1、2014-12-211生殖领域的微创手术理念之输卵管因素不孕症的输卵管因素不孕症的手术治疗手术治疗2014-12-212什么是微创手术？什么是微创手术？手术是通过创伤治疗疾病的方法以最小的创伤获取最佳效果的手术微创 是外科的发展趋势、基本观念和恪守的原则。狭义的“微创”系指手术创伤小，出血少，时间短，痛苦小，恢复快等。广义的“微创”是一种理念，渗透在手术前，手术中、手术后的每一个环节。2014-12-213什么是生殖领域的微创手术什么是生殖领域的微创手术?生殖领域的微创手术入径以内镜为首选。提倡宫腔镜+腹腔镜联合手术模式，已经广泛普及应用。问题：如何达到微创的目的，取得微创的效果。方法：正确选
2、择手术途径，手术方式和手术时机。手术途径：内镜手术，阴式手术，剖腹手术手术方式：主刀医生的理念及个人的技术技巧手术时机：生殖领域的手术最讲究时机。月经周期：卵泡期，排卵期，黄体期，月经期身体条件：全身（感染，贫血，身体其它疾病）局部（炎症）2014-12-214生殖领域里的常见手术腹腔镜手术：盆腔炎性疾病后遗症（盆腔粘连松解术）输卵管积液（结扎/切除/造口/吻合）子宫内膜异位症（卵巢巧克力囊肿）子宫肌瘤（浆膜下，肌壁间、粘膜下）卵巢良性肿瘤多囊卵巢综合症（卵巢打孔术）宫颈环扎输卵管通液或输卵管造影宫腔镜手术：宫腔镜检查+镜下输卵管通畅试验子宫内膜息肉子宫粘膜下肌瘤宫腔粘连子宫发育异常的矫治20
3、14-12-215 不符合微创手术的理念 属于非微创手术！病例一符 YM，33 岁，0-0-1-0，继发不孕 6 年，反复输卵管通液十余次，均被告知输卵管通畅，但始终不孕。2014-12-216宫腔手术时机的选择与患者的月经周期密切相关与患者的月经周期密切相关手术时间宜选择在排卵之前手术时间宜选择在排卵之前为什么选择排卵前手术？为什么选择排卵前手术？（子宫内膜的特点决定的）（子宫内膜的特点决定的）2014-12-217增殖期子宫内膜的特点（排卵前）（月经周期第（月经周期第 12 天之内）天之内）子宫内膜薄，（子宫内膜薄，（3-5mm），组织致密，功能层与基底层），组织致密，功能层与基底层衔接比
4、较紧，不容易脱落。衔接比较紧，不容易脱落。病理：腺体较少，血管稀疏，间质致密。病理：腺体较少，血管稀疏，间质致密。超声：超声：A 型子宫内膜（三线征型子宫内膜（三线征+）尽量选择增殖期手术。尽量选择增殖期手术。2014-12-218分泌期子宫内膜的特点（排卵后）（月经周期 15-28 天）内膜增厚松软，腺体增长，出现分泌现象。基底层与功能层之间的衔接疏松，容易脱落。血管丰富超声：C 型子宫内膜在分泌期进行宫腔内操作的手术不符合微创的理念尽量避免在分泌期手术。2014-12-219宫腔手术时机的选择手术时间宜选择在排卵之前手术时间宜选择在排卵之前手术时机宜选择在炎症治愈之后手术时机宜选择在炎症治
5、愈之后2014-12-2110妇科内镜检查和手术妇科内镜检查和手术不提倡带着生殖器官的炎症做任何手术，包括输卵管通液，输卵管造影，宫腔镜检查，腹腔镜手术（急腹症例外），预移植，人工受精，试管婴儿的取卵和胚胎移植。手术=创伤，而在炎症活跃期做手术，炎症会通过手术的创伤而扩散，可使原有病情雪上加霜，重上加重，甚至发生败血症，威胁生命带着炎症做腹腔镜手术，术后可以引起盆腔粘连或加重粘连，如果是输卵管积液行输卵管造口术的话，术后一周之内就可能复发。同样，带着炎症做宫腔内手术操作，极容易引起术后宫腔粘连，严重的宫腔粘连是全世界妇科医生最感棘手的问题。11腹腔镜下的盆腔炎性疾病腹腔镜下的盆腔炎性疾病(pe
6、lvic inflammatory disease,PID)指女性上生殖道的一组感染性疾病。指女性上生殖道的一组感染性疾病。子宫内膜炎输卵管炎输卵管卵巢脓肿盆腔腹膜炎炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个部位。2014-12-212014-12-2112怎样诊断盆腔炎性疾病？怎样诊断盆腔炎性疾病？判断炎症不仅仅是查白带，也不仅仅是做 B 超重视病史的采集，详细询问患者的临床症状一定要重视妇科双合诊，必要时三合诊检查。诊断疾病的三大法宝：病史+身体检查+辅助检查重视盆腔炎性疾病的诊断和治疗2014-12-2113盆腔炎性疾病的诊断标准（第 8 版妇产科学 P262）2006 年美国疾病控制中心（
7、CDC)诊断标准最低标准：宫颈举痛 或 子宫压痛 或 附件区压痛附加标准：体温超过 38.3（口表）宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物阴道分泌物 0.9%NaCl 溶液涂片见到大量 WBC红细胞沉降率升高血 C-反应蛋白升高，实验室正式的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性特异标准：子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎阴道超声或 MRI 显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液，输卵管卵巢肿块，以及腹腔镜检查发现盆腔炎性疾病征象。2014-12-2114鉴别诊断 子宫内膜异位症症状：腹痛，不孕内异症：经期腹痛，经后缓解炎 症：白带多，脓性，经后腹痛，或平时腹痛经期加重体征：宫颈管脓性分泌物，子宫有无压痛，后
8、穹窿有无痛性结节，片痛与点痛B 超检查：子宫内膜位置（居中，偏移），卵巢囊肿，输卵管积液等试验性抗炎治疗：效果判断。抗炎治疗有明显效果者可诊断为炎症，抗炎治疗无效者，建议腹腔镜探查，多为子宫内膜异位症。2014-12-2115PID 子宫内膜炎和子宫肌炎子宫内膜炎会引起女性不孕。子宫内膜炎没有腹痛腹胀等症状，最主要的症状就是不孕。妇科检查也没有子宫压痛等不适。可能白带量多，色黄，白带检查会查见大量的白细胞和脓细胞。宫腔镜检查是诊断子宫内膜炎的“金标准”。宫腔镜下可见子宫内膜片状充血，或粘膜下出血斑，呈火焰样或草莓样。当子宫内膜炎进一步向深层发展至子宫肌层时，即成为子宫肌炎，这是子宫内膜炎的延伸
9、和严重阶段，也就是说，凡是有子宫肌炎者，一定同时患有子宫内膜炎。所以子宫肌炎患者除了具有与子宫内膜炎同样的白带异常和不孕等症状外，主要有下腹坠痛感，经期和经后症状加重，妇科检查触压子宫时，会感到明显的疼痛。在有子宫肌炎存在的情况下行宫腔镜手术，极容易发生术后宫腔粘连。2014-12-2116PID 的治疗原则的治疗原则通常采取综合抗炎疗法通常采取综合抗炎疗法（单一的、短期的治疗效果不行（单一的、短期的治疗效果不行)中医治疗与西医治疗相结合中医治疗与西医治疗相结合 全身用药与局部治疗相结合全身用药与局部治疗相结合 物理治疗与药物治疗相结合物理治疗与药物治疗相结合 应坚持治疗一段时期应坚持治疗一段
10、时期（至少（至少 3-6 个月）以上，方可奏效。个月）以上，方可奏效。2014-12-2117盆腔炎性疾病后遗症盆腔炎性疾病后遗症 盆腔粘连盆腔粘连（手术时机与手术效果）有生育要求的患者，在盆腔炎性疾病活跃期手术有生育要求的患者，在盆腔炎性疾病活跃期手术效果欠佳，而且术后复发率高，甚至病情变得更效果欠佳，而且术后复发率高，甚至病情变得更为严重为严重术前详细盆腔检查，排除内外生殖系统炎症术前详细盆腔检查，排除内外生殖系统炎症术前综合抗炎治疗盆腔炎症，治愈后手术效果好。术前综合抗炎治疗盆腔炎症，治愈后手术效果好。术中彻底分离粘连，恢复盆腔各器官的解剖关系术中彻底分离粘连，恢复盆腔各器官的解剖关系术
11、后继续综合抗炎治疗一段时间再试孕。术后继续综合抗炎治疗一段时间再试孕。2014-12-2118输卵管手术中存在的争议问题2014-12-2119输卵管积液的处理 是近端结扎？还是整条输卵管切除？是近端结扎？还是整条输卵管切除？有专家主张输卵管近端结扎，然后做试管婴儿。主要是考虑切除输卵管可以影响卵巢的血供，进而影响卵巢的功能。2014-12-2120输卵管积液的处理输卵管积液的处理绝大多数输卵管积液合并有子宫内膜炎，或子宫肌炎输卵管近端结扎而保留积液的输卵管，不利于炎症的治疗；即使治愈后，短时期内容易复发。有时一次月经来潮，就可以回到治疗前的状态。2014-12-2121病原体感染途径病原体感
12、染途径 输卵管积液中的毒素是沿着盆腔炎症扩散的途径扩散的 结扎输卵管近端并不能阻挡毒素对胚胎的毒害。2014-12-2122输卵管积液的处理 输卵管造口？还是输卵管切除？2014-12-2123输卵管积液的处理输卵管伞端造口的效果，取决于四个条件：输卵管伞端造口的效果，取决于四个条件：1.手术前是否处于盆腔炎性疾病活跃期（有无盆腔压痛）2.输卵管病变的严重程度3.主刀医生的微创手术理念和手术技巧4.术后的康复消炎治疗不具备上述条件的，建议将积水的输卵管切除切除积液的输卵管可以提高试管婴儿的成功率，在生殖领域已经达成共识。2014-12-2124输卵管积液的处理 输卵管造口的技巧输卵管造口的技巧伞端外翻缝合？还是伞端电凝外翻？伞端 0/6-7 非可吸收线间断缝合浆膜与外翻粘膜不主张伞端电凝外翻（消融，僵硬，狭窄）输卵管造口 （视频）2014-12-2125输卵管积液的处理输卵管积液的处理 输卵管切除输卵管切除切除输卵管后可以提高试管婴儿的成功率切除输卵管依然有宫外孕的可能，因为只能切除部分输卵管。2014-12-2126切除输卵管的技巧：切除输卵管的技巧：彻底分离输卵管与周围器官组织之间的粘连纵行切开输卵管的浆膜层，裸切输卵管，尽可能多的保留输卵管系膜，以减少对系膜内血管的破坏，保证卵巢的血液供应。输卵管切除（视频）
