1、第十三章 脱落细胞学及针吸细胞学检查 主讲：临床检验教研组 刘 艳理论理论教学重点教学重点：1 1、掌握核异质的概念 2 2、掌握恶性肿瘤细胞的特征性改变 3 3、掌握三种癌的特征 4 4、掌握各系统常见的恶性肿瘤细胞 的类型及癌细胞形态 5 5、熟悉正常脱落的上皮细胞形态 6 6、熟悉炎症、增生、再生、化生等 概念 7 7、熟悉各系统正常、炎症情况下 的细胞形态 8 8、熟悉针吸细胞学概念 9 9、熟悉淋巴结细胞形态 1010、熟悉乳腺细胞形态 1111、了解标本采集、制作的方法 1212、了解巴氏染色和HE染色方法第一节概第一节概 述述 一、正常上皮组织与上皮细胞形态 正常脱落的上皮细胞主
2、要来自复层扁平上皮和柱状上皮（一）复层扁平上皮（鳞状上皮）鳞状上皮：从底部至表面分为基底层、中层和表层3部分。1、基底层细胞：分为内底层和外底层。（1）内底层细胞：是上皮的最深层，与基底膜紧接，增殖力旺盛，属幼稚的细胞。内底层细胞很少脱落，在涂片中脱落的细胞呈圆形，直径为12-16m。核圆形或椭圆形，居中或略偏位，染色质均呈细胞颗粒状，染蓝紫色。核与胞质比例为10.5-1。（2）外底层细胞：在内底层细胞之上。涂片中，其体积较内底层大，直径15-30m，细胞核与内底层相似，染色质略疏松，核与胞质比例为12-3。2、中层细胞：位于外底层细胞之上，细胞呈圆形、菱形、多角形，直径30-40m，核较小，
3、核与胞质比例13-5。3、表层细胞：位于上皮的表面，此层细胞扁平。涂片中，细胞呈多角形，直径40-60m，胞浆透明，边缘卷褶，细胞核小而深染。表层细胞分为3种：（1）角化前细胞：细胞体积大于中层细胞，染色较深，染色质颗粒较细致均匀。胞浆巴氏染色呈浅蓝或浅绿色。（2）不全角化细胞：核缩小，深染，呈固缩状小圆形，核周可见晕。胞浆巴氏染色呈粉红色。（3）完全角化细胞：胞核消失，胞质极薄，有皱褶，由于细胞已无生命，巴氏染色呈橘黄色或杏黄色。复层鳞状上皮细胞从底层到表层细胞形态的变化规律：1.细胞体积由小到大；2.细胞核由大到小，最后消失；3.核染色质由细致、疏松、均匀到 粗糙、紧密、固缩；4.核浆比由
4、大到小；5.胞浆量由少到多，胞浆染色由暗 红色到浅红色。（二）柱状上皮 柱状上皮主要分布于鼻腔、鼻咽、支气管树、胃、肠、子宫颈管、子宫内膜及输卵管部位，按形态与功能不同可分为纤毛柱状上皮细胞和粘液柱状上皮细胞：1、纤毛柱状上皮细胞：（1）矮柱状上皮细胞：细胞为圆锥形，顶端宽平，其表面有密集的纤毛，呈淡红染色。细胞底端细尖似豆芽根。（2）高柱状上皮细胞：胞体细长，底部尖细，顶部平宽可有纤毛。核位于近底部。纤毛柱状上皮脱落细胞 2、粘液柱状上皮细胞：细胞肥大，呈卵圆形，椎形或圆形柱形。胞质丰富、因富含粘液，故染色淡而透明。核卵圆形，位于基底部，其大小、染色与纤毛柱状上皮细胞相似。有时见胞质内有巨大
5、粘液空泡，将核挤压至底部，呈月牙形或戒指形，称印戒样细胞。粘液柱状上皮脱落细胞 3、储备细胞：具有增生能力的幼稚细胞。位于假复层柱状上皮的基底部，胞体较小，呈多角形，圆形或卵圆形。核边清楚，染色质呈细颗粒状，分布均匀。可见核仁胞质少，略嗜碱性。此外涂片中尚可见中间细胞，呈较短小的梭形，常夹在成排柱状上皮细胞中，属未充分分化的细胞。（三）成团脱落的上皮细胞形态 1、鳞状上皮细胞团：细胞呈多角形，大小一致，核一致，距离相等，呈相嵌铺砖状。成团脱落的基底层细胞 2、纤毛柱状上皮团：细胞常聚集成堆，细胞间界线不清，可见胞核互相堆叠，形成核团，核团周围为胞质融合而成的胞质带。细胞团的边缘有时可见纤毛。成
6、团脱落的纤毛柱状上皮细胞 3、粘液柱状上皮细胞团：呈蜂窝状结构，胞质内富含粘液，细胞体积较大。成团脱落的柱状上皮细胞 二、脱落上皮细胞的退化变性 脱落细胞退化变性：细胞从器官内粘膜表面脱落后，由于中断血液供应，缺乏氧气和养料，加上粘膜表面酶作用，很快发生变性直至坏死，称退化变性。脱落细胞退变分为肿胀性肿胀性退变退变和固缩性退变固缩性退变两类：1 1、肿胀性退变：表现为细胞内水分明显增加，胞质肿胀，体积可增大2-3倍，细胞界线不清，胞质出现液化空泡，着色淡。胞核表现为肿胀，染色质颗粒结构不清，染色质呈淡蓝色雾状，核体积增大变形，最后胞质完全溶解消失，剩下肿胀的淡蓝色裸核亦逐渐溶解消失。2 2、固
7、缩性退变：可能与细胞器和染色质脱水有关，表现为整个细胞变小，固缩变形。胞质染成红色。胞核染色质致密呈深蓝色，核边皱褶变形或呈致密无结构的深染团块，使胞核与胞质之间形成空隙，称核周晕核周晕。三、良性病变的上皮细胞形态（一）上皮细胞增生、再生、化生、分化与逆分化 1、增生增生：指非肿瘤性增生，多由慢性 炎症或其它理化因素刺激所致上皮细胞分 裂增殖能力增强，数目增多，常伴有细胞 体积增大。增生主要见于鳞状上皮的基底层细胞和柱状上皮的储备细胞。2、再生再生：上皮组织的损伤由邻近健康 上皮的生发层细胞分裂增生修复称再生。由于再生上皮细胞未完全成熟，易于脱落，故在涂片中除见再生上皮细胞外，还可见增生活跃的
8、基底层细胞。再生细胞核增大，染色深，见染色质结块，核仁增大增多，或见有丝分裂。胞质略嗜碱性。有时可见双核或多核细胞，此外常伴有不同程度的炎症细胞。3、化生化生：在慢性炎症或其它理化因素作用下，柱状上皮的储备细胞增生，逐渐向呈多边形，胞质丰富的鳞状上皮细胞分化，这种柱状上皮在形态和功能上均转变为鳞状上皮的过程称为鳞状化生。鳞状化生是由基底层开始，逐渐推向表面，所以有时表面尚残存部分原来的成熟柱状上皮细胞，常见于鼻腔、鼻咽、支气管、子宫颈等部位 4、分化分化：细胞从幼稚阶段逐渐发育成具有完备结构与功能的成熟细胞的过程。分化差或低分化的细胞是指较为幼稚的细胞；分化好或高分化的细胞是指细胞发育成熟或接
9、近成熟的细胞。介于两者之间的称中度分化的细胞。5、逆分化逆分化：未分化的幼稚细胞长期受不良因素刺激或遗传基因发生突变，细胞背离其正常分化过程，而向相反方向发展，形成不正常的胚性细胞或核异质细胞，最后可发展为恶性细胞。这一过程称为逆分化。（二）上皮细胞的炎症变性 1、急性炎症：发病急、病程短，以急性坏死和退化变性为主。涂片中见上皮细胞常有明显退变，主要为肿胀性退变。有较多坏死细胞碎屑、中性粒细胞和巨噬细胞。2、亚急性炎症：涂片中除退变上皮细胞和坏死细胞碎屑外，尚见增生的上 皮细胞。中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞及嗜酸粒细胞常同时存在。3、慢性炎症：涂片中较多成团的增生上皮细胞。炎症细胞则以淋巴细
10、胞或浆细胞为主。变性、坏死的细胞成分减少。4、肉芽肿性炎症：结核病是最常见的肉芽肿性炎症，以形成结核结节为特征。组织学上结核结节由类上皮细胞、朗罕巨细胞和淋巴细胞组成，中央常发生干酪样坏死，结核菌检查为阳性。（三）核异质 核异质核异质：是指脱落的细胞的核异常，表现为核的大小、形态及染色质的分布异常，核边增厚，核的边界不整齐，但胞质的质和量的分化正常，核异质细胞形态介于良性和恶性细胞之间，相当于病理组织学的不典型增生，根据核异质细胞形态改变的程度，分为轻度轻度和重度重度核异质核异质。1、轻度核异质细胞：常是慢性炎症等刺激所致又称炎性核异质，多数在外因去除后仍可恢复正常，少数发展为重度核异质。轻度
11、核异质多见于鳞状上皮的中、表层细胞。细胞核轻度增大，其体积比正常大0.5倍。核染色质轻度增粗，染色加深，有时至中度畸形，核浆比尚正常，可见核周空晕等，与正常鳞状上皮中、表层细胞胞质相似，故又称为成熟的核异质。炎性增生细胞炎性增生细胞与轻度核异质细胞的轻度核异质细胞的区别：区别：炎性增生的上皮细胞核增大，但染色质仍呈细颗粒状，分布均匀，无染色加深及畸形。只有在炎症刺激较强，细胞增生活跃时才出现轻度的核异质。2、重度核异质细胞：由慢性炎症引起部分可发展为癌细胞，故又称癌前核异质。细胞核体积比正常大2-3倍。染色质呈粗颗粒或粗网状，偶见染色质结块，分布略有均。核边增厚，胞核有中度以上。偶见核仁增大、
12、增多。胞质与正常细胞无大区别，核与胞质比例轻度增大。重度核异质又称不成熟核异质。（四）异常角化 也称角化不良，指鳞状上皮胞质的成熟程度超过胞核的成熟程度。巴氏染色表现为上皮细胞核尚幼稚，胞浆橘黄色。角化不良细胞出现在中、底层细胞时，称早熟角化。有人认为可能是癌前病变的表现，故亦称癌前角化。若角化出现在表层角化前细胞，则称为假角化。四、肿瘤细胞形态（一）命名 1、瘤瘤：指良性肿瘤，在组织来源后加“瘤”字，如脂肪瘤 2、癌癌：一切来源于上皮组织的恶性肿瘤的统称，如鳞癌 3、肉瘤肉瘤：来源于间叶组织的恶性肿瘤，如淋巴瘤 4、母细胞瘤母细胞瘤：起源于未分化胚胎性组织或神经组织的恶性肿瘤，如肾母细胞瘤
13、5、白血病白血病：造血系统恶性肿瘤，俗称“血癌”（二）恶性肿瘤细胞的一般形态特征 1、细胞核的改变：（1）核增大 （2）核大小不一 （3）核染色质增粗，深染 （4）核畸形 （5）核浆比失调 （6）核仁增大、增多、异性 （7）病理性核分裂相 （8）多核 （9）裸核 2、细胞浆的改变 （1）量少畸形 （2）着色异常 （3）细胞形态畸形 （4）空泡变异 （5）吞噬异物 3、癌细胞群像特征 （1）体积大小不等，相差悬殊 （2）具多行性和不规则性 （3）排列不齐，失去极性 （4）形成镶嵌样结构的癌细胞团 4、涂片背景特征：红细胞、血红蛋白、含铁血黄素、白细胞、吞噬细胞等。（三）三种常见癌细胞类型的形态特
14、征 1、鳞癌：鳞状细胞癌（squamous carinoma）来源于鳞状上皮或柱状上皮鳞状化生后癌变。涂片中鳞癌可分为分化较好和分化差两亚型。（1）分化较好的鳞癌细胞：涂片中以相当于表层的癌细胞为主。多数癌细胞胞浆内有角化，染鲜红色，胞质丰富呈多角形，细胞似鳞状皮表层形态。成团脱落的癌细胞互相嵌合，细胞间边界较清楚。胞核粗糙而深染色，核仁不明显。分化较好的鳞癌常见下列特征性形态：胞体一端膨大，一端细长，形似蝌蚪，胞质常有角化理特征性形态；纤维状癌细胞胞体细长，含一个细长深染胞核，居中或略居中；癌珠又称癌性角化珠其中心有一具圆形癌细胞，周围由梭形癌细胞呈洋葱皮样包绕，胞质角化呈鲜红染。胞核浓染，
15、畸形。分化好的鼻咽鳞癌细胞胞体巨大，呈多形性，核固缩、深染、染色质呈不规则块状。浆量丰富，染紫灰色非角化型鳞癌（宫颈片）非角化型鳞癌（宫颈片）非角化型鳞癌（宫颈片）分化好的肺鳞癌 （2）分化差的鳞癌细胞：涂片中只见相当于中层和底层的癌细胞，多为圆形或不规则形，散在或成团分布。成团脱落的癌细胞呈堆叠状，胞质较少。嗜碱性染色。胞核居中，畸形染色质呈粗颗粒状，分布不均，有时可见核仁。分化差的鳞癌细胞胞体大小不等、呈多形性。核大小不一、染色质浓集、深染、呈不规则块状、核仁大而明显、着色淡，胞浆量少、多呈裸核样，浆界限不清、染紫灰色 2、腺癌：涂片中腺癌（adenocarcinoma）分为分化较好分化较
16、好和分化差分化差两种亚型。（1）分化较好的腺癌细胞：癌细胞体积较大，呈圆形、卵圆形、成排脱落者可呈不规则的柱状。胞质丰富略嗜碱染色。胞质内可见粘液空泡，呈透明的空泡状，有的空泡很大，核被挤压在一边呈半月状，称为印戒细胞。分化好的肺腺癌细胞胞体较大，圆形、卵圆形或不规则形。癌细胞成团或腺腔样排列。核染色质浓集、深染、呈粗粒状，核膜清楚、核仁1-2个，大而清楚，着深蓝色。浆量丰富、嗜碱性、着色淡，浆界不清分化好的肺腺癌细胞 （2）分化差的腺癌细胞：癌细胞体积较小，多成团相互重叠，极性紊乱，易融合成团呈花边样或桑椹状。胞质少，嗜碱性染色，少数癌细胞胞质内可见细小的透明的粘液空泡。胞核呈圆形，半月形或
17、不规则形等，畸形明显。分化差的肺腺癌细胞成团排列，胞体中等大小，不规则。胞核大，呈卵圆形或不规则形染色质浓集、深染、呈块状，核仁1-2个，大而清楚，着色浅，浆量较少，染蓝色 3、未分化癌：未分化癌是各种上皮组织发生的分化极差的癌。从形态上难以确定其组织来源。（1）大细胞型未分化癌：涂片中癌细胞单个存在或集合成团。癌细胞体积较大，呈不规则圆形，卵圆形或长形，胞质嗜碱性染色，胞核较大，呈不明显，染色质增多，呈粗网状或粗颗粒状深染色。有的可见较大核仁。（2）小细胞型未分化癌：涂片中癌细胞体积小，呈不规则小圆形，卵圆形，胞质少，核与胞质比例很大，似裸核样，略呈嗜碱性染色。胞核体积小，比正常淋巴细胞核大
18、0.5-1倍，为不规则圆形、卵圆形、瓜子形或燕麦形，畸形明显，染色极深呈墨水点状，成排或成堆脱落的癌细胞，胞核互相挤压成石榴籽镶嵌状结构。痰小细胞未分化癌细胞密集成团，排列紊乱，胞体小，核染色质高度浓集、深染、呈块状，分布不均。核圆形、椭圆形或不规则形，胞浆量极少，似裸核样分化差的腺癌细胞（四）非上皮细胞成分 涂片中脱落的非上皮细胞成分又称背景成分背景成分。包括血细胞、粘液、坏死物及异特等。1.红细胞涂片中可见到多少不等的红细胞。因红细胞大小较恒定，可作为测定其他细胞大小的标尺。红细胞量的多少与病变性质或取材时局部损伤程度有关。2.中性粒细胞涂片中常可见多量中性粒细胞。中性粒细胞易变性，胞质溶
19、解而成裸核。主要见于组织炎症时。此外见于癌组织坏死后继发感染时。3.嗜酸性粒细胞其存在与炎症、变态反应或寄生虫感染有关。4.淋巴细胞见于炎症，特别是慢性炎症时较多。5.浆细胞慢性炎症病灶中多见。6.巨噬细胞涂片中一般不太多，相当于血液中的单核细胞，有很强的吞噬作用。7.组织细胞比巨噬细胞略小。核染色较深，呈圆形，位中或偏位，见于炎症时。8多核巨细胞：细胞体积大，可含数十个胞核，若在涂片中见到，则要考虑结核病的可能。9坏死物：HE染色为红染无结构颗粒状物，涂片中若出现坏死物质，首先应考虑癌的可能，在癌性坏死物中或其周边部常可见到残存固缩的癌细胞核。其次考虑为结核，其坏死彻底，周边部可发现多核巨细
20、胞或上皮样细胞此外涂片中还可见到粘液、细菌团、真菌、植物细胞、染料沉渣和棉花纤维等。第二节第二节 细胞病理学检查的基本技细胞病理学检查的基本技术术 一、标本采集 1、直视采集法：外阴、阴道、阴道穹窿、宫颈、口腔、肛管、鼻腔、鼻咽部、眼结膜及皮肤等部位，可以直接用刮片刮取、吸管吸取、刷洗、食管、胃、直肠、气管和肺内支气管则使用纤维内镜在病灶处直接刷取细胞制片。2、液体标本的采集法 （1）痰液涂片检查：痰液为支气管等呼吸道的分泌物，对支气管肺癌和其它呼吸道疾病细胞学诊断具有重要价值。（2）尿液涂片检查：收集尿液中脱落的泌尿道细胞成分，作泌尿道肿瘤和某些疾病的细胞学诊断。（3）乳头溢涂片检查：用于导
21、管内乳头状瘤和乳腺癌细胞学检查。（4）前列腺液涂片检查：采用前列腺按摩法取得分泌物，作前列腺细胞学诊断。3、灌洗法 向空腔器官或腹腔、盆腔（剖腹探查时）灌注一定量生理盐水冲洗，使其细胞成分脱落于液体中，收集灌洗液离心制片，作细胞学检查。4、磨擦法 利用磨擦工具在病变部位磨擦，将擦取物直接涂片。常用磨擦工具有海棉磨擦器、线网套、气囊等。可分别用于鼻咽部、食管和胃部病灶的取材。5、针穿抽吸法 当有胸腔、腹腔、心包腔及关节腔积液时，可用针穿抽吸部分积液作细胞学检查。此外某些深部组织器官，如淋巴结、甲状腺、软组织、肝等亦可作细针穿刺吸取部分细胞进行涂片诊断。二、涂片制作方法（一）常用的制片方法 1、推
22、片法：用于稀薄的标本，如血液，胸、腹水等。取离心后标本一小滴滴在玻片偏右侧端，用推片用30度夹角将玻片上检液轻轻向左推。2、涂抹法：适用于稍稠的标本，如鼻咽部、宫颈粘液标本。用竹棉签在玻片上涂布，由玻片中心经顺时针方向外转圈涂抹；或从玻片一端开始平行涂抹，涂抹要均匀，不宜重复。3、压拉涂片法：将标本夹于横竖交叉的两张玻片之间，然后移动两张玻片，使之重叠，再边压边拉，获得两张涂片。该法适用于较粘稠标本，如痰液。4、吸管推片法：用吸和将标本滴在玻片一端，然后将滴管前端平行置于标本滴上，平行向另一端均速移动滴管即可推出均匀薄膜。此法亦适用于胸、腹水标本。5、喷射法：用配细针头的注射器将标本从左至右反
23、复均匀地喷射在玻片上，此法适用于各种吸取的液体标本。6、印片法：将切取的病变组织用手术切开，立即将切面平放在玻片上，轻轻按印。此方法为活体组织检查的辅助方法。（二）涂片的固定 固定固定的目的是保持细胞自然形态，防止细胞自溶和细菌所致的腐败；固定液能沉淀和凝固细胞内蛋白质和破下细胞内溶酶体酶，使细胞不但保持自然形态，而且结构清晰，易于着色。因此标本愈新鲜，固定愈及时，细胞结构愈清晰，染色效果愈好。1、常用固定液：细胞学检查常用的固定液有下列三种：第一种是乙醚酒精固定液：该固定液渗透明性较强，固定效果好适用于一般细胞学常规染色；第二种是95%酒精固定液：适用于大规模防癌普查。制备简单。但渗透作用稍
24、差。2、固定方法 （1）带湿固定：涂片后未待标本干燥即行固定的方法称带湿因定。此法因定细胞结构清楚，染色新鲜。适用于巴氏或HE染色。痰液、阴道分泌物及食管拉网涂片等常任常用此方法。（2）干燥固定：涂片后待其自然干燥，再行固定。适用于稀薄标本如尿液、胃冲洗液等，也适用于于瑞特染色和姬姆萨染色。3、固定时间：一般为15-30 min。含粘液较多标本，如痰液、阴道分泌物、食管拉网等因定时间在适当延长；尿液、胸、腹水等涂片不含粘液，固定时间可酌情缩短。（三）涂片的染色 1、巴氏染色法：本法染色特点是细胞具有多色性多色性颜色，色彩鲜艳多彩。涂片染色的透明性好，胞质颗粒分明，胞核结构清晰，如鳞状上皮过度角
25、化细胞胞质呈橘黄色；角化细胞显粉红色；而角化前细胞显浅绿色或浅蓝色，适用于上皮细胞染色或观察阴道涂片中激素水平对上皮细胞的影响。此方法的缺点是染色程序比较复杂。2、苏木精-伊红（hemotoxylin eosin,HE）染色法：该方法染色透明度好，核与胞质对比鲜明。染色步骤简便，效果稳定。适用于痰液涂片，觖质核呈紫蓝色，胞质淡玫瑰红色，红细胞呈淡朱红色。3、瑞特-吉姆萨染色法（wright giemsa atain）；本方法多用于血液，骨髓细胞学检查。胞质内颗粒与核安危质结构显示较清晰。操作简便。三、涂片的观察与报告方式 （一）涂片观察的方法 为提高诊断率和防止造成差错，检查涂片前必须严格核对
26、涂片编号，了解送检单上填写的全部资料；阅片要全面、认真、细心观察。因涂片中细胞成分分布极为分散，所以显微镜观察时必须按顺序视全张涂片，用推进器从左至右。自上而下移动，仔细观察每一个视野，归后将盖片边缘亦做仔细检查，经防止漏诊（图15-1）。A 错误的玻片移动法B 正确的玻片移动法 图15-1 观察切片的移动法 注注：涂片细胞学检查十分重视低倍观察，先宏观涂片中各种细胞成分，发现异常细胞时，再转换高倍视野，仔细观察细胞结构，明确性质，做出正确诊断。（二）报告方式 细胞学检查癌细胞的诊断方式分为直接法直接法和分级法分级法。1、直接法：根据细胞学检查结果，直接写出关于疾病的诊断如痰抹片检查结果为“俩
27、支气管鳞癌”。2、分级法：将涂片中细胞学检查发现的细胞变化，用分级方式表示。它的优点是能真实地反映细胞学所见。较这客观。目前有三级、四级、和五级三种分类方法。五级分类法过于繁琐，实际应用中较难掌握。因此国内仍常用三级或四级分类法，该两种分类 法较为简单明确，易于掌握，能够更准确地反映涂片的本质。（1）三级分类法三级分类法：将细胞学检查结果分为阴性，可疑和阳性三级。级级：阴性。无核异质细胞，涂片中均为正常细胞或一般退变细胞。级级：可疑。涂片中发现核异质细胞，但不能肯定的是肿瘤细胞，应重复送检。级级：阳性。涂片中发现典型癌细胞，可根据癌细胞形态特征及分布，初步进行分类。（2）四级分类法四级分类法：
28、将细胞学检查结果分为阴性、核异质，可疑和阳性四级。级：阴性。级：核异质。涂片中发现少量核异质细胞，由高度炎症增生所致。级：可疑。涂片中见重度核异质细胞，其形态基本符合恶性肿瘤细胞标准，但数量过少，还不能完全排除癌前期病变或高度炎症坟生的可能，建议临床重复送检。级：阳性。（3 3）五级分类法）五级分类法 级：无核异质细胞。级：少量轻度核异质细胞，但无恶性证据。级：有较多重度核异质细胞，但不能肯定为恶性。级：有大量重度核异质细胞，但仍缺乏典型恶性肿瘤细胞的证据。级：发现典型恶性肿瘤细胞，根据其细胞形态，作出初步的分类。第三节第三节 阴道脱落细胞学检查阴道脱落细胞学检查 一、阴道正常脱落细胞成分（一
29、）鳞状上皮细胞 从外阴皮肤与粘膜交界处开始，一直向阴道内伸延至子宫颈外口，均被覆盖鳞状上皮。其脱落细胞中可见底层，中层，表层三层细胞形态。阴道内上皮形态与卵巢激素关系甚密切。1底层细胞 又称深刺层细胞。分为内底层和外底层细胞。阴道涂片一般不应出现内底层细胞，仅在哺乳期、闭经后，阴道高度萎缩或创伤、糜烂时才出现。外底层细胞根据其来源不同，分为下列三种类型：（1）宫颈型外底层细胞：从子宫颈外部上皮脱落。涂片示细胞成群脱落，大小颇不一致，大者形态与表层细胞相似，胞质内有空泡，有时空泡环绕于核周，形成一透明环。特殊染色证实空泡内含糖原，胞质丰富蓝染色，有量带有深蓝色颗粒。细胞核较大，染色质较致密。胞核
30、居中或被糖原空泡挤压至一边，呈偏平或皱折状。该型显示上皮细胞的增生状态。（2）产后型外底层细胞：为产妇或晚期流产患者的阴道外底层脱落细胞形态。细胞常多个成群，形态不一，可见成群小细胞紧密排列，显示外底层细胞增持状态，部分细胞体积较大。该型细胞核体积增大，染色质致密，常被胞质内空泡挤压至边缘呈扁长形或皱折陷成标形，这种标形核为产后细胞特征。胞质呈褐红染色，有深染颗粒。（3）萎缩型外底层细胞：为原发性无月经或绝经期女性阴道脱落的外底层细胞形态。细胞呈圆形、卵圆形、细胞形态较一致，因胞质内不含糖原，胞质内无空泡或有时含有小空泡。胞核圆形或卵圆形，较一致，染色质疏松。核与胞质比例约1：1-2。细胞多散
31、在分布，很少成堆脱落。老年妇女阴道上皮高度萎缩时，细胞出现退化现象，胞质红染色或橘黄染色，胞质染色质致密或崩解消失，这种细胞称“早熟角化细胞”。2中层细胞又称浅棘层细胞。可分为非孕期中层细胞和妊娠中层细胞两种类型。（1）非孕期中层细胞：由外底层细胞分化而来，细胞体积比外底层细胞大，呈船形或贝壳形、菱形、等，胞质丰富、薄、半透明。核居中央，染色抟疏松。（2）妊娠期中层细胞：阴道上皮受妊娠黄体素影响，中层细胞特别发达，胞质丰富，含大量糖原，胞膜增厚，常成片脱落。核大偏位。此类细胞称为“妊娠细胞”。3.表层细胞：阴道上皮的角质层，又称为功能层，正常成年女性的阴道上皮发育良好，细胞的层次常维持到表层。
32、在月经周期中阴道上皮的变化，主要表现在表层角化前细胞和角化细胞所占比率上的变化。该层受卵巢雌激素影响而增生或脱落，最能反映雌激素的水平。（1）角化前细胞：为扁平大多边形或大方块形，边缘卷曲、薄、直径约40-60m核小而圆，染色质疏松。（2）角化细胞：胞浆红染，核消失或在细胞中央保持一圆形透明的核影。在宫颈白斑症或子宫脱垂时，可出现较多完全角化细胞。鳞状上皮细胞（底层、中层、表层都有）角化珠角化珠（二）柱状上皮细胞涂片中柱状上皮主要来自子宫颈内膜和子宫内膜细胞。1.子宫颈内膜细胞：根据其细胞形态，分为分泌型柱状细胞和纤毛柱状细胞。（1）子宫颈内膜细胞：又称粘液细胞。多见于排卵期分泌旺盛时的涂片中
33、，细胞肥胖，呈圆形、卵圆形，胞质内有空泡，特殊染色显示空泡内为粘液和糖原。核圆形，或月牙形，位于细胞底部，染色质细胞颗粒状，分布均匀，有量可见小核仁。保存完好的细胞似杯状。（2）纤毛柱状细胞：较少见，绝经后较多见。细胞呈立方形，矮柱状或细长形，胞膜厚，保持好的细胞一端可见纤毛。有时可见多核纤毛柱状细胞。涂片中纤毛柱状细胞常成群，排列整齐，很少重叠。由于纤毛柱状细胞胞质易退变而被破坏，故常见浅蓝色或粉红色境界模糊的胞质衬托一群排列整齐的紫蓝色细胞核，似蜂窝状。图15-2 阴道产后型外底层细胞图15-3 子宫颈内膜细胞群 子宫颈内膜细胞 2子宫内膜细胞：子宫内膜的脱落细胞也包粘液细胞和纤毛柱状细胞
34、。常成群脱落，大小形态一致，相互重叠。根据其雌激素水平可分为周期型和萎缩型两型。（1）周期型：在增殖期，脱落细胞呈扁平，低柱装或高柱状。胞质嗜碱性，边界较清。核大小，形态规则一致位于细胞基底部，呈卵圆形，与细胞纵轴一致，染色质致密均匀，见1-2个核仁。分泌期上皮细胞胞质内出现空泡，胞质透明，肥胖。核圆形、偏中位、核较小、淡染、透明，核仁大。间抟细胞大小一致，胞质少，排列紧密成堆。（2）萎缩型：涂片中细胞数目少，松散排列，胞质核淡染而嗜碱性，大小形态规则。（三）非上皮细胞成分 1吞噬细胞：巨噬细胞胞质丰富，有明显的吞噬现象，胞质呈泡沫状，核圆形、卵圆形或肾形。组织细胞吞噬现象不明显，核较小，偏位
35、或居中，胞质嗜酸性染色。见于月经末期、绝经后、子宫颈炎症、宫颈癌、子宫内膜癌或盆腔接受放射治疗后。2血细胞：可见红细胞、中性粒细胞等。3微生物：阴道内常有细菌寄生，有致病和非致病性两类。常见的成分有：阴道杆菌：为常见非致病菌，属气酸杆菌类，该杆菌生长需要要糖原并产生乳酸，使阴道保持一定酸性，可防止致病菌的繁殖。致病菌：有葡萄球菌，链球菌，大肠埃希菌，淋病双球菌，变形杆菌等。真菌：白色念珠菌是阴道内较常见的真菌，有菌丝主芽孢，二者可分别出现，也可同时存在。纤毛菌常伴有滴虫存在，菌丝细长，似念珠菌的菌丝。精子：有精子的粉笔片有宜作阴道细胞学检查。其它物质：如纤维素或粘液等。在涂片中纤维素呈红染网状
36、，粘液呈蓝染丝状。霉菌丝 二、阴道上皮细胞与卵巢功能的关系 阴道上皮受卵巢内分泌直接影响，其成熟程度与体内此人激素水平呈正相关。雌激素水平高时，涂片中有较多角化细胞，核致密深染；雌激素水平低时，涂片中出现小而圆或卵圆形，核疏松蓝染的底层细胞。因此，根据涂片中上皮细胞的变化可以评价卵巢的功能。（一）雌激素水平与阴道脱落细胞形态 1.雌激素极度低落：阴道上皮萎缩变薄。脱落细胞以内底层细胞为主，核深染，可能有少数中层细胞。见于老年人和卵巢切除患者。2.雌激素高度低落：阴道上皮萎缩不严重，以外底层细胞为主，可能混杂少数中层和表层细胞，粘液较多。见于更年期症状明显者，绝经后及轻妇女期卵巢功能缺如者。高度
37、低落底层细胞在40以上 3雌激素中度低落：以中层细胞为主，其细胞拥挤，混杂比正常较小的表层细胞。见于更年期症状轻者，年纪大而未绝经者、年轻人有闭经者。中度低落底层细胞在20-40 4雌激素轻度低落：经钝角的角化前细胞为主。染色淡，杂有少数中层细胞。这种涂片具有的雌激素水平正好能维持阴道上皮的正常厚度，较行经后期稍低。轻度低落底层细胞在20以下 5雌激素轻度影响：细胞全属表层，以多边形角化前细胞为主，加少数中层细胞。此涂片见于行经后或接受小剂量雌激素治疗时的患者。轻度影响 以角化前细胞为主，角化细胞在20以下 6雌激素中度影响：以角化前细胞为主，并有30-40%角化细胞。见于卵泡迅速发育或排卵前
38、期，接受中等量雌激素治疗时患者。中度影响 角化细胞在20-60 7雌激素高度影响：角化细胞占60%左右，涂片中几乎无白细胞，背景清晰，红蓝相间的角化细胞和角化前细胞显得非常艳丽，见于排卵期或接受大剂量雌激素治疗时的患者。高度影响角化细胞在60以上 8雌激素极度影响：角化细胞持续达60-70%。或角化细胞占90%以上，是雌激素过高的表现，这种涂片可见于卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、子宫内膜囊性增生、子宫内膜腺癌和子宫肌瘤等患者。（二）女性一生中各阶段的阴道脱落细胞表现 在女性一生中随着卵巢功能的建立，旺盛和衰退的影响而分成几个阶段，每一阶段阴道上皮细胞都有不同的改变。1青春期：女性在13-17岁
39、，卵泡的发育渐趋成熟而导致正常生理变化，但在青春期内分泌系统尚未稳定，所以阴道涂片细胞无明显周期性改变。2性成熟期：青春期后，卵巢发育成熟，阴道上皮随卵巢激素水平变化而发生周期性改变。（1）月经期：持续3-7天。涂片内见大量红细胞、粘液和中性粒细胞。行经第二天可见成群子宫内膜细胞。行经后期受卵巢分泌的雌激素影响，涂片中表层细胞逐渐增多。（2）行经后期：周期第5-11天。卵泡发育，雌激素水平上升。涂片中以角化前细胞为主，角化细胞开始逐渐增多。表现为轻到中高影响。（3）排卵前期：周期第12-13天。卵泡发育成熟，雌激素水平升高。涂片中角化细胞占30-50%，粘液及阴道杆菌增多。中性粒细胞减少。表现
40、为中度影响。（4）排卵期：周期第14-16天，雌激素水平最高，涂片中全为表层细胞，角化细胞占60%以上，呈分散排列，白细胞很少，有大量阴道杆菌，背暗淡清洁明朗。表现为高度影响。（5）排卵后期：周期第16-24天，卵巢黄体形成，孕激素水平升高，涂片中角化细胞渐渐减少并取集成堆，边缘折卷，白细胞增多，阴道杆菌减少。（6）行经前期：周期第25-28天，黄体衰退，雌激素与孕激素水平均陡然下降。涂片中细胞成堆，边缘折卷胞质皱折，细胞边界不清。粘液与中性粒细胞增远销，见裸核、细胞坏死碎屑及阴道杆菌崩解碎屑。3更年期：开始于40岁左右，可分类绝经前，绝经和绝经后三个阶段。绝经前涂片中可为雌激素水平不低落或有
41、时有升高表现，但无周期性改变。绝经后卵巢功能逐渐衰退，雌激素水平低落，由于阴道上皮高度萎缩，抵抗力差，常伴有炎症。涂片中细胞多是内、外底层细胞，核深染，见较多中性粒细胞、巨噬细胞和红细胞。由于炎症刺激亦可见于增生与退变的中层、表层细胞和鳞状化生细胞。三、阴道炎症时脱落细胞形态 子宫颈炎症是女性最为常见的疾病，它常引起宫颈上皮细胞的形态改变。尤其子宫颈外口在宫颈管柱状上皮和宫颈外部鳞状上皮交界处，是宫颈癌好发部位，而宫颈慢性炎症是宫颈癌重要的前躯。因此应认识上皮细胞的炎症时的形态变化。图15-4子宫颈病变示意图 A：癌好发部位B：子宫颈阴道部的假性糜烂，鳞状上皮脱落，柱状上皮向外伸延，取代鳞状上
42、皮C：腺囊肿形成 在正常情况下，阴道内有许多细菌，但不引起病就业，只有一在一定条件下方能引起宫颈炎症，如绝经后卵巢萎缩和激素水平减退，阴道粘膜对细菌抵抗力减弱；妊娠分娩等引起子宫颈损伤；月经期阴道骨呈碱性，有利滴虫生长；全身抵抗力减弱；如营养不良，贫血及各种慢性消耗性疾病等。1尖锐湿疣：由人乳头瘤病毒感染所致是性传染的疾病。近年来的研究提出人乳头瘤病毒16型和18型与子宫颈癌有关。涂片中可见挖空细胞、角化不良细胞和湿疣外底层细胞。（1）挖空细胞：又称核周空穴细胞。涂片中见中层和表层成熟盥状上皮细胞核周有大空泡，此空泡是胞质退变和液化所致，靠近胞膜处胞质致密，常呈嗜双煞费苦心性。有1-2个核染色
43、深，染色质致密位于细胞中央或偏位，核内或胞质内无包涵体看不到核仁。（2）角化不良细胞：胞质内有角化现象巴氏染色呈橘黄色，细胞呈梭形或卵圆形，似小型角化细胞。胞核染色质致密深染。（3）湿疣外底层细胞：涂片见化生型外底层细胞。胞质呈嗜双色性，有1-2个染色质致密而深染的细胞核。挖空细胞挖空细胞 2滴虫性阴道炎：涂片中可见阴道滴虫，滴虫感染时鳞状上皮的各层细胞均或脱落，绝经后妇女患者涂片中见较多的表层细胞；青年妇女常见底层细胞。细胞常发生退化变化性，细胞膜模糊不清。背景有大量粘液和中性粒细胞，有一种污秽的感觉。滴虫 3淋病：淋球菌是寄生在细胞内的革兰氏阴性双球菌，主要存在于宫颈盥状上皮的中层和外底层
44、细胞，子宫颈管鳞状上皮化生细胞内；脓细胞内可见群集的淋球菌，宫颈涂片中发现淋球菌时，需用油镜观察，淋病可致宫颈炎、宫颈管内膜炎和前庭大腺炎，也可经输卵管蔓延至盆腔器官，引起输卵管及卵巢脓肿，甚至急性腹膜炎。慢性期可伴宫颈管鳞状上皮化生。此外还可有结核、真菌感染、阿米巴和肠寄生虫卵沉积等病变。四、宫颈癌脱落细胞形态 女性生殖器官的各个部位均可发生恶性肿瘤，其中以宫颈癌为最多，宫颈癌中又以鳞状细胞癌多见，占宫颈癌的95%。其次为腺癌，未分化癌极少见。（一）宫颈鳞状细胞癌 宫颈鳞癌在形态上分为高分化和低分化鳞癌两种类型，但宫颈鳞癌以低分化者多见。1高分化宫颈鳞状细胞癌：其特点是癌细胞体积大，胞质丰富
45、红染，有角化倾向。胞核形态不规则，大而畸形，染色极深，呈紫蓝色块状。根据癌细胞形态，可分为纤维状、蝌蚪状和圆形癌细胞。（1）纤维状癌细胞：是高分化鳞癌中常见的形态。癌细胞呈细长形，状如纤维、胞质嗜酸性，红染或橘红染色，常多个或成群存在。胞核亦呈不规则的细长形，位于癌细胞中段，染色质浓缩，染色极深，不易看清核内结构。（2）蝌蚪状癌细胞：癌细胞一端膨大，另一端成长尾状，形似蝌蚪。胞质内常有角化倾向，呈红染，在膨大端见一个大而畸形，染色极深的细胞核。（3）圆形癌细胞：癌细胞圆形，细胞境界清楚。核大，染色质增多，染色；较深，核与包质比例增大。由于圆形癌细胞形态与正常内底层细胞判别不大，故识别这种形态部
46、细胞具有重要意义，因它常见于早期子宫颈鳞癌，病理切片症实多数原位癌。高分化鳞癌 2低分化宫颈鳞状细胞癌：宫颈鳞癌以低分化最为常见。其特点为细胞角化倾向不明显。癌细胞圆形或卵圆形，相当于于层或中层细胞。胞质呈紫红色，癌细胞核呈不规则圆形或卵圆形，核染色质呈粗块状，深染。核与胞质比例明显增大，涂片中见癌细胞散在或成群，且异型性大。（二）宫颈腺癌 阴道涂片所见腺癌仅占阳性涂片总数的5%左右。癌细胞可能带来自宫颈、子宫内膜或输卵管，三者从细胞学上无法区别。无论宫颈腺癌或子宫内膜癌，组织学上多属一级或二级，故涂片中所见癌细胞亦都是高分化腺癌。1腺癌细胞的一般形态特征 （1）大小和形态：一般为中等大小，直
47、径约10-20m呈圆形、卵圆形或不规则形。当胞质内含有粘液空泡时体积可很大，胞浆丰富，呈紫红色或灰红色。含较多粘液时，胞浆染淡蓝色有时呈透明样。（2）细胞核：呈圆形、卵圆形或不规则形有轻至中度畸形。细胞核大小有一致，一般为正常胞核的2倍左右。核染色质呈粗颗粒或粗网状，染色较深，常见有巨大核仁部分癌细胞可形成印戒样癌细胞。（3）核与胞分布比例：癌细胞核与胞质比例明显增大。（4）癌细胞分布状态：可散在也可成团脱落。聚集成团的癌细胞极性紊乱，细胞核大小有一致畸形明显。以细胞团周边部的部细胞呈栅栏状排列胞核偏位于癌细胞质外缘，部分癌细胞内可见粘液空泡。宫颈腺癌分化差的卵巢腺癌细胞子宫内膜癌卵巢癌阴道癌
48、第四节第四节 浆膜腔积液脱落细胞检查浆膜腔积液脱落细胞检查 浆膜腔（serous cavity）又称体腔。包括胸膜腔、腹膜腔和心包膜腔，浆膜表面被覆盖间皮细胞。脏层浆膜和壁层浆膜之间有狭窄的浆膜腔，内有少量稀薄液体，起润滑作用。在肿瘤转移，炎症刺激或循环障碍等病理情况下，可形成胸水。腹水和心包积液等并可穿刺抽取积液作细胞学检查。间皮细胞（mesothelia）为单层扁平上皮，被覆于浆膜表面，正面观察细胞为多边形，互相紧密连接，胞核呈圆形或卵圆形，居中侧面观细胞呈扁平形。若固定好，其腔面可见刷状缘。当器官收缩时，则呈单层立方形或柱形。浆膜腔积液细胞学诊断准确就绪与穿刺液是否新鲜有很大关系，为防止
49、各种细胞成分自溶破坏，要求积液抽出后立即离心涂片，至多不超过0.5-1小时。穿刺液量以100-200毫升为宜。若穿刺液不能制片检查，可在标本内加入相当穿微波液总量的1/20-1/10的40%甲醛溶液；若路远不便，可先制成涂片，固定后送检。肉眼观察送检积液的物理性状，可以提示某些有关疾病。故制作前应仔细观察，详细记录，供观察涂片时参考。一、正常及良性病变的脱落细胞检查浆膜腔积液是一种良好的培养基、温度适宜，脱落的良性、恶性细胞均可在积液内继续生长繁殖。（一）积液内间皮细胞形态 1脱落间皮细胞一般形态：漂浮于积液内的间皮细胞失去其多边形态，呈圆形或卵圆形，体积增大，直径约10-20m。嗜碱性或弱嗜
50、碱性，细胞边界清楚，在胞质周边部含PAS阳性颗粒，可能是中性粘多糖。细胞膜表面常见一圈狭窄淡染带，为间皮细胞刷状缘，电镜证实为微纤毛。间皮细胞核增大，为圆形或卵圆形，居中染色纤细，分布均匀，可见数个清楚的染色质小结。女性患者间皮细胞偶1-2个核仁。间皮细胞常团脱落，呈单层扁平铺鹅卵石样疏松排列。细胞间可见空隙，可能与间皮细胞表面微绒毛或小泡等超微结构有关。2退化变性间皮细胞的形态：间皮细胞脱落于积液中不久，即开始发生退化变性积应提抽出后如未及时固定制片，细胞也发生退变，最后整个细胞溶解消失。间皮细胞常发生肿胀退变，易与癌细胞混淆。（1）轻度肿胀退变：胞浆内出现一个或多个大小不等液化空泡，使细胞
