1、第三节：胸部肿瘤病人的护理二.食管癌病人的护理【学习目标】【学习目标】l掌握食管癌的常见护理诊断l掌握食管癌的术前术后护理措施1.食管的解剖结构回顾食管的解剖结构回顾l食道上连咽部，前在环状软骨下缘水平，后相当于第6颈椎平面，在气管后面向下进入后纵膈，在相当于第11胸椎水平穿过膈肌的食管裂孔下连胃贲门部。l成人食管长25-28cml门齿距食管起点15cm1.食管的解剖结构回顾食管的解剖结构回顾：食管起始处：食管起始处（环状软骨下缘）（环状软骨下缘）距中切牙距中切牙15cm：食管与左支气管交叉处：食管与左支气管交叉处 距中切牙距中切牙25cm：食管穿过横隔食管裂孔处：食管穿过横隔食管裂孔处距中切
2、牙距中切牙40cm 1.食管的解剖结构回顾食管的解剖结构回顾l食管由黏膜、黏膜下层、肌层和外膜组成。p 食管无浆膜层，是术后易发生吻合口瘘的主要因素之一食管无浆膜层，是术后易发生吻合口瘘的主要因素之一。2.食管癌的定义食管癌的定义l食道癌（esophageal carcinoma）又叫食管癌，是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2%。食道癌早中期有治愈可能、晚期难度较大。3.食管癌的病因食管癌的病因l【相关因素】：l 化学物质食物及饮水中亚硝酸胺化合物；l 生物因素真菌；l 微量元素缺乏铁、锌、硒l 不良饮食习惯烟酒、热饮热食、口腔不洁l 遗传因素；l 自身病变；4.食道癌的病理和
3、分型食道癌的病理和分型l食道癌以胸中段食管癌较多见，多数为鳞状上皮细胞癌。l按病理形态，食道癌主要可分4型：髓质型：占70%，壁明显增厚向内扩展，呈坡状隆起 蕈伞型：占10%，瘤体呈卵圆形扁平肿块，呈蘑菇样 溃疡型：占2.8%，瘤体呈溃疡深陷肌层，边界清楚 缩窄型：占4.4%，瘤体呈环形狭窄，较早出现梗阻 5.食道癌的转移途径食道癌的转移途径 l主要通过淋巴转移淋巴转移，血行转移较晚发生。直接扩散先向黏膜下层，继而上、下及全层浸润。淋巴转移 颈段：喉后、颈深、锁骨上淋巴结 血行转移胸段：食管旁淋巴结中下段：锁骨上、腹主动脉旁淋巴结6.食道癌症状与体征：食道癌症状与体征：l早期：无明显症状 吞咽
4、粗硬食物咽下有哽噎感、胸骨后刺痛感、烧灼感、食道内异物感，食物通过缓慢，并有停滞感，饮水后缓解。l中晚期：进行性吞咽困难(典型症状）干硬-半流-流质-水 患者消瘦、贫血、无力、明显营养不良6.食道癌症状与体征：食道癌症状与体征：l癌肿侵犯症状 喉返神经声音嘶哑 气管食管气管瘘 组织胸背疼痛 主动脉溃烂破裂，大出血l持续胸痛或背痛为晚期症状，表示癌肿已侵犯食管外组织。7.食道癌辅助检查食道癌辅助检查lX线：食管中断现象，食管明显不规则狭窄l脱落细胞检查：早起阳性率可达90-95%l纤维食管镜检查：适用于有症状或怀疑未明确诊断者l其他：CT、EUS（超声内镜）8.食道癌治疗原则食道癌治疗原则l以手
5、术治疗为主，辅助放射、化学药物综合治疗。手术治疗-全身情况，心肺功能良好，无明显远处转移征象的病人。下段切除吻合口在主动脉弓以上 中段、上端切除吻合口在颈部 代食管器官多为胃、结肠、空肠 放射疗法-联合治疗，单纯治疗 化学药物治疗 【食道癌患者的主要护理诊断】l营养失调：低于机体需要量l焦虑l疼痛l清理呼吸道无效l有感染的危险l活动受限l呼吸形态改变l潜在并发症：肺部张，肺炎，吻合口瘘，出血，乳糜胸等护理措施护理措施【术前护理】【术前护理】1.心理护理心理护理2.营养支持营养支持3.保持口腔清洁保持口腔清洁4.呼吸道准备呼吸道准备5.消化道准备消化道准备5.消化道准备消化道准备（1）术前）术前
6、3日口服抗生素。日口服抗生素。（2）术前禁食）术前禁食12h，禁水，禁水6h，术前晚灌肠，术前晚灌肠。（3）对进食后有食物滞留或反流者，术前）对进食后有食物滞留或反流者，术前1日晚日晚用甲硝唑用甲硝唑100ml+庆大霉素庆大霉素16万万u+NS100ml冲洗冲洗食管和胃。食管和胃。（4）结肠代食管手术病人，术前）结肠代食管手术病人，术前35日口服抗生日口服抗生素；术前素；术前3日进食无渣流质，清洁灌肠日进食无渣流质，清洁灌肠1次次/晚，晚，术前晚清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮、禁食。术前晚清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮、禁食。（5）术日晨常规置胃管。）术日晨常规置胃管。【术后护理】【术后护理】l监测并
7、记录生命体征l呼吸道护理l胸腔闭式引流护理：观察引流液量、性并记录l饮食护理l胃肠减压的护理l胃肠造瘘术后的护理l结肠代食管术后的护理l放疗、化疗护理l并发症的护理：吻合口瘘，乳糜胸4.饮食护理饮食护理（1）禁食期间不可下咽唾液，以免引起吻合口瘘；禁食期间不可下咽唾液，以免引起吻合口瘘；（2）胃肠减压期间禁食禁水，并做好口腔护理。）胃肠减压期间禁食禁水，并做好口腔护理。（3）禁食期间静脉补充营养和水分。）禁食期间静脉补充营养和水分。（4）胃肠减压管拔除）胃肠减压管拔除1224小时后，若无不适可进食。小时后，若无不适可进食。进食原则：少食多餐，由稀到干，食量逐渐增加。进食原则：少食多餐，由稀到干
8、，食量逐渐增加。（5）固体食物细嚼慢咽。避免进食生、冷、硬食物。）固体食物细嚼慢咽。避免进食生、冷、硬食物。4.饮食护理饮食护理（6）进食量过多、过快或吻合口水肿可导致进食时出现呕吐，进食量过多、过快或吻合口水肿可导致进食时出现呕吐，严重者应禁食，给予肠外营养，严重者应禁食，给予肠外营养，34日待水肿消退后再继续进日待水肿消退后再继续进食。食。（7）注意观察进食反应，有无呛咳、吞咽困难，恶心、呕吐，）注意观察进食反应，有无呛咳、吞咽困难，恶心、呕吐，发热。发热。（8）食管胃吻合术的病人，可能有胸闷、进食后呼吸困难。建）食管胃吻合术的病人，可能有胸闷、进食后呼吸困难。建议病人少食多餐，经议病人少
9、食多餐，经12个月后，此症状多可缓解。个月后，此症状多可缓解。（9）进食后务必慢走或端坐半小时，避免睡前或躺着进食，应）进食后务必慢走或端坐半小时，避免睡前或躺着进食，应嘱病人饭后嘱病人饭后2小时内不要平卧，睡眠时把枕头垫高。小时内不要平卧，睡眠时把枕头垫高。5.胃肠减压的护理胃肠减压的护理（1）胃肠减压持续）胃肠减压持续35日，待肠鸣音恢复或肛门日，待肠鸣音恢复或肛门排气后胃管方可拔除。排气后胃管方可拔除。（2）保持引流管通畅，妥善固定胃管，防止滑）保持引流管通畅，妥善固定胃管，防止滑脱。脱。（3）注意观察引流液的量、性状、颜色，并作）注意观察引流液的量、性状、颜色，并作好记录。好记录。（4
10、）如病人因胃管刺激而感咽喉部不适，可用）如病人因胃管刺激而感咽喉部不适，可用温开水漱口，但一定要将含漱液吐出。温开水漱口，但一定要将含漱液吐出。吻合口瘘吻合口瘘l临床表现临床表现：最严重并发症。呼吸困难，患侧胸腔积：最严重并发症。呼吸困难，患侧胸腔积液，全身中毒症状，甚至休克。液，全身中毒症状，甚至休克。l护理护理（1）嘱病人立即禁食；）嘱病人立即禁食；（2）行胸腔闭式引流；）行胸腔闭式引流；（3）加强抗感染治疗及营养支持；）加强抗感染治疗及营养支持；（4）严密观察生命体征，若出现休克症状，积极抗休）严密观察生命体征，若出现休克症状，积极抗休克治疗；克治疗；（5）吻合口瘘需再次手术者，积极配合
11、医生完善术）吻合口瘘需再次手术者，积极配合医生完善术前准备。前准备。乳糜胸乳糜胸l临床表现临床表现：大量胸腔积液，病人有胸闷、气急、：大量胸腔积液，病人有胸闷、气急、心悸等，纵隔移向健侧，心悸等，纵隔移向健侧，BP，脉率，脉率，重者可发，重者可发生休克。生休克。l护理护理 （1）密切观察有无上述症状。）密切观察有无上述症状。（2）胸腔闭式引流。）胸腔闭式引流。（3）同时采用静脉营养支持治疗。）同时采用静脉营养支持治疗。（4）行胸导管结扎术。）行胸导管结扎术。【健康教育】【案例分析】l男性患者，金某，男，66岁。主诉：4月前无明显诱因出现进食梗阻感，开始进干硬食物时较为明显，进半流质、流质饮食梗
12、阻感较轻，伴偶尔进食后胸骨后痛，疼痛呈针刺样，后来进半流质饮食如稀饭，也有明显的梗阻，偶有呕吐，呈泡沫样，无恶心、无黑便，在当地医院行庆大霉素等抗炎治疗，症状无明显好转，为求进一步诊疗来我院就诊，收入我科，起病以来，患者精神、睡眠正常，食欲少减退，大小便正常，体力稍下降，患者进食快,喜喝热茶，喜进干硬食物，吸烟史40年，每天平均1包，无其他不良嗜好。胃镜示食管鳞状细胞癌，积极行相关检查，无手术禁忌，遂行食管癌根治术。今日术后第3天，切口无渗血，置有胃管、营养管及胸管均固定通畅。诊断诊断食道癌l诊断依据：1.出现进食梗阻感，开始进干硬食物时较为明显，进半流质、流质饮食梗阻感较轻2.进食后胸骨后痛
13、，疼痛呈针刺样3.起病以来，患者精神、睡眠正常，食欲少减退，大小便正常，体力稍下降，患者进食快,喜喝热茶，喜进干硬食物，吸烟史40年，每天平均1包，无其他不良嗜好。4.胃镜检查【现存护理问题】营养失调：与进食减少，肿瘤消耗有关清理呼吸道低效或无效：与术后疼痛有关焦虑：与管道的放置和担心疾病的预后有关潜在并发症：肺部感染、乳糜胸、出血、吻合口瘘【护理措施1】l（1）密切监测生命体征，持续心电监护，注意观察体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度的变化l（2）呼吸道护理：病人麻醉清醒后告诉患者深呼吸，有效咳痰，雾化吸入，叩背排痰，刺激胸骨上窝，双手按压前后胸阔，减轻疼痛，辅助咳痰，保持呼吸道通畅。l（3
14、）营养支持，维持水电解质平衡：合理安排输液和饮食，保证每日总入量在2500-3500ml左右，定时抽血检测电解质。术后第三天，肠道功能恢复后开始行肠内营养，第一天注入米粉，少量盐，每次100-150ml,3小时一次，观察病人有无腹痛、腹胀、腹泻、便秘等不适，以后逐日增加奶粉、鸡蛋、鸡汤、排骨汤等，加强营养。鼻饲时注意温度保持在38-40，推注不可过快，鼻饲前后用20-50ml温开水冲洗营养管，防止堵塞。l（4）管道护理：保持胸腔闭式引流管，胃肠减压管、十二指肠营养管的固定通畅，维持有效引流。定时挤压胸管，半卧位休息，鼓励深呼吸咳嗽，促进肺的复张。每日记录引流液的颜色、性质和量，有异常及时通知医
15、生处理。引流液多时要勤挤压胸管，防止凝固性血胸形成。胃管不通畅时应低压冲洗，一旦脱出不可盲插，以免戳伤吻合口，引起吻合口瘘的发生。【护理措施2】l（5）并发症的预防与护理：加强呼吸道护理，防止肺不张、肺内感染的发生；严密观察胸管引流液的性质、颜色和量,指导患者术后禁食水，维持有效的胃肠减压，加强营养，预防和早期发现吻合口瘘及乳糜胸的发生，早期治疗。l（6）吻合口瘘的护理：a.禁食水，直至吻合口瘘愈合，早晚刷牙，保持口腔清洁；b.监测生命体征变化，体温高者及时降温处理，出汗多者注意补充水分，勤翻身，防压疮发生。C.持续胸腔引流，保持引流管固定通畅，引流液多时随时更换，每日更换胸瓶，记录引流液的颜
16、色、性质及量。d.持续胃肠减压，观察胃液的颜色、性质和量，有异常及时通知医师处理；e.营养支持治疗，静脉及肠道营养支持，必要时输血或输白蛋白，防止低蛋白血症发生。f.按时合理应用抗生素抗感染治疗，长期使用抗生素，注意观察口腔粘膜有无溃疡，防止真菌感染。g.心理护理：由于病程长，花钱多，恢复慢，病人及家属多产生焦虑、着急、怨气及不配合治疗等情况，护士应多巡视，安慰患者及家属，换位思考，增强战胜疾病的信心，为患者提供熟练的护理技术及生活上的帮助，促进疾病的康复。问：手术后如何做好饮食指导？l术后注意饮食调配、进高蛋白、高热量、富含维生素饮食、勿食辛辣刺激及腌酸制品，禁忌带骨刺食物。l少食多餐，细嚼
17、慢咽，饭后活动1小时后再半卧位休息，半年内进食馒头扩张吻合口。问：如何指导患者合理活动与休息？l保证充分睡眠，劳逸结合，术后早期不宜下蹲大小便，以免引起体位性低血压或发生意外。【回顾】l食管癌的常见护理诊断营养失调：低于机体需要量焦虑疼痛清理呼吸道无效有感染的危险活动受限呼吸形态改变潜在并发症【回顾】l食管癌的术前术后护理措施术前护理：术前护理：1.心理护理心理护理2.营养支持营养支持3.保持口腔清洁保持口腔清洁4.呼吸道准备呼吸道准备5.消化道准备消化道准备术后护理：监测并记录生命体征 呼吸道护理 胸腔闭式引流护理 饮食护理 胃肠减压的护理 胃肠造瘘术后的护理 结肠代食管术后的护理 放疗、化疗护理 并发症的护理
