1、 PICC并发症的观察及护理并发症的观察及护理.第1页，共51页。了解了解PICC并发症有哪些？并发症有哪些？掌握掌握PICC常见并发症的症状？常见并发症的症状？掌握掌握PICC常见并发症的预防与护理？常见并发症的预防与护理？.第2页，共51页。PICC（peripherallyinsertedcentralcatheter)定义：经外周静脉置入中心静脉导管，定义：经外周静脉置入中心静脉导管，导管尖端位于上腔静脉下导管尖端位于上腔静脉下1/3与右心房与右心房连接处，即右心耳处。为患者提供中长连接处，即右心耳处。为患者提供中长期的静脉输液治疗：期的静脉输液治疗：7天天1年年 常用静脉：贵要静脉（
2、首选）、肘正中常用静脉：贵要静脉（首选）、肘正中静脉、头静脉静脉、头静脉.第3页，共51页。.第4页，共51页。临床常见并发症临床常见并发症 置管中并发症置管中并发症 置管后并发症置管后并发症.第5页，共51页。.第6页，共51页。.第7页，共51页。静静 脉脉 炎炎判断标准：判断标准：INS制定制定 0 级：无症状级：无症状 1 级：红，有或无疼痛级：红，有或无疼痛 2 级：疼痛伴红和级：疼痛伴红和/或水肿或水肿 3 级：疼痛伴红和级：疼痛伴红和/或水肿，或水肿，可触摸到条索状静脉可触摸到条索状静脉 4 级级:疼痛伴红和疼痛伴红和/或水肿，或水肿，可触摸到条索状静脉可触摸到条索状静脉 1 英
3、寸英寸.第8页，共51页。静静 脉脉 炎炎 穿刺插管时机械性损伤穿刺插管时机械性损伤 化学性因素刺激化学性因素刺激 其他其他原因原因 导管选择是否合适 血管条件（弹性、管径）患者自身血管状况（疾病）微粒的刺激.第9页，共51页。静脉炎预防静脉炎预防 细菌性静脉炎细菌性静脉炎 化学性静脉炎化学性静脉炎 机械性静脉炎机械性静脉炎严格无菌操作导管脱出勿再送入患者教育.第10页，共51页。细菌性静脉炎细菌性静脉炎 化学性静脉炎化学性静脉炎 机械性静脉炎机械性静脉炎（常发生于穿刺后常发生于穿刺后3-7天）天）消毒剂种类 晾干后再穿刺防止导管移位使用滤器选择细口径硅胶导管尽量选择贵要静脉送管动作轻柔，冲洗
4、手套导管提高穿刺技术避免大幅度活动（肘部），增加手指灵巧、精细活动高危因素提前处理（理疗、敷贴的选择）.第11页，共51页。静脉炎处理静脉炎处理 抬高患肢适当活动有效的湿热敷（理疗）3-4次/天20分钟/次阿司匹林（血栓性）抗炎消肿药物外搽按以上方法 处理2-3天，若无效或加重应立即拔管.第12页，共51页。导管相关性感染导管相关性感染 提示发生导管相关性感染的症状如下提示发生导管相关性感染的症状如下：1.没有其它明确的感染灶。没有其它明确的感染灶。2.正在使用血管内留置器材。正在使用血管内留置器材。3.穿刺点局部炎性表现甚至化脓。穿刺点局部炎性表现甚至化脓。4.细菌培养为葛兰氏阴性葡萄球菌，
5、金黄色细菌培养为葛兰氏阴性葡萄球菌，金黄色 葡萄球菌，肠球菌，假丝酵母等。葡萄球菌，肠球菌，假丝酵母等。5.冲洗导管后立即发生发热或寒战。冲洗导管后立即发生发热或寒战。6.常规抗菌素较难控制感染。常规抗菌素较难控制感染。7.一旦拔除导管，症状显著改善。一旦拔除导管，症状显著改善。.第13页，共51页。导管相关感染导管相关感染分类分类局部感染隧道感染 导管相关的血流 感染（CR-BSI）指导管入口处红肿硬结流脓，范围在2cm内；指感染症状沿导管插入方向延伸超过2cm；有全身感染症状，无其他明显感染来源，病人外周血培养及对导管培养分离出相同的病原体.第14页，共51页。导管相关性感染导管相关性感染
6、原因分析：原因分析：穿刺操作未严格执行无菌原则，局部污染穿刺操作未严格执行无菌原则，局部污染 局部出血未及时清理或清理不当局部出血未及时清理或清理不当 留置期间维护导管时消毒不彻底留置期间维护导管时消毒不彻底 非住院环境中由于未经过专门培训的护非住院环境中由于未经过专门培训的护理人员执行导管的维护理人员执行导管的维护 天气炎热或其他原因导致出汗较多时未能天气炎热或其他原因导致出汗较多时未能及时更换敷贴及时更换敷贴 知识宣教不到位，患者缺乏有关导管维护知识宣教不到位，患者缺乏有关导管维护的相关知识，患者免疫力低下的相关知识，患者免疫力低下.第15页，共51页。导管相关感染导管相关感染 预防预防
7、严格无菌操作，最大无菌屏障严格无菌操作，最大无菌屏障 选择合适的消毒剂及皮肤消毒方法选择合适的消毒剂及皮肤消毒方法 采用合适的敷料覆盖采用合适的敷料覆盖 高危因素可应用抗生素封管高危因素可应用抗生素封管 输液管路每天更换输液管路每天更换 彻底冲管（彻底冲管（TPN液的残留）液的残留）使用滤器，可以祛除细菌及颗粒使用滤器，可以祛除细菌及颗粒 选择合适的导管材料（微生物的黏附性与导选择合适的导管材料（微生物的黏附性与导 管感染密切相关）管感染密切相关）.第16页，共51页。导管相关感染处理导管相关感染处理预防为主，严格执行无菌操作无菌操作 1、局部及隧道感染的处理：加强换药，穿刺点涂百多邦或抗生素
8、，酌情口服抗生素。2、全身感染的处理：停止从该管道输液停止从该管道输液 通知医生，血和管尖培养。拔除导管，静脉用抗生素。.第17页，共51页。CR-BSI的检验与诊断的检验与诊断 血液培养注意事项：需抽血液培养注意事项：需抽取两次血。一次由静脉导取两次血。一次由静脉导管抽取或尖端培养管抽取或尖端培养,一次一次由对侧外周静脉抽取血液由对侧外周静脉抽取血液进行培养，抽取血液至少进行培养，抽取血液至少10ML。.第18页，共51页。血栓形成血栓形成 原因分析：原因分析：患者血粘度高；反复穿刺置管后成功，血管内皮损伤；患者血粘度高；反复穿刺置管后成功，血管内皮损伤；病人状况肿瘤、长期卧床等，血流缓慢；
9、导管长期留置病人状况肿瘤、长期卧床等，血流缓慢；导管长期留置在血管中容易形成涡流而至血栓形成在血管中容易形成涡流而至血栓形成 观察护理：观察护理：观察穿刺处有无肿胀、疼痛，需行彩超检查观察穿刺处有无肿胀、疼痛，需行彩超检查 处理：溶栓治疗处理：溶栓治疗 低分子肝素钠、尿激酶低分子肝素钠、尿激酶 溶栓治疗过程中，密切观察病情，防出血溶栓治疗过程中，密切观察病情，防出血 拔管视情况而定，拔管时的急救拔管视情况而定，拔管时的急救.第19页，共51页。.第20页，共51页。静脉血栓形成静脉血栓形成发生部位发生部位：浅静脉和：浅静脉和/或深静脉。或深静脉。头静脉置管，可达头静脉置管，可达57%。表现表现
10、：可无任何症状，或同侧手臂胀痛手臂：可无任何症状，或同侧手臂胀痛手臂围周径大于围周径大于2cm是发生血栓的早期表现。是发生血栓的早期表现。.第21页，共51页。原因原因：与带管时间关系密切与带管时间关系密切.第22页，共51页。原因原因：与导管直径关系密切与导管直径关系密切.第23页，共51页。.第24页，共51页。原因原因 穿刺时对血管内皮的损伤穿刺时对血管内皮的损伤 局部的加压和制动局部的加压和制动 疾病本身处于高凝状态疾病本身处于高凝状态.第25页，共51页。静脉血栓形成静脉血栓形成 预防预防 准确测量长度准确测量长度 尽量选择细口径的导管尽量选择细口径的导管 避免反复穿刺避免反复穿刺
11、尽量不选择头静脉穿刺尽量不选择头静脉穿刺 进行准确适当的患肢活动进行准确适当的患肢活动 每次静点完成用肝素盐水封管每次静点完成用肝素盐水封管 血液粘度增加时应追加冲管次数血液粘度增加时应追加冲管次数 尽量避免在置管侧肢体测量血压尽量避免在置管侧肢体测量血压.第26页，共51页。静脉血栓静脉血栓处理处理 保守治疗：遵医嘱应用抗凝药保守治疗：遵医嘱应用抗凝药 物，并观察病人的一般情况。物，并观察病人的一般情况。症状严重应考虑拔管（备好急救）应用症状严重应考虑拔管（备好急救）应用抗凝药物进一步治疗。抗凝药物进一步治疗。.第27页，共51页。导管移位或脱出导管移位或脱出 导管移位导管移位 导管脱出导管
12、脱出指导管位置移 动0.5cm以上，但功能未丧失导管意外脱掉或移动，致使不能继续使用.第28页，共51页。.第29页，共51页。导管移位或脱出导管移位或脱出 原因原因固定不当：是主要原因固定不当：是主要原因活动过度活动过度胸腔压力改变胸腔压力改变意外情况意外情况.第30页，共51页。导管移位、脱出导管移位、脱出预防预防处理处理观察和记录行x线重新定位不要重复插入外移导管敷料更换和固定，可能更换导管固定技术 导管尖端在上腔静脉的 下1/3患者及家属教育.第31页，共51页。导管断裂或破损导管断裂或破损 体外断裂体外断裂 体内断裂体内断裂.第32页，共51页。原因原因修剪送管时损伤导管导丝划伤导管
13、置管后护理不当：如：高压注射冲管、不正确的固定（如用胶带缠绕导管）换药不当消毒液种类年龄导管留置时间和导管其他并发症（如堵塞、渗漏）是导管断裂的高危因素.第33页，共51页。导管断裂导管断裂 预防预防 勿用力冲管勿用力冲管 选择合适注射器选择合适注射器 正确固定正确固定（方法、位置）（方法、位置）避免用利器避免用利器 禁止在置管部位肌注禁止在置管部位肌注 健康教育健康教育.第34页，共51页。处理处理体外部分断裂可进行修复，严重者或完全断裂时应拔管体内断裂时首先加压固定导管，用手指压住导管远端的血管或上臂近腋窝处扎止血带，明确位置，行静脉切开取出导管.第35页，共51页。接头破损接头破损-预防
14、及处理预防及处理预防处理勿用力过猛及时更换.第36页，共51页。导管堵塞导管堵塞 原因原因血栓性堵塞血栓性堵塞 各种原因引起的血液返各种原因引起的血液返流至导管，在导管腔内形成血凝块血栓流至导管，在导管腔内形成血凝块血栓所致所致非血栓性堵塞非血栓性堵塞导管扭曲打折 异物颗粒堵塞 药物结晶沉积导管尖端贴到静脉壁.第37页，共51页。堵堵 塞塞表现表现：液体不滴，不畅或输液泵报警；液体不滴，不畅或输液泵报警；回抽血液困难或无法见回血；回抽血液困难或无法见回血；冲管时阻力大或无法冲管冲管时阻力大或无法冲管处理：溶栓（药物沉积引起除外）或拔管.第38页，共51页。血栓性堵管血栓性堵管怎样溶栓？怎样溶栓
15、？不完全堵塞不完全堵塞 表现：输液速度减慢，但是仍可入液表现：输液速度减慢，但是仍可入液 处理：速度减慢的初期处理：速度减慢的初期-及时用生理盐水脉冲方式冲管脉及时用生理盐水脉冲方式冲管脉冲冲管无法缓解冲冲管无法缓解 5000u/ml脲激酶，注入脲激酶，注入1ml，保留，保留20分分钟，回抽，然后立即用钟，回抽，然后立即用20ml上生理盐水脉冲冲管。上生理盐水脉冲冲管。完全堵塞完全堵塞 负压方式再通：利用三通管将尿激酶吸进导管，负压方式再通：利用三通管将尿激酶吸进导管，留留5分钟后回吸可见回血，如果不成功可于分钟后回吸可见回血，如果不成功可于30分钟内按分钟内按5分分钟回吸一次，第二个钟回吸一
16、次，第二个30分钟内按同样方法操作一次。保留至分钟内按同样方法操作一次。保留至少少4小时，推荐小时，推荐24-48小时。小时。.第39页，共51页。.第40页，共51页。脲激酶或肝素钠20ml空注射器.第41页，共51页。非血栓性堵塞非血栓性堵塞 预防非血栓性堵塞关键在于正确预防非血栓性堵塞关键在于正确 导管扭曲打折导管扭曲打折 异物颗粒堵塞异物颗粒堵塞 药物结晶沉积药物结晶沉积 检查体外段解除阻塞勿强行推入完全堵塞只能拔管 选择药物对抗溶解结晶.第42页，共51页。药物性堵管怎样溶栓？药物性堵管怎样溶栓？脂肪乳剂引起堵塞选择脂肪乳剂引起堵塞选择70%乙醇。（国内乙醇。（国内暂无）暂无）药物配
17、伍禁忌引起堵塞可根据药物的药物配伍禁忌引起堵塞可根据药物的PH值值选择弱盐酸或碳酸氢钾，改变沉淀物的溶选择弱盐酸或碳酸氢钾，改变沉淀物的溶解能力。解能力。.第43页，共51页。局部皮疹局部皮疹 原因：皮肤过敏、天气炎热使局部出汗。原因：皮肤过敏、天气炎热使局部出汗。处理：暂时用纱布及弹力绷带固定，严重处理：暂时用纱布及弹力绷带固定，严重时，皮肤科会诊。时，皮肤科会诊。.第44页，共51页。.第45页，共51页。局部肉芽组织增生局部肉芽组织增生 处理：通常不需处理，拔管后酌情切除。处理：通常不需处理，拔管后酌情切除。原因：穿刺口慢性炎症反复发作。原因：穿刺口慢性炎症反复发作。.第46页，共51页
18、。导管拔除困难导管拔除困难 原原 因因 导管置入时间过长静脉壁粘附导管置入时间过长静脉壁粘附 情绪变化导致的血管痉挛情绪变化导致的血管痉挛 静脉炎、静脉血栓形成、感染、静脉炎、静脉血栓形成、感染、导管部位软组织肿胀等导管部位软组织肿胀等.第47页，共51页。处处 理理如遇阻力 应立即停止 不可强行拔管预先备好止血带上臂尽量外展对血管部位 进行热敷向导管内注射温热盐水 515min后再拔第2次拔管仍有阻力 可固定好导管 1224h后 再拔管.第48页，共51页。注意注意 拔管引起并发症的死亡率达拔管引起并发症的死亡率达57%。该并发。该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统。症主要累及心、肺及中枢神
19、经系统。拔管意外综合征重要的是预防和及时准确拔管意外综合征重要的是预防和及时准确的治疗。的治疗。拔管必须和插管同样细致和引起重视，全拔管必须和插管同样细致和引起重视，全体护理人员必须牢记拔管是中心静脉插管体护理人员必须牢记拔管是中心静脉插管治疗的一个组成部分。治疗的一个组成部分。.第49页，共51页。拔管的方法拔管的方法 拔导管前，签署知情同意书拔导管前，签署知情同意书 导管拔除时，病人仰卧手臂低于心脏导管拔除时，病人仰卧手臂低于心脏 胳膊下置一止血带胳膊下置一止血带 穿刺点局部消毒穿刺点局部消毒 应从穿刺点轻轻缓慢拔出导管，每次应从穿刺点轻轻缓慢拔出导管，每次5-10cm，切勿过快，切勿过快过猛。过猛。立即压迫止血，覆盖无菌敷料或是油砂立即压迫止血，覆盖无菌敷料或是油砂 测量导管长度，观察导管有无损伤或断裂测量导管长度，观察导管有无损伤或断裂 让患者至少休息让患者至少休息30分钟，观察有无不适症状分钟，观察有无不适症状.第50页，共51页。谢谢！.第51页，共51页。
