1、食管癌术后吻合口瘘的总结和分析食管癌术后吻合口瘘的总结和分析新乡医学院第一附属医院胸外科 齐博食管癌手术难度大，常见术后并发食管癌手术难度大，常见术后并发症：症：呼吸衰竭呼吸衰竭肺炎肺炎声带损伤声带损伤胸胃排空障碍胸胃排空障碍吻合口狭窄吻合口狭窄吻合口瘘吻合口瘘 瘘的情况瘘的情况 食管食管吻合口瘘是胸外科最常见，最严重的并发吻合口瘘是胸外科最常见，最严重的并发症，食管吻合口瘘的诊断治疗一直对即使最有经验症，食管吻合口瘘的诊断治疗一直对即使最有经验的胸外科医师也是一个挑战，随着临床普遍使用器的胸外科医师也是一个挑战，随着临床普遍使用器械吻合，肠内外营养支持的广泛应用，吻合口发生械吻合，肠内外营养
2、支持的广泛应用，吻合口发生率在率在3 3以下，病死率在以下，病死率在10102020，吻合口瘘一吻合口瘘一旦旦发生对患者生命造成极大威胁，是胸外科手术后发生对患者生命造成极大威胁，是胸外科手术后常见死亡原因之一。常见死亡原因之一。吻合口吻合口瘘的定义瘘的定义l食管食管与胃肠吻合不严密或愈合不佳；在手术悬与胃肠吻合不严密或愈合不佳；在手术悬吊或包埋吻合口时，缝线过深、过紧造成胃或吊或包埋吻合口时，缝线过深、过紧造成胃或食管穿孔，也称为瘘。食管穿孔，也称为瘘。l贲门贲门或胃断端封闭不严密或胸胃缺血坏死穿孔或胃断端封闭不严密或胸胃缺血坏死穿孔后引起的残胃瘘的临床表现与吻合口瘘相似，后引起的残胃瘘的临
3、床表现与吻合口瘘相似，临床不易鉴别。临床不易鉴别。l缺乏缺乏一个准确的定义。一个准确的定义。吻合口瘘的分类吻合口瘘的分类1.1.早期吻合口瘘早期吻合口瘘 5 5天内天内2.2.中期吻合口瘘中期吻合口瘘 6 6-14-14天天3.3.晚期吻合口瘘晚期吻合口瘘 大于大于1414天天 吻合口吻合口瘘瘘的的诊断诊断l颈部颈部吻合口瘘：临床多表现为颈部皮肤红肿、压痛、吻合口瘘：临床多表现为颈部皮肤红肿、压痛、皮下气肿，并有腐臭脓液流出，患者伴或不伴有发热，皮下气肿，并有腐臭脓液流出，患者伴或不伴有发热，诊断相对容易。诊断相对容易。贲门贲门或胃断端封闭不严密或胸胃缺血或胃断端封闭不严密或胸胃缺血坏死穿孔后
4、引起的残胃瘘的临床表现与吻合口瘘相似，坏死穿孔后引起的残胃瘘的临床表现与吻合口瘘相似，临床不易鉴别。临床不易鉴别。l胸内吻合口瘘：临床多表现为无明显原因的发热，胸胸内吻合口瘘：临床多表现为无明显原因的发热，胸痛，诊断相对困难，可口服亚甲蓝观察引流液或穿刺痛，诊断相对困难，可口服亚甲蓝观察引流液或穿刺液，必要时运用上消化道造影、胸部液，必要时运用上消化道造影、胸部CTCT、B B超、内镜等超、内镜等辅助检查来明确。辅助检查来明确。造影检查造影检查（1 1）有缺陷有缺陷-60%-60%浓度泛影葡胺黏度大，不容易浓度泛影葡胺黏度大，不容易从较小的瘘口流出而发现吻合口瘘。从较小的瘘口流出而发现吻合口瘘
5、。（2 2）有报道影像学仅可以发现）有报道影像学仅可以发现41%41%的隐匿瘘的隐匿瘘-延延误治疗误治疗Valverde A,Hay JM,Fingerhut A,Elhadad A and the French Associations for Surgical Research.Manual versus mechanical esophagogastric anastomosis after resection for carcinoma:a controlled trial.Surgery,1996,120:47683内镜检查内镜检查 食管镜检查食管镜检查敏感性及特异性均较高，但多数患
6、者敏感性及特异性均较高，但多数患者在术后早期难以耐受食管镜检查，存在较大风险。在术后早期难以耐受食管镜检查，存在较大风险。评价患者围术期各项危险因素，筛选吻合评价患者围术期各项危险因素，筛选吻合口瘘高危患者；根据患者术后各种临床和口瘘高危患者；根据患者术后各种临床和影像学表现，拟诊出吻合口瘘，对降低吻影像学表现，拟诊出吻合口瘘，对降低吻合口瘘的病死率具有重要临床意义。合口瘘的病死率具有重要临床意义。Lovell MA,Mudaliar MY,Klineburg PL.Intrahospital transport of critically ill patients:complications
7、 and difficultiesJ.Anaesth Intensive Care，200l，29(4)：400-405统计我们治疗组2006.62016.10食管癌共1432例患者，吻合口瘘42例，发生率2.93%。其中颈部吻合18例，胸内弓上吻合20例，弓下吻合4例。前期手工吻合，2010.11开始使用器械吻合，器械吻合早期3个月内连续发生3例吻合口瘘，后逐渐与手工吻合基本持平。影响食管癌术后吻合口瘘发生的因素影响食管癌术后吻合口瘘发生的因素 （1 1）高龄：器官功能代偿能力、免疫力降低；）高龄：器官功能代偿能力、免疫力降低；（2 2）营养不良：食管癌患者由于进食困难，长期）营养不良：食管
8、癌患者由于进食困难，长期负氮平衡；负氮平衡；（3 3）糖尿病是围术期患病率和死亡率的独立危险）糖尿病是围术期患病率和死亡率的独立危险因子；因子；（4 4）烟酒嗜好。）烟酒嗜好。患者一般情况患者一般情况 局部供血不足局部供血不足食管的血液供应呈节段食管的血液供应呈节段性，各动脉间吻合不丰性，各动脉间吻合不丰富；供应血管垂直进入富；供应血管垂直进入食管壁，进入食管后骤食管壁，进入食管后骤然变细。然变细。食管端食管端术中游离距离过长，术中游离距离过长，影响吻合口区血供影响吻合口区血供 胃端胃端胃的血液供应主要来自胃胃的血液供应主要来自胃左动脉和胃网膜右动脉。左动脉和胃网膜右动脉。在游离胃时，胃左动脉
9、、在游离胃时，胃左动脉、胃网膜左动脉、胃短动脉、胃网膜左动脉、胃短动脉、偶尔胃右动脉被结扎，胃偶尔胃右动脉被结扎，胃的营养几乎全部依靠胃网的营养几乎全部依靠胃网膜右动脉。膜右动脉。术中损伤胃网膜右动术中损伤胃网膜右动脉；术中过度牵拉、脉；术中过度牵拉、捏揉胃壁；胃上提长捏揉胃壁；胃上提长度不足，吻合口存在度不足，吻合口存在张力。张力。血供特点血供特点手术要点手术要点吻合技术吻合技术尽管器械吻合具有以下优点尽管器械吻合具有以下优点:手术手术方式方式（1 1）颈部吻合降低了不可控感染的风险，但也同时增加了）颈部吻合降低了不可控感染的风险，但也同时增加了发生吻合口瘘和狭窄的几率，可能与以下因素有关：
10、发生吻合口瘘和狭窄的几率，可能与以下因素有关：胸廓入口狭窄，当要把胃上提通过此处至颈部时，可能损胸廓入口狭窄，当要把胃上提通过此处至颈部时，可能损害吻合区的血供；害吻合区的血供；在一些病例中，为了完成吻合，胃体存在过度拉伸的现象，在一些病例中，为了完成吻合，胃体存在过度拉伸的现象，可能增加吻合口张力可能增加吻合口张力。Sun Y,Ding B,Zhou N.Stapled anastomosis in esophageal resections with Chinese staplers:a retrospective study of 1965 consecutive cases.Chin
11、Med J(Engl),1998,111(10):867-9.手术方式手术方式（2 2）颈部吻合时，食管床途径相较于胸骨后途）颈部吻合时，食管床途径相较于胸骨后途径距离较短，术后吻合口瘘发生率较低。径距离较短，术后吻合口瘘发生率较低。Mary M.Young,Claude Deschamps,Victor F.Trastek,et al.Esophageal reconstruction for benign disease:Early morbidity,mortality and functional results.Ann Thorac Surg.2000;70:1651一1655.手术
12、手术方式方式（3 3）一般认为，三野淋巴结清扫术后并发症发生率）一般认为，三野淋巴结清扫术后并发症发生率较高，或可达较高，或可达80%80%，尤其是喉返神经麻痹和呼吸道并，尤其是喉返神经麻痹和呼吸道并发症，从而影响吻合口的愈合，最终出现吻合口瘘。发症，从而影响吻合口的愈合，最终出现吻合口瘘。围围术期处理术期处理（1 1）感染：手术切口及吻合口周围感染可导致吻合口瘘；）感染：手术切口及吻合口周围感染可导致吻合口瘘；（2 2）胃肠减压不畅，胃内容物重力牵拉吻合口易导致吻）胃肠减压不畅，胃内容物重力牵拉吻合口易导致吻合口瘘发生；合口瘘发生；（3 3）围手术期不能有效纠正患者存在的营养不良；）围手术期
13、不能有效纠正患者存在的营养不良；（4 4）术中和术后的低血压；）术中和术后的低血压；（5 5）术前接受放化疗；）术前接受放化疗；（6 6）不能忽视预防其他并发症的出现。例如术中喉返神）不能忽视预防其他并发症的出现。例如术中喉返神经损伤的病人，术后由于误吸致频繁剧烈咳嗽，致使胸经损伤的病人，术后由于误吸致频繁剧烈咳嗽，致使胸内压和吻合口内压增高，增加了吻合内压和吻合口内压增高，增加了吻合口口瘘的机会。瘘的机会。性别性别、胸骨前途径和结肠代食管是吻合口瘘发生、胸骨前途径和结肠代食管是吻合口瘘发生的显著影响因子。的显著影响因子。Tsutsui S,Moriguchi S,Morita M,et al
14、.Multivariate analysis of postoperative complications after esophageal resection.Ann Thorac Surg.1992 Jun;53(6):1052-6.吻合口瘘的发生和术前血清白蛋白降低、吻合技吻合口瘘的发生和术前血清白蛋白降低、吻合技术、术中失血多、术后胃排空延迟的发生显著相术、术中失血多、术后胃排空延迟的发生显著相关。关。Dewar L,Gelfand G,Finley RJ,et al.Factors affecting cervical anastomotic leak and stricture f
15、ormation following esophagogastrectomy and gastric tube interposition.Am J Surg.1992 May;163(5):484-9.吻合口瘘的预防吻合口瘘的预防 吻合口吻合口瘘有其固有的原因和发生的必然性，但瘘有其固有的原因和发生的必然性，但通过严谨的选择病人，充分而精心的术前准备，严通过严谨的选择病人，充分而精心的术前准备，严格地遵循良好的手术操作，能把吻合口瘘控制在合格地遵循良好的手术操作，能把吻合口瘘控制在合理的范围内。理的范围内。吻合口瘘的预防吻合口瘘的预防（1 1）食道癌病人往往合并有其他慢性疾病或存在营）食道癌
16、病人往往合并有其他慢性疾病或存在营养不良，在年龄大于养不良，在年龄大于7575岁，或是合并慢性疾病矫正岁，或是合并慢性疾病矫正困难的病人，尤其合并慢性呼吸功能不全，糖尿病困难的病人，尤其合并慢性呼吸功能不全，糖尿病病人，虽然有报道术前合并的诸如上述慢性病并无病人，虽然有报道术前合并的诸如上述慢性病并无证据会增加吻合口瘘的危险性，故在选择此类病人证据会增加吻合口瘘的危险性，故在选择此类病人时应慎之又慎。时应慎之又慎。吻合口瘘的预防吻合口瘘的预防 （2 2）食管切除后代替物的选择，目前常用的有胃，）食管切除后代替物的选择，目前常用的有胃，结肠，空肠，以胃最常用，胃食管吻合口瘘出现机结肠，空肠，以胃
17、最常用，胃食管吻合口瘘出现机率最小的，如果选择结肠，以顺蠕动接合方式也能率最小的，如果选择结肠，以顺蠕动接合方式也能减少吻合口瘘。减少吻合口瘘。吻合口瘘的预防吻合口瘘的预防 （3 3）充分的术前准备，预防吻合口瘘始于术前的准）充分的术前准备，预防吻合口瘘始于术前的准备，对于术前低蛋白、肝、肾功能不全、糖尿病、备，对于术前低蛋白、肝、肾功能不全、糖尿病、心、肺功能不全等必须调整到最佳状态，术前戒烟，心、肺功能不全等必须调整到最佳状态，术前戒烟，呼吸功能锻炼，练习有效的咳嗽是必不可少的，低呼吸功能锻炼，练习有效的咳嗽是必不可少的，低蛋白血症静脉滴注白蛋白或血浆矫正，糖尿病患者蛋白血症静脉滴注白蛋白
18、或血浆矫正，糖尿病患者血糖术前空腹控制在血糖术前空腹控制在7mmol/l7mmol/l（备注），结肠代食（备注），结肠代食管者，胃肠道准备必不可少，术前管者，胃肠道准备必不可少，术前3 3天流食，辅以天流食，辅以消化道灌洗以及口服抗菌素，术前行结肠动脉造影消化道灌洗以及口服抗菌素，术前行结肠动脉造影有助于结肠供血动脉的选择（备注），术前营养不有助于结肠供血动脉的选择（备注），术前营养不良而进食困难者，采用胃肠外营养是一种不错的方良而进食困难者，采用胃肠外营养是一种不错的方法，能迅速矫术前重度正营养不良，为手术创造有法，能迅速矫术前重度正营养不良，为手术创造有利条件。利条件。食管癌食管癌术后吻合
19、口术后吻合口瘘的瘘的治疗治疗颈部瘘的治疗颈部瘘的治疗 食管食管吻合口瘘的处理颈部吻合口瘘是最多见的，吻合口瘘的处理颈部吻合口瘘是最多见的，而诊断以及处理也是较及时的，如果为不流进胸腔而诊断以及处理也是较及时的，如果为不流进胸腔的瘘，颈部拆线引流，禁食，加强换药，一般的瘘，颈部拆线引流，禁食，加强换药，一般3 3周周左右就可以愈合，但吻合口完全断裂除外左右就可以愈合，但吻合口完全断裂除外。胸内瘘的治疗胸内瘘的治疗 早期早期胸内吻合口瘘处理胸内吻合口瘘处理 一般认为发生于一般认为发生于5 5天天之内的吻合口瘘为早期吻合口瘘。胸内早期发现吻之内的吻合口瘘为早期吻合口瘘。胸内早期发现吻合口瘘治疗原则为
20、及时手术，效果较好。但是胸内合口瘘治疗原则为及时手术，效果较好。但是胸内早期吻合口瘘可能仅仅表现为心动过速，发热，神早期吻合口瘘可能仅仅表现为心动过速，发热，神志障碍等较轻微的症状，有时血白细胞并不增高，志障碍等较轻微的症状，有时血白细胞并不增高，诊断实属不易，外科医生很难仅凭上述症状决定再诊断实属不易，外科医生很难仅凭上述症状决定再次开胸，术后如果出现异常增多的浆液性胸液，同次开胸，术后如果出现异常增多的浆液性胸液，同时有顽固性胸痛，应及时行吻合口造影，及早发现时有顽固性胸痛，应及时行吻合口造影，及早发现吻合口瘘，果断进行手术治疗是最佳选择，能尽可吻合口瘘，果断进行手术治疗是最佳选择，能尽可
21、能阻止发展到全胸腔感染的严重后果，能极大减少能阻止发展到全胸腔感染的严重后果，能极大减少病人的痛苦。病人的痛苦。晚期胸内瘘保守治疗晚期胸内瘘保守治疗 晚期晚期胸内吻合口瘘保守治疗胸内吻合口瘘保守治疗。1414天以后出现的天以后出现的晚期胸内瘘往往是非局限性的，保守治疗是目前最晚期胸内瘘往往是非局限性的，保守治疗是目前最好的办法，包括早期的禁食、胃肠减压、胸腔闭式好的办法，包括早期的禁食、胃肠减压、胸腔闭式引流间断性的胸腔冲洗、抗感染、营养支持、维持引流间断性的胸腔冲洗、抗感染、营养支持、维持水电解质及酸碱平衡等。水电解质及酸碱平衡等。保守治疗之胸腔冲洗保守治疗之胸腔冲洗 在在治疗过程中的是胸腔
22、闭式引流较为关键。因为脓胸大治疗过程中的是胸腔闭式引流较为关键。因为脓胸大量纤维素的渗出很容易导致引流管得堵塞，时常需要更换胸量纤维素的渗出很容易导致引流管得堵塞，时常需要更换胸管，但通畅而高效的胸腔引流是吻合口愈合的基本条件，也管，但通畅而高效的胸腔引流是吻合口愈合的基本条件，也是治疗吻合口瘘的关键，在胸腔引流的时候可采用上、下胸是治疗吻合口瘘的关键，在胸腔引流的时候可采用上、下胸腔置管，上管应用深静脉留置管，放置在锁骨中线第二肋间，腔置管，上管应用深静脉留置管，放置在锁骨中线第二肋间，重要是冲洗用，下管放置在腋中线或者肩胛下线，在重要是冲洗用，下管放置在腋中线或者肩胛下线，在B B超或超或
23、者者CTCT定位下放置在脓腔里，尽可能放置在吻合口周围，做充定位下放置在脓腔里，尽可能放置在吻合口周围，做充分的引流，冲洗液应用分的引流，冲洗液应用2%-3%2%-3%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液，每日，每日3 3次，只要次，只要做到有效的引流，病人往往在短期内体温下降到做到有效的引流，病人往往在短期内体温下降到38.538.5以下，以下，且白细胞会有显著地下降，甚至正常，在治疗中冲洗液加入且白细胞会有显著地下降，甚至正常，在治疗中冲洗液加入抗菌素并不是必要的，因为在胸水细菌培养显示感染的细菌抗菌素并不是必要的，因为在胸水细菌培养显示感染的细菌变化特别快，往往变化特别快，往往5 5天就会改变，且局
24、部用药容易并发细菌天就会改变，且局部用药容易并发细菌耐药为治疗增加变数。耐药为治疗增加变数。晚期胸内瘘保守治疗晚期胸内瘘保守治疗 在此在此基础上辅以良好的胃肠营养基础上辅以良好的胃肠营养以及肠外营养以及肠外营养，大多病人经过漫长的消耗期后往往得以治愈大多病人经过漫长的消耗期后往往得以治愈。DSADSA下放置十二指肠营养管，加强肠内营养。尽管下放置十二指肠营养管，加强肠内营养。尽管胸腔胸腔引流后胸腔感染能基本控制，但是若年老体弱，在引流后胸腔感染能基本控制，但是若年老体弱，在慢性消耗期内出现恶液质，仍会并发严重的肺部感慢性消耗期内出现恶液质，仍会并发严重的肺部感染死亡，故保守治疗的基础是良好的身
25、体条件。需染死亡，故保守治疗的基础是良好的身体条件。需要家属的配合和不厌其烦的照顾。要家属的配合和不厌其烦的照顾。支架治疗支架治疗 采用采用覆膜记忆合金支架治疗食管吻合口瘘今年覆膜记忆合金支架治疗食管吻合口瘘今年来已经多有报道，一般认为，食管吻合瘘病人，经来已经多有报道，一般认为，食管吻合瘘病人，经放置带膜内支架后，封堵瘘口，容易控制肺纵膈内放置带膜内支架后，封堵瘘口，容易控制肺纵膈内感染，为治疗提供良好的基础。感染，为治疗提供良好的基础。支架治疗支架治疗 我们我们在治疗过程中，有意识应用覆膜支架，在治愈的在治疗过程中，有意识应用覆膜支架，在治愈的4 4例中均是术后例中均是术后1 1周内明确诊
26、断吻合口瘘后，经吞钡造影周内明确诊断吻合口瘘后，经吞钡造影3 3例瘘例瘘口在口在1 1厘米，厘米，1 1例例2.52.5厘米，均于次日在厘米，均于次日在DSADSA下行记忆合金覆膜下行记忆合金覆膜支架置入，封堵瘘口，术后所有病人胸痛明显减轻，胸引明支架置入，封堵瘘口，术后所有病人胸痛明显减轻，胸引明显减少，显减少，2 2周后逐级进食，效果良好，但是吻合口瘘为周后逐级进食，效果良好，但是吻合口瘘为2.52.5厘厘米病例在支架术后米病例在支架术后4 4周，突发出现胸腔大出血，休克，经紧周，突发出现胸腔大出血，休克，经紧急开胸探查为吻合口出血，术急开胸探查为吻合口出血，术中中 见见 支架支架压迫吻合
27、口胃端压迫吻合口胃端明显，形成了溃疡，胃动脉出血，术中修补止血，但术后死明显，形成了溃疡，胃动脉出血，术中修补止血，但术后死于休克后多器官功能衰竭。故支架治疗治疗吻合口瘘无疑是于休克后多器官功能衰竭。故支架治疗治疗吻合口瘘无疑是一个很好的选择，但支架置入后的并发症也是需要重视，且一个很好的选择，但支架置入后的并发症也是需要重视，且支架治疗中多建议早期尽早应用，而早期治疗也是手术的适支架治疗中多建议早期尽早应用，而早期治疗也是手术的适应证，究竟哪个选择更好，需要更多临床经验。应证，究竟哪个选择更好，需要更多临床经验。总结总结 吻合口吻合口瘘食管癌治疗中的一种严重的并发症，瘘食管癌治疗中的一种严重的并发症，良好的术前准备，精心的手术操作是预防关键，出良好的术前准备，精心的手术操作是预防关键，出现吻合口瘘后及早的处置，在果敢的决心和极大耐现吻合口瘘后及早的处置，在果敢的决心和极大耐心下灵活采取各种治疗措施，能极大减少死亡率，心下灵活采取各种治疗措施，能极大减少死亡率，挽救病人生命。挽救病人生命。Thank you Thank you
