1、 运用运用PDCAPDCA降低脑卒中患者肺部感染率降低脑卒中患者肺部感染率探探索型索型(解决已发生的问题解决已发生的问题)降低脑卒中患者肺部感染率降低脑卒中患者肺部感染率运用运用PDCAPDCA降低脑卒中患者肺部感染率降低脑卒中患者肺部感染率姓名姓名学历学历职称职称小组任职小组任职分工分工孙胜利孙胜利本科本科主任医师主任医师组长组长全面指导全面指导刘晓军刘晓军研究生研究生副主任医师副主任医师副组长副组长分析、指导分析、指导贺林项贺林项本科本科副主任医师副主任医师副组长副组长分析、组织分析、组织张春梅张春梅本科本科主治医师主治医师组员组员质控、总结质控、总结贺莉花贺莉花本科本科主治医师主治医师组
2、员组员组织、实施组织、实施罗凤阳罗凤阳本科本科住院医师住院医师组员组员调查、记录调查、记录王佳王佳本科本科住院医师住院医师组员组员调查、总结调查、总结张玲张玲本科本科住院医师住院医师组员组员调查、总结调查、总结党宇党宇本科本科医师医师组员组员记录、制作记录、制作PPTPPT高会萍高会萍本科本科住院医师住院医师组员组员调查、总结调查、总结PDCA循环小组成员分工表循环小组成员分工表评 价评 价说明说明分分数数上级上级政策政策可行可行性性迫切性迫切性圈能力圈能力1 1没 听没 听说过说过不可不可行行半年后半年后再说再说需 多 部需 多 部门配合门配合3 3偶 尔偶 尔告知告知较可较可行行下次解下次
3、解决决需 一 个需 一 个部 门 配部 门 配合合5 5常 常常 常提醒提醒可行可行尽快解尽快解决决自 行 能自 行 能解决解决主题主题上级上级政策政策可行可行性性迫迫切切性性圈能圈能力力总总分分顺顺序序选选定定提高住院患提高住院患者遵医嘱的者遵医嘱的依从性依从性1.8 .4降低脑卒中降低脑卒中患者的平均患者的平均住院日住院日.2降低抗生素降低抗生素使用率使用率.1.7 .5 53降低脑卒中降低脑卒中肺部感染率肺部感染率.3.1 .1 2 .1P P 主题确定主题确定背景背景1 1：脑卒中脑卒中(Stroke)，又称，又称“中风中风”，是一种急性脑血管疾病，是一种急性脑血管疾病，由脑部血管突然
4、破裂或血由脑部血管突然破裂或血管阻塞管阻塞导致血液不能流入大脑而引导致血液不能流入大脑而引起的脑组织损伤或功能障碍起的脑组织损伤或功能障碍.脑卒中是全球第二大、中国第一脑卒中是全球第二大、中国第一大致死性疾病，不仅死亡率高，而且发病率、复发率、致残大致死性疾病，不仅死亡率高，而且发病率、复发率、致残率也高，严重影响了患者的身体健康和生活质量。全球疾病率也高，严重影响了患者的身体健康和生活质量。全球疾病负相负相(global burden of disease，GBD)2013(即即GBD 2013)研研究首次针对全球究首次针对全球188个国家的具体国家人口死因数据，通过个国家的具体国家人口死因
5、数据，通过1990-2013年的发病率、患病率、死亡率、伤残调整寿命年年的发病率、患病率、死亡率、伤残调整寿命年(disability adjusted life year，DALY)等指标对疾病负担进行等指标对疾病负担进行的综合性评价的综合性评价，得出结论：全球脑卒中的疾病负担大多来自，得出结论：全球脑卒中的疾病负担大多来自于发展中国家，死亡率占全球于发展中国家，死亡率占全球75%，脑卒中所导致的，脑卒中所导致的 DALY 占全球占全球81%，作为发展中国家和世界第一人口大国，中国脑，作为发展中国家和世界第一人口大国，中国脑卒中的疾病负担尤为严重。中国脑卒中的疾病负担占比是全卒中的疾病负担尤
6、为严重。中国脑卒中的疾病负担占比是全球水平的球水平的2倍多。倍多。探索型（想要做的更好的问题）探索型（想要做的更好的问题）运用运用PDCAPDCA降低脑卒中患者肺部感染率降低脑卒中患者肺部感染率背景背景2 2：脑出血或大面积的脑梗死后，常会并发身体脑出血或大面积的脑梗死后，常会并发身体其他脏器的疾病，常见的有急性消化道出血、其他脏器的疾病，常见的有急性消化道出血、脑心综合征、肺部感染、急性肺水肿、褥疮、脑心综合征、肺部感染、急性肺水肿、褥疮、中枢性呼吸困难、脑卒中后抑郁、肾功能衰竭中枢性呼吸困难、脑卒中后抑郁、肾功能衰竭及电解质紊乱中枢性体温调节障碍。及电解质紊乱中枢性体温调节障碍。其中以肺部
7、感染最常见，且较严重，如不能其中以肺部感染最常见，且较严重，如不能有效及时地处理，可致患者病情加重，引起呼有效及时地处理，可致患者病情加重，引起呼吸衰竭，最终导致多脏器功能衰竭而死亡。因吸衰竭，最终导致多脏器功能衰竭而死亡。因此对卒中患者肺部感染的易患因素及其特点进此对卒中患者肺部感染的易患因素及其特点进行分析，探讨其防治措施，并运用行分析，探讨其防治措施，并运用PDCAPDCA循环法循环法降低脑卒中患者肺部感染的发生率，改善预后，降低脑卒中患者肺部感染的发生率，改善预后，提高患者的生活质量。提高患者的生活质量。运用运用PDCAPDCA降低脑卒中患者肺部感染率降低脑卒中患者肺部感染率背景背景3
8、 3：PDCAPDCA资料来源：资料来源：我科我科2012016 6月月6 6月月1 1日一日一2012016 6年年1212月月3131日日及及2 201017 7年年1 1月月1 1日日一一2012017 7年年6 6月月3030日日。脑卒中后肺部感染的患者与所有脑卒。脑卒中后肺部感染的患者与所有脑卒中患者，所有患者均经头颅中患者，所有患者均经头颅CTCT及及MRIMRI检查，确诊为脑卒中检查，确诊为脑卒中（脑梗死（脑梗死/脑出血）。脑出血）。肺部感染诊断标准：肺部感染诊断标准：患者符合以下五项中三项或三项以上标准患者符合以下五项中三项或三项以上标准:呼吸道症状：痰多、咳嗽、咳脓痰、呼吸深
9、快等呼吸道症状：痰多、咳嗽、咳脓痰、呼吸深快等;查体体温升高，听诊可闻肺部湿啰音查体体温升高，听诊可闻肺部湿啰音;胸部胸部X X线或线或CTCT检查肺部出现新的感染灶检查肺部出现新的感染灶;实验室检查白细胞升高实验室检查白细胞升高;痰培养结果为阳性。痰培养结果为阳性。运用运用PDCAPDCA降低脑卒中患者肺部感染率降低脑卒中患者肺部感染率1 2015年年世界卒中日世界卒中日宣传主题及提纲宣传主题及提纲J.疾疾病监测，病监测，2015,30(10):879+885.2 陈东脑卒中患者肺部感染陈东脑卒中患者肺部感染易易患因素及其对死亡患因素及其对死亡率的影响率的影响J.临床神经病临床神经病杂杂志志
10、,2006,6(19):462.3陶建华陶建华.脑卒中合并肺部感染的临特点分析脑卒中合并肺部感染的临特点分析J 中国实用医中国实用医药药2007,12:40.4胡军民胡军民,束枫束枫,吕健吕健,等等.脑血管合并糖尿患者医脑血管合并糖尿患者医院感染分析院感染分析J.中华医院中华医院杂杂志志,2002,12(8):595.等级医院评审核心条款等级医院评审核心条款运用运用PDCAPDCA降低脑卒中患者肺部感染率降低脑卒中患者肺部感染率月份月份步骤步骤2016年年12月月26日日-2017年年1月月31日日20162016年年5 5月月1 1日日20162016年年5 5月月3131日日2016201
11、6年年1212月月1 1日日-20162016年年1212月月3131日日2016.2016.1.11.1-2016.2016.1.311.312017.2017.5.15.1-2017.2017.5.155.152017.5.162017.5.16-负负责责人人组圈组圈孙胜利孙胜利主题选定主题选定 孙胜利孙胜利计划拟订计划拟订 刘晓军刘晓军现况把握现况把握 贺林项贺林项目标设定目标设定 张春梅张春梅解解 析析 贺林项贺林项对策拟订对策拟订 贺林项贺林项对策实施对策实施 贺莉花贺莉花效果确认效果确认 王佳王佳标标 准准 化化 罗凤阳罗凤阳检讨改进检讨改进 党宇党宇项目项目原因数原因数百分比百分
12、比累计百分比累计百分比卧床病人620%20%合并呼吸系统疾病516.7%36.7%合并吞咽困难516.7%53.4%意识障碍516.7%70.1%合并糖尿病413.3%83.4%吸烟310%93.4%合并免疫系统疾病13.3%96.7%其他因素13.3%100%合计30100%2016.2016.6.1-20.16.12.316.1-20.16.12.31 数据来源：神木县医院数据来源：神木县医院HISHIS系统系统655543110.0%20.0%36.7%53.4%70.1%83.4%93.4%96.7%100.0%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.
13、0%80.0%90.0%100.0%0510152025卧床病人（合并呼吸系合并吞咽困难意识障碍合并糖尿病吸烟合并免疫系其他因素降低脑卒中肺部感染的发病率降低脑卒中肺部感染的发病率原因数累计百分比改善前柏拉图改善前柏拉图运用运用PDCAPDCA降低脑卒中患者肺部感染率降低脑卒中患者肺部感染率2012016 6年年6 6月月1 1日日一一2012016 6年年1212月月3131日日2012016 6年年6 6月月2626日日一一2012016 6年年1212月月2525日总共收住脑卒中患者（脑梗日总共收住脑卒中患者（脑梗死死/脑出血）共脑出血）共170170例，其中脑卒中后肺部感染共例，其中脑
14、卒中后肺部感染共3030例，占所有例，占所有脑卒中的比例脑卒中的比例17.6%17.6%。现况把握：现况把握：目标值目标值=现状值现状值-改善值改善值=现状值现状值-（现状值（现状值改善重点改善重点圈能力）圈能力）=17.6%-（17.6%83.4%60%）=10.7%目标设定：目标设定：目标一：降低卧床病人感染数目标值=现况值-（现况值累计百分比圈能力）=6-（620%60%）=5目标二：降低合并呼吸系统疾病病人感染数 目标值=现况值-（现况值累计百分比圈能力）=5-（536.7%60%）=4目标三：降低合并吞咽困难病人感染数 目标值=现况值-（现况值累计百分比圈能力）=5-（553.4%6
15、0%）=3目标四：降低意识障碍病人感染数目标值=现况值-（现况值累计百分比圈能力）=5-（570.1%60%）=3目标五：降低合并糖尿病病人感染数目标值=现况值-（现况值累计百分比圈能力）=4-（483.4%60%）=2基础疾病基础疾病卒中严重程度卒中严重程度其他因素其他因素患者自身因素患者自身因素医务人员因素医务人员因素激素使用不合理激素使用不合理机械辅助呼吸机械辅助呼吸卒中面积卒中面积大小大小导导致致脑脑卒卒中中患患者者肺肺部部感感染染的的主主要要原原因因合并呼吸系合并呼吸系统疾病统疾病不可干预因素不可干预因素遗传因素遗传因素年龄因素年龄因素胃管放置方法不规范胃管放置方法不规范住院时间过长
16、住院时间过长可干预因素可干预因素经济因素经济因素心理应激因素心理应激因素有无意识障碍有无意识障碍有无吞咽困难有无吞咽困难血脂异常血脂异常有无卧床有无卧床抗生素使用抗生素使用不合理不合理合并自身合并自身免疫病免疫病合并糖尿病合并糖尿病其他原因所其他原因所致免疫异常致免疫异常季节因素季节因素吸烟吸烟病房消毒不及时病房消毒不及时whatwhyhowwho决策判定whenwhere主题主要原因对策拟定负责人可行性效果性自主性总分实施日期地点运用PDCA降低脑卒中患者肺部感染率卧床病人1、翻身叩背、协助排痰刘晓军483836122是2017.1示教室2、加强口腔护理刘晓军504238130是2017.1
17、示教室3、加强宣教,提高预防肺部感染意识刘晓军444842134是2017.1示教室4、做好病房管理,加强医务人员预防感染的意识刘晓军504443137是2017.1示教室合并呼吸系统疾病1、呼吸道管理党宇505046146是2017.1示教室2、保持病房空气清晰，定期消毒党宇505046146是2017.1示教室3、改善便秘党宇424236120是2017.1示教室4、常规氧疗党宇424236120是2017.1示教室注：全体全员就每一评比项目，依可行性、经济性、圈能力等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共：10人，总分 150 分，以80/20定律，120分以上为实行
18、对策。D D 对对策策一一对策名称对策名称 针对卧床病人具体措施针对卧床病人具体措施主主 要要 因因1.1.翻身拍背不及时或不规范翻身拍背不及时或不规范2.2.口腔护理不规范或医护不重视口腔护理不规范或医护不重视3.3.病房闲杂人员较多，不及时开窗通风病房闲杂人员较多，不及时开窗通风改善前：改善前：1.1.翻身拍背不及时或不规范翻身拍背不及时或不规范2.2.口腔护理不规范或医护不重视口腔护理不规范或医护不重视3.3.病房闲杂人员较多，不及时开窗通风病房闲杂人员较多，不及时开窗通风对策内容：对策内容：1.1.每每 2 2 小时翻身小时翻身 1 1 次次,翻身时注意保持脊柱成一直线翻身时注意保持脊
19、柱成一直线,并保持有效颅骨牵引并保持有效颅骨牵引,翻身后协助病人叩背。叩背方法翻身后协助病人叩背。叩背方法:见具体措施。每天机械排痰见具体措施。每天机械排痰30min30min。2.2.用生理盐水或过氧化氢溶液漱口用生理盐水或过氧化氢溶液漱口,每天每天 3 3次次,。进食、。进食、饮水后应行简单的口腔清洁。加强宣教饮水后应行简单的口腔清洁。加强宣教,提高预防肺部提高预防肺部感染意识。感染意识。3.3.给病人教给有效正确的咳嗽方法，指导家属协助病人给病人教给有效正确的咳嗽方法，指导家属协助病人行双上肢被动扩胸运动、吹气球行双上肢被动扩胸运动、吹气球,并鼓励病人经常深呼并鼓励病人经常深呼吸及做有效
20、咳嗽吸及做有效咳嗽,促进呼吸道分泌物的排出。促进呼吸道分泌物的排出。4.4.保持温度控制在保持温度控制在 20 20 25,25,湿度在湿度在 40%40%6 60%,0%,病房及周围环境清洁卫生病房及周围环境清洁卫生,尽可能减少空气中病原微生尽可能减少空气中病原微生物的含量物的含量,每天用含氯消毒液拖地每天用含氯消毒液拖地 2 2次。每天开窗通风次。每天开窗通风 2 2 次次,每次每次30 min30 min。限制探视人数及陪护。限制探视人数及陪护,尤其是有呼尤其是有呼吸道疾病吸道疾病,如流行性感冒如流行性感冒,应说服其最好不要陪护及探应说服其最好不要陪护及探视视,进入病房需佩戴口罩。进入病
21、房需佩戴口罩。对策实施对策实施负责人：刘晓军负责人：刘晓军实施时间：实施时间：2017.1.15-1.312017.1.15-1.31实施地点：神经内科病房实施地点：神经内科病房对策处置：对策处置：经效果确实后，该对策为有效对策，经效果确实后，该对策为有效对策，将对策标准化，保留资料。将对策标准化，保留资料。对策效果确认：对策效果确认：卧床病人的肺部感染例数由改善前的卧床病人的肺部感染例数由改善前的6 6例例 下降至改善后的下降至改善后的4 4例例 运用运用PDCAPDCA降低脑卒中患者肺部感染率降低脑卒中患者肺部感染率对策实施与探讨对策实施与探讨对对策策二二对策名称对策名称 针对针对合并呼吸
22、系统疾病病人具体措施合并呼吸系统疾病病人具体措施主主 要要 因因1.1.无有效呼吸道管理措施无有效呼吸道管理措施2.2.脑卒中患者便秘情况较多脑卒中患者便秘情况较多3.3.未对脑卒中患者进行常规氧疗未对脑卒中患者进行常规氧疗改善前：改善前：1.1.无有效呼吸道管理措施无有效呼吸道管理措施2.2.脑卒中患者便秘情况较多脑卒中患者便秘情况较多3.3.未对脑卒中患者进行常规氧疗未对脑卒中患者进行常规氧疗对策内容：对策内容：1.1.呼吸道管理呼吸道管理 使用雾化机湿化呼吸道，增加纤毛运动能力，使痰液稀释，使用雾化机湿化呼吸道，增加纤毛运动能力，使痰液稀释，促进其顺利排出；补充充足的水分，增加纤毛活动，
23、促进促进其顺利排出；补充充足的水分，增加纤毛活动，促进痰液的排出，在身体状态许可的情况下每天保证饮水量痰液的排出，在身体状态许可的情况下每天保证饮水量1500ml1500ml，并及时记录患者出入量。，并及时记录患者出入量。2.2.改善便秘改善便秘 临床观察表明，脑卒中病人便秘症状和肺部感染会相互影响，临床观察表明，脑卒中病人便秘症状和肺部感染会相互影响，及便秘会加大脑卒中病人肺部感染的几率。给予便秘病人开及便秘会加大脑卒中病人肺部感染的几率。给予便秘病人开塞露或药物（如麻仁润肠丸）改善便秘，并嘱咐患者不可用塞露或药物（如麻仁润肠丸）改善便秘，并嘱咐患者不可用力大便。应嘱病人适量摄入水果、新鲜蔬
24、菜及粗纤维食品。力大便。应嘱病人适量摄入水果、新鲜蔬菜及粗纤维食品。3.3.常规氧疗常规氧疗脑卒中病人合并慢性阻塞性肺疾病，氧疗在整个疾病的治疗脑卒中病人合并慢性阻塞性肺疾病，氧疗在整个疾病的治疗和康复过程中尤为重要，在减轻病人缺氧症状的同时能提高和康复过程中尤为重要，在减轻病人缺氧症状的同时能提高动脉血氧饱和度，改善脑部供血供氧，促进局部神经功能修动脉血氧饱和度，改善脑部供血供氧，促进局部神经功能修复。结合脑卒中病人血气分析结果，除外复。结合脑卒中病人血气分析结果，除外2 2型呼衰的，常规给型呼衰的，常规给予予2-3L/min2-3L/min低流量吸氧。低流量吸氧。对策实施对策实施负责人：党
25、宇负责人：党宇实施时间：实施时间：2017.1.15-1.312017.1.15-1.31实施地点：神经内科病房实施地点：神经内科病房对策处置：对策处置：经效果确实后，该对策为有效对策，经效果确实后，该对策为有效对策，将对策标准化，保留资料。将对策标准化，保留资料。对策效果确认：对策效果确认：合并呼吸系统疾病的病人的肺部感染数由改善合并呼吸系统疾病的病人的肺部感染数由改善 前的前的5 5例下降至改善后的例下降至改善后的4 4例。例。whatwhyhowwho决策判定whenwhere主题主要原因对策拟定负责人可行性效果性自主性总分实施日期地点运用PDCA降低脑卒中患者肺部感染率合并吞咽困难1、
26、常规留置鼻饲胃管张玲404041121是2017.1示教室2、常规预防性使用抗生素张玲424342127是2017.1示教室3、加强吞咽器官训练张玲404140121是2017.1示教室4、正确选择食物张玲405050140是2017.1示教室意识障碍1、呼吸机辅助呼吸张春梅505021121是2017.1示教室2、防止误吸张春梅505028128是2017.1示教室3、加强侵袭性操作的护理张春梅424246130是2017.1示教室注：全体全员就每一评比项目，依可行性、经济性、圈能力等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共：10人，总分 150 分，以80/20定律，12
27、0分以上为实行对策。运用运用PDCAPDCA降低脑卒中患者肺部感染率降低脑卒中患者肺部感染率 对策实施与探讨对策实施与探讨对对策策三三对策名称对策名称 针对吞咽困难针对吞咽困难疾病病人的具体措施疾病病人的具体措施主主 要要 因因1.1.由于患者及家属不配合的原因胃管放置率低由于患者及家属不配合的原因胃管放置率低2.2.较少预防性使用抗生素较少预防性使用抗生素3.3.对有吞咽困难病人的吞咽器官训练较少对有吞咽困难病人的吞咽器官训练较少4.4.食物选择错误，尤其以病人家属不知晓为主食物选择错误，尤其以病人家属不知晓为主改善前：改善前：1.1.由于患者及家属不配合的原因胃管放置率低由于患者及家属不配
28、合的原因胃管放置率低2.2.较少预防性使用抗生素较少预防性使用抗生素3.3.对有吞咽困难病人的吞咽器官训练较少对有吞咽困难病人的吞咽器官训练较少4.4.食物选择错误，尤其以病人家属不知晓为主食物选择错误，尤其以病人家属不知晓为主对策内容：对策内容：1.1.对于急性期脑卒中（脑梗死对于急性期脑卒中（脑梗死/脑出血）有吞咽困难的病人脑出血）有吞咽困难的病人常规放置胃管具体放置时间由病人病情决定。常规放置胃管具体放置时间由病人病情决定。2.2.对于急性脑卒中合并吞咽困难（符合预防性使用抗生素对于急性脑卒中合并吞咽困难（符合预防性使用抗生素指征）病人预防性使用抗生素。指征）病人预防性使用抗生素。3.3
29、.吞咽器官训练加强唇、下领、舌运动、软愕吞咽器官训练加强唇、下领、舌运动、软愕及声带闭合运动控及声带闭合运动控制，强化肌群的力量及协调性。包括制，强化肌群的力量及协调性。包括:下领、而部及腮部练习，下领、而部及腮部练习，唇部练习，舌训练，咽和喉部功能训练，呼吸训练。如张口运动唇部练习，舌训练，咽和喉部功能训练，呼吸训练。如张口运动:嘱患者口张开至最大，维持嘱患者口张开至最大，维持2 2分钟，然后放松，重复做分钟，然后放松，重复做1010次次;唇运唇运动动:包括闭唇、上抬唇角、撅嘴运动包括闭唇、上抬唇角、撅嘴运动;舌运动舌运动:康复治疗师用纱布康复治疗师用纱布或舌肌训练器，牵拉舌头向各方向进行被
30、动运动，向上、下、左、或舌肌训练器，牵拉舌头向各方向进行被动运动，向上、下、左、右、前、后各方向的主动运动右、前、后各方向的主动运动;呼吸训练呼吸训练:腹式呼吸、缩唇呼吸、腹式呼吸、缩唇呼吸、强化声门闭锁、吹气练习等训练每天强化声门闭锁、吹气练习等训练每天2 2次，每次次，每次5 5一一lOminlOmin。4.4.食物的选择，部分家属在有吞咽困难的情况下依然给予食物的选择，部分家属在有吞咽困难的情况下依然给予米汤等流质食物，以为米汤好咽，其实完全错误。对新入米汤等流质食物，以为米汤好咽，其实完全错误。对新入院的患者常规进行食物及饮水方面的健康教育，选择糊状院的患者常规进行食物及饮水方面的健康
31、教育，选择糊状及果冻状的食物。及果冻状的食物。对策实施对策实施负责人：张玲负责人：张玲实施时间：实施时间：2017.1.15-1.312017.1.15-1.31实施地点：神经内科病房实施地点：神经内科病房对策处置：对策处置：经效果确实后，该对策为有效对策，经效果确实后，该对策为有效对策，将对策标准化，保留资料。将对策标准化，保留资料。对策效果确认：对策效果确认：吞咽困难的脑卒中病人的肺部感染数由改善前吞咽困难的脑卒中病人的肺部感染数由改善前的的5 5例下降至改善后的例下降至改善后的3 3例。例。对对策策四四对策名称对策名称 针对意识障碍针对意识障碍病人的具体措施病人的具体措施主主 要要 因因
32、1 1、科室未配备呼吸机、科室未配备呼吸机2 2、对于意识障碍患者的如何防止误吸的措施掌握不熟练、对于意识障碍患者的如何防止误吸的措施掌握不熟练3 3、侵袭性操作的护理不规范或吸痰操作不熟练、侵袭性操作的护理不规范或吸痰操作不熟练改善前：改善前：1 1、科室未配备呼吸机、科室未配备呼吸机2 2、对于意识障碍患者的如何防止误吸的措施掌握不熟练、对于意识障碍患者的如何防止误吸的措施掌握不熟练3 3、侵袭性操作的护理不规范或吸痰操作不熟练、侵袭性操作的护理不规范或吸痰操作不熟练对策内容：对策内容：1.1.对于意识障碍的患者且伴有呼吸衰竭的患者给予呼吸机辅助对于意识障碍的患者且伴有呼吸衰竭的患者给予呼
33、吸机辅助呼吸能明显改善患者的呼吸状况并能降低肺部感染率，并向医呼吸能明显改善患者的呼吸状况并能降低肺部感染率，并向医务科申报配置呼吸机一台。务科申报配置呼吸机一台。2.2.防防止止气道阻塞气道阻塞，具体措施：，具体措施：牙关紧闭者，可置开口器、压舌牙关紧闭者，可置开口器、压舌板或舌钳，以防舌根后坠阻塞气道。对有明显意识障碍、严呼板或舌钳，以防舌根后坠阻塞气道。对有明显意识障碍、严呼吸功能不全者及早行气管切开术，每吸功能不全者及早行气管切开术，每2h2h翻身、叩背一次，叩背翻身、叩背一次，叩背时，五指并拢，掌指关节屈曲呈时，五指并拢，掌指关节屈曲呈120,120,腕部弯曲，利用腕力，腕部弯曲，利
34、用腕力，叩击患者背部由下而上、由边缘至中央，以震动气管使内壁上叩击患者背部由下而上、由边缘至中央，以震动气管使内壁上附着的痰液松动、脱落并及时吸出。附着的痰液松动、脱落并及时吸出。3.3.加强侵袭性操作的护理加强侵袭性操作的护理，加强气管切开术后护理，严格区分加强气管切开术后护理，严格区分口、鼻及气管内吸痰盐水及导管，做到一吸一更换。吸痰过程口、鼻及气管内吸痰盐水及导管，做到一吸一更换。吸痰过程坚持无菌操作，动作轻柔，插入深度适宜，每次吸痰不超过巧坚持无菌操作，动作轻柔，插入深度适宜，每次吸痰不超过巧s,s,避免损伤气道虱膜。导管口覆盖无菌纱布，增加吸入空气的避免损伤气道虱膜。导管口覆盖无菌纱
35、布，增加吸入空气的湿度，保持呼吸道湿润，避免痰液虱稠。排痰不畅时，可每天湿度，保持呼吸道湿润，避免痰液虱稠。排痰不畅时，可每天3 3次行超声雾化吸入。必要时根据痰培养药敏结果加入抗生素，次行超声雾化吸入。必要时根据痰培养药敏结果加入抗生素，用微量泵控制持续气道内滴入湿化液用微量泵控制持续气道内滴入湿化液6-8ml/h6-8ml/h，可达到湿化、，可达到湿化、稀释痰液，局部预防、治疗感染的口的稀释痰液，局部预防、治疗感染的口的作用。作用。对策实施对策实施负责人：张春梅负责人：张春梅实施时间：实施时间：2017.1.15-1.312017.1.15-1.31实施地点：神经内科病房实施地点：神经内科
36、病房对策处置：对策处置：经效果确实后，该对策为有效对策，经效果确实后，该对策为有效对策，将对策标准化，保留资料。将对策标准化，保留资料。对策效果确认：对策效果确认：意识障碍的脑卒中病人的肺部感染数由改善前意识障碍的脑卒中病人的肺部感染数由改善前的的5 5例下降至改善后的例下降至改善后的3 3例。例。运用运用PDCAPDCA降低脑卒中患者肺部感染率降低脑卒中患者肺部感染率 对策实施与探讨对策实施与探讨whatwhyhowwho决策判定whenwhere主题主要原因对策拟定负责人可行性效果性自主性总分实施日期地点运用PDCA降低脑卒中患者肺部感染率合并糖尿病1、常规测1日7次血糖，控制血糖并常规使
37、用胰岛素保持血糖平稳贺莉花404842130是2017.1示教室2、合理使用抗生素贺莉花424236120是2017.1示教室3、糖尿病健康教育贺莉花454236123是2017.1示教室注：全体全员就每一评比项目，依可行性、经济性、圈能力等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共：10人，总分 150 分，以80/20定律，120分以上为实行对策。运用运用PDCAPDCA降低脑卒中患者肺部感染率降低脑卒中患者肺部感染率 对策实施与探讨对策实施与探讨对对策策五五对策名称对策名称 针对合并糖尿病针对合并糖尿病病人的具体措施病人的具体措施主主 要要 因因1 1、部分脑卒中患者未常
38、规监测血糖，且由于经济及患者方面的原因未常规使、部分脑卒中患者未常规监测血糖，且由于经济及患者方面的原因未常规使用胰岛素控制血糖用胰岛素控制血糖2 2、部分脑卒中合并糖尿病患者的营养状况较差但未进行有效的纠正措施、部分脑卒中合并糖尿病患者的营养状况较差但未进行有效的纠正措施3 3、未对脑卒中合并糖尿病患者及家属进行有效的健康教育、未对脑卒中合并糖尿病患者及家属进行有效的健康教育改善前：改善前：1 1、部分脑卒中患者未常规监测血糖，且由于经济及患者方面、部分脑卒中患者未常规监测血糖，且由于经济及患者方面的原因未常规使用胰岛素控制血糖的原因未常规使用胰岛素控制血糖2 2、部分脑卒中合并糖尿病患者的
39、营养状况较差但未进行有效、部分脑卒中合并糖尿病患者的营养状况较差但未进行有效的纠正措施的纠正措施3 3、未对脑卒中合并糖尿病患者及家属进行有效的健康教育、未对脑卒中合并糖尿病患者及家属进行有效的健康教育对策内容：对策内容：1.1.对于急性脑卒中患者（脑梗死对于急性脑卒中患者（脑梗死/脑出血），常规监测脑出血），常规监测1 1日日7 7次次血糖，对于血糖控制不理想的患者，常规使用胰岛素静脉注血糖，对于血糖控制不理想的患者，常规使用胰岛素静脉注射治疗，急性期不使用口服降糖药或其他降糖治疗。射治疗，急性期不使用口服降糖药或其他降糖治疗。2.2.加强脑卒中合并糖尿病患者的营养，常规请营养科会诊，加强脑
40、卒中合并糖尿病患者的营养，常规请营养科会诊，评估后可输注血浆及白蛋白。评估后可输注血浆及白蛋白。3.3.对脑卒中合并糖尿病患者及家属进行健康教育，平均每周对脑卒中合并糖尿病患者及家属进行健康教育，平均每周1 1次，并印发健康教育小册子。次，并印发健康教育小册子。对策实施对策实施负责人：贺莉花负责人：贺莉花实施时间：实施时间：2017.1.15-1.312017.1.15-1.31实施地点：神经内科病房实施地点：神经内科病房对策处置：对策处置：经效果确实后，该对策为有效对策，经效果确实后，该对策为有效对策，将对策标准化，保留资料。将对策标准化，保留资料。对策效果确认：对策效果确认：合并糖尿病的脑
41、卒中病人的肺部感染例数由改合并糖尿病的脑卒中病人的肺部感染例数由改 善前的善前的4 4例下降至改善后的例下降至改善后的2 2例。例。运用运用PDCAPDCA降低脑卒中患者肺部感染率降低脑卒中患者肺部感染率运用运用PDCAPDCA降低脑卒中患者肺部感染率降低脑卒中患者肺部感染率项目项目原因数原因数百分比百分比累计百分比累计百分比卧床病人423.5%23.5%合并呼吸系统疾病423.5%47.1%合并吞咽困难317.6%64.7%意识障碍317.6%82.3%合并糖尿病211.8%94.1%吸烟15.9%100%合计17100%2017.12017.1.1-20.17.6.30.1-20.17.6
42、.30 数据来源：神木县医院数据来源：神木县医院HISHIS系系统统C C改善后柏拉图改善后柏拉图运用运用PDCAPDCA降低脑卒中患者肺部感染率降低脑卒中患者肺部感染率运用运用PDCAPDCA降低脑卒中患者肺部感染率降低脑卒中患者肺部感染率效果确认 完成目标项 目改善前改善后调查日期调查日期 2016.12 2016.122017.62017.6资料来源资料来源 神木县医院神木县医院HISHIS系统系统调查总例数调查总例数170170例例160160例例 脑卒中后肺部脑卒中后肺部感染率感染率17.6%17.6%10.6%10.6%17.60%10.60%0.00%10.00%20.00%30
43、.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%改善前改善前改善后改善后改善前改善前改善后改善后下降了下降了7%标准化一：针对脑卒中卧床病人的操作要点标准化一：针对脑卒中卧床病人的操作要点运用运用PDCAPDCA降低脑卒中患者肺部感染率降低脑卒中患者肺部感染率1.翻身叩背、协助排痰翻身叩背、协助排痰 每每 2 小时翻身小时翻身 1 次次,翻身时注意保持脊柱成一直线翻身时注意保持脊柱成一直线,并保持有效颅骨牵引并保持有效颅骨牵引,翻身后协助病人叩背。叩背方法翻身后协助病人叩背。叩背方法:掌指关节微屈掌指关节微屈,手呈复碗状手呈复碗状,用腕力轻柔地、迅
44、速地从下至上、由两侧到中央用腕力轻柔地、迅速地从下至上、由两侧到中央,拍打腋下、前胸、背部拍打腋下、前胸、背部(避开肋骨骨折部位避开肋骨骨折部位),边拍边鼓励病边拍边鼓励病人咳嗽排痰。人咳嗽排痰。必须在呼气时进行叩击必须在呼气时进行叩击,使松动的分泌物在呼气气流的冲击下排出使松动的分泌物在呼气气流的冲击下排出,每次呼气时叩击每次呼气时叩击 3 次次 5次次,持续持续 5 min 15 min。同时使用排痰机代替人工叩背同时使用排痰机代替人工叩背,振动排痰。振动排痰。操作方法操作方法:持扫痰仪叩击头置于后背肺部持扫痰仪叩击头置于后背肺部,由下向上由下向上,从外往从外往里里,来回旋转来回旋转 10
45、min,每天每天 1 次或次或 2 次次,疗程疗程 10 d。2.加强口腔护理加强口腔护理 用生理盐水或过氧化氢溶液漱口用生理盐水或过氧化氢溶液漱口,每天每天 3次次,卧床病人口咽部分泌物吸入下呼吸道为并发肺部感染的重要原因卧床病人口咽部分泌物吸入下呼吸道为并发肺部感染的重要原因。进食后进食后应饮水行简单的口腔清洁应饮水行简单的口腔清洁,如出现口腔内感染应及时进行有效治疗。加强宣教如出现口腔内感染应及时进行有效治疗。加强宣教,提高预防肺部感染意识。入院时向病人及提高预防肺部感染意识。入院时向病人及家属说明此病需要长期卧床家属说明此病需要长期卧床,咳嗽能力减弱咳嗽能力减弱,易引起肺部感染等并发症
46、易引起肺部感染等并发症,加强他们对肺部感染的认识加强他们对肺部感染的认识,指导家属协助病人行指导家属协助病人行双上肢被动扩胸运动、吹气球双上肢被动扩胸运动、吹气球,并鼓励病人经常深呼吸及做有效咳嗽并鼓励病人经常深呼吸及做有效咳嗽,促进呼吸道分泌物的排出。促进呼吸道分泌物的排出。教给患者有效咳嗽的教给患者有效咳嗽的方法方法:以腹式呼吸为基础以腹式呼吸为基础,深吸气后深吸气后,在呼气约在呼气约 2/3 时咳嗽时咳嗽,反复进行。反复进行。很多病人因害怕伤口疼痛而不愿咳嗽很多病人因害怕伤口疼痛而不愿咳嗽,应向其说明应向其说明有意识咳嗽的重要性。有意识咳嗽的重要性。如伤口疼痛如伤口疼痛,可遵医嘱予止痛治
47、疗。可遵医嘱予止痛治疗。告知病人多饮水告知病人多饮水,每天摄水量每天摄水量 3 000 mL 4 000 mL,水能水能帮助稀释痰液又能补充因高热丢失水分帮助稀释痰液又能补充因高热丢失水分;每次餐后每次餐后 30 min,以脐为中心顺时针按摩以脐为中心顺时针按摩,以促进肠蠕动而排气排便以促进肠蠕动而排气排便,以免腹胀以免腹胀阻碍膈肌下降而加重呼吸困难。阻碍膈肌下降而加重呼吸困难。3.做好病房管理做好病房管理 病房的温湿度应保持适宜病房的温湿度应保持适宜,温度控制在温度控制在 20 25,湿度在湿度在 40%60%,病房及周围环境清洁卫生病房及周围环境清洁卫生,尽可能减少空气中尽可能减少空气中病
48、原微生物的含量病原微生物的含量,每天用含氯消毒液拖地每天用含氯消毒液拖地 2次次,各种物体表面应用含氯消毒液擦洗各种物体表面应用含氯消毒液擦洗,每天开窗通风每天开窗通风 2 次次,每次每次30 min,保保持病房空气清新。限制探视人数及陪护持病房空气清新。限制探视人数及陪护,尤其是有呼吸道疾病尤其是有呼吸道疾病,如流行性感冒如流行性感冒,应说服其最好不要陪护及探视应说服其最好不要陪护及探视,必要时戴口必要时戴口罩罩,以免引起病人的感染。对医护人员加强有关医院内肺部感染的预防和控制方法等内容的培训以免引起病人的感染。对医护人员加强有关医院内肺部感染的预防和控制方法等内容的培训,提高医护人员对医院
49、内提高医护人员对医院内肺部感染危害性的认识肺部感染危害性的认识,并使他们熟悉并掌握其预防对策并使他们熟悉并掌握其预防对策。4.心理护理心理护理 卧床病人由于饮食、睡眠、活动受到影响卧床病人由于饮食、睡眠、活动受到影响,大多数卧床病人有不同程度的心理障碍大多数卧床病人有不同程度的心理障碍,容易产生消极、悲观或烦躁不安等容易产生消极、悲观或烦躁不安等情绪情绪。因此因此,在整个治疗护理中在整个治疗护理中,针对病人不同的心理状态针对病人不同的心理状态,给予关心、体贴、开导给予关心、体贴、开导,鼓励病人时时保持乐观心态鼓励病人时时保持乐观心态,积极配积极配合治疗合治疗,并列举同类疾病成功的例子并列举同类
50、疾病成功的例子,增加其自信心。增加其自信心。同时争取家属、社会、亲友、工作单位对病人的关怀、同情和物同时争取家属、社会、亲友、工作单位对病人的关怀、同情和物质、精神上的资助质、精神上的资助,促进消极心理向积极心理转化促进消极心理向积极心理转化,重新树立生活的信心重新树立生活的信心,积极配合治疗。积极配合治疗。标准化二：针对脑卒中合并呼吸系统疾病的操作要点标准化二：针对脑卒中合并呼吸系统疾病的操作要点运用运用PDCAPDCA降低脑卒中患者肺部感染率降低脑卒中患者肺部感染率1.1.呼吸道管理呼吸道管理 使用雾化机湿化呼吸道，增加纤毛运动能力，使痰液稀释，促进其顺利排出；使用雾化机湿化呼吸道，增加纤
