1、导管相关性血栓的形成机理及处理导管相关性血栓的形成机理及处理浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院血管外科血管外科 刘震杰刘震杰第1页，共44页。静脉解剖静脉解剖 外膜（外膜（1 1）解剖：解剖：最外的一层最外的一层 弹性纤维及疏松组织弹性纤维及疏松组织 支持和保护作用支持和保护作用 包含血管，提供静脉自身营包含血管，提供静脉自身营养养第2页，共44页。静脉解剖静脉解剖 外膜（外膜（2 2）IV IV 相关因素：相关因素：穿透这一层时有突穿透这一层时有突破感破感“POPPOP”-对静对静脉的损伤脉的损伤第3页，共44页。静脉解剖静脉解剖 外膜（外膜（3 3）IV IV 成功因
2、素：成功因素：脆性大，失去弹性脆性大，失去弹性(老龄老龄)的静脉会影响穿刺成功率的静脉会影响穿刺成功率；外膜硬化时表现为穿刺时静脉滚动，穿刺困难。；外膜硬化时表现为穿刺时静脉滚动，穿刺困难。止血带的应用止血带的应用1.1.不可扎得过紧，并及早松开止血带不可扎得过紧，并及早松开止血带2.2.也可用血压袖带作止血带也可用血压袖带作止血带3.3.弹性、充盈良好的静脉可不用止血带弹性、充盈良好的静脉可不用止血带第4页，共44页。解剖：解剖：静脉的中层静脉的中层 较厚，是静脉的主较厚，是静脉的主要组成部分要组成部分静脉解剖静脉解剖 中膜（中膜（1 1）第5页，共44页。静脉解剖静脉解剖 中膜（中膜（2
3、2）IVIV相关因素：相关因素：致密的组织，弹性纤维致密的组织，弹性纤维，平滑肌，神经，平滑肌，神经 维持静脉壁的张力维持静脉壁的张力 有收缩与舒张的功能有收缩与舒张的功能 穿刺时感觉疼痛穿刺时感觉疼痛第6页，共44页。静脉解剖静脉解剖 中膜（中膜（3 3）IVIV成功的因素：成功的因素：外界温度的变化、激动、物理刺激外界温度的变化、激动、物理刺激(如输注冷液体如输注冷液体)会导致痉挛会导致痉挛 热敷热敷舒张舒张血流流速血流流速 止血带结扎过长止血带结扎过长过度膨胀过度膨胀挛缩挛缩 扎止血带进间应扎止血带进间应22分钟分钟第7页，共44页。8/61静脉解剖静脉解剖 中膜（中膜（4 4）IVIV
4、成功的因素：成功的因素：穿过这一层就能看到回血穿过这一层就能看到回血 可能出现送管困难可能出现送管困难 见回血后，压低穿刺角度，再进针见回血后，压低穿刺角度，再进针0.20.2cmcm第8页，共44页。9/61静脉解剖静脉解剖 中膜（中膜（5 5）IVIV相关因素相关因素：第9页，共44页。10/61静脉解剖静脉解剖 内膜内膜（1 1）解剖：解剖：最里层最里层,平滑的单层弹性平滑的单层弹性内皮细胞组成内皮细胞组成 光滑的表面，允许血光滑的表面，允许血液细胞顺利通过液细胞顺利通过 分泌肝素及前列腺素分泌肝素及前列腺素抗凝作用抗凝作用第10页，共44页。11/61静脉解剖静脉解剖 内膜内膜（2 2
5、）解剖：解剖：在光滑内膜的下层在光滑内膜的下层是粗糙的表面，允是粗糙的表面，允许血小板聚集许血小板聚集 形成静脉瓣形成静脉瓣第11页，共44页。12/61静脉解剖静脉解剖 静脉瓣静脉瓣 由静脉内膜的内皮细胞形成的半月形结构由静脉内膜的内皮细胞形成的半月形结构 成对出现，表现是静脉走行处的一个隆起，也可成对出现，表现是静脉走行处的一个隆起，也可发生在静脉分岔处发生在静脉分岔处 头颈部静脉没有静脉瓣头颈部静脉没有静脉瓣第12页，共44页。13/61不同部位血管的回血流量不同部位血管的回血流量手背及前臂静脉手背及前臂静脉 1-95 1-95 ml/ml/分分肘部及上臂静脉肘部及上臂静脉 100-30
6、0100-300ml/ml/分分锁骨下静脉锁骨下静脉1-1.5 1-1.5 L/L/分分上腔静脉上腔静脉2-2.5 2-2.5 L/L/分分第13页，共44页。14/61输液治疗的静脉输液治疗的静脉外周静脉外周静脉 上肢静脉上肢静脉 下肢静脉下肢静脉 头皮静脉头皮静脉 中心静脉中心静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈静脉颈静脉第14页，共44页。15/61输液治疗的静脉输液治疗的静脉 头皮静脉头皮静脉 多用于小儿多用于小儿 下肢静脉下肢静脉 成人应避免下肢静脉穿刺，有增加静脉炎和栓塞的危成人应避免下肢静脉穿刺，有增加静脉炎和栓塞的危险险第15页，共44页。16/61输液治疗的静脉输液治疗的静脉上肢静
7、脉上肢静脉 指端静脉指端静脉 手背静脉手背静脉 前臂头静脉前臂头静脉 贵要静脉贵要静脉 肘正中静脉肘正中静脉 前臂正中静脉前臂正中静脉第16页，共44页。17/61血管的选择血管的选择-指端静脉指端静脉 在其它静脉无法穿刺的情况下，可选用此部位静在其它静脉无法穿刺的情况下，可选用此部位静脉。仅适用于短期治疗。脉。仅适用于短期治疗。由于此部位静脉容易渗漏，故仅可输入等渗性无由于此部位静脉容易渗漏，故仅可输入等渗性无刺激性药液。刺激性药液。导管应被恰当支撑和固定（指托、手托）。导管应被恰当支撑和固定（指托、手托）。如果手背静脉近期被穿刺过，应放弃使用指端如果手背静脉近期被穿刺过，应放弃使用指端静脉
8、。静脉。建议使用规格：建议使用规格：2424G G第17页，共44页。18/61血管的选择血管的选择手背静脉手背静脉 可作为首选静脉进行穿刺。可作为首选静脉进行穿刺。应考虑穿刺点的位置和导管长度，使导管尖端尽量避开腕关应考虑穿刺点的位置和导管长度，使导管尖端尽量避开腕关节。节。导管尖端如果接近腕关节应使用托手板（由于血管较细及腕导管尖端如果接近腕关节应使用托手板（由于血管较细及腕部的活动，易引起渗漏及静脉炎）部的活动，易引起渗漏及静脉炎）年纪较大的病人，因皮肤的松弛和疏松的皮下组织不利于导管的固年纪较大的病人，因皮肤的松弛和疏松的皮下组织不利于导管的固定。定。建议使用规格：建议使用规格：22-
9、2422-24G G第18页，共44页。19/61血管的选择血管的选择前臂头静脉前臂头静脉 此部位为最佳静脉输液通路。此部位为最佳静脉输液通路。此处的大静脉可稀释高渗和刺激性药液。此处的大静脉可稀释高渗和刺激性药液。输液速度快。输液速度快。前臂骨骼如同天然夹板。前臂骨骼如同天然夹板。穿刺时静脉易滚动。穿刺时静脉易滚动。建议使用规格：建议使用规格：18-2418-24G G第19页，共44页。20/22血管的选择血管的选择贵要静脉贵要静脉 多用于静脉取血多用于静脉取血 用于置入用于置入PICCPICC 由于血管的位置可使静脉穿刺和固定较为困由于血管的位置可使静脉穿刺和固定较为困难难 只用做静脉输
10、液治疗的储备穿刺点只用做静脉输液治疗的储备穿刺点 建议使用规格：建议使用规格：18-2418-24G G第20页，共44页。21/22血管的选择血管的选择肘正中静脉肘正中静脉 头静脉与贵要静脉的交通支头静脉与贵要静脉的交通支 一般用于临时或短期输液一般用于临时或短期输液 多用于静脉取血多用于静脉取血 用于置入用于置入PICCPICC 手臂的移动易导致液体渗出，而在渗出早手臂的移动易导致液体渗出，而在渗出早期不易察觉期不易察觉 建议使用规格：建议使用规格：18-2418-24G G第21页，共44页。22/22血管的选择血管的选择前臂正中静脉前臂正中静脉 头静脉与贵要静脉的交通支头静脉与贵要静脉
11、的交通支 一般用于临时或短期输液一般用于临时或短期输液 多用于静脉取血多用于静脉取血 用于置入用于置入PICCPICC 手臂的移动易导致液体渗出，而在渗出早期不手臂的移动易导致液体渗出，而在渗出早期不易察觉易察觉 建议使用规格：建议使用规格：18-2418-24G G第22页，共44页。导管相关性血栓形成及处理导管相关性血栓形成及处理第23页，共44页。血栓形成的条件和过程第24页，共44页。PICC管置管患者血栓形成的原因第25页，共44页。深静脉血栓深静脉血栓（deep venous thrombosisdeep venous thrombosis，DVTDVT）是血是血液在深静脉内不正常
12、凝结引起的病症，多发液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞（pulmonary pulmonary embolismembolism，PEPE），），合称为静脉血栓栓塞症合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolismvenous thromboembolism，VTEVTE）第26页，共44页。18461846年年 VirchowVirchow三三大要素，大要素，100100多年来多年来一致认可一致认可血流郁滞，血流郁滞，血管内皮损伤血管内皮损伤高凝状态高凝状态 Neuer fall von todlicher E
13、mboli der lungenarterieNeuer fall von todlicher Emboli der lungenarterie Arch Pathol Anat 1856;10:225-8第27页，共44页。导管的位置，尖端位置，导管的大小，硬度导管的位置，尖端位置，导管的大小，硬度 血流缓慢血流缓慢 卧床不起，脱水，血管收缩卧床不起，脱水，血管收缩 患者状态患者状态 凝血异常凝血异常 疾病状态疾病状态 静脉内膜损伤静脉内膜损伤 药物的刺激性药物的刺激性血栓形成的影响因素血栓形成的影响因素第28页，共44页。PICC管置管后血栓形成的常见部位和临床表现第29页，共44页。手臂
14、，肩膀，颈，面部肿胀，疼痛。手臂，颈部静脉扩张。手臂，肩膀，颈，面部肿胀，疼痛。手臂，颈部静脉扩张。皮肤颜色改变。肢端麻木，呼吸困难或心动过速。皮肤颜色改变。肢端麻木，呼吸困难或心动过速。左侧置管左侧置管第30页，共44页。血栓形成后的处理第31页，共44页。通知医生通知医生血管血管B超超抗凝治疗抗凝治疗拨管或不拔（医嘱）拨管或不拔（医嘱）抬高患肢抬高患肢第32页，共44页。nDVTDVT诊断的诊断的“金标准金标准”n经病人足部静脉注射造经病人足部静脉注射造影剂使腿部静脉显像。影剂使腿部静脉显像。n并发症并发症n注射部位周围组织造影剂泄漏。注射部位周围组织造影剂泄漏。n注射造影剂时腿部疼痛，有
15、时注射造影剂时腿部疼痛，有时病人会对造影剂过敏病人会对造影剂过敏。静脉顺行造影静脉顺行造影 第33页，共44页。DVT的无创伤检查Duplex ScanDuplex Scan检查的准确性检查的准确性与静脉造影相比与静脉造影相比Duplex Scan检查诊断检查诊断DVT的准确性的准确性90%第34页，共44页。一般治疗：抬高患肢，休息一般治疗：抬高患肢，休息 拔管问题拔管问题 药物选择：肝素、尿激酶、巴曲酶、辅助药物药物选择：肝素、尿激酶、巴曲酶、辅助药物 华法林的使用华法林的使用 肺栓塞的预防肺栓塞的预防第35页，共44页。血栓的预防第36页，共44页。无菌操作无菌操作 动作轻柔，避免反复穿
16、刺动作轻柔，避免反复穿刺 正确封管正确封管 肢体保暖肢体保暖 适当活动，避免肢体过度体位适当活动，避免肢体过度体位 对于高凝状态病人适当使用抗凝药物对于高凝状态病人适当使用抗凝药物 及时发现及时发现 症状以利早期治疗症状以利早期治疗第37页，共44页。血栓的转归及后遗症的处理第38页，共44页。转归转归 滋长和繁衍滋长和繁衍 血栓溶解血栓溶解 几天几天 激发炎症反应激发炎症反应 一周一周 机化再通机化再通 数周后数周后 第39页，共44页。肝素：肝素：作用快，时间短，随时调节剂量，通过作用快，时间短，随时调节剂量，通过抗凝血酶而增强对抗凝血酶而增强对XaXa镶嵌凝血酶的抑制镶嵌凝血酶的抑制 静
17、推静推 静滴静滴 微泵微泵 静推静推 7-107-10天天 用前测生理值用前测生理值 6 6小时小时 2424小时小时 2323天测天测APTTAPTT 注意个体化注意个体化 抗凝治疗 第40页，共44页。低分子肝素低分子肝素 对血小板功能和黏附性影响比肝素小，出血并发症少对血小板功能和黏附性影响比肝素小，出血并发症少，不需要检测，不需要检测 主要用于预防和术后持续抗凝主要用于预防和术后持续抗凝第41页，共44页。祛聚药 预防预防 不单独用于治疗，不单独用于治疗，可辅助使用以增强抗凝效可辅助使用以增强抗凝效果果第42页，共44页。溶栓治疗 促进纤维蛋白活力促进纤维蛋白活力 使纤维蛋白溶酶原转变为活性纤维使纤维蛋白溶酶原转变为活性纤维蛋白溶酶蛋白溶酶，引起血栓内部崩解和表面溶解，引起血栓内部崩解和表面溶解 链激酶、重组链激酶、尿激酶、重组组织纤溶酶原链激酶、重组链激酶、尿激酶、重组组织纤溶酶原激活剂（激活剂（rt-PA）第43页，共44页。谢谢第44页，共44页。
