正常，Mills sign(+)，伸肌腱牵引试验临床表现临床表现 限制腕关节活动（用力握拳伸腕），是治疗和预防复发的基本原则局部封闭对不能间断训练的运动员，减少运动量，避免反手击球，捆扎弹力保护带保守无效，伸肌总腱起点剥离松解术或卡压神经血管束切除 治疗治疗 粘连性肩关节囊炎adhesive capsulitis of shoulder 多种原因致肱盂关节囊炎性粘连、僵硬，以肩关节周围疼痛，各方向活动受限影
10、像学显示关节腔狭窄和轻度骨质疏松肩部原因：软组织退行性变，对各种外力的承受能力减弱是基本因素 长期过度活动，姿势不良等所产生的慢性致伤力主要的激发因素 上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织，继发萎缩粘连 肩部急性损伤，牵拉伤后因治疗不当病因病因 肩外因素 颈椎病 心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉病 因原发病不愈使肩部肌持续性痉挛，缺血而 形成炎性病变，转变为真正的肩周炎病因病因 病理病理病变主要发生在 盂肱关节周围主要表现 增大，粗糙 关节内外粘连疼痛和功能受限女男左右,可两侧先后发病多为中、老年患者肩部某一处痛，与动作姿势有明显关系，病程延长，范围扩大，并牵涉到上臂中段，同时伴肩关节活动受限，后期
11、感觉疼痛来于肱骨临床表现临床表现 体检 三角肌轻度萎缩，斜方肌痉挛 冈上肌腱、肱二头肌、短头肌腱及三角肌均有明显压痛 肩关节外展、外旋和内旋、后伸受限最明显，少数内收、内旋亦受限，前屈受限较少 年龄大或病程长，X线骨质疏松，冈上肌腱、肩峰下滑囊 钙化征临床表现临床表现肩袖损伤肩峰撞击综合征肩关节不稳颈椎病：颈椎病时单根神经损害少，往往有前臂及手的神经疼痛，且有神经定位体征，头颈部体征多于肩周炎其它：肿瘤鉴别诊断鉴别诊断治治 疗疗自然病程，一般一年左右自愈，若不配合治疗和功能锻炼，遗留不同程度功能障碍早期给予理疗、针灸、适度的推拿按摩，可改善症状痛点局限时局封 疼痛持续，夜间难以入睡，可短期服用
12、非甾体抗炎 药，并加以适应口服肌松剂 无论病程长短，症状轻重，均应主动活动肩关节 肩外因等所致，要积极对原发病治疗治治 疗疗腕管综合征 carpal tunnel syndrome 是正中神经在腕管内受压而表现出的一组症状和体征，最常见应用解剖应用解剖腕管的组成及其内容正中神经支配除拇内收肌以外的大鱼际诸肌，第1、2蚓状肌，桡侧三个半手掌、指皮肤感觉掌屈正中神经受压外源性压迫：少见、皮肤严重疤痕或良性肿瘤管腔本身变小：腕横韧带增厚；腕部骨折，脱位管腔内容肠增多，体积增大长期过度用力使用腕部，使腕管内压力改变，正中神经发生慢性损伤病病 因因临床表现临床表现中年女性多见，男性常有职业病史首感桡侧三
13、个手指端麻木或疼痛，持物无力，以中指为甚，夜间或清晨症状最重，适当抖动手腕症状可减轻，有时疼痛可牵涉到前臂，但感觉异常仅出现在腕下正中神经支配区临床表现临床表现体检：拇指、中指有感觉过敏或迟钝，大鱼际肌萎缩，拇指对掌无力，腕正中神经Tinel sign(+)Phalen sign(+)屈曲试验(+)电理检查：大鱼际肌电图及腕-指正中神经传导速度测定有神经损害征鉴别诊断鉴别诊断 各种原因所致腕上正中神经慢性损害 其中最常见者为颈椎病的神经根型早期、腕制动于中立位非肿瘤、化脓者，可腕管内注射肾上腺皮激素腕管内腱鞘囊肿，病程长的慢性滑膜炎，良性肿瘤,异位肌腹手 术切除腕管壁增厚，腕管狭窄者可行腕横韧
14、带切开减压术术中发现正中神经已变硬或局限性膨大，应作神经 外膜切开，神经束间疤痕切除神经松解术。治治 疗疗运动系统畸形Deformities of the Locomotor System 概概 述述Introduction概念分类：先天性畸形；后天性畸形病因：先天性：不明 后天性：外伤、疾病、发育代谢障碍等 常见的先天性畸形常见的先天性畸形先天性斜颈发育性髋关节脱位先天性马蹄内翻足特点及治疗原则特点及治疗原则特点：早期症状轻治疗原则：早期发现 早期治疗 常见的后天性畸形常见的后天性畸形姿态性疾病 原发性脊柱侧凸症、平足 症等发育、代谢性疾病 佝偻病、骨质软化症、骨 纤维结构不良等外伤或疾病的
15、后遗症 骨折畸形愈合 小儿麻痹后遗症 关节结核等先天性斜颈先天性斜颈congenital torticollis特征：头偏向患侧脸转向健侧 分分 类类先天性骨性斜颈：在颈椎发育缺陷的基础上发生的，如半椎体 畸形所致的斜颈。先天性肌性斜颈:由于一侧胸锁乳突肌纤维化和短缩而引起 相当多见。病病 因因胸锁乳突肌的缺血产伤学说 压抑学说血管学说 产伤学说 分娩时一侧胸锁乳突肌受到产道挤压或 牵拉而受伤，血肿机化挛缩而致临床表现临床表现早期 新生儿714天受累的胸锁乳突肌中下部有一质硬的椭圆形 肿块，逐渐增大 2个月后开始缩小，最后完全消失，该肌即 成为无弹性的纤 维索。乳突附丽处肌肉呈索状也较常见晚期
16、 发育慢，两侧不对称诊诊 断断病史：难产史临床症状：斜颈畸形体 征：胸锁乳突肌触摸压痛性 包块或条索挛缩辅助检查：X-ray排除颈椎发育 异常鉴别诊断鉴别诊断常见的其它原因的斜颈 骨性斜颈 颈椎结核 颈椎自发性半脱位治疗治疗非手术疗法适用于出生后不满半岁的婴儿局部热敷、按摩、卧位固定手法扳正等促进局部肿块早期消散，防止肌纤维挛缩 治疗手术疗法:6个月-12岁采用非手术疗法失败或斜颈明显的患儿12岁以上者，若颈椎无结构改变，脸部畸形不 严重，也可考虑行手术矫正对年龄较大，且合并严重脸部畸形者，手术矫正可有明显效果，但面部畸形不能恢复正常预 后治疗越早预后越好 婴儿期采用非手术疗法，大部分病人可治
17、愈 儿童期或胸锁乳突肌挛缩不严重，需手术治疗，可以治愈 胸锁乳突肌挛缩严重、颜面不对侧很明显，且年龄较大患 者，也可有明显效果，但不能达到正常发育性髋关节脱位发育性髋关节脱位Developmental Dislocation of Hip joint,DDH病变累及髋臼、股骨头、关节囊和髋关节周围的韧带和肌肉婴儿在出生时，多数为部分或少数全部股骨头脱出髋臼 发病率发病率 西欧、北欧 0.07-0.22%黑人 0.046%我国 0.39%先天性髋关节脱位在某些地区及种族中罕见，在有些人口中发病率很高估计与遗传及种族因素有关 病病 因因遗传因素机械因素原发性髋臼发育不良(遗传性)病理变化病理变化骨
18、的变化髋臼、股骨头、股骨颈、股骨近端软组织的变化 髋臼窝、髋臼盂唇、关节囊、臀中肌、臀小肌、内收肌、髂腰肌等病理变化病理变化出生至一岁半小儿 髋关节囊、韧带松弛，股骨头的一部分或全部脱出髋臼。关节软骨正常，股骨头正常或小，股骨颈前倾角大，髋臼浅，臼内脂肪组织增多，关节盂唇肥厚、内翻病理变化病理变化一岁半至学前儿童 严重，股骨头完全脱出髋臼并逐渐向上移位。假臼或继发髋臼的形成。病理变化病理变化学龄期儿童髋关节脱位 髋关节畸形更加严重，髋臼失去正常形态，变得更浅。出现痛性关节炎。髋关节周围软组织挛缩严重临床表现临床表现（一）初生至一岁患儿一侧下肢活动少，蹬踩力量低于另一侧。双侧大腿内侧皮肤皱褶不对
19、称，患侧皮肤较健侧深在为患儿更换尿布或洗澡时在髋关节部位闻及弹响声 临床表现临床表现下肢伸直时或屈髋位，髋关节外展受限。Ortolani试验及 Barlow征阳性(新生儿)Allis征X线片：髋臼指数（髋臼角）Perkin方块、Shenton线临床表现临床表现（二）行走之后的儿童 步态跛行臀部扁而宽，股骨大粗隆突出股骨头滑动Allis征及望远镜征（Telescoping）阳性 临床表现临床表现Trendelenburg征阳性无疼痛，但有髋部无力。X线片表现：股骨头脱出髋臼，根据部位高低，分为高、中、低。临床表现临床表现 X-ray示髋臼角大于30股骨颈颈干角大于135 诊诊 断断临床症状体 征
20、辅助检查：X-ray诊诊 断断双侧髋脱位病儿站立时，可见腰椎前凸增大腹部突出会阴增宽，臀部后耸诊诊 断断Trendelenburg征 由于脱位造成臀中肌力减弱和关节不稳，病儿用患肢单独站立时无力固定骨盆，致健侧臀褶下降治治 疗疗总的原则：早期诊断、早期治疗。不同的年龄用不同的方法：国内经验：3岁以内患儿应主要采用非手术治疗，即 闭合复位用外固定支具稳定复位后的髋关节。3岁以 上患儿应主要采用手术治疗治疗治疗从出生至一岁患儿是非手术治疗的最佳时期可获得满意的效果可用外展尿枕，保持双侧髋关节屈曲、外展位置，68周即可治愈治治 疗疗治疗治疗13岁患儿:仍以非手术治疗为主。复位前做双侧下肢、髋屈曲为皮
21、肤悬吊牵引23周对股骨头脱位超过3cm，内收肌挛缩严重的病例，应切断部分内收肌起点及髂腰肌止点外固定方法以蛙式石膏为首选。保持髋关节屈曲、外展外固定时间在69个月，每3个月需更换一次石膏并复查X线片治疗治疗35岁患儿先天性髋关节脱位的治疗闭合复位不能成功。术前做肢体的皮肤或骨骼牵引23周。髂骨截骨术（Salter截骨术）治疗治疗612岁儿童术前患肢充分骨牵引 体重的13 35周 彻底松解髋关节周围的软组织和行股骨上端短缩截骨 清除髋臼内病变组织，恢复髋臼的正常容积，保护关节软骨面，彻底清除髋臼内的纤维脂肪组织等纠正股骨颈前倾角，如30度，股骨粗隆下旋转截骨纠正到10度纠正髋臼上部的骨性病变，使
22、髋臼上部的斜坡病理结构改变为弧形臼顶牢固缝合关节囊治疗治疗 Chiari截骨术 骨盆内移截骨术。治治 疗疗术前术前术后术后原位造臼截骨术治疗治疗术前术前术后术后人工髋关节置换术预预 后后 治疗越早预后越好 早期诊断和治疗，与预后有密切关系 婴儿髋关节发育不良，用简单的外展疗法（尿枕或外展夹板），克服内收肌挛缩，结局多较满意 出生后即有畸形 合并4中不同的畸形因素 足内翻 踝跖屈 足前部内收 胫骨内旋 先天性马蹄内翻足先天性马蹄内翻足Congenital Equinovarus病病 因因 发病原因不清 遗传有重要作用，常有家族史 胎儿发育异常或子宫内障碍有关发病率发病率 13 100万以上病人
23、男：女3：1 双侧发病者约占45 临床表现临床表现u 出生后即有畸形。u足屈曲内翻容易、力量强u背屈外翻困难。诊诊 断断临床症状体 征辅助检查：X-ray治疗治疗手法复位石膏固定手术（肌力平衡）脊柱侧凸脊柱侧凸Scoliosis 站立正位X线片脊柱侧方弯曲，cobb角大于10脊柱侧凸支具脊柱侧弯手术前大体观脊柱侧弯手术前大体观脊柱侧弯手术前脊柱侧弯手术前X片片脊柱侧弯手术后脊柱侧弯手术后X片片骨性关节炎骨性关节炎Osteoarthritis,OA是一种多发于中老年的慢性、变形性关节疾病多累及手的小关节及负重关节临床上以关节疼痛、变形和活动受限为特点流行病学流行病学WHO的最新统计骨关节病患病率
24、在 女性第4 位 男性居第8 位60 岁以上的人口中 25%估计到本世纪末，我国进入老龄人口将达1亿发病率粗估，我国仅在老年中的骨性关节炎患者就达5千万左右分分 类类 原发性骨关节病:凡正常的关节无明显原因而逐渐发生的退行性变 继发性骨关节病:某中原因（创伤、类风湿性关节等）导致软骨破坏或关节结构改变而造成的退行性变 病病 理理软骨退行性变性和消失骨赘 并由此引起关节疼痛、僵直畸形和功能障碍关节滑膜炎不是本病的主要特征X线表现线表现早期轻微最终可导致关节软骨损害,间隙狭窄特征:边缘性骨赘和软骨下囊肿 严重的骨关节炎可导致关节半脱位但放射学的改变和病人的自我症状可明显不一致40 岁以上个体负重关
25、节X线片示：90%有骨关节炎改变,30%有症状。诊断诊断根据临床表现及X线,一般可明确诊断。但X线有时不能说明是原发还是继发性骨关节病还要依据病史及其其它病情进行分析，以明确诊断。膝关节骨关节病膝关节骨关节病膝骨性关节炎(OA):膝关节骨性关节炎,亦称退行性骨关节病、骨质增生是一个以关节软骨退行性改变为核心,累及骨质并包括滑膜、关节囊及关节其他结构的全方位、多层次、不同程度的慢性炎症是一种无菌性、慢性、进行性侵犯关节特别是负重关节的疾病流行病学流行病学中年以后多发美国骨性关节炎占43%65岁 90%的女性和80%的男性患有骨性关节炎国内的 调查:总患病率约为15%40岁人群的患病率为10%-1
26、7%,60岁则达50%75岁80%患有骨性关节炎 该病的最终致残率为53%膝关节应用解剖膝关节应用解剖病 因年龄老化炎症性关节疾病神经营养障碍关节局部磨损肥胖病病 理理膝关节负重侧关节软骨退行性变继发性滑膜炎,骨质增生关节软骨变薄,软骨面破损,关节软下有象牙样改变骨坏死,骨质增生关节畸形造成的关节肿大晚期将发生关节伸直挛缩 临床表现临床表现发病缓慢,多见于中老年肥胖女性,往往有劳累史膝部疼痛;其特点是初起疼痛为阵发性,后为持续性,劳累及夜间更甚,上下楼梯疼痛明显肿胀,以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀多见，也可以是全膝肿胀膝关节畸形,膝内翻畸形最常见功能障碍,可分为关节活动协调性异常及关节屈伸活动范围减
27、少的改变 体体 征征 膝髌处有明显压痛，股四头肌可见萎缩髌骨研磨试验阳性，股四头肌阻力征阳性实验室检查:血、尿常规均正常,血沉正常，抗O及类风湿因子阴性，关节液为非炎性 X线检查线检查关节间隙狭窄软骨下骨板硬化和骨赘形成是骨性关节炎的基本X线特征骨性关节炎早期X线片可无异常表现关节间隙逐渐变窄,间隙狭窄可呈不匀称改变诊诊 断断反复劳损或创伤史中老年人症状逐步加重,可因劳累、外伤而突然加重有典型的膝关节疼痛症状伴关节活动受限,上下楼梯疼痛及半蹲位膝部疼痛加重典型体征:膝关节肿胀,内、外侧关节间隙有压痛或叩击痛;关节活动弹响磨擦音;关节挛缩或股四头肌萎缩 X线片表现鉴别诊断鉴别诊断髌骨软化症：活动
28、量越大，疼痛越明显，过伸痛，行走无力，髌骨研磨试验阳性膝关节侧副韧带损伤：韧带损伤部位有固定压痛，膝关节呈半屈曲位，活动关节受限 侧方挤压试验阳性膝关节半月板损伤：外伤史，弹响和交锁现象，膝内外间隙压痛。慢性期股四头肌萎缩 麦氏征和研磨试验阳性髌下脂肪垫损伤：有外伤、劳损或膝部受凉病史。髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，髌腱松弛压痛试验阳性。X线膝侧位片，可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影预预 防防三不原则：走平路不走坡路（楼梯）走近路不走远路坐高不坐低总之,要本着“节约”“保护的原则”爱护自己的膝关节，量力而行 治治 疗疗 治疗目的:在于缓解疼痛,减轻炎症,延缓软骨退化,改善
29、功能,避免或减少畸形。治疗方法:保守治疗 手术治疗保守治疗保守治疗非类固醇抗炎镇痛药是常用有效药物异丁苯丙酸（布洛芬、芬必得）甲氧萘丙酸（奈普生）双氯芬酸（扶他林）、酮基布洛芬（酮洛芬）等塞来昔布和罗非昔布 特异性环氧化酶-2 抑制药注意：上述药物均有胃肠道、肝肾损害，必须遵循短期用药、饭后用药的原则理疗:可解除疼痛和肌肉痉挛 改善血液循环,减轻肿胀 热敷、超短波、微波、离子透入等注射疗法:分局部痛点注射和关节腔内注射两种注射疗法的药物选择有皮质激素、利多卡因关节腔内注射玻璃酸钠(施佩特)骨性关节炎有良好的作用手术治疗手术治疗骨赘切除术游离体摘除术关节软骨成形术及自体软骨移植和自体骨软骨移植关
30、节镜手术等胫骨平台下截骨术 游离体摘除术游离体摘除术l膝关节骨性关节炎伴有游离体引起的频繁交锁l应行游离体摘除术，可经关节镜手术，或切开施术 人工膝关节置换人工膝关节置换功能锻炼，旨在加强肌力，为下肢行走提供足够动力，提高患者的生存质量强直性脊柱炎强直性脊柱炎 定定 义义强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis）一种慢性全身性炎性疾病 病因不明，主要侵犯脊柱，尤以骶髂关节病变最为常见 最显著变化为关节的纤维化和骨性强直遗传特点及其发病率遗传特点及其发病率多基因遗传病有家族聚集倾向但无明显的遗传方式亲属发病率随亲缘关系的疏远而递减在一个家庭中若有两个以上患者时，患者一级亲属的发
31、病风险也相应地增加病情严重的一级亲属发病风险也相应增大本病发病率与种族有关病因及其发病率病因及其发病率病因未明，可能与遗传性易感因素有关。但强直性脊柱炎与HLA-B27的发病有着密切的关系。在外来因素方面，长期以来怀疑感染是主要的因素，但未能被证实发病率：白种人的发病率为005，多见于男性，男女的比例大致为10 1，女性病例往往为轻型或亚型，由于症状不够严重，诊断往往迟延，造成女性病例稀少的现象估计男女之间的比例约为7：3全身症状全身症状全身症状 绝大多数的强直性脊柱炎发病于青年期，起病往往隐匿；40岁以上发病者少见女性病变发展缓慢，往往诊断延迟强直性脊柱炎是一种全身性疾病，可有厌食、低热、乏
32、力，体重下降和轻度贫血等全身性症状局部症状局部症状下腰痛和脊柱僵硬 最为常见 胸廓扩张度减弱 随着病变向胸段脊柱发展，肋脊关节受累，此时出现胸痛，并有放射性肋间神经痛周围大关节炎症35的强直性脊柱炎可有周围关节炎，以髋关节最为常见。关节外骨骼压痛点 骨骼外病变 主要为眼部病变治疗治疗无特效治疗方法，在急性期缓解疼痛与防止畸形 保泰松与消炎痛类非激素抗炎药物（NSAIDS）在行走、坐位时都要保持良好的姿势，务必使脊柱保持平直，睡觉时改用硬板床与薄枕在体疗医师指导下进行锻炼，免除一切可能招致损伤或诱发畸形的体育运动后期的畸形已有骨性融合，非手术治疗难以奏效。对严重驼背畸形者可施行脊柱截骨术 预后说
33、明预后说明强直性脊柱炎的病程变化很大，它具有自行缓解或加剧的特征，一般说来比较轻，并能自动缓解在发病20年以后，还有6580的患者能胜任全日工作决定预后的因素是周围大关节炎症、颈椎强直与重度驼背畸形。这些情况一般发生在发病后的最初10年内轻型病例可以生活得像正常人一样的好类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA)RA是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫病。主要表现为慢性、对称性、进行性多关节炎 关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失RA多见于中年女性，患病率:我国0.32%0.36%，欧美为1%60%70%
34、的RA患者在活动期血清中出现类风湿因子（rheumatoid factor,RF）概 述 尚不完全清楚（一）感染因子：改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达 活化B细胞、T细胞和巨噬细胞，释放细胞 因子（二）遗传倾向 流行病学调查显示有一定的遗传倾向 易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基 因被证明与RA的发病、发展有关病 因机体免疫功能异常 抗原（Ag）进入人体 Th细胞活化 分泌细胞因子等 B细胞活化 浆细胞 分泌RF和其他抗体，形成免疫复合物 关节炎等炎症病变抗原（Ag）滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润 IL-2、IFN-、TNF-、IL-1、IL-6、IL-8增多 滑膜炎
35、滑膜细胞出现不正常凋亡过程发病机制发病机制RA的基本病理改变滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，微血管新生，血管翳(pannus)形成 软骨和骨破坏关节外病变的病理改变血管炎（vasculitis）病病 理理临床表现临床表现 80%患者3550岁发病，女:男=3:1起病缓慢、隐匿，少数急剧呈慢性病程、反复发作低热、乏力、全身不适、体重下降等主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎关节表现关节表现晨僵(morning stiffness)持续时间较长，见于95%以上的患者，是病情活动指标之一 疼痛(pain)、压痛(ten
36、derness)对称性、持续性关节肿胀(swelling)因关节腔内积液、关节周 围软组织炎症或滑膜肥厚引起 关节畸形(joint deformity)晚期关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸 形等梭形肿胀梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜尺侧偏斜峰谷畸形颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限特殊关节表现特殊关节表现关节功能状态分级关节功能状态分级（美国风湿病学会）（美国风湿病学会）级：能照常进行日常生活和各项工作级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与其他项目活动受限级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业 工
37、作或其他项目活动受限级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限 类风湿结节(rheumatoid nodules)多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RA病情活动 类风湿血管炎 可出现在任何系统 肺损害 肺间质病变 肺结节样改变 胸膜炎心脏损害 心包炎是最常见的心脏受累关节外表现关节外表现类 风 湿 皮 下 结 节胃肠道表现 上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤肾损害 抗风湿药物可能引起肾损害；长期RA可并发淀粉样变性神经病变 脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起 腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起 多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起血液系统病变 贫血、白细胞减少、血小板增多
38、或减少神经病变 脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起 腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起 多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起血液系统病变 贫血、白细胞减少、血小板增多或减少Fetly综合征（Fetly syndrome）RA伴有脾大、中性粒细胞减少等干燥综合征（Sjgrens syndrome,SS）约30%40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征实验室和其他检查实验室和其他检查血常规(blood routine)轻至中度贫血。活动期可有血小板增高 红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)观察疾病活动性和严重性的指标C反
39、应蛋白(C reactive protein,CRP)观察疾病活动性和严重性的指标自身抗体检查自身抗体检查 类风湿因子（rheumatoid facter,RF）有IgM、1gG和IgA型 临床IgM型RF多见，见于约70的患者，其滴度与RA的活动性和 严重性呈比例 RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等 5的正常人出现低滴度的RF 关节滑液(synovial fluid)正常膝关节腔滑液不超过3.5ml；关节有炎症时滑液增多 正常滑液中WBC 200106/L，粘度高；关节炎滑液WBC(200075000)106/L，中性粒细胞占优势，粘度差类风湿结节的活检 呈血管炎改变其
40、他辅助检查 关节X线检查 关节病变的分期 I 期 关节端的骨质疏松；II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；期 关节面出现虫凿样破坏性改变；期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏MRI：可以显示关节软组织早期病变ECT：可显示全身骨骼及关节情况影像学检查关节影像X线ECT 美国风湿病学会于1987年修订的RA分类标准 一些早期或不典型的患者，需结合RA临床特点，结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析诊断标准RA分类标准 （美国风湿病学会1987年）晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周；有3个或3个以上的关节肿，至少6周；腕、掌指、近端指关节肿，至
41、少6周；对称性关节肿，至少6周；有皮下结节；手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；血清RF含量升高 满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA鉴别诊断鉴别诊断强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)银屑病关节炎(psoriatic arthritis，PA)骨关节炎(osteoarthritis，OA)痛风(gout)结缔组织病所致的关节炎,如SS、系统性红斑狼疮（SLE）其他病因的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎等治 疗目的 减轻关节肿痛和关节外的症状 控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，保持受累关节的功能 促进已破坏的关节骨的修复措施：一般性
42、治疗、药物治疗、外科手术治疗等，中以药物治疗最为重要早期诊断、早期治疗是RA治疗的关键一般性治疗休息急性期关节制动恢复期关节功能锻炼心理康复治疗 药物治疗（一）非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)（二）改变病情抗风湿药(disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药RA一经诊断即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），并将其作为联合治疗的基本药物。如患者对MTX不能
43、耐受，可改来氟米特或其他DMARDs （三）糖皮质激素(glucocorticoid,GC)强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。在DMARDs起效前发挥“桥梁”作用适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者 GC治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用 不良反应：向心性肥胖，痤疮，并发或加重感染，高血压，高血糖，精神症状等（四）植物药雷公藤 雷公藤多甙 10mg20mg,tid,饭后服不良反应：性 腺 抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可逆性肝酶升高白勺总甙 白勺总甙 600mg，bid-tid 不良反应：大便次数增多，轻度纳差等外科疗法 滑膜切除术 人工关节置换术 关节融合术 其他软组织手术预 后 多数RA患者病程迁延，头23年的致残率较高 持续高滴度RF阳性、ESR增快、关节外表现者提示预后差 影响预后的因素疾病的自然病程规律治疗的早晚和治疗方案的合理性
