1、电子病历无纸化及可信归 档系统建设目目录录CONTENT章节名称01 重新认识电子病历重新认识电子病历02 无纸化电子病历及可信归档03 收益分析预约预约 诊疗诊疗远程远程会诊会诊分级分级 诊疗诊疗互联网互联网医院医院检查检查 检验检验 互认互认远程远程 监护监护医联体医联体京医通公共公共卫生卫生机机构构医疗医疗保险保险机机构构二级医院二级医院大医院大医院基层医基层医疗卫生机构疗卫生机构家庭家庭 医生医生社区社区居民居民医疗健医疗健 康服务康服务临床临床服务服务医疗医疗管理管理运营运营管理管理以电子病历为核心，优化流程、亏联共享、上下联劢、方便就医医疗健康信息化进入互联融合新阶医疗健康信息化进
2、入互联融合新阶段段新业态蓬勃发展，于计算、移劢亏联网等新技术广泛应用，电子病历获取更便捷，是信息流劢的必然前提：电子病电子病历广泛共享、流转历广泛共享、流转电子病历是电子病历是否否真实、可信真实、可信？电子病电子病历历责任归属责任归属是否明确？是否明确？电子病历是否具电子病历是否具备备法律效力法律效力？医生身份（特别是互联网医疗）是医生身份（特别是互联网医疗）是否否真实可信真实可信？分级诊疗远程医疗大数据安全家庭医生互联网+医疗电子病历面临的外部风电子病历面临的外部风险险 临床业务覆盖全院各个环节临床业务覆盖全院各个环节各环节产生的电子病历真实可信各环节产生的电子病历真实可信 移动医疗终端无线
3、接入，无线医疗业务完移动医疗终端无线接入，无线医疗业务完善善各类终端产生的电子病历真实可信各类终端产生的电子病历真实可信 实现电子病历归档管理实现电子病历归档管理归档电子病历责任归属明确，具备法律效力归档电子病历责任归属明确，具备法律效力电子病历内部安全新要求电子病历内部安全新要求承载医学价值承载医学价值记彔医疗活劢的原 始资料，保障居民健康 的基础资料，医学研究的宝贵资源。承载法律价值承载法律价值司法纠纷中重要 的证据资料，是保障医院和医生合法权益 的”武器”。电子病历无纸化是必然趋电子病历无纸化是必然趋势势医院信息化建设不断推进医院信息化建设不断推进新业态蓬勃发展新业态蓬勃发展对外使用对外
4、使用 要求安全要求安全对内维护对内维护 自身权益自身权益 无纸化电子病历更利于医疗机构之间、医患之间的信息传输和数据应用；无纸化电子病历更利于医疗机构之间、医患之间的信息传输和数据应用；无纸化电子病历是医疗机构信息化发展的结果，应实现全流程、全角色无纸化；无纸化电子病历是医疗机构信息化发展的结果，应实现全流程、全角色无纸化；依据电子病历应用管理规范构建无纸化病依据电子病历应用管理规范构建无纸化病历历1.人员身仹标识第九条 电子病历系统应当为操作人员提供与有的身仹标2.行为可追溯电子病历电子病历 应用管理应用管理 规范规范3.时间可追溯4.签名可视化5.明确归档状态6.知情同意电子 化识和识别手
5、段，幵设置相应权限。操作人员对本人身仹 标识的使用负责。第二十四条（三）操作痕迹、操作时间、操作人员信息 可查询、可追溯。第十一条 电子病历系统应当采用权姕可靠时间源。第十亐条 医务人员采用身仹标识登彔电子病历系统完成 书写、実阅、修改等操作幵予以确讣后，系统应当显示 医务人员姓名及完成时间。第二十三条 封存的电子病历复制件可以是电子版。第十八条 具备条件的医疗机构可以对知情同意书、植入 材料条形码等非电子化的资料迚行数字化采集后纳入电 子病历系统管理，原件另行妥善保存全周全周期期、全角、全角色色、全系统、全系统入院记录入院记录24小时内小时内主管医生主管医生入入 院院出出 院院执行医嘱执行医
6、嘱 护士长护士护士长护士各类检查报告各类检查报告检验科医生检验科医生知情同意知情同意 患者、医生患者、医生术前讨论术前讨论主管医生主管医生出院记录出院记录24小时内小时内主管医生主管医生医嘱医嘱主管医生主管医生病程记录病程记录首首次次8小时内小时内三级医生审签三级医生审签病历归档病历归档 病案医生病案医生护理记录护理记录 护士护士手术室病历手术室病历病案首页病案首页手术医手术医生生临床、医务、临床、医务、病案等科医生病案等科医生运行电子病历运行电子病历医护人员电子签名、时间戳医护人员电子签名、时间戳患者戒患者家属电子签名、时间戳患者戒患者家属电子签名、时间戳移动查房、护理记录电子签名移动查房、
7、护理记录电子签名归档电子病案归档电子病案各系统自动生成各系统自动生成PDF保留过程电子签名、时间戳保留过程电子签名、时间戳归档电子病历电子签名、时间归档电子病历电子签名、时间戳戳无纸化下业务流程的梳理无纸化下业务流程的梳理患者用药管理患者用药管理住院医生站住院医生站住院护士站住院护士站住院药房住院药房确认确认执行执行医医嘱信息嘱信息药师药师审查审查药药品单品单口服药确认上 账后，用摆药 机摆药，并打 印药品标签针剂药品打印拣药单，预先摆药TPN药房按药单配液，并 打印二维码 标签，以便 护士扫码确 认药品药师双药师双 人审核人审核 摆药摆药专人专人送至送至病病区区口服药口服药接收接收并核并核对
8、对药品药品执行执行医嘱医嘱摆药、配药、打印药品标签药品标签、患药品标签、患 者腕带用者腕带用PDA 扫码核对无误扫码核对无误 后即可给患者后即可给患者 用药用药TPNTPN药房药房药药品品针剂针剂药品药品打印打印智智能能药药柜药柜药品标签品标签扫码取药、摆药、配药智能智能药柜药柜取取药药无纸化下业务流程的梳理无纸化下业务流程的梳理临床临床用血管用血管理理发血发血(血库血库)确认医确认医嘱信息嘱信息（HISHIS）病区护士病区护士病区医生病区医生血库血库填写输填写输血申请血申请（HIS/HIS/电子病历电子病历 中调用血库程序）中调用血库程序）双人核对双人核对(PDA)(PDA)打印取打印取血单
9、血单（HIS/HIS/移动护理移动护理 中调用血库程序）中调用血库程序）采集血采集血标本标本(PDA)(PDA)取血（取血（PDA)PDA)输血巡视输血巡视(PDA)(PDA)血样及申请单 送血库血库审血库审核、相容性检核、相容性检 测及配测及配血血(血血库库)根据血袋条码生成第 五码和病人、血制品 基本信息，扫描五码 出库扫取血单条码，与血袋核对（十三对）取血单交血库采集标本条码 核对患者腕带输血执行输血执行(PDA)(PDA)下达配血下达配血医嘱医嘱（HISHIS）不良反不良反应回报单应回报单（HIS/HIS/电子病历电子病历 中调用血库程序）中调用血库程序）执行完毕执行完毕(PDA)(P
10、DA)待取血 列表，可取血 制品有 特殊标 识自动提取基本 信息、血型及 输血前检查无纸化下业务流程的梳理无纸化下业务流程的梳理检验危急值管理检验危急值管理无纸化下业务流程的梳理无纸化下业务流程的梳理院感病历预警院感病历预警突出特点：自动报警 多系统集成 实现闭环有效防范感染聚集性事件发生无纸化下业务流程的梳理无纸化下业务流程的梳理 手术患者核对与追踪手术患者核对与追踪无纸化下业务流程的梳理无纸化下业务流程的梳理消毒供应管理消毒供应管理消毒包清洗扫描，生 成消毒包唯一条码消毒包清洗质检打包灭菌灭菌结 果登记无菌间存放根据基数生成申 领单，包发放科室包接收包使用消毒包清点、回收扫描供应室供应室手
11、术室手术室上架包调度包使用灭菌灭菌结果登记无纸化下业务流程的梳理无纸化下业务流程的梳理患者身份核对患者身份核对护士核对佩护士核对佩戴戴腕腕带带手术回病房手术回病房核核对对腕腕带带病人出院病人出院住院处打印住院处打印腕腕带带去去 手手 术术病人巡视病人巡视病人分组病人分组病人入科身病人入科身份份识识别别病人医嘱执行病人医嘱执行目目录录CONTENT章节名称01 重新讣识电子病历02 无纸化电子病历及可信归档无纸化电子病历及可信归档03 收益分析医医护护人员人员数数字字证书证书 患患者者/家属家属医院信息医院信息系系统统时间戳服务器数字签名验证服务器 电子签章系统+可可视视化化 电电子子签名签名时
12、时间间戳戳可可信信归档归档医生医生 电子电子 签名签名时间戳服务器患患者者 电电子子签名签名信手书手写签名服务器时时间间戳戳BJCABJCA签签发发数字证书数字证书签签发发“事事件件证证书书”各类医疗文书版式化病历统统一一管理管理可信电子病案管理系统手写签名板证书管理服务器证证书书服务服务身仹讣证 电子签名 时间戳 移劢护理 证书服务患者手写电子签名数数字字证书证书病历归档复核质控借阅管理 集中打印电子病历无纸化及可信归档系统建设框架电子病历无纸化及可信归档系统建设框架图图无纸化无纸化归档无纸化归档无纸化医技护无纸化医技护无纸化患方无纸化患方无纸化医技护签名环节医技护签名环节医疗工作者 电子签
13、名医嘱电子签名病程记彔电子签名 检查报告电子签名住院记彔书电子签名其他通过为医生、护士等群体颁发数字证书，幵应用数字签名、时间戳、电子签章等技术方案，实现了医疗工作者的无纸化签名应用医技护电子签名依托数字证医技护电子签名依托数字证书书现实世界：虚拟世界：数字证书是建立网络诚信环境的基础公安局第三方讣证中心（CA中心）数字证书服务体系建设数字证书服务体系建设证书全生命周期服务内容我院数字证书管理体系我院数字证书管理体系1.个人电子印章采集：新入院员工CA信息采集2.数字证书办理申请表：职能部门审批3.规培医生申请表：规培医生申请CA表格4.补办申请CAU-key丢失补办申请表医技护电子签名内容医
14、技护电子签名内容加盖基亍权姕时间的时间戳，时间准时间准 确、公正、可信确、公正、可信各业务环节迚行电 子签章，保证签名签名的可视化效果的可视化效果基亍数字证书的可 信电子签名，保证 数据完整可信，责数据完整可信，责 任可追溯任可追溯基亍数字证书的登 彔讣证，可信身份可信身份 鉴别鉴别数字证书数字证书我院医护电子签名应用效果展我院医护电子签名应用效果展示示临床业务系统的改造：全面落实医务人员电子签名（Ca签章）：共涉及13个业务系统电子病历电子病历医嘱系统（医生医嘱系统（医生&护护士士）RIS&PACS系统系统我院医护电子签名应用效果展我院医护电子签名应用效果展示示Lis系统系统移动护理系统移动
15、护理系统输血系统输血系统重症监护系统重症监护系统临床业务系统的改造：全面落实医务人员电子签名（Ca签章）：共涉及13个业务系统我院医护电子签名应用效果展我院医护电子签名应用效果展示示手麻系统手麻系统病理系统病理系统临床业务系统的改造：全面落实医务人员电子签名（Ca签章）：共涉及13个业务系统我院医护电子签名应用效果展我院医护电子签名应用效果展示示临床业务系统的改造：全面落实医务人员电子签名（Ca签章）：共涉及13个业务系统手麻系统：手术室移动手麻系统：手术室移动pad签章签章无纸化无纸化归档无纸化归档无纸化医技护无纸化医技护无纸化患方无纸化患方无纸化患方电子签名环节患方电子签名环节医疗对象 电
16、子签名入院记彔电子签名知情同意书电子签名 患者授权书电子签名其他医疗全流程无纸化，还需要解决病人、家属等服务对象 的电子签名应用，实现涉及该群体签署的医疗凭据在诊 疗中电子流转手术同意书电子签名患者电子签名特色患者电子签名特色符合法律 要求的电 子证据手写签名 笔迹采集时间地点当事人信息（照片）CA中心数字签名可信第三方对当事人电子签署 过程的时间、地点、人物（身 仹信息、指纹）、行为（照片、笔迹）迚行签名讣证，形成完 整证据链，符合法律要求的电 子证据。患者手写签名、采 集患者拍照时照片基亍患者签字和指纹 特征，签发事件证书迚行电子签名可信的电子知情文书应用场景应用场景无纸化无纸化归档无纸化
17、归档无纸化医技护无纸化医技护无纸化患方无纸化患方无纸化归档无纸化的分类归档无纸化的分类可信数字化病案可信数字化病案数据来源：纸质病历数据处理：扫描、拍照人工干预：数据纸质病历处理、病案手工编目法律效力：必须保留纸质病历可信电子病案可信电子病案数据来源：各类医疗信息系统数据处理：接口采集转换人工干预：无需人工干预法律效力：通过电子签名保障法律效力可信数字化病案的建设可信数字化病案的建设高拍高拍仪仪平板扫描平板扫描 签保密协议 整理病案文件，使病案文件按照预期目彔顺序排列 设置唯一标识、病案首页数据。如住院号 建立病案目彔。分配扫描 对数字化病案不纸质病案复核 登记库房位置可信电子病案的建设可信电
18、子病案的建设基亍中华人民共和国电子 签名法医疗机构病历管理规 定电子病历基本规范卫 生系统电子讣证服务管理办法 等文件，可信电子病案管理系统 从医院内网各类信息系统中将医 疗数据迚行采集和档案化封装，形成不应用无关、丌可抵赖、易 阅读、被法律讣可的版式文档；实现医院的病案生成和病案管理，提供完善的电子病案管理和使用 的业务功能。可信电子病案的技术实现可信电子病案的技术实现本产品按照中华人民共和国电子签名法的相关要求，将可靠的电子签名技术应用 到电子病案中，创新性的实现了对过程电子病历电子签名和归档病案的电子签名整合，保证了归档电子病案的合法可信，为医院全面无纸化扫清了法律障碍。可信电子病案系统
19、的核心功能可信电子病案系统的核心功能电 子 病 案 收 集 整 合归档后主目彔结构可信电子病案系统的核心功可信电子病案系统的核心功能能纸 质 病 案 或 未 电 子 化 病 案 的 采 集规范第十八条 医疗机构因存档等需要可以将电子病历打印后不非电子化的资料合幵形成 病案保存。具备条件的医疗机构可以对知情同意书、植入材料条形码等非电子化的资料迚行数 字化采集后纳入电子病历系统管理，原件另行妥善保存。纸质病案归档在纸质病案归档在可可信信归归档系档系统中统中可信电子病案系统的核心功可信电子病案系统的核心功能能电 子 病 案 归 档 加 盖 电 子 签 章电子病案脱 离可信电子病案系 统迚行借阅和打
20、印 前，需对病案数据迚行电子签章处理，保障电子病案数据 的完整性和丌可篡 改。电子病案迚行电子 签章幵验证PDF的 完整性规范第十条 可靠的电子签名不手写签名或盖章具有同等的法律效力。规范第二十一条 医疗机构可以提供电子版或打印版病历。复制的电子病历文档应当可供独立读取。可信电子病案系统的核心功可信电子病案系统的核心功能能电 子 病 案 签 章 验 证安全合法的电子病案整合了医疗数据生成过程中的医护 人员的电子签名和时间戳信息，这些信息可以在可信电子病 案管理系统中迚行查看和验证。PDF电子病案的CA签 名值调取可信电子病案系统的核心功可信电子病案系统的核心功能能电 子 病 案 病 案 首 页
21、 全 查 询可信电子病案系统的核心功可信电子病案系统的核心功能能电 子 病 案 借 阅/実 批规范第二十条 电子病历系统应当设置病历查阅权限，幵保证医务人员查阅病历的需要，能够 及时提供幵完整呈现该患者的电子病历资料。可信电子病案系统的核心功可信电子病案系统的核心功能能电 子 病 案 复 印/打 印高效病历打印：高效病历打印：高效检索高效检索（2秒以秒以内内）、快快速速打打印印（1.5秒秒/张），提升患者张），提升患者服服务务满满意度意度按类别打印病历：根据丌同的报销类别迚行相关打印规范第二十一条 医疗机构可以提供电子版或打印版病历。打印的电子病历纸质版应当加盖医疗机构病历管理与用章。构建可信
22、电子病案的路构建可信电子病案的路径径 电子病历应用管理规范第电子病历应用管理规范第26条条本规范所称的电子签名，是指电子签名法第二条规定的数据电文中以电子形式所含、所附用亍 识别签名人身仹幵表明签名人讣可其中内容的数据。“可靠的电子签名”是指符合电子签名法 第十三条有关条件的电子签名。电子签名法第电子签名法第13条条电子签名同时符合下列条件的，视为可靠的电子签名：（一）电子签名制作数据用亍电子签名时，属亍电子签名人与有；（二）签署时电子签名制作数据仅 由电子签名人控制；（三）签署后对电子签名的仸何改劢能够被发现；（四）签署后对数据电文内容 和形式的仸何改劢能够被发现。电子签名法第电子签名法第1
23、6条条电子签名需要第三方讣证的，由依法设立的电子讣证服务提供者提供讣证服务。第三方认证机构（第三方认证机构（CA）是）是“特殊行业特殊行业”法律依据法律依据电子签名法，电子数据不纸质具有同等法律效力，可靠数字签名等同 手写签字行业牌照行业牌照电子讣证服务许可证-工信部电子政务电子讣证服务许可证-国家密码管理局电子讣证服务使用密码许可证-国家密码管理局卫生电子讣证服务准入通知-国家卫计委行业监管依据行业监管依据电子讣证服务管理办法【05年颁布，09年迚行修订】电子政务电子讣证服务管理办法【国密局发（2009）7号】卫生系统电子讣证服务管理办法（试行）【卫办发2009125号】目目录录CONTEN
24、T章节名称01 重新讣识电子病历02 践行规范构建无纸化电子病历03 收益分析收益分析满足满足新政策的规范性要新政策的规范性要求求第十四条第十四条 电子病历系统应当对操作人员迚行身仹识别，幵保存 历次操作印痕，标记操作时间和 操作人员信息，幵保证历次操作保证历次操作 印痕、标记操作时间和操作人员印痕、标记操作时间和操作人员 信息可查询、可追溯信息可查询、可追溯。第十八条第十八条 医疗机构因存档等需要可以将电子病历打印后不非电子化的资料合幵 形成病案保存。具备条件的医疗机构可 以对知情同意书知情同意书、植入材料条形码等非 电子化的资料迚行数字化采集后纳入电 子病历系统管理，原件另行妥善保存。第十
25、七条第十七条 电子病历应当设置归档归档状状态态，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，适时将电电子子病历病历转转为归为归档档状态状态。电子病历 归档后原则上丌得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后迚 行修改幵保留修改痕迹。可信可信 过程过程可信可信 归档归档医方医方患方患方保证电子病案的法律效保证电子病案的法律效力力司法鉴定报告法律依据电子签名法提高工作效率和管理效提高工作效率和管理效率率全流程无纸化操作，只需将彔入信息一次，迚行电子签名，即可完成对病历信息的责仸讣定不业务流转；流程优化方便了各项信息的管理、检索和统计，避免了信息流失和工 作的繁琐
26、；工作便捷规范了各项临床工作，加强了医院医疗质量的管理不控制，实现了对医院各项工作的无纸化、规范化、标准化管理。管理提升打印病历“摆脱纸张束缚 提高工作效率不 管理效率”多级医生签名序号序号费用名称费用名称年使用费年使用费(万元万元)说明说明1打印机打印机采购费用32万元2打印机注粉全年预计使用3000个硒鼓，每个硒鼓可以 注粉4次，1700次注粉，单次注粉为50元3打印机硒鼓全年预计使用3000个硒鼓，每个硒鼓可以 注粉4次，500个硒鼓，每个硒鼓价格为230元。4打印机耗电打印机功率800W，单台打印机每天耗电4度。5病历打印纸按年出院人数6万人，每仹病历平均打印20张纸，单张纸成本为0.045元。节约成本节约成本提高病案质量和病案利用提高病案质量和病案利用率率收集困难查找困难保存困难病案室人员无需再整理大量的纸质病历，将重点工作放在对病案内在质量的管理小结小结电子病历应用管理规电子病历应用管理规范范对对电电子病子病历历和电和电子子病案病案的的建设建设提提出出了了新要求，也指明了新方新要求，也指明了新方向向。无纸化建设需要一个从无纸化建设需要一个从少少纸到纸到无无纸的纸的过过程。程。过程与归档同等重要，过程与归档同等重要，二二者缺者缺一一不可。不可。无纸化建设应全院达成无纸化建设应全院达成共共识，识，医医政与政与信信息部息部门门共同共同推推进。进。
